Muco-modificateurs, antitussifs et antipyrétiques [95,227] :

Aucune étude thérapeutique n’a été répertoriée concernant l’utilisation des antitussifs ou des mucolytiques au cours de la bronchiolite aigue du nourrisson. Les antitussifs centraux ont des effets dépressifs respiratoires et sont contre indiqués chez l’enfant de moins de 30 mois, les phénothiazines ont eux aussi un effet sédatif central. La toux de l’enfant présentant une bronchiolite doit être respectée car elle permet l’évacuation des secrétions bronchiques, il n’y a donc aucun intérêt à prescrire un antitussif dans cette indication, une telle prescription risque d’aggraver l’état clinique en entraînant un effet dépresseur respiratoire.

Les muco-modificateurs sont une classe médicamenteuse largement prescrite dans les affections respiratoires de l’enfant, les fluidifiants et expectorants améliorent théoriquement la clairance muco-ciliaire et la rheolyse des secrétions bronchiques. Actuellement aucune étude menée chez l’enfant n’a démontré l’efficacité de cette classe thérapeutique, la prescription de muco-modificateurs n’a donc aucune justification scientifique.

Les antipyrétiques à base de paracétamol ne doivent être prescrits que s’il y a nécessité.

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2.5. Ribavirine [228]

Les premiers essais avec ce médicament antiviral ont débuté en 1981 et il a été disponible sur le marché aux Etats Unis dès 1986. Jusqu’à présent, très peu d’études ont été publiées en anglais. La Ribavirine est un nucléotide qui agit principalement au niveau de l’ARN en inhibant la synthèse protéique virale. L’emploi de la Ribavirine est sujet de controverse surtout en raison de son coût élevé qui est évalué en fonction de son rapport bénéfice coût, sa voie d’administration en aérosol et sa toxicité potentielle pour les personnes exposées [229].

Les dernières recommandations du Comité des Maladies Infectieuses (C.D.I) de l'Académie Américaine de Pédiatrie restent floues et laissent la prescription à la libre appréciation des praticiens. Ainsi, les aérosols de Ribavirine doivent être considérés chez les enfants à haut risque de maladie sévère à VRS. La population concernée serait des enfants atteints d’une cardiopathie congénitale, d'une dysplasie broncho-pulmonaire, d'une mucoviscidose ou d'une autre broncho-pneumopathie chronique, d'un déficit immunitaire acquis ou congénital, ou d'un âge inférieur à six semaines [230].

Le Groupe Francophone de Réanimation et d’Urgences Pédiatriques est plus réticent, limitant l'usage de la Ribavirine aux enfants porteurs de déficit immunitaire [205].

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Figure 36: Structure de la ribavirine [1

-(β-D-ribofuranosyl)-1H-1, 2,4-triazole-3-carboxamide] [231]

En termes d’économie, l'utilisation de la Ribavirine est très confiseuse. Une étude française récente estime l'augmentation du confit d'hospitalisation de 51828 francs par enfant en cas de recours à cette molécule. En l'absence d'étude prospective sur une cohorte suffisante, le rapport confit sur bénéfice semble actuellement en défaveur de l'utilisation de la Ribavirine [205, 232].

Le groupe de travail suisse des pneumologues pédiatres, vu l’absence d’évidence et les coûts élevés, mentionne dans ces recommandations l’absence

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de justificatif à l’utilisation généralisée de cette molécule, sauf pour des nourrissons avec des facteurs de risque important telle qu’une pathologie cardiaque ou pulmonaire ou une immunodépression [205].

La ribavirine est administrée par aérosol, à l’aide d’une tente, d’un masque ou dans la ventilation mécanique, 12 à 18 h/j, pendant 3 à 7 jours, à la dose totale de 15 mg/kg/j.

Administrée sous cette forme, elle n’a aucune toxicité systémique pour l’enfant, alors qu’elle est toxique pour le personnel de santé qui est exposé de façon répétitive et prolongée. En dépit de sa bonne tolérance, elle peut toutefois engendrer une irritation conjonctivale.

La ribavirine intraveineuse est proposée dans le traitement des infections graves à VRSh chez les patients greffés de moelle [233]. Sous cette forme, elle induit une anémie hémolytique contrôlable par la diminution de la posologie.

D’autres effets secondaires importants viennent s’ajouter tel qu’un syndrome pseudo-grippal, des symptômes digestifs, psychiatriques et respiratoires voire cutanés [234].

Les principales contre-indications sont l’insuffisance rénale et les pathologies cardio-

2.6. Oxygénation [235, 236]

La seule thérapeutique diminuant significativement l’hypoxémie dans la bronchiolite aigue est l’apport d’oxygène. Tous les auteurs s’accordent sur la prescription d’oxygène en cas d’hypoxie. Le but de l’oxygénation est de maintenir une saturation en oxygène par voie transcutanée supérieure ou égale à 93 – 95%. L’oxygène est délivré sous forme humidifié et réchauffé par lunettes

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nasales, par sonde naso-pharyngée ou par enceinte de Hood, même si cette dernière est parfois mal tolérée chez les nourrissons et génère une consommation en oxygène élevée. Aucune référence concernant l’utilisation d’oxygénothérapie à domicile au cours de la bronchiolite n’a été trouvée dans les bases de données disponibles [205].

Vu que la bronchiolite est une pathologie avec augmentation des résistances dans les voies aériennes, il a été supposé donc que l’hydrogène oxygène (HELIOX) améliore le travail respiratoire en diminuant les turbulences du flux aérien dans les voies contractées. Les données jusqu’ à ce jour viennent des études performées dans des unités d’urgence. Dans la seule série publiée randomisée, Hollman et al. ont démontré une baisse significative des scores cliniques de l’asthme et une tendance vers la baisse du travail respiratoire 20 mn après le début du HELIOX chez des nourrissons de 3 à 34 semaines avec bronchiolite modérée à VRS positif. La plus grande amélioration était du côté des nourrissons avec détresse respiratoire majeure. Dans l’unique étude interventionnelle, Mastinon et al. ont noté une durée de séjour plus courte dans les services d'urgence, et une amélioration clinique chez 38 patients avec VRS positif traités par HELIOX avec une durée thérapeutique moyenne de 53 heures [213].

Les données sont prometteuses mais des séries plus larges avec d’autres résultats sont demandées.

Un article publié dans la revue française d’allergologie et d’immunologie clinique, à l’intention du personnel paramédical, met le point sur la nécessité d’oxygéner le malade si sa saturation transcutanée sous air était inférieure à 95%. L’oxygène est délivré par lunettes nasales avec une surveillance étroite de sa saturation transcutanée et des gaz du sang, une désobstruction naso-pharyngée pluriquotidienne associée est demandée [237].

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L’Académie Américaine des Pédiatres rapporte dans ses recommandations que l’oxygénation est indiquée si la SpO persiste en dessous de 90%, dès que la SpO est égale ou supérieur à 90% et que l’enfant s’alimente correctement et sa détresse respiratoire s’améliore, l’oxygénation doit être interrompue [206].

Les recommandations de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé ne différent pas beaucoup de celles de l’Académie Américaine des Pédiatres, puisque l’oxygénation est toujours indiquée en cas de bronchiolite entraînant une désaturation inférieure à 94℅ et il n’y a pas d’impossibilité théorique à l’administration d’oxygène à domicile chez ces nourrissons, cependant de nombreux obstacles pratiques s’y opposent. L’organisation en urgence d’un monitorage et d’une formation des familles pour une période très courte est peu réaliste [95].