Identité :
Conseil d’administration : important de noter le mail
NOMS/PRENOMS FONCTIONS TEL MAIL ADRESSE
Moyens humains de l’association :
Nombre de membres :
Nombre de licenciés (obligatoire) : Nombre de salariés :
Nombre de bénévoles Autres (préciser)
Dossier de demande de subvention Année : 2022
Association :
Siège social :
Code postal : Ville :
N° Siren : N° Siret :
Activité :
Agrément : Oui Non
Type d’agrément : Attribué par : Date :
2
Programme d’actions pour l’année 2022* :
*Y compris les actions non financées par la Ville.
Dates Lieux Intitulés actions Types manifestations
Nombre de fiches projets accompagnant la demande :
Subvention totale sollicitée auprès de la ville de SAINT-JOSEPH : €.
Pièces obligatoires à joindre à votre demande de subvention :
Statuts de l’association et déclaration en Préfecture avec publication au journal officiel Certificat INSEE (N° SIREN et SIRET)
Relevé d’identité bancaire
Rapport d’activité, rapport financier, compte certifié de l’année passée
Procès-verbal de la dernière assemblée générale
Attestation sur l’honneur de régularité fiscale et sociale (pour les associations employeurs)
Copie des diplômes des animateurs
Budget prévisionnel global de l’association (année 2022) Budget(s) prévisionnel(s) par action
Copie de l’attestation de paiement de l’assurance de l’association (année 2022)
IMPORTANT : Avant toute nouvelle demande de subvention, vous devez
obligatoirement justifier la subvention perçue (année N-1) faute de quoi votre
demande ne pourra être instruite (fournir les factures des dépenses).
Chiffres clés sur l’activité :
Postes (en milliers d’euros) 2020 2021
Chiffres d’affaires Recettes membres Autres recettes (préciser)
Subvention Ville de Saint-Joseph Autres subventions (préciser)
TOTAL DES PRODUITS Achats
- marchandises - fournitures diverses - autres
Charges externes - loyers
- charges locatives
- entretien et réparations (locaux, matériels) - fournitures non stockées (eau, électricité, gaz) - assurances (locaux, responsabilité civile prof.) - frais de documentation
- honoraires (comptable et juriste) - publicité
- transports
- frais de déplacement
- frais de mission et de réception - frais de poste
- frais téléphone, fax et portable Impôts et taxes
Charges de personnel
- salaires bruts (salaire net + part salariale) - charges sociales (part patronale)
Charges financières
- agios sur découvert bancaire - intérêts sur emprunt
Charges exceptionnelles Dotations aux amortissements
TOTAL DES CHARGES RESULTAT NET
4
BUDGET PREVISIONNEL 2022 de l’association
Je soussigné (e) , agissant en qualité de
, atteste de la sincérité des informations figurant dans ce dossier.
Postes (en milliers d’euros) 2022 Produits de manifestations
Recettes membres Autres recettes (préciser)
Subvention Ville de Saint-Joseph Autres subventions (préciser)
TOTAL DES PRODUITS Achats
- marchandises - fournitures diverses - autres
Charges externes - loyers
- charges locatives
- entretien et réparations (locaux, matériels) - fournitures non stockées (eau, électricité, gaz)
- assurances (licences, locaux, responsabilité civile prof.) - frais de documentation
- honoraires (comptable et juriste) - publicité
- transports (location de bus) - frais de déplacement (indemnités) - frais de mission et de réception - frais de poste
- frais téléphone, fax et portable Impôts et taxes
Charges de personnel
- salaires bruts (salaire net + part salariale) - charges sociales (part patronale)
Charges financières
- agios sur découvert bancaire - intérêts sur emprunt
Charges exceptionnelles Dotations aux amortissements
TOTAL DES CHARGES RESULTAT NET
Cachet, date et signature
Présentation de l’action :
Nouvelle action Renouvellement d’action Champ d’action : Sport Culture Autre (préciser)Dates de l’action : Fréquence : Horaires :
Lieu (site ou équipement/quartier) : Public :
Tout public Petite enfance Jeunes (ado.)
Adultes Seniors Autres : ………
……….
Effectif attendu : ……….
Fiche action n° / Intitulé action :
Responsable de l’action
(Nom /Prénom) :Tél (fixe/portable) :
E-mail :
Objectif(s) de l’action :
Descriptif de l’action
:6
Intitulé de l’action :
Est-il prévu une participation financière des bénéficiaires ou participants à l’action ? Non. Oui. Combien :
Dépenses (montants) Recettes(montants)
Achat de matériels divers Participation de l’association
Prestataires divers Participation des bénéficiaires
Frais de restauration Participation de la Ville
Frais de publicité Participation de la CTM*
Frais de sécurité Participation Etat* (préciser)
Eléments de protection - D.A.C
Location de podium - D.R.A.G.E.S
Location de chapiteaux - A.R.S
- Autres :
Location de camions Intercommunalité* (CACEM…)
Frais de communication Autres* (préciser)
Frais de sonorisation - C.A.F
Frais de transport - CRESS
Frais de personnel Autres contributions (préciser)
Assurances - Dons
Autres (préciser) - Dons en nature
- Bénévolat
- Prestations en nature - Sponsoring
TOTAL TOTAL
*Joindre les attestations ou des notifications d’attribution de subventions faites aux autres financeurs.
ATTENTION
Toute demande de fournitures diverses (coupes, tee-shirt, collation, cadeaux…) et/ou autres prestations, devront figurer dans la demande de subvention.
La Ville n’accordera aucune fourniture et/ou autres prestations en dehors de la subvention attribuée.
Je soussigné (e) , agissant en qualité de
, atteste de la sincérité des informations figurant dans ce dossier.
Cachet, date et signature
* Evaluation de l’action :
Critères d’évaluation de réussite de l’action :
Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée.
Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci.
Je soussigné(e) (nom et prénom)
Représentant (e) légal(e) de l’association,
- déclare que la structure est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférant ;
- certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes de subventions déposées auprès d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation du budget par les instances statutaires ;
- demande une subvention totale à la ville de SAINT-JOSEPH de : €
- précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire ou postal suivant : (remplir et joindre un relevé d’identité bancaire)
Nom du titulaire du compte : Banque ou centre :
Domiciliation : Code Banque /
Etablissement Code guichet Numéro de compte Clé RIB / RIP
Fait le à
Cachet / Signature Attention
Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal.
