2022 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION

ANNEXE 4

DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION

2022

A utiliser pour toutes les demandes, qu’elles soient

soumises via Démarches Simplifiées ou par voie postale.

Pour les demandes dématérialisées, cette annexe figure en ligne sur l’interface Démarches Simplifiées ainsi que sur le site de la Préfecture.

1/ IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

Commune ou groupement : Adresse :

Code postal : Commune :

N° INSEE : N° SIRET :

Ordre de priorité du dossier (cocher) :  1  2  3

Commune nouvelle :  OUI  NON

(mobilisation pendant trois ans à compter de la création de la commune nouvelle d'un bonus de 10 % applicable au taux de subvention).

- Nom et fonction de la personne responsable ayant la capacité juridique d'engager le projet :

Tel : Mel :

- Nom du contact technique : - Fonction :

- Tel : Mel :

2/ IDENTIFICATION DU PROJET

- Intitulé :

- Localisation précise :

- Type de dotation sollicitée :

I DETR / DSIL

 Autre (préciser) :

- Catégorie (référence au tableau des priorités DETR) :

(cocher) :  1  2  3  Non prioritaire

- Catégorie (référence au tableau des priorités nationales DSIL) :

(cocher) :  1  2  3  4  5  6

PIÈCES À FOURNIR IMPÉRATIVEMENT

1 La présente notice complétée, datée et signée

Pièces administratives

A1

La délibération approuvant la présentation du projet, son coût HT, son plan de financement prévisionnel précisant l’origine et le montant des moyens financiers et autorisant le maire ou le président à solliciter la subvention (modèle joint)

Attention : le coût prévisionnel de l'opération (études, MOE, travaux, …) mentionné dans le dossier devra correspondre à celui approuvé par l'organe délibérant.

A2 En cas de co-financement(s), copie des lettres de demande de subvention ou, le cas échéant, des décisions de subvention ou accords de financement

Pièces techniques

B1 Descriptifs techniques et financiers du projet, comprenant au minimum : B1a : un descriptif détaillé des travaux

B1b : le cas échéant, une note sur les conditions particulières de réalisation du projet et la justification de son caractère fonctionnel

si le projet s’inscrit dans un complément ou dans une prolongation d’action (s’il s’agit d’une tranche ou d’une phase), produire les bilans des tranches antérieures et expliquer l’intégration de cette opération, de ses conditions de réalisation et de sa fonctionnalité dans le projet global avec indication du déroulement de celui-ci

B2

une estimation de son coût de fonctionnement après sa mise en service et, lorsque un projet d'opération exceptionnelle d'investissement répond aux conditions de l'article D1611-35 du CGCT, une étude d'impact pluriannuel sur les dépenses de fonctionnement

B3 Les autorisations préalables requises pour votre projet par la réglementation en vigueur (copie des autorisations administratives : permis de construire, DUP, loi sur l'eau, avis ABF, ...)

Pour les travaux

B4 Le plan de situation, le plan cadastral et le plan parcellaire (les n° de parcelles sont à préciser) B5 Le plan de masse des travaux

B6 Un document précisant la situation juridique des terrains et immeubles et établissant que le demandeur a ou aura la libre disposition de ceux-ci

B7 Le programme détaillé des travaux

B8 Les devis et estimations des travaux comprenant au minimum :

B8a : opération simple : les devis ou estimations détaillées des dépenses subventionnables B8b : le devis estimatif et descriptif des travaux et le dossier d’avant-projet définitif ou le dossier de projet

B9

B9a : Pour les projets de rénovation énergétique solicitant la DSIL :

une note technique établie, soit par le maître d'oeuvre, soit par un bureau d'étude spécialisé, justifiant que le projet présenté respecte les objectifs en termes d'économie d’énergie tels que définis par le décret n° 2019-771 du 23 juillet 2019 dit « Ecotertaire ». Les demandes de subvention qui seront formulées sans fournir ce document ne seront pas examinées.

B9b : Pour les projets sollicitant une subvention DETR - bonus haute performance énergétique : une note technique établie par un bureau d'étude spécialisé justifiant que le projet présenté respecte les objectifs de performances énergétique et environnementale figurant dans la notice technique du projet (la bonification de subvention ne pourra être accordée si cette pièce est manquante)

B10

Pour les projets sollicitant la bonification DETR « Bois des Alpes »

une note technique conforme à la fiche technique jointe à la lettre-circulaire (la bonification de subvention ne pourra être accordée si cette pièce est manquante)

3/ CONTENU TECHNIQUE DE L’OP É RATION

(En complément de cette rubrique, joindre en annexe un dossier technique complet) 3-1) Objectifs du projet :

3-2) Description de l’opération et moyens mis en œuvre :

3-3) Intérêt économique et impact du projet pour l’aménagement du territoire notamment : - en matière d’emploi :

 emplois créés : CDD : CDI :

 emplois maintenus : CDD : CDI :

- en matière de développement du territoire :

- en matière environnementale : engagement de la collectivité sur les critères d'économie d'énergie permettant d'obtenir un label haute performance environnementale pour les constructions neuves

(consommation énergétique inférieure de 20 % à celle découlant de la réglementation thermique RT2012) ou un label haute performance énergétique rénovation (arrêté ministériel du 29/09/2009) pour la rénovation des bâtiments existants (gain énergétique après travaux d'au moins 30 %) - mobilisation d'un bonus de 10 % applicable au taux de subvention pour la réalisation de cette clause.

 OUI  NON - argumentation :

- en matière d'insertion sociale : engagement de la collectivité d'insérer une clause sociale réservant une partie raisonnable de la prestation à des personnes éloignées de l'emploi - mobilisation d'un bonus de 10 % applicable au taux de subvention pour la réalisation de cette clause.

OUI  NON - argumentation :

- « Bois des Alpes » - mobilisation d'un bonus de 10 % applicable au taux de subvention pour la réalisation de cette clause.

 OUI  NON - argumentation :

3-4) Conditions particulières de réalisation du projet et justification de son caractère fonctionnel, le cas échéant

3-5) Partenaires éventuellement associés au projet : (futurs utilisateurs, concertation amont, experts. ;..)

3-6) Tranches antérieures :  OUI  NON

Si le projet s’inscrit dans un complément ou dans une prolongation d’action (s’il s’agit d’une tranche ou d’une phase) produire les bilans des tranches antérieures et expliquer l’intégration de cette opération, de ses conditions de réalisation et de sa fonctionnalité dans le projet global avec indication du

déroulement de celui-ci.

3-7) Intervenants – conception - avancement

La conception est-elle faite en régie ?  OUI  NON

Si « NON », quel est le bureau d'étude / architecte recruté qui a réalisé l'APD ?

Selon les cas : Ont-elles été réalisées ?

études techniques thématiques détaillées

(géotechnique, hydraulique,

hydrobiologique…)

 OUI  NON  Sans objet

une étude Ad'AP  OUI  NON  Sans objet une étude d'impact  OUI  NON  Sans objet un avant-projet sommaire  OUI  NON  Sans objet un avant-projet détaillé  OUI  NON  Sans objet des études de projet  OUI  NON  Sans objet

3-8) Autorisations préalables requises pour le projet par la réglementation en vigueur A) Autorisations

procédure Ont-elles été demandées ? date de dépôt date d'obtention permis de construire  OUI  NON  Sans objet

permis d'aménager  OUI  NON  Sans objet loi sur l'eau  OUI  NON  Sans objet destruction espèce

protégée  OUI  NON  Sans objet

autre (à préciser)  OUI  NON  Sans objet

B) Proximité de secteurs protégés ? Exemples :

risques naturels (avalanches, inondations,...)  OUI  NON  Sans objet ZNIEFF, biotope, Natura2000  OUI  NON  Sans objet monuments historiques  OUI  NON  Sans objet

servitudes  OUI  NON  Sans objet

autre (à préciser)  OUI  NON  Sans objet

C) Terrain(s) :

Êtes-vous propriétaire du terrain ?  OUI  NON

Si « NON », préciser la procédure envisagée (DUP, compromis de vente, ...) et la date à laquelle vous aurez la disponibilité du foncier.

4/ COÛT ESTIMATIF : par poste et année

La dépense subventionnable correspond au montant hors taxe des dépenses éligibles.

PRINCIPAUX POSTES DE DEPENSES

(études, travaux, acquisitions, personnel, communication, autres…)

MONTANTS HT Dépenses

par année Montants HT

Etudes (maîtrise d’œuvre travaux) € 2020 €

Acquisitions foncières € 2021 €

Travaux € 2022 €

€ 2023 €

€ 2024 €

TOTAL € TOTAL €

5/ É CH É ANCIER PR É VISIONNEL DE R É ALISATION

Date prévisionnelle de l'engagement juridique de l'opération ⁽¹⁾ : Date de fin prévisionnelle des travaux :

(1) Engagement juridique de l'opération :

Le commencement d'exécution de l'opération est constitué par le premier acte juridique passé pour la réalisation de l'opération : devis daté et signé, bon de commande, marché de travaux, décision d'affermissement d'une tranche conditionnelle de travaux -qui peut prendre la forme d'un ordre de service-, ...

Les études, les acquisitions ou la maîtrise d’œuvre, nécessaires à la réalisation de l'opération et réalisés préalablement, ne constituent pas un commencement d'exécution.

6/ PLAN DE FINANCEMENT PR É VISIONNEL

ORIGINE DU FINANCEMENT MONTANT HT

(a) (%) DATE DE LA

DEMANDE

DATE D'ATTRIBUTIO

N

EUROPE (Feder, Leader,...) € %

ETAT (DETR / DSIL) € %

ETAT (autre) € %

CONSEIL RÉGIONAL € %

CONSEIL DÉPARTEMENTAL € %

AUTRES FINANCEMENTS PUBLICS

Préciser : € %

TOTAL DES SUBVENTIONS

PUBLIQUES € ^{(80 %}

maximum)

FINANCEMENTS PRIVÉS € %

DEMANDEUR : autofinancement

(dont emprunt) €

€ %

TOTAL HT €

(a) indiquer de manière sincère le soutien financier demandé à l'Etat Observations :

LES RECETTES :

Montant annuel

L'opération génère-t-elle des recettes ?  OUI  NON escompté :

Si « OUI », de quelle nature ? : loyer, redevance, billeterie... ... €

ATTENTION : Pour permettre l’instruction du dossier toutes les rubriques doivent être obligatoirement renseignées et toutes les pièces demandées doivent impérativement être jointes.

7/ ATTESTATION DU DEMANDEUR

Je soussigné(e), M...

En qualité de représentant légal de …... , sollicite une subvention de l’Etat du montant indiqué ci-dessus pour la réalisation de l'opération précitée et décrite en annexe.

Je certifie l’exactitude des renseignements donnés dans ce dossier et m’engage à fournir au service instructeur tous les renseignements ou documents jugés utiles pour instruire la demande et suivre la réalisation de l'opération.

Je certifie être en situation régulière à l’égard de la réglementation en vigueur, notamment fiscale, sociale et environnementale.

Je certifie que le projet pour lequel la subvention est demandée n’a reçu aucun commencement d’exécution et m’engage à ne pas commencer l’exécution du projet avant la date de réception de mon dossier par l'autorité compétente.

Je m'engage à réaliser l'opération conformément à la description technique et à l'échéancier du présent dossier. Toute modification du projet ou des délais de réalisation seront signalés sans délai à M. le préfet.

Cachet du demandeur : Fait à : le :

Nom et qualité du signataire : Signature :

Cette demande de subvention, certifiée ci-dessus, accompagnée des pièces justificatives

demandées est à déposer avant le 15 Janvier 2022 sur la boite de dépôt de la campagne de

subvention DETR/DSIL 2022 via le site Démarches simplifiees (htpps://www.demarches-

simplifiees.fr) ou, dans le cas d'un envoi postal, à adresser avant le 15 avril 2022, en deux

exemplaires accompagnés d'un bordereau d'envoi en deux exemplaires, au Pôle subventions

de l'Etat (sous-préfecture de Saint-jean-de-Maurienne, rue de la sous-préfecture, BP106,

73302 Saint-Jean-de-Maurienne Cedex)

Un e-mail automatique accusant réception de votre dossier vous sera retourné à l'issue du dépôt de votre dossier sur Démarches simplifiées ou le deuxième exemplaire du bordereau d'envoi revêtu du cachet de la sous-préfecture vous sera retourné afin de justifier du dépôt de votre dossier.

PIÈCES COMPLÉMENTAIRES

Selon le type d’opération envisagée :

Une note précisant la situation et la destination du terrain ou de l’immeuble, son prix et les besoins auxquels répondra la construction ou l’aménagement prévu.

Dans le cas où l’acquisition du terrain est déjà réalisée, le titre de propriété et un document justifiant son caractère onéreux si ce titre ne le spécifie pas.