Les soins transculturels lors de la prise en soin de femmes migrantes ayant subi une mutilation génitale féminine : travail de Bachelor

Filière Soins infirmiers

Les soins transculturels lors de la prise en

soin de femmes migrantes ayant subi une

mutilation génitale féminine

Travail de Bachelor

Saija Floriana – N°17594284 Sakho Mama – N°17593690

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« Ce travail de Bachelor a été réalisé dans le cadre d’une formation en soins infirmiers à la Haute école de santé - Genève en vue de l’obtention du titre de Bachelor of Science HES-SO en Soins infirmiers ». L’utilisation des conclusions et recommandations formulées dans le travail de Bachelor, sans préjuger de leur valeur, n’engage ni la responsabilité des auteurs, ni celle du directeur du travail de Bachelor, du juré et de la HEdS.

Nous attestons avoir réalisé seuls/seules le présent travail sans avoir plagié ou utilisé des sources autres que celles citées dans la bibliographie ».

Fait à Genève, le 29 novembre 2019 Saija Floriana

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R

Nous souhaitons remercier l’ensemble des personnes ayant contribué à la réalisation de ce travail de Bachelor.

Nous souhaiterions remercier notre directrice de travail de Bachelor et enseignante des séminaires de recherche, Madame Noelia Delicado, pour ses précieux commentaires, ses encouragements ainsi que son suivi de qualité tout au long de ce travail.

Nous remercions également Monsieur Ahmed Kanouni, enseignant à la Haute École de Santé, pour son regard externe et ses critiques constructives à l’égard de ce travail.

Nous remercions également Madame Laurence Sechaud, responsable du module de recherche à la Haute École de Santé de Genève, pour ses précieuses recommandations.

L’ensemble de ce suivi nous a permis d’avancer avec enthousiasme et motivation à chaque étape du travail.

Floriana Saija :

Je tiens à remercier mon binôme, Sakho Mama, avec qui j’ai élaboré ce travail et j’ai partagé mes 3 ans de formation. Ses conseils et sa volonté m’ont permis de mener à bien ce travail et ma formation. Je souhaite également remercier chaleureusement mes parents, Monsieur Carmelo Saija et Madame Laetitia Saija ainsi que ma petite sœur Mademoiselle Déborah Saija pour leurs encouragements et leur soutien tout au long de mes études. Enfin, je remercie mon fiancé, Monsieur Mustafa Sokol, pour ses précieux conseils.

Mama Sakho :

Je tiens à remercier mon binôme, Saija Floriana pour son soutien, son implication dans ce travail et pour notre amitié. Je voudrais également remercier celui qui partage ma vie, Yohan Fischbach pour son dévouement et ses encouragements tout au long de cette formation. Je souhaite remercier Danfakha Sira, ma mère, qui a su m’orienter et me conseiller dans la vie et dans ce travail.

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Problématique : La migration à travers le monde confronte les populations des pays

d’accueil à diverses cultures. Les façons de penser le monde et les différentes pratiques sont des aspects pouvant être controversées. Cela peut choquer les représentations de chaque être humain. C’est le cas des femmes ayant subi une mutilation génitale ou les jeunes filles étant à risque d’en subir dans leur pays d’origine. En effet, en 2005, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a recensé 138 millions de femmes ayant subi une MGF à travers le monde (OMS, 2005, cité par Jäger, Hohlfeld, & Thierfelder, 2005). Au total, 28 pays seraient concernés par cette pratique (Nour, 2008).

La mise en évidence de l’impact des MGF sur la santé somatique et psychique des femmes concernées et des difficultés lors de leur prise en soin a été documentée par la littérature afin de proposer des pistes d’amélioration.

La théorie de Madeline Leininger sert d’ancrage théorique à cette problématique. Cette théorie infirmière est basée sur l’importance de la considération de la culture lors de la prise en soin d’une personne. La théoricienne propose un model afin de soutenir les infirmières dans leurs prises en soins transculturelles : le Sunrise Model. Il se base sur 7 facteurs influençant la santé : les facteurs politiques et légaux, les facteurs de parenté et sociaux, les valeurs culturelles, les croyances et les modes de vie, les facteurs technologiques, les facteurs religieux et philosophiques, les facteurs économiques ainsi que les facteurs éducatifs.

Le lien entre le sujet traité et l’ancrage théorique choisi font émerger la question de recherche suivante : « Comment les soins transculturels peuvent améliorer la prise en soin de la santé des femmes migrantes ayant subi une MGF ? ».

Méthode : Cette recension des écrits est issue d’un processus de recherche d’études

scientifiques effectué sur les bases de données PubMed et BDSP (Banque de données en santé publique) entre novembre et décembre 2019 grâce à des mots-clés traduits en anglais. L’ensemble des études scientifiques ont été publiées entre 2014 et 2019. La méthode PICO a été utilisée afin de réaliser cette recherche documentaire. Les études scientifiques présentées dans ce travail ont été réalisées dans les pays suivants : Espagne, Somalie, Éthiopie, Kurdistan et Irak, Égypte, Kenya et Italie. Parmi ces études scientifiques, trois présentent un devis qualitatif, trois sont quantitatives et une est mixte. Ces études scientifiques ont été analysées afin de répondre à la question de recherche du travail.

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Résultats : Les résultats des études scientifiques sont présentés par articles. Au total,

sept études scientifiques ont été retenues. Il en ressort que les femmes ayant subi une MGF nécessitent une prise en soin respectueuse, empathique ainsi qu’une attitude non-jugeante de la part des professionnels de la santé. Les MGF ont un impact sur la santé somatique et psychique des femmes qui peuvent les amener à consulter les services de santé. La prise en soin transculturelle selon le Sunrise Model de Madeleine Leininger permet d’accompagner et de soigner les patientes à travers un soin culturellement congruent. En tant qu’infirmière, le rôle de prévention et promoteur de santé permet de développer des compétences cruciales lors de prise en soin de ces femmes. La formation des professionnels de la santé sur ce sujet permettrait d‘améliorer la prise en soins des femmes concernées par les MGF.

Discussion : Les résultats des études analysées ont été mis en lien avec la théorie de

Madeleine Leininger. Le Sunrise Model de la théoricienne permettrait de retranscrire les données des patients en déterminants leurs comportements culturels ainsi que leurs représentations. Ainsi, les sept facteurs influençant la santé des femmes ayant subi une MGF ont été mis en lien avec les résultats des études. L’analyse a été réalisée à l’aide de trois axes principaux : les complications somatiques et psychiques qui amènent les femmes à consulter (1), les motivations à la perpétuation de la pratique des MGF (2) ainsi que l’état des connaissances des soignants concernant les MGF (3).

Conclusion : La théorie de Madeleine Leininger permet une prise en soin culturellement

congruente concernant les femmes ayant subi une MGF. Ce travail a permis de mettre en exergue l’impact des MGF sur la santé somatique et psychique des femmes concernées ainsi que les difficultés lors de leur prise en soin par le personnel soignant. Les soins transculturels permettraient d’améliorer la prise en soin des femmes ayant subi une MGF.

Mots-clés :

Mutilation génitale féminine, Soins, Infirmiers, Migration, Culture Female genital mutilation, Care, Nurses, Migration, Culture

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AELE Association Européenne de Libre-échange

BDSP Banque de données en santé publique

CAS Certificate of Advanced Studies

DAS Diploma of Advanced Studies

DES Échelle d'expériences dissociatives

EDHS Enquête démographique et sanitaire éthiopienne

FEMM La commission des droits de la femme et de l’égalité des genres du

Parlement européen

HAS Haute Autorité de santé

HEdS Haute École de Santé - Genève

He-TOP Health Terminology/Ontology Portal

ICLS Infirmière clinicienne spécialisée

MGF Mutilation génitale féminine

OCSTAT Office cantonale de la statistique

OFS Office fédérale de la statistique

OIM Organisation internationale de la migration

OMS Organisation mondiale de la santé

ONU Organisation des nations unies

OSCAR Organisation suisse d’aide aux réfugiés SEM Secrétariat d’état aux migrations

SSPT Syndrome du stress post-traumatique

SYMIC Ordonnance sur le système d’information central sur la migration UNHCR Le haut-commissariat des nations unies pour les réfugiés

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L

Tableau 1. PICO………21 Tableau 2. Équation de recherche………..…21 Tableau 3. Thèmes discussion………38

L

Figure 1. Diagramme de flux………22 Figure 2. Sunrise Model de Madeleine Leininger………..39

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T

DÉCLARATION ... III

REMERCIEMENTS ... III

RÉSUMÉ ... V

LISTE DES ABRÉVIATIONS ... VII

LISTE DES TABLEAUX... VIII

LISTE DES FIGURES ... VIII

TABLE DES MATIÈRES... 9

INTRODUCTION ... 12

1. PROBLÉMATIQUE... 13

1.1. Contexte ... 13

1.2. Le statut social de la femme dans un contexte migratoire et les risques de subir des violences sexuelles ... 14

1.3. Les impacts des MGF sur la santé des femmes migrantes ... 15

1.4. Les interventions infirmières ... 16

1.5. La théorie des soins transculturels de Madeleine Leininger ... 17

1.5.1. Métaconcepts ... 17

1.5.1.1. La personne ... 18

1.5.1.2. Le soin ... 18

1.5.1.3. La santé ... 18

1.5.1.4. L’environnement ... 18

1.6. Question de recherche finale... 19

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2.1. Sources d’information et stratégie de recherche documentaire ... 20

2.1.1. PICO ... 21

2.1.2. Équation de recherche ... 21

2.2. Diagramme de flux ... 22

3. RÉSULTATS... 24

3.1. Analyse critique des articles retenus ... 25

3.2. Tableaux comparatifs ... 37

4. DISCUSSION ... 38

4.1. Les complications somatiques et psychiques qui amènent les femmes à consulter... 40

4.2. Les motivations à la perpétuation de la pratique des MGF : facteurs de parenté et sociaux, valeurs culturelles, croyances et modes de vie, facteurs religieux et philosophiques ... 40

4.2.1. Facteurs de parenté et sociaux ... 40

4.2.2. Valeurs culturelles, croyances et modes de vie... 41

4.2.3. Facteurs religieux et philosophiques ... 41

4.3. État des connaissances concernant les MGF : facteurs éducatifs, facteurs économiques, facteurs politiques et légaux ... 41

4.3.1. Facteurs éducatifs ... 41

4.3.2. Facteurs économiques ... 43

4.3.3. Facteurs politiques et légaux ... 43

4.4. Les motivations de la pratique des MGF : facteurs de parenté et sociaux, valeurs culturelles, croyances et modes de vie, facteurs religieux et philosophiques .. 43

4.4.1. Facteurs de parenté et sociaux ... 43

4.4.2. Valeurs culturelles, croyances et modes de vie... 44

4.4.3. Facteurs religieux et philosophiques ... 44

5. CONCLUSION ... 45

5.1. Apports et limites du travail ... 45

11 5.1.2. Limites du travail ... 45 5.2. Recommandations ... 46 5.2.1. Clinique ... 46 5.2.2. Recherche ... 47 5.2.3. Enseignement ... 47 6. RÉFÉRENCES : ... 49 7. ANNEXES ... 54 7.1. Tableau comparatif n°1... 54 7.2. Tableau comparatif n°2... 55 7.3. Tableau comparatif n°3... 56 7.4. Tableau comparatif n°4... 57 7.5. Tableau comparatif n°5... 59 7.6. Tableau comparatif n°6... 61 7.7. Tableau comparatif n°7... 62

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I

Ce travail est composé de plusieurs chapitres permettant d’analyser l’ensemble du sujet.

Premièrement, le travail expose la problématique liée aux MGF, de l’impact sur la santé des femmes concernées aux difficultés rencontrées par les soignants dans leur prise en soin. Une première partie traite du contexte migratoire, tant au niveau international que national. Une seconde partie illustre le statut social de la femme dans un contexte migratoire et les risques de subir des violences sexuelles, dont les MGF. Une troisième partie expose les nombreux impacts que provoquent les MGF sur la santé des femmes migrantes. Cette partie débouche sur une présentation des interventions infirmières lors de prise en soin de femmes ayant subi une MGF. Une cinquième partie expose le cadre théorique choisi pour ce travail, il s’agit de la théorie de l’universalité et de la diversité des soins selon la culture dans la pratique infirmière de Madeleine Leininger. Finalement, la question de recherche à laquelle cette recension des écrits tente de répondre est énoncée.

Deuxièmement, le processus méthodologique de cette recension des écrits est décrit. Il présente la démarche de recherche sur les bases de données scientifiques utilisées ainsi que les différentes étapes qui ont fait émerger les articles choisis pour répondre à la question de recherche.

Troisièmement, l’ensemble des résultats des sept études scientifiques sélectionnées sont mis en lumière.

Quatrièmement, le chapitre discussion met en lien les résultats des articles et le cadre théorique en vue de répondre à la question de recherche. Cette partie a été réalisée à l’aide de trois axes principaux : les complications somatiques et psychiques qui amènent les femmes à consulter (1), les motivations à la perpétuation de la pratique des MGF (2) ainsi que l’état des connaissances des soignants concernant les MGF (3).

Enfin, la conclusion expose les apports et les limites du travail ainsi que les recommandations concernant les trois axes de la profession infirmière, à savoir la clinique, l’enseignement et la recherche.

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1. P

1.1. Contexte

La migration est une thématique actuelle. Selon l’Organisation Internationale de la Migration (OIM), la migration est un acte par lequel une personne se déplace soit à l’intérieur d’un même pays, soit d’un pays à un autre (OIM, 2007). Il existe de multiples causes qui impliquent une migration : la persécution, les guerres, les inégalités sociales, les pénuries d’eau ou de nourriture, le regroupement familial, ou encore le travail (Secrétariat d’État aux migrations (SEM), 2014).

Selon l’Organisation des Nations Unies (ONU), la migration dans le monde touchait plus de 272 millions de personnes en 2019. Depuis 2010, l’ONU a constaté une augmentation de 51 millions de personnes migrantes dans le monde. Ce chiffre ne représente qu’une minorité de la migration internationale car de nombreux migrants ne rentrent pas dans les critères définis pour soumettre une demande de résidence légale au sein du pays (Nations Unies, 2019). L’Organisation suisse d’aide aux réfugiés estime qu’entre 90'000 et 250'000 migrants en 2017 seraient sans statut légal en Suisse (Organisation Suisse d’aide aux réfugiés (OSCAR), 2019).

Bien que le taux le plus élevé de populations migrantes provienne des pays de l’Association européenne de libre-échange (AELE), un nombre non négligeable de personnes en provenance de pays en conflits politiques frappent aux portes de la Suisse (Ordonnance sur le système d’information central sur la migration (SYMIC), 2017 cité par l’office fédérale de la statistique (OFS), 2017).

Selon le SEM, 15'255 demandes d’asiles ont été déposées en Suisse en 2018 dont 6'358 demandes d’asiles octroyées. L’organisme estime que l’Érythrée, l’Afghanistan ainsi que la Syrie sont les trois pays ayant déposé le plus de demandes d’asile en Suisse, en 2018. Cela s’explique par les fortes instabilités politiques régnant au sein de ces pays (SEM, 2019).

Selon l’Office cantonale de la statistique (OCSTAT), en 2018 Genève comptait 501'748 habitants, dont 40% étaient des personnes étrangères (OCSTAT, 2018).

Le flux migratoire concerne autant de femmes que d’hommes. Effectivement, la Commission fédérale pour les questions de migration, estime qu’il y aurait plus de 213 millions de migrants dans le monde en 2010, dont 49% seraient des femmes (Kofler & Fankhauser, 2009).

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1.2. Le statut social de la femme dans un contexte migratoire et les risques

de subir des violences sexuelles

La femme subit de multiples changements corporels durant sa vie (Papanikola, Borcan, Sanida & Escard, 2015). L’adolescence qui se situe entre 10 et 19 ans, est une période de transition importante car elle provoque des changements biologiques chez la jeune femme, marquant ainsi la fin de l’enfance (OMS, 2019). L’apparition de la puberté donne la possibilité à la jeune femme de procréer et de donner la vie, impliquant ainsi un changement de rôle. Selon les cultures et les régions du monde, l’adolescence dure plus ou moins longtemps. Elle reflète d’autres aspects comme par exemple le mariage. De plus, le début de l’âge adulte implique la prise d’indépendance sociale et économique. Durant cette période, l’adolescente doit faire face à des pressions sociales. Ces facteurs peuvent produire des angoisses et du stress psychosomatique impliquant ainsi une vulnérabilité chez la jeune femme (OMS, 2019). La femme a été considérée à travers l’histoire de l’humanité et encore dans certains contextes de cette époque comme inférieure à l’homme. Ces préjugés ne font que renforcer les injustices et les obstacles rencontrés par les femmes : la dépendance, la soumission ou encore la paupérisation (Papanikola & al., 2015). Ces préjugés ont un impact sur la santé des femmes puisque celle-ci dépend des facteurs sociaux et économiques (Kane, 2003).

Dans certains continents, tels qu’en Afrique, les femmes ont un rôle éducatif auprès des enfants. Elles transmettent les valeurs familiales et culturelles. Elles ont par ailleurs, un rôle très important dans le maintien du foyer. Toutefois, les droits des femmes en Afrique ne sont pas toujours respectés. Les femmes sont plus à risque d’être exposées à la violence. En effet, les femmes migrantes encourent des risques augmentés d’être victime d’agressions et de violences sexuelles (Le Haut-Commissariat des Nations unies pour les réfugiés (UNHCR), 2003).

Plusieurs types de violence sont commises auprès des jeunes femmes, dont les MGF (Papanikola & al., 2015). Celles-ci impliquent l’ensemble des amputations absolues ou incomplètes des organes génitaux féminins externes (Jäger & al., 2005).

Il existe quatre types de mutilations génitales féminines : le sunna (type I), l’excision (type II), l’infibulation ou incision pharaonique (type III) ainsi que les pratiques non classées (type IV). Le sunna consiste à retirer partiellement ou totalement le clitoris. L’excision consiste à retirer le prépuce, le clitoris ainsi que les petites lèvres de manière partielle ou totale. L’infibulation consiste à exciser une partie ou l’entièreté des organes génitaux externes avec une suture des bords de la plaie. Ainsi, il ne reste qu’une simple ouverture vaginale. Le type des pratiques inclassables comporte toutes les souffrances infligées au niveau des organes génitaux féminins comme par exemple l’élongation du

15 clitoris ou des petites lèvres, le percement du clitoris, l’induction de substances corrosives ou encore des herbes dans le vagin (Jäger & al., 2005).

Il existe plusieurs raisons évoquées pour lesquelles les femmes subissent ces mutilations : la tradition, le rituel, la purification, la protection de la fidélité, la condition pour le mariage ou encore l’augmentation du plaisir sexuel masculin en sont des exemples (Jäger & al., 2005).

Selon l’OMS, 138 millions de femmes ont subi une MGF à travers le monde et 2 millions de femmes (souvent des jeunes filles) subissent des MGF chaque année (OMS, 2005, cité par Jäger & al., 2005).

Les MGF sont particulièrement présentes en Afrique. Selon la littérature et les statistiques disponibles, 28 pays africains sont concernés par cette pratique (Nour, 2008).

Le Mali, le Soudan, l’Éthiopie ainsi que l’Érythrée sont les pays africains dans lesquels plus de 80% des femmes auraient subi une MGF (Fonds des nations unies pour l’enfance (UNICEF), 2005 cité par Nour, 2008). Une autre étude met en évidence que la Somalie compterait 98% de femmes excisées dont 80% d’entre-elles présenteraient une infibulation (Jäger & al., 2005).

L’Union africaine a mis en place une loi visant à interdire toutes les MGF en 2003, cependant, ce rituel reste encore très présent (Guignard, 2016). En Suisse, environ 7’000 femmes ont subi une MGF ou sont considérées comme étant à risque d’en subir (Jäger & al., 2005). Comme cité plus haut, le SEM indique que l’Érythrée est l’un des pays principaux concernant les demandes d’asiles en Suisse, en 2018 (SEM, 2019). Au vu des chiffres cités par l’UNICEF, l’Érythrée est un pays dans lequel 80% des femmes ont subi une MGF (UNICEF, 2005 cité par Nour, 2008). Ainsi, il est probable que les professionnels de la santé en Suisse soient confrontés à cette problématique de par la migration de ces femmes.

En Suisse, le 1er juillet 2012, l’article 124 du Code Pénal interdisant toutes les MGF est entré en vigueur. Effectivement, toute personne pratiquant ou faisant pratiquer cette méthode peut être punie jusqu’à 10 ans d’emprisonnement (Code Pénal Suisse, 2012 cité par Vogel-Misicka, 2012).

1.3. Les impacts des MGF sur la santé des femmes migrantes

Les complications observées post-mutilations sont nombreuses : hémorragies, infections, sepsis, douleurs, pathologies du système urinaire et stérilité. Toutes ces complications peuvent causer le décès. Elles dépendent du type de mutilation et du matériel utilisé (Nour, 2008).

16 Selon une étude quantitative réalisée auprès de 30 femmes africaines ayant subi une MGF, 73% d’entre-elles ont reporté la présence de symptômes des voies urinaires basses. Cette étude conclut que 63% des femmes ont signalé des symptômes urinaires ayant un impact “modéré” ou “assez important” sur leurs activités, leurs relations amoureuses ou encore sur leur santé psychique (Geynisman-Tan & al., 2019).

Outre les douleurs urinaires, il a été démontré que le cycle menstruel peut devenir très douloureux pour ces femmes. Effectivement, l’orifice vaginal étant restreint, l’évacuation naturelle du sang s’avère difficile. Les menstruations, ne pouvant pas s’évacuer normalement, deviennent plus abondantes. Il se peut ainsi qu’une distension se forme au niveau de l’abdomen provoquant ainsi des infections chroniques (Dupont, 2007). D’autre part, les MGF peuvent rendre les relations sexuelles très douloureuses. L’accouchement est également un événement comprenant des risques pour la mère et pour l’enfant, pouvant être accompagné de grandes souffrances. Il existe aussi un risque majoré de décès pour le nouveau-né (Dupont, 2007).

Les MGF provoquent par ailleurs un impact au niveau psychique. D’importants troubles psychologiques peuvent se développer : dépression, angoisses chroniques, psychoses, irritabilité, troubles du sommeil ou encore perte de confiance. Les conflits familiaux sont fréquents lors de ces situations étant donné que ces actes sont souvent réalisés par les membres de la famille. Les femmes concernées peuvent ainsi perdre confiance en leur famille. Les jeunes filles ayant subi une MGF n’en parleront pas forcément autour d’elles, de peur d’être jugées. Une honte peut se créer et entraîner un isolement social. Dans certaines situations, des symptômes suicidaires sont mis en évidence (Dupont, 2007).

1.4. Les interventions infirmières

Les interventions infirmières sont multiples dans la prise en soin d’une personne ayant subi une MGF. Le rôle infirmier dans cette situation est principalement d’identifier les femmes étant potentiellement concernées par les MGF (Pastor-Bravo, Almansa Martinez & Jiménez-Ruiz, 2018).

La connaissance des complications et de l’impact des MGF sur la santé, a un effet direct sur la prise en soin. De plus, l’acquisition des compétences concernant les motifs culturels justifiant les MGF, a une importance capitale lors de la prise en soin de la patiente. Le respect, le non-jugement des croyances et des coutumes pratiquées par les patientes est indispensable. Il est nécessaire que le soignant puisse être informé sur les différentes cultures des pays desquels proviennent ces femmes (OMS, 2016).

Une étude descriptive et transversale réalisée auprès de 321 professionnels de la santé à Valence, a mis en exergue les postures soignantes lors de la prise en soin d’une

17 femme ayant subi une MGF. Uniquement 15% des professionnels de la santé expriment avoir été préparés ou formés pour la prise en soin d’une patiente ayant subi une MGF. Cette étude soulève également des lacunes sur les connaissances des soignants concernant les MGF (González-Timoneda, Ruiz Ros, González-Timoneda & Cano Sánchez, 2018).

1.5. La théorie des soins transculturels de Madeleine Leininger

Madeleine Leininger est l’initiatrice des soins infirmiers transculturels. Elle est la fondatrice de la théorie de l’universalité́ et de la diversité́ des soins (Alligood, 2018). Leininger explique que l’approche des soins transculturels est un champ indispensable aux soins infirmiers. L’objectif de cette théorie est de diversifier les soins, afin que, peu importe la culture du patient, il puisse retrouver son capital de santé, maintenir sa santé ou décéder dans le respect de sa culture (Alligood, 2018).

La théorie de Leininger appartient au paradigme de la transformation. Ce paradigme a pour but de considérer l’être humain comme étant un tout, qui se développe continuellement tout au long de sa vie (Pepin, Kérouac & Ducharme, 2010). Cette théorie met en avant le respect des valeurs culturelles, des croyances ainsi que les convictions du patient et de sa famille (Alligood, 2018). Dans le domaine des sciences infirmières, les différentes théories de soins sont réparties dans différentes écoles de pensées. La théorie de l’approche transculturelle fait partie de l’école du Caring. Ce courant de pensée met au centre le patient en mettant en avant les ressources de celui-ci afin qu’il puisse maintenir sa capacité d’agir sur sa situation de santé (Pepin & al., 2010).

La théoricienne considère que la culture est un mode de vie et qu’elle est influencée par l’éducation que les parents transmettent à leur enfant. La culture aura une influence sur la façon de penser, le comportement et les choix de vie de la personne (Alligood, 2018). L’étude de González-Timoneda & al. (2018) met en évidence que les soignants ont de nombreuses lacunes en ce qui concerne la prise en charge d’une personne ayant subi une MGF. Dans la théorie de Leininger, la culture est un élément principal du soin. Elle explique que le niveau de connaissance culturelle du soignant aura un impact direct sur sa prise en soin (Alligood, 2018).

1.5.1. Métaconcepts

Madeleine Leininger définit dans sa théorie les quatre métaconcepts qui régissent toute prise en soin, à savoir : l’être-humain, le soin, la santé, ainsi que l’environnement (Alligood, 2018).

18 1.5.1.1. La personne

L’être humain est décrit par Leininger comme étant continuellement influencé par son environnement ainsi que par les facteurs tels que la culture et l’entourage (Alligood, 2018). Comme mentionné ci-dessus, la tradition et la culture sont souvent les causes menant à une MGF car elles ont une grande influence sur la continuité de ce rituel. (Jäger & al., 2005).

1.5.1.2. Le soin

Leininger définit le soin comme étant l’action et l’attitude qui permettent aux soignants d’aider le patient à retrouver son capital de santé. Elle considère que pour prodiguer des soins il faut avoir des connaissances sur la culture et de l’expérience dans ce domaine (Alligood, 2018). Elle divise le soin en trois catégories distinctes : le maintien du soin culturel, l’adaptation du soin culturel ainsi que le remodelage du soin culturel (Alligood, 2018).

Le soin culturel de la conservation et/ou du maintien est défini comme étant une intervention infirmière de soutien à la personne en l’aidant à conserver ses croyances et ses valeurs, englobant sa culture durant son rétablissement (Alligood, 2018).

Le soin de l’adaptation culturelle et/ou la négociation est définie comme étant les propositions d’interventions adaptées sur les modes de vie et habitudes culturelles qui soient congruentes dans le service et avec le patient (Alligood, 2018).

Finalement, le soin de remodelage et/ou de la restructuration représente les habitudes culturelles du patient qui vont à l’encontre de ce qui est possible ou envisageable dans l’unité d’accueil pour sa santé. Le soignant peut alors proposer d’autres alternatives afin de respecter les habitudes culturelles du patient (Alligood, 2018).

1.5.1.3. La santé

La santé n’est pas précisément décrite, cependant Leininger explique que toute personne a le droit au respect de sa culture, dans l’accompagnement de sa mort, ou dans son rétablissement (Alligood, 2018). Le soignant doit être capable de comprendre la perception de la santé influencée par la culture de la personne soignée (Pepin & al., 2010). En effet, d’après l’étude de Dupont (2007), les femmes ayant subi une MGF développent des affections au niveau de leur santé physique et psychique amenant donc ces femmes à consulter les services de santé.

1.5.1.4. L’environnement

Leininger définit le contexte environnemental comme justifiant les interactions sociales, car il a une influence sur le style de vie. Il est influencé par différents facteurs comme la spiritualité. Celui-ci a une influence sur le patient et sa santé (Alligood, 2018).

19

1.6. Question de recherche finale

Le phénomène migratoire est actuel dans la société (OIM, 2007). Comme cité ci-dessus, la migration dans le monde touchait plus de 272 millions de personnes en 2019 (ONU, 2019). Ce phénomène migratoire est induit par des causes sanitaires, politiques, économiques et sociales (SEM, 2014). Le phénomène migratoire touche aussi bien les hommes que les femmes. Effectivement, la moitié du flux migratoire est représenté par les femmes (Kofler & Fankhauser, 2009).

Comme expliqué ci-dessus, le statut social de la femme engendre une vulnérabilité accrue de celle-ci (Papanikola & al., 2015). Dans certains pays, ce statut de vulnérabilité est accentué par les pratiques culturelles et les idées religieuses. Certaines traditions peuvent engendrer des violences sexuelles (Jäger & al., 2005).

Les MGF sont considérées par l’OMS comme faisant partie des violences sexuelles. L’OMS estime que 138 millions de femmes ont subi une MGF à travers le monde et que 2 millions de femmes subissent des MGF chaque année. Les MGF ont des conséquences importantes au niveau de l’état psychique, physique et social (Dupont, 2007). Cela a un impact sur les services de soins. D’après l’étude descriptive et transversale de González-Timoneda & al., (2018) le manque de connaissances culturelles et scientifiques des soignants concernant les MGF peut engendrer une prise en soins non adaptée. L’infirmière doit pouvoir comprendre les motifs culturels et religieux justifiant ainsi les MGF afin d’offrir une prise en soin adéquate et respectueuse des valeurs propres à la patiente (Pastor-Bravo & al., 2018).

Leininger, théoricienne en soins infirmiers, développe les concepts liés au respect de la culture dans les soins et estime que l’infirmière doit acquérir des connaissances en lien avec la culture car celle-ci a un impact direct sur sa prise en soin.

A travers les concepts clé de la théorie de Madeleine Leininger et au vu des éléments émergents du sujet exposé dans cette problématique, ce travail souhaite répondre à la question de recherche suivante :

« Comment les soins transculturels peuvent améliorer la prise en soin de la santé des femmes migrantes ayant subi une MGF ? »

20

2. M

Ce travail relève de l’implication des compétences transculturelles lors de la prise en soins de femmes migrantes ayant subi une MGF. Une approche basée sur des études de types qualitatives, quantitatives et mixtes sera utilisée à travers ce travail. L’approche qualitative met en avant le ressenti et la perception de la population étudiée, à l’aide d’entretiens et de témoignages. L’approche quantitative met en évidence des chiffres représentatifs à l’aide d’outils, dans le but de décrire et d’expliquer des phénomènes en utilisant des données épidémiologiques mesurables. Enfin, l’approche mixte englobe à la fois une méthode qualitative et quantitative (Fortin & Gagnon, 2016).

2.1. Sources d’information et stratégie de recherche documentaire

Afin d’effectuer des recherches pertinentes, il est nécessaire de se référer à des bases de données regroupant la littérature scientifique sur un sujet. Les bases de données regroupent des études scientifiques concernant un sujet précis, accessibles sur internet. En vue d’effectuer ces recherches, il est utile de se référer au processus méthodologique PICO (Polit & Beck, 2014), dans le but de cibler la problématique étudiée, de permettre l’émergence de mots-clés et de constituer une question de recherche. Le P correspond à la population à qui s’adresse l’intervention. Dans le cas du travail présenté, il s’agit des femmes migrantes ayant subi une MGF. Le I correspond à l’intervention, soit à la prise en soin de ces femmes. Le C correspond au comparateur entre la population cible et la population générale. Le O correspond à l’outcome, c’est-à-dire au résultat visé, soit les soins aux femmes ayant subi une MGF en tenant compte de leur réalité culturelle. Une fois le PICO identifié, la traduction des concepts clés en anglais s’avère primordial en vue d’élargir la recherche scientifique. En effet, la grande majorité des articles scientifiques est uniquement disponible en anglais. L’utilisation du programme informatique HeTOP (Health Terminology/Ontology Portal) est indispensable à la traduction des concepts clés, nommés MeSH terms dans les thésaurus des bases de données scientifiques. Ainsi, les mots-clés retenus pour cette recension des écrits sont les suivants : « female » ; « genital mutilation » ; « nurse ».

21

2.1.1. PICO

Concepts Mots-clés libres en

français

HeTop : mots en anglais (MeSH terms)

P : (patient-pathologie) Féminine

Mutilation génitale

Female Genital, mutilation

I : (intervention-indicateur) Soins infirmiers Nursing

C : (comparaison) / /

O : (outcome) Promotion de la santé

Soins adaptés sur le plan culturel

Health promotion Culturally Competent Care

Les équations de recherche sont basées sur la combinaison des mots-clés qui permettent de cibler les études répondant à la question de recherche. Ces équations sont formulées sur les bases de données. Ce travail a été réalisé à l’aide de deux bases de données scientifiques : Pubmed, regroupant des articles et des études concernant le domaine médical et biomédical, ainsi que BDSP, regroupant des articles et des études de santé publique. La recherche documentaire a été réalisée de novembre à décembre 2019.

Ci-après, l’équation de recherche utilisée pour le travail :

2.1.2. Équation de recherche

Bases de données

Mots-clés en français MeSH terms Dates de

consultation

Filtres utilisés Résultats des équations Pubmed Mutilation génitale

féminine ; soins infirmiers Female AND genital AND mutilation AND nurs* 30.11.19 05.12.19 Freefull text ; published in the last 10 years 39 BDSP Mutilation génitale féminine ; Soins infirmiers Female AND genital AND mutilation AND nurs* 29.11.19 15.12.19 Freefull text ; published in the last 10 years 1

22

2.2. Diagramme de flux

Le diagramme de flux est un outil méthodologique permettant de répertorier le processus de sélection des articles. Il met en évidence les diverses bases de données consultées, en tenant compte des critères d’inclusion et d’exclusion. Le diagramme de flux est constitué de plusieurs étapes.

 L’identification des articles a été faite sur les bases de données (Pubmed & BDSP)

 L’éligibilité des articles a été réalisée selon les critères d’exclusion suivants : o Titres hors contextes (les titres n’incluaient pas les mots-clés) o Résumés de l’article ne répondant pas à la question de recherche o Sujets incluant les soins des sages-femmes (la question de recherche du

travail s’intéresse aux soins-infirmiers et ne concerne pas les soins procurés par les sages-femmes)

o Sujets centrés sur la reconstruction chirurgicale post-MGF (ce sujet n’est pas traité au sein du travail)

o Revues systémiques (faible degré de preuve)

 L’inclusion finale des articles a été réalisée selon les critères suivants : o L’année de publication ne dépasse pas dix ans

o Les titres contiennent les mots-clés de la question de recherche o Le résumé de l’article répond à la question de recherche

o La méthodologie est décrite et le type d’étude est cité o Les sujets principaux traitent des soins infirmiers o Les degrés de niveaux de preuves sont corrects

Ces critères d’inclusion et d’exclusion ont permis de sélectionner sept articles éligibles pour cette recension des écrits.

23 Figure 1. Diagramme de flux décrivant le processus d’identification des articles

32 articles exclus en raison de : - Titres hors contextes - Résumés hors contextes - Niveaux de preuves bas (revues systémiques)

Total de 8 articles éligibles pour l’analyse

1 article exclu en raison de :

- Question de recherche de l’étude hors contexte

Total de 7 articles inclus dans l’analyse critique

1 article identifié dans la base de données BDSP 39 articles identifiés dans la base de données

PubMed

24

3. R

Ce chapitre est basé sur les résultats des sept études scientifiques utilisées dans ce travail.

Il traite de la méthodologie utilisée par les différents auteurs ainsi que des résultats émergents en lien avec la question de recherche. Ce chapitre met également en évidence le niveau de preuve de chaque article scientifique sélectionné.

Les sept articles scientifiques retenus pour ce travail ont été publiés entre 2018 et 2019. Les études ont été menées dans les pays suivants : Espagne (1), Somalie et Éthiopie (2), Kurdistan et Irak (3), Égypte (4), Égypte (5), Kenya (6) ainsi que l’Italie (7). Différents types d’études ont été choisies :

 Trois études qualitatives : 1 (phénoménologique), 3 (transversale) et 4 (descriptive)

 Trois études quantitatives : 2 (étude de cohorte), 6 (descriptive) et 7 (descriptive)

 Une étude mixte : 5 (étude communautaire transversale)

Selon la pyramide exposant les différents niveaux de preuve concernant la littérature de la Haute autorité de santé (HAS) (cf. annexe n°8), les trois études qualitatives sont descriptives et appartiennent donc au niveau quatre, soit au faible niveau de preuve (HAS, 2013).

Deux des études quantitatives sont descriptives et elles font donc également partie du niveau quatre de la pyramide. La troisième étude quantitative est une étude de cohorte. Ce type d’étude fait partie du niveau deux, correspondant ainsi à des présomptions scientifiques (HAS, 2013).

L’étude mixte est également une étude descriptive et appartient donc au niveau quatre (HAS, 2013).

25

3.1. Analyse critique des articles retenus

3.1.1 Pastor-Bravo, MDM. Almansa-Martinez, P. & Jiménez-Ruiz, I. (2018). Living with mutilation: A qualitative study on the consequences of female genital mutilation in women's health and the healthcare system in Spain. Midwifery, 66, 119-126. doi: 10.1016/j.midw.2018.08.004

La commission des droits de la femme et de l’égalité des genres du Parlement européen (FEMM) a estimé qu’en 2009, 500’000 femmes résidant au sein de l’Union Européenne, ont subi une MGF (FEMM, 2009 cité par Pastor-Bravo et al., 2018).

En Espagne, environ 17’000 femmes ou jeunes filles ont subi une MGF ou risquent d’en subir une. Cette problématique est donc également présente en Europe, de par le flux migratoire (Kaplan-Marcusan & López Gay, 2013 cité par Pastor-Bravo et al., 2018). La perception des femmes ayant subi une MGF et qui souffrent des conséquences de celles-ci, n’est pas suffisamment décrite dans la littérature des pays occidentaux (Reig-Alcaraz et al., 2016 cité par Pastor-Bravo et al., 2018). Afin de garantir une prise en soin respectueuse, il est important de comprendre les raisons pour lesquelles cette pratique est perpétuée et d’en connaître les conséquences. Ainsi, l’importance de fournir des soins transculturels et respectueux auprès des femmes afin d’en diminuer la pratique, est une des priorités de l’OMS (OMS, 2018 cité par Pastor-Bravo et al., 2018).

C’est pourquoi, Pastor-Bravo et al. ont publié en 2018 une étude, dans la région de Murcie en Espagne. Cette étude qualitative phénoménologique a été réalisée auprès de 14 femmes âgées de 23 ans à 41 ans, originaires de trois pays : le Sénégal, le Nigeria et la Gambie. Elle s’intéresse aux différentes expériences de soins vécues par des femmes ayant subi une MGF. L’ensemble de ces femmes, en âge de procréer, ont accouché au sein d’établissements publics dans la région de Murcie. Toutes ces femmes ont subi une MGF de type I ou de type II. Un échantillonnage a été réalisé avec différents critères d’inclusion :

● Femme originaire d’un pays ou les MGF sont pratiquées ● Âge <18 ans

● Ayant subi une MGF

● Résident dans la région de Murcie ● Parlant espagnol

● Ayant donné naissance en Espagne

Les méthodes utilisées étaient des entrevues informelles, des questionnaires sociodémographiques ainsi que des histoires de vie. Lors des entrevues informelles,

26 l’unique question posée concernait l’impact que les MGF avaient provoqué au niveau de la santé des femmes et de leur quotidien.

D’une part, cette étude montre que les MGF provoquent de nombreuses souffrances physiques, psychologiques, obstétriques et sexuelles chez les femmes. D’autre part, elle expose des lacunes concernant l’éducation sanitaire, la détection et le traitement des MGF par les professionnels de santé, impactant la prise en soin des femmes.

Lors de leur grossesse et de leur post-partum, ces femmes ont dû effectuer différents examens gynécologiques. Elles ont décrit une certaine gêne causée par leur anatomie génitale.

“J'étais gênée parce que chaque personne qui venait me voir pouvait dire "il manque quelque chose à votre…” ! Mais personne ne m'a posé de question à ce sujet" (E1) ; "J'étais gênée parce que je ne suis pas normale comme elles, elles sont complètes" (E2) (Pastor-Bravo & al., 2018, p.122).

Les femmes ont tout de même exprimé avoir bénéficié d’une bonne prise en soin de la part des professionnels de la santé.

Concernant les conséquences physiques, les participantes ont exprimé avoir présenté des infections, de la fièvre, une hyperémèse et des fausses couches à répétition lors de leur grossesse.

Lors des entretiens, des lacunes concernant quatre thèmes ont été détectés : les méthodes contraceptives, la grossesse et l’accouchement, les complications liées aux MGF ainsi que l’éventualité d’une chirurgie réparatrice.

Lors des entretiens, la majorité des femmes ont exprimé ne pas prendre de méthode contraceptive par crainte alors qu’elles exprimaient ne plus vouloir de nouvel enfant. Un manque d’informations concernant les complications liées aux MGF a été mis en évidence. En effet, les femmes n’étaient pas suffisamment informées concernant les conséquences des MGF car elles n’associaient pas les complications de cette tradition à leurs problèmes de santé.

Concernant l’éventualité d’une chirurgie réparatrice, une seule des participantes a exprimé vouloir une reconstruction du clitoris. Cependant, la participante ignorait que cette pratique pouvait se faire en Espagne.

L’étude décrit un manque de diagnostic et de traitement des MGF. En effet, ce sujet n’a pas été abordé durant les suivis de grossesse impactant sur la prise en soin. De ce fait, la prévention liée à cette thématique et à ses conséquences, n’a pas été réalisée. En conclusion, cette étude ne peut pas être généralisable à la population car en effet, les participantes de celle-ci provenaient de pays et de groupes ethniques différents. Ainsi, les résultats ne reflètent pas l'expérience de toutes les femmes ayant subi une MGF.

27 Enfin, l’étude s’interroge sur la formation et les ressources que possèdent le système de santé national espagnol dans le but d’améliorer la prise en soin des femmes ayant subi une MGF.

3.1.2 Köbach, A. Ruf-Leuschner, M. & Elbert, T. (2018). Psychopathological sequelae of female genital mutilation and their neuroendocrinological associations. BMC Psychiatry (18)187, 1-12. doi : 10.1186/s12888-018-1757-0

Les MGF provoquent un certain nombre de traumatismes notamment au niveau psychologique chez les femmes ayant subi cette pratique. En effet, plusieurs études ont mis en exergue que la plupart des femmes ayant subi une MGF déclarent avoir développé des traumatismes psychologiques. Parmi ces traumatismes, le syndrome du stress post-traumatique (SSPT) est présent.

Cette étude a été publiée par Köbach & al. en 2018, dans la région de Jijiga, en Éthiopie dans une région somalienne. Selon l’enquête démographique et sanitaire éthiopienne (EDHS) en 2005, 97,3% des femmes résidant dans la région somalienne avaient été confrontées aux MGF (EDHS, 2005 cité par Köbach & al., 2018).

Cette étude a été réalisée auprès de 167 femmes soutenues par le siège des affaires féminines à Jijiga. Cette étude quantitative s’intéresse à mettre en évidence les conséquences psychopathologiques des femmes ayant subi une MGF. L’étude s’est davantage intéressée au SSPT. Un échantillon de 167 femmes vivant dans la ville de Jijiga a été réalisé. Parmi ces 167 femmes, deux d’entre-elles ont été exclues car elles ne connaissaient pas leur type de MGF. Sur les 165 femmes au total, 18 d’entre-elles n’avaient pas subi de MGF. 11 participantes étaient mineures, elles étaient âgées de 13 à 17 ans. Pour celles-ci, les représentants légaux ont été sollicités afin de signer un consentement éclairé et ont accepté de ne pas participer à l’entretien avec leur fille. Les participantes de l’étude avaient une moyenne d’âge de 30,7 ans et venaient de différentes ethnies :

● 59% d’entre-elles appartenaient à l'ethnie somalienne ● 30% d’entre-elles appartenaient à l’ethnie amharique ● 10 % d’entre-elles d’autres ethnies

Les résultats de l’étude montrent que 101 femmes expriment ne pas avoir donné leur consentement lors de l’acte et 133 femmes ont exprimé ne pas avoir été informées avant de subir une MGF. Durant l’acte 72 femmes ont déclaré avoir eu les yeux bandés et 36 femmes ont déclaré avoir été bâillonnées.

28 La méthode utilisée était des entrevues de deux à trois heures avec les participantes. Ces entrevues ont été effectuées entre juillet et septembre 2010. Quatre psychologues ainsi que des interprètes parlant anglais, amharique, et/ou somali ont dirigé ces entrevues. La traduction a été faite de manière littéraire et précise afin de garantir l’exactitude et d’éviter une interprétation personnelle. Chaque participante a reçu une rémunération s’élevant à 2,50 dollars.

Afin de récolter des informations sociodémographiques, il a été demandé à chaque participante de donner son âge, son groupe ethnique, son niveau d’éducation, son état civil ainsi que son état de santé physique durant le dernier mois.

Un questionnaire de 45 points (oui/non) a été distribué à l’ensemble des participantes. Ce questionnaire avait pour but d’évaluer l’expérience en matière de MGF chez la femme. La première partie du questionnaire consistait à connaître des informations générales comme l’âge au moment de l’acte, les connaissances en matière de tradition ainsi que le lieu. La deuxième partie consistait à connaître le ressenti lors de l’intervention ainsi que les complications sur leur santé liées aux MGF. La dernière partie consistait à connaître leur posture actuelle face aux MGF.

Plusieurs aspects ont été évalués : le SSPT, le syndrome de dissociation, la gravité de l’anxiété et de la dépression, la dépression majeure, les idées suicidaires, l’abus de drogues ainsi que les troubles neuropsychiatriques.

Afin de diagnostiquer le SSPT ainsi que ses symptômes, l’échelle des symptômes du SSPT a été utilisée. En effet, il a été démontré que dans certains cas, la pratique des MGF provoquait un SSPT chez ces femmes.

De plus, une incapacité à évoquer des souvenirs personnels a été mise en évidence à l’aide de l’échelle d'expériences dissociatives (DES).

L’échelle de Hopkins Symptom Checklist-25 a permis pour sa part de déterminer la gravité de l’anxiété et de la dépression. Finalement, afin d’évaluer la dépression majeure et ses risques, le Mini-International Neuropsychiatric Interview a été utilisé.

Cette étude a également déterminé le taux de cortisol chez les femmes ayant subi une MGF en effectuant des prélèvements capillaires. 60 femmes n’ont pas souhaité donner un échantillon de leurs cheveux pour des raisons religieuses ou traditionnelles. De plus, quatre cas ont été exclus. Au total, 103 femmes ont participé à la détermination du taux de cortisol.

Cette étude démontre que les femmes ayant subi une MGF de type II ou III présentent une exposition traumatique plus élevée. En effet, il existe une concordance entre le taux élevé de cortisol chez ces femmes et la présence d’un SSPT.

L’étude montre qu’au sein des familles de femmes ayant subi une MGF, les violences familiales n’étaient pas supérieures à celle des foyers des femmes n’ayant pas subi de

29 MGF (p < 0.05). Cependant, l’étude a mis en lumière que les femmes ayant subi une MGF de type II ou III avaient rencontré plus d’événements traumatisants au cours de leur vie (p < 0.05). De plus, les femmes ayant subi une MGF de type II ou II présentaient un SSPT, des expériences dissociatives ainsi qu’une dépression et de l’anxiété plus élevées. Moins de cinq pourcents de ces femmes ont déclaré avoir une dépendance et/ou un abus de drogues et/ou des troubles neuropsychiatriques.

Les examens médicaux n’étant pas possible durant l’étude, cela a constitué une limite certaine pour la considération des résultats. En effet, le type de MGF n’a pas été clairement défini par des professionnels de la santé. Le type de MGF est donc documenté sur les déclarations des femmes. D’autres limites sont présentes dans l’étude, telles que le nombre restreint de femmes n’ayant pas subi de MGF ou encore l’exclusion des femmes ayant subi une MGF de type I dû à leur jeune âge (< trois ans) au moment de l’acte.

3.1.3 Ahmed, MA. Shabu, AS. Shabila, PS. (2019). A qualitative assessment of women's perspectives and experience of female genital mutilation in Iraqi Kurdistan Region. BMC Womans’ Health, 19(1), 1-12. doi: 10.1186/s12905-019-0765-7.

Les MGF sont considérées comme une violation des droits des femmes mais également comme une violation des droits de l’enfant. Cette pratique est reconnue comme étant particulièrement violente et pouvant entraîner le décès (Ahmed & al., 2019).

Ahmed et al. ont publié en 2019, une étude à Erbil, capitale de la région du Kurdistan irakien. Dans cette région, le type I est le type le plus courant des MGF. La diversité culturelle de cette région permet de distinguer les communautés pratiquant couramment les MGF ainsi que les communautés ne les pratiquant jamais.

L’étude a été faite auprès de 51 femmes kurdes formant six groupes de discussion de 60 minutes. 45,1% des participantes avaient entre 30 et 44 ans. Parmi les participantes, 37,3% étaient illettrées, 74,5% étaient mariées, 66,7% étaient originaires de la région externe d’Erbil, 72,5% étaient sans emploi et 56,9% avaient subi une MGF.

Chacun de ces groupes était constitué de huit à neuf participantes. Cette étude a été menée de juillet à octobre 2016. L’étude qualitative vise à évaluer les attitudes, les connaissances ainsi que les croyances des femmes kurdes au sujet des MGF. De plus, elle met en évidence les obstacles à l’abolition de cette pratique ainsi que les principaux facteurs de motivation concernant ce rituel. Les participantes ont été recrutées selon les critères suivants :

30 ● Âge <18 ans

● N’ayant pas de maladie grave

● Capable de communiquer dans l’un des deux dialectes kurdes ● Capable de donner un consentement éclairé pour participer à l’étude ● Capable de parler des MGF

De plus, un échantillonnage par boule de neige a été effectué pour recruter un plus grand nombre de participantes. Les groupes de discussion ont été animés par deux chercheurs, un modérateur ainsi qu’un observateur. Les chercheurs ont suivi une formation d’une journée afin de mener à bien les groupes de discussion avec les participantes. Les discussions ont été enregistrées de façon anonyme. L’utilisation d’un guide thématique a permis de cadrer les discussions grâce à plusieurs types de questions concernant la compréhension des MGF, les motivations de cette tradition, les impacts positifs et négatifs ainsi que l’attitude générale face aux MGF. En outre, l’expérience personnelle de chaque participante concernant les MGF a été décrite. L’étude a montré que chez les seniors, les personnes illettrées, les personnes sans emploi, les personnes mariées ainsi que les habitants d’Erbil, la pratique des MGF était plus courante.

Lors des groupes de discussion, la présence de manque de connaissance été mise en évidence concernant la méthode pour l’excision ainsi que les conséquences que celle-ci engage. Les particelle-cipantes ont également exprimé d’importants impacts physiques et psychologiques, notamment des douleurs et une réduction du désir sexuel. Lors des entretiens, un groupe a signalé ne pas connaître les MGF mais en avoir entendu parlé à la télévision. Il a été relevé que la pratique des MGF au Kurdistan se faisait plus fréquemment dans le passé.

La principale motivation de cet acte était d’origine religieuse. Certaines participantes ont exprimé leurs ressentis sur les femmes n’ayant pas subi de MGF, les considérant comme impures et sales. Ces croyances stigmatisent ces femmes en les excluant de la société. Ainsi, les femmes sont amenées à pratiquer cette tradition.

L’étude a établi que la plupart des participantes estimaient qu’il serait mieux de ne pas faire subir de MGF car cette pratique n’est pas citée dans les textes religieux.

L’étude recommande la sensibilisation à la population avec la participation des chefs religieux afin de permettre la réduction de la pratique des MGF.

L’étude émet une piste de réflexion concernant l’augmentation des recherches. En effet, cela permettrait de comprendre réellement les motivations des personnes pratiquant les MGF. De plus, cela ferait valoir les différentes mesures préventives existantes.

31

3.1.4 El-Gibaly, O. Aziz, M. & Abou Hussein, S. (2019). Health care providers' and mothers' perceptions about the medicalization of female genital mutilation or cutting in Egypt: a cross-sectional qualitative study. BMC International Health and

Human Rights, 19(26), 1-12. doi: 10.1186/s12914-019-0202-x.

Les données des enquêtes démographiques et de santé ont mis en évidence une augmentation de la médicalisation des MGF dans certains pays notamment en Égypte. En effet, en 2015, l’Égypte comptait 87% de femmes ayant subi une MGF. En 2008, l’illégalité de la pratique des MGF a permis de diminuer son taux de pratique. Malgré cette loi, l’Égypte compte une importante augmentation du taux de médicalisation des MGF durant les 20 dernières années. Cet aspect qualifie l’Égypte comme étant le pays ayant le taux le plus élevé de médicalisation de cette pratique.

Cette étude a été publiée par El-Gibaly et al. en 2019, en Égypte. Elle a été réalisée auprès de 100 médecins, 36 femmes infirmières et 39 mères. Les participants de cette étude provenaient de trois régions différentes de l’Égypte : le Caire, l’Assuit, et Al Gharbeya. La population de ces trois régions ont des diversités au niveau socio-économique, sociodémographique, traditionnel ainsi qu’au niveau des coutumes. Les professionnels de la santé ayant participé à cette étude travaillaient tous au sein d’établissements publics ou privés. Cette étude qualitative vise à comprendre les motivations qui poussent les professionnels de la santé et les mères à pratiquer les MGF. La sélection pour les mères a été basée sur trois critères :

● Avoir une fille âgée d’au moins 14 ans ● Sa fille doit avoir subi une MGF

● La mutilation génitale féminine a été pratiquée au minimum deux ans avant l’étude

Le recrutement des soignants a été fait par le biais d’invitations au sein de plusieurs unités de soins. “Le client mystère” est l’approche qui a été utilisée pour cette étude. Au total, 30 visites de clients mystères ont été réalisées. Cette méthode a permis d’explorer les réponses des médecins envers une mère qui avait le souhait de faire subir une MGF à sa fille. Deux mises en scènes étaient évaluées :

La première consistait à confronter le médecin à une mère souhaitant envisager une MGF pour sa fille de 18 ans, à la demande de son futur gendre. La deuxième consistait à confronter le médecin à une mère souhaitant faire exciser sa fille de 12 ans. Ces mises en scène ont été imaginées en se référant aux résultats des entretiens réalisés avec des médecins à qui les mères demandaient de pratiquer une MGF à l’âge de dix ou 12 ans ou sur le point de se marier. Dix visites de clients mystères ont été organisées dans

32 chaque région. Chaque client mystère a reçu une formation afin de poser des questions sur divers sujets concernant les MGF.

Au total, quatre groupes de discussion de 90 à 120 minutes, ont été animés au sein des trois villes. Trois de ces discussions ont été menées avec du personnel de santé et une avec des mères. Un guide de discussion semi-structuré enregistré a permis de diriger les discussions de groupe. Par la suite, six entretiens approfondis de 60 à 90 minutes ont été menés avec des médecins. Ceux-ci concernaient les problématiques sensibles liées à la sexualité.

L’étude a mis en évidence que la motivation première des mères était le respect des coutumes et des traditions de la communauté. Les mères exprimaient également avoir subi une pression des femmes de leur famille.

Les professionnels de la santé subissent également des pressions sociales. Il est ressorti que les professionnels de la santé qui refusent de faire pratiquer les MGF ont moins de patients car la population à moins confiance en eux. L’étude a mis en lumière que la principale motivation des médecins était donc les avantages financiers, bien qu’ils comprennent les risques et l’illégalité de la pratique des MGF. Les médecins sont amenés à continuer cette pratique de façon secrète. Ils ont également indiqué que les MGF et plus particulièrement la santé sexuelle n’étaient pas des sujets traités au cours de leur formation de médecine. Ainsi, les lacunes concernant la formation sur les connaissances des MGF impactent sur le soutien de cette pratique.

Cette étude a également montré l’importance que les mères apportent sur le fait que les MGF soient pratiquées par des prestataires de soins. En effet, selon elles, cela diminuerait le risque de complications, la douleur ainsi que les problèmes sexuels conjugaux.

Les auteurs suggèrent une recherche plus approfondie concernant les MGF qui se pratiquent au sein des familles des soignants. Cela mettrait en évidence l’ampleur des pressions sociales venant de l’entourage. Ils proposent également d’effectuer une documentation sur le nombre de soignants participant à la pratique des MGF. Toutefois, cela serait difficile car cette pratique est illégale.

33

3.1.5 Mohammed, ES. Seedhom, AE. Mahfouz, EM. (2018). Female genital mutilation: current awareness, believes and future intention in rural Egypt.

Reproductive Health, 15(175), 1-10. doi: 10.1186/s12978-018-0625-1

En Égypte, la pratique des MGF devrait continuer à se poursuivre selon la majorité des hommes, tandis qu’elle devrait cesser selon la majorité des femmes. Ainsi, Mohammed et al. (2018) ont publié une étude transversale communautaire, en Égypte dans la zone rurale de Minia. Cette étude mixte vise à explorer les connaissances et les attitudes des hommes et des femmes concernant les MGF. Elle a pour but également de connaître l’intention des parents quant à la pratique des MGF sur leurs filles. Elle a été réalisée auprès de 618 hommes et femmes de plus de 18 ans, vivant tous dans la zone rurale de Minia. La municipalité s’est basée sur les données démographiques du village afin de connaître le nombre de maisons, d'habitants ainsi que d’hommes et de femmes ayant plus de 18 ans. Cette étude s’est déroulée entre septembre et novembre 2016. La technique d'échantillonnage aléatoire systématique a été pratiquée. La taille de l’échantillon a été calculée selon un programme spécifique : EP version 2000. La prévalence des MGF (87%), le nombre d’habitants de plus de 18 ans (6253) ainsi que le niveau de confiance (99,99%) ont été saisis. Cela a permis de définir le nombre de participants minimum pour l’étude. La taille minimale de l’échantillon était de 600 personnes, soit 400 femmes et 200 hommes. Cette taille de l’échantillon représentait 9,6% de la population totale admissible. La technique d'échantillonnage aléatoire systématique a été appliquée afin de numéroter les maisons du village et ainsi sélectionner au hasard la première maison, puis par la suite une maison sur cinq. Au total, 618 participants, dont 418 femmes et 200 hommes ont accepté de participer à l’étude. De plus, une étude pilote a été effectuée parallèlement auprès de 60 personnes du même village dans une région reculée de l’échantillon final. Le résultat de cette étude pilote n’a pas été inclus dans les résultats de l’étude. Environ 90% des participants étaient de religion musulmane. L’âge moyen des participants était de 31,8 ans.

Des questionnaires ont été distribués à chaque participant. Ces questionnaires évaluaient les connaissances sur les MGF concernant les conséquences sur la santé, les raisons de cette pratique ainsi que les sources de ces connaissances. Les évaluateurs étaient des hommes pour les hommes et des femmes pour les femmes. Les sujets abordés dans les questionnaires comportaient quatre sections: les données sociodémographiques, les connaissances à propos des MGF, l’attitude face aux MGF ainsi que la pratique en tant que telle.

L’étude a montré que 64,1% des femmes estimaient que les MGF ne sont pas perçues comme une pratique religieuse obligatoire contrairement à 49% des hommes. De plus,

34 47,8% des femmes ont estimé que les MGF ne protégeaient pas la virginité contrairement à 32% des hommes. En outre, pour 47,8% des femmes, les MGF n’étaient pas considérées comme une règle d’hygiène contrairement à 32% des hommes. L’étude a mis en exergue que le niveau de connaissances des femmes concernant les MGF était plus élevé que celui des hommes. Pour 57,9% des femmes, les MGF impliquent des graves conséquences sur leur santé et leur bien-être. 38% des hommes avaient conscience que les MGF étaient une pratique illégale tandis que chez les femmes, ce taux s’élevait à 50%.

Parmi l’échantillonnage de femmes, 76,6% d’entre-elles ont subi une MGF et 36,6% de ces femmes ont subi des complications. Par ailleurs, 56% de l’ensemble des participants affirme que les MGF devraient continuer à être pratiquées. Les femmes sont plus nombreuses à penser que cette pratique devrait se poursuivre avec un taux de 60,3% contre 45,9% pour les hommes. 37,1% de l’ensemble des participants ont obtenu l’appréciation “faible niveau de connaissance”.

La crainte sur l’exclusion de la communauté culturelle est un facteur favorisant cette pratique. Quatre aspects ont été décrits comme ayant un réel impact sur la prise de décision des MGF : les connaissances, l’attitude, la religion ainsi que le statut de la femme. Un rapport avec les croyances religieuses a été mis en évidence : effectivement, 47,3% des musulmans contre 30% de chrétiens interviewés estimaient que les MGF devaient continuer à être pratiquées. 8,7% des femmes interviewées ont subi une MGF par un professionnel médical contre 91,3% par des personnes non médicales.

39,8% des filles n’ayant pas subi de MGF ont été victimes de discrimination.

De plus, cette étude a exposé que pour 49% des personnes interrogées, les hommes devraient également être impliqués dans la discussion concernant les MGF.

Enfin, l’étude montre l’importance de mettre en place une éducation à la santé ainsi que des moyens de prévention concernant les MGF afin de diminuer le taux de cette pratique. Deux moyens d’informations concernant les MGF sont ressortis comme vecteurs de prévention : la station de radio ainsi que la télévision.

3.1.6 Kiamani, Esho, Kiamani, Muniu, Kamau,…, Guyo, (2018). Female Genital Mutilation/Cutting : Innovative training Approach for Nurs-Midwives in High Prevalent Settings. Obstetric and gynecology International, 2018, 1-10. doi: 10.1155/2018/5043512.

Au Kenya, la majorité des communautés pratiquent les MGF à l'exception de cinq groupes ethniques. En 2018, 21% des femmes entre 15 et 49 ans ont subi une MGF.