La première fron-ère anatomique:
la peau des seins
Dr Delphine GEFFROY
Institut de Cancérologie de l’Ouest Nantes Saint-Herblain
SFR Rhône-Alpes
Valence 15 janvier 2022
frontière entre ≠ spécialités
médicales 1ère
frontière anatomique
La peau seins des
L’examiner pour mieux
interpréter l’imagerie
Sen;nelle ou témoin direct d’un cancer du
sein Point
d’appel clinique motivant l’imagerie
Plan
Point de vue du radiologue
Variabilité contextuelle:
! carcinologique ?
! dermatose connue?
! Allaitement?
! Maladie générale?
! Signes infectieux?
Radio, gynéco, dermato, onco, radiothérapeute, interniste…
! Sein inflammatoire
! Lésions cutanées mammaires spécifiques (PAM)
Ectoderme
•Epaississement
Crête mammaire
•1 bourgeon/côté
•Régression
Bourgeon mammaire
•Donnera la PAM
•Et les canaux galactophores en s’invaginant dans le derme
• Sein = unité cutanée et glandulaire
• Embryologie: ectoderme
• Pas de plan de clivage ant. avec la peau
Récidive après mastectomie
Introduction
L’examen de la peau pour interpréter l’imagerie
CITNS grade III (BRCA1)
Naevus
CITNS grade III (BRCA1)
Angiomammo Bilan extension de CLI gauche
Naevus
Verrue
seborrhéique
Mamelon accessoire
CITNS grade III (BRCA1)
Mamelon accessoire Cicatrice
Chéloïde après exérèse de FA Cicatrice de réduction en
ancre de marine
Courtoisie J Orabona
L’examen de la peau pour interpréter l’imagerie
COMPLICATIONS
" Réactions inflammatoires / allergique nickel /encres
de tatouage
"Chéloïdes, réactions granulomateuses, histiocytome
fibreux
"Risque infectieux: mastite avec abcès péri-aréolaires,
infection de prothèse mammaire
"Hyperprolactinémie et galactorrhée non réversibles au retrait du
piercing.
Piercings et tatouages mammaires
L’examen de la peau pour interpréter l’imagerie
Après retrait du piercing
Fausses microcalcifica2ons:
• Tatouage
• Poudres et crèmes dermiques
• Déodorants
Dermite irritative
L’examen de la peau pour interpréter l’imagerie
La peau comme sentinelle du cancer du sein
CITNS
CLI
Ride, fossette, méplat, rétraction cutanée…
La peau témoin direct de cancer du sein évolué: T4b
T4d
Diagnostic:
biopsie punch
Mode de révélation d’un cancer du sein
Nodule de perméation: T4b
Sur paroi après mastectomie Sur sein reconstruit
Diagnostic: biopsie punch
Sur sein reconstruit Mode de récidive
Masse +microca*
ADP axillaire
Ep. cutané
La peau témoin direct de cancer du sein évolué: T4d
T4d
T4d: Cancer du sein inflammatoire
• ≤ 5% cancers sein
• cancer agressif à haut risque métastatique
• Dg à exclure devant toute mastite car urgence thérapeutique → Bilan d’extension, chimiothérapie, mastectomie de complément.
• Dg / biopsie punch peau inflammatoire → emboles lymphatiques dermiques
• + biopsie toute cible intra-mammaire, masse, distorsion, foyer de microcalcifications, ADP axillaire → prélèvement percutané adapté.
• Si histo négative ou absence de cible sur bilan standard→
IRM pour guider prélèvements mais ne doit pas entrainer de retard de PEC!
Masse, œdème glandulaire
Œdème cutané
ADP axillaire
Lésion cutanée révélatrice d’un lymphome cutané T épidermotrope ou Mycosis fungoïde
Lésions eczématiformes chroniques évoluant depuis plusieurs années avec ulcérations.
Dg = Biopsie cutanée et faisceau d'arguments cliniques, cytologiques, histologiques, immunohistochimiques et moléculaires.
Placard mal délimité supéro-externe droit et sein pris en masse gauche avec épaississement cutané mais sans érythème ni signe inflammatoire.
Peau témoin direct d’un cancer du sein: histologies particulières
Sein gauche induré, avec épaississement cutané sans érythème ni signe inflammatoire, ADP axillaires bilatérales
Epaississement cutané du sein gauche révélateur d’un lymphome B de bas grade
Dg = pas de lésion mammo-US biopsiable: biopsie d’une ADP et biopsie cutanée
Peau témoin direct d’un cancer du sein: histologies particulières
Courtoisie J Orabona
Cancers radio-induits; Risque faible: 0,48% à 15 ans.
ATCD de Ttt conservateur il y a 10 ans.
Apparition d’une masse hypervascularisée du QSI:
angiosarcome en territoire irradié.
Peau témoin direct d’un cancer du sein: histologies particulières
Peau du sein: siège de métastases
Méta de LLC
Méta de cancer du sein Courtoisie J Orabona Méta de LLC
Peau du sein: siège de métastases
Œdème pectoral Dilatation lymphatique
36 ans en post-partum.
DiagnosFc de cancer du col utérin sur analyse placentaire (bilan prématurité).
MasFte sein droit.
Peau comme point d’appel clinique: Sein inflammatoire
Mastite = sein rouge et chaud +/- douloureux
infectieuse 55%
carcinomateuse 5%
inflammatoire 40%
Origine des mastites
infectieuse carcinomateuse inflammatoire
MasFte puerpérale
= 86% des cas de mas6te
Kyste épidermoïde surinfecté
Maladie de Verneuil
Mastite inflammatoire post-radique avec fistulisation cutanée de nécrose adipeuse surinfectée en regard de la cicatrice.
Lymphocèle surinfecté fistulisé à la peau
Abcès Contrôle J10
Infection autour d’un expandeur
Mas_te inflammatoire primi_ve
M
1 1
2
2
Mastite inflammatoire primitive
Mastite inflammatoire primitive
Contrôle intermédiaire
Contrôle 2 mois et demi
Masse palpable découverte chez une patiente de 23 ans.
Microbiopsie: mastite granulomateuse idiopathique
Bilan étiologique sérologique de tuberculose, syphilis, bartonnelle et tularémie: négatif.
Corticothérapie d’épreuve pendant 1 mois.
Régression complète de la masse 2 mois et demi après le diagnostic.
Mastites inflammatoires pures
Mastites inflammatoires primitives
• mastite plasmocytaire
• mastite granulomateuse
Mastites inflammatoires secondaires
" post-thérapeutique
" immunologique
" Vasculaire
" Distinction bénin/malin difficile cliniquement et en imagerie
(imagerie aspécifique (masse, DA…)
" Signes généraux (fièvre, Sd inflammatoire bio) ne constituent pas
une aide au diagnostic, généralement absents dans les mastites infectieuses…
" Seul signe spécifique de malignité en mammo = foyer de
microCa* Bi-Rads 5 (ACR).
" IRM non discriminante bénin/malin
" Bilatérales ++
" « Abcès récidivant » → ≠ abcès amicrobien au stade iniCal
" Mode de révélation de certains cancers mammaires:
hantise du radiologue!
" Si doute et pas d’amélioration clinique sous Ttt adapté
→ prélèvements histologiques percutanés.
" ADP axillaires aussi bien dans les mastites bénignes que
malignes →cytologie: cellules carcinomateuses?
" Surveillance clinico-radiologique étroite prolongée
Gd FS sous MIP
2 Région centrale: ectasies galactophoriques rétromamelonnaires, avec rehaussement annulaire.
Diabétique 80 ans. Masse T2 N0 des QE du sein gauche avec inflammation cutanée en regard.
Evacuation d’un abcès des QE en cslt, mise en route d’une antibiothérapie.
Contrôles cliniques et US successifs: persistance d’un placard induré dans la zone de l’abcès, motivant la réalisation d’une IRM mammaire 3 mois après le début de la symptomatologie.
Décision de biopsie chirurgicale:
Mastite péricanalaire Gd FS
T1
1 UQE gauche: masse spiculée avec épaississement cutané en regard se rehaussant après injection
1 T2
2
29
Oct 2013
Nov 2013 Histo:
Hyperplasie épithéliale très
focalement atypique.
Janvier 2014 55 ans, ménopausée sans
THS ni ATCD personnel et familial.
! Oct 2013: mastite avec écoulement
mammelonnaire unilatéral séreux gauche résolutif sous antibiothérapie.
Cytologie: écoulement inflammatoire avec cellules atypiques
• Nov 2013: récidive de mastite inflammatoire.
30
DA et RSNM de distribution régionale. Disparition de la masse.
Biopsie chirurgicale: Ccis, berges envahies; mastectomie de complément; Ccis 10 cm.
• Intensité variable
• Disparaît progressivement sur 2-3 ans
Mastite inflammatoire secondaire
Post-radique
Se méfier sur un sein traité si persistance ou apparition à distance:
• Récidive locale
• Cytostéatonécrose inflammatoire
• Rappel de l’irradiation (« radiation recall »)
• Morphée du sein radioinduit
Radiodermite
Lymphangite carcinomateuse
ATCD cancer du sein gauche opéré en 2013.En 2019: Mastite.
Mammo/US ACR2.Biopsie cutanée:récidive.
Mastite inflammatoire secondaire
Post-radique
Se méfier sur un sein traité si persistance ou apparition à distance:
• Récidive locale
• Cytostéatonécrose inflammatoire (dont plastie d’augmentation par graisse exclusive à visée esthétique)
• Rappel de l’irradiation (« radiation recall »)
• Morphée du sein radioinduit (sclérodermie en plaque)
T2 T1 T1 Fat Sat T1 Gd Fat Sat
ATCD de liporemodelage il y a 3 ans. Mastite du QII droit avec masse palpable et mastodynies.
A bénéficié avant la cslt d’une cytoponction puis d’une microbiopsie avec résultats bénins.
Nécrose adipeuse en poussée inflammatoire, aggravée par les prélèvements récents.
• Issue de silicone lors de rupture prothétique extra- capsulaire peut engendrer une mastite.
• Diagnostic: mammographie /US/ IRM →siliconomes.
Post-rupture implant
Mastite inflammatoire secondaire
De cause immunologique
• Révélation sur mode inflammatoires rare, plutôt masses palpables++.
• Diagnostic: histologique
• Etiologies: diabète (les + frqtes), lupus, thyroïdite de Hashimoto, sarcoïdose, Syndrome de Gougerot- Sjögren et patientes greffées.
69 ans, ATCD de LEAD. Apparition rapide d’une masse rétro-mamelonnaire G T2N1 avec signes inflammatoires locaux.
Bilan sénologique: masse rétro- mammelonnaire irrégulière avec adénomégalie intra-mammaire des QE catégorie 5 du Bi-rads (ACR).
Microbiopsie: mastite sub-aigüe chronique non spécifique, dans le cadre d’une cause immunologique (LEAD)
Pas de traitement spécifique, surveillance clinique et par imagerie à 2 et 4 mois:
régression des anomalies. Contrôle à 4 mois
• Issue de silicone lors de rupture prothétique extra- capsulaire peut engendrer une mastite.
• Diagnostic: mammographie /US/ IRM →siliconomes.
Post-rupture implant
Mastite inflammatoire secondaire
Cause immunologique
• Révéla_on sur mode inflammatoires rare, plutôt masses palpables++.
• Diagnos_c: histologique
• E_ologies: diabète (les + frqtes), lupus, thyroïdite de Hashimoto, sarcoïdose, Syndrome de Gougerot- Sjögren et pa_entes greffées.
Cause vasculaire: thrombophlébite de Mondor
Courtoisie J Orabona• rare
• veine thoraco-épigastrique.
• cordon inflammatoire douloureux.
• Dg: clinique
• Peut compliquer traumatisme, chirurgie, radiothérapie ou micro/macrobiopsie.
• Cas sporadiques → éliminer cancer sous-jacent, diabète, trouble de la coagulation.
• Evolution spontanément favorable, +/- prise d’AINS.
Eczéma Psoriasis Hyperplasie sébacée aréolaire
= M de Force-Fordyce Mélanome
Aleinte mamelonnaire?
Caractère induré?
Lentement évolu_f?
Bilan d’imagerie
Lésions cutanées mammaires motivant un bilan sénologique
OUI
Carcinomes baso-cellulaires
AVIS DERMATOLOGIQUE
• Infiltration de la PAM évolutive, induré
• +/-Anomalies associées à l’examen clinique (masse, ADP, écoulement, rétraction…)
Carcinome mammaire infiltrant la PAM Dg: Microbiopsie ou punch
Lésions cutanées mammaires motivant un bilan sénologique
• « Len_lle » indurée de l’aréole
• +/- rétrac_on aréolaire
• Evolu_f
Lésions cutanées mammaires motivant un bilan sénologique
M
M
• Présentation rare mais typique de carcinome lobulaire infiltrant de la PAM
• Dg: Punch
Lésions cutanées mammaires motivant un bilan sénologique
• « Lentille » indurée de l’aréole
• +/- rétraction aréolaire
• Evolutif
• Nodule faisant un relief sur le mamelon
• Evolution lente
• +/- écoulement mamelonnaire sanglant
Adénome érosif du mamelon
Lésions cutanées mammaires motivant un bilan sénologique
• Nodule faisant un relief sur le mamelon
• Evolution lente
• +/- écoulement mamelonnaire
Adénome érosif du mamelon
" « papillome d’un sinus lactifère »
" Bénin, ne dégénère pas
" Dg: punch, cyto ou microbiopsie
" Ttt: exérèse chirurgicale
• Masse
• Contours circonscrits
Quadrantectomie centrale.
Histo : papillome solitaire intra- galactophoriqueavec une prolifération papillaire qui s’étendait jusqu’à l’abouchement du sinus lactifère au niveau de l’épithélium malpighien du mamelon.
Lésions cutanées mammaires motivant un bilan sénologique
• Modification centrée sur le mamelon sans masse, bien limitée
• Evolution lente
• +/- signes associés
Maladie de Paget du mamelon
Lésions cutanées mammaires motivant un bilan sénologique
• Rare: 1 à 3%des cancers du sein
• Envahissement de l’épiderme mamelonnaire par unCcis.
• présence decellules pagétiques dans l’épiderme du mamelon.
Extension lente centrifuge mamelon vers aréole
Dg: punch ou grattage
Maladie de Paget du mamelon
Dg: grattage mamelon +Microbiopsie masse
• Associée à un cancer de la glande mammaire dans82 à 100% des cas
(30-60% invasif, majorité decanalaire).
• Multifocalité (20-79%)et multicentricité.
• Cancer associé plus agressif
• Critères histo péjora;fs: haut grade, RH- et Her2+
• → moins bon pronos;c
" Se mammo/écho/ IRM dans le Paget
(Siponem E and al. Am J Surg. 2010)
" 79% / 74%/100% pour les invasifs
" 39% / 19% /44% pour les in situ
Maladie de Paget du mamelon
" Bilan mammographique et échographique Bi-Rads 2 (ACR)
" Diagnostic par punchde préférence
" Etendue des lésions incertaine
" Chirurgie conservatrice envisagée
IRM mammaire→ recherche de lésion occulte
Focus
=Ccis
RSM
=Ccis Masse
=CITNS
P P
P Mamelon inversé
Quadrantectomie centrale
" Gestion des anomalies à l’IRM
" Se méfier d’un aspect bénin→ haut risque de cancer (>80%) côté Paget
" Obtenir l’histologie de toute PdC anormale en IRM du côté homolatéral au Paget
" Intérêt d’une relecture du bilan mammographique +/- clichés
complémentaires
" Intérêt d’une écho de 2d look bien menée
" Si écho de 2d look non contributive: biopsie ou repérage sous IRM / centre
spécialisé
" Ne pas oublier le sein controlatéral
Paget du mamelon
Ccis Ccis
Echo de 2d look
Résultat de la macrobiopsie:
Ccis de bas grade.
→ Indication demastectomie.
→ Histologie de la pièce de mastectomie: « Maladie de Paget du mamelon mesurant 10 mm associé à un Ccis de 10 mm en arrière du mamelon.
Pas de résidu carcinomateux au contact de la cicatrice de macrobiopsie. »
Diagnostics différentiels de maladie de Paget du mamelon
Eczéma du mamelon
39 ans sans ATCD
sénologique personnel et
familial. Mamelon
douloureux, érythémateux, oedématié et suintant d’apparition brutale, évoluant depuis 15 jours.
• Terrain atopique, bilatéral, prurit ++, autres loc° (plis ++)
• sans déformation du mamelon, mal limitées, sans croûte sans véritable ulcération (≠ Paget)
• évolution rapide (poussées/rémissions); parfois, lésions chroniques lichénifiées.
• Ttt: corticothérapie locale →régression symptômes.
• Atteinte unilatérale et chronique→éliminer Paget par biopsie
Nipple-areolar complex: normal anatomy and benign and malignant processes.
Nicholson BT, Harvey JA, Cohen MA.
Radiographics. 2009 Mar-Apr;29(2):509-23.
Diagnos_cs différen_els de maladie de Paget du mamelon
Erythème centré sur le mamelon persistant Histo: dermite non spécifique
Nécessite un bilan et une histologie (punch)
Imagerie de la femme:
La peau des seins, première frontière anatomique; Vol 30 - N° 4 - décembre 2020 Page :171-185 Biopsie cutanée à l’emporte-pièce ou « punch biopsy » : technique et indications en sénologie;
Vol 31 - N° 1 - mars 2021 Page :1-5
