Du lichen plan palmaire et plantaire · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1901-1902 NI» |4

LICHEN PLAN

PALMAIRE ET PLANTAIRE

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE

Présentéeet soutenue publiquement

le 22 Novembre 1901

PAR

jEugène-Benjamin-Pierre LE STRAT

Né àRosporden (Finistère), le 23 février 1879

Élève du Service de Santé de la Marine

Examinateursde laThèse

MM. ARNOZAN professeur.... Président LAYET professeur—

j

DUBREU1LH agrégé }Juges.

MONGOUR agrégé .)

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les

diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPPiIMERIE DU MIDI ^— PAUL CASSIGNOL

91 ^— RUE PORTE-DIJEAUX — 91 1901

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DE NABIAS, doyen — M. PITRES, doyen honoraire.

IMtOI'llSSI.UIt*

MM. MIGE DUPUY MOUSSOUS.

Professeurs honoraires.

MM.

PICOT.

Clinique interne _{^ PITRES} Physique médicale...

Chimie

.

, \ DEMONS. Histoire naturelle ^...

Clinique externe

j

LANEL0NGUE. Pharmacie

Pathologie et théra- Matière médicale....

peutique générales. VERGELY. Médecine expérimen-

Thérapeutique ARNOZAN. taie

Médecine opératoire. MASSE. Clinique ophtalmolo-

Clinique d'accouché- gique

ments LEFOUR. Clinique des maladies

Anatomie pathologi- ^.. chirurgicalesdes en-

que COYNE. fants

Anatomie CANN1EU Clinique gynécologique Anatomie générale et Clinique médicale des histologie V1AULT. maladies des enfants Physiologie JOLYET. Chimie biologique...

Hygiène LAYET. Physiquepharmaceu-

Médecine légale MORACHE. tique

A&llÉCiÛS UN U :

section dk médecine(Pathologie interneetMédecine

MM. SABRAZÈS. | MM. MONGOUR.

LE DANTEC. | CABANNES.

HOBBS.

MM.

BERGONIÉ.

BLAREZ.

GIJÏËLAUD.

FIGUIER.

de NABIAS FERRÉ.

BADAL.

PIECHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS DENIGÈS.

SIGALAS.

légale.)

section de chirurgie et accouchements (MM.CHAVANNAZ.

Pathologie

externe]

BRAQUEHAYE BÉGOUIN.

Accouchements.^»MM FIEUX.

ANDERODIAS.

Anatomie.

section dessciences anatomiques et physioi.ogiques

1MM. GENTES. | Physiologie MM. PACHOiN

CAYALIE. Histoire naturelle. BEI LUE.

section dessciences physiques

Chimie MM. BENECH. | Pharmacie M. DUPOUY.

«O l fit S CMliaoLÛMUflTAIItKIM :

Clinique des maladies cutanées etsyphilitiques MM. DUBREUILH.

Clinique des maladies des voies urinaires Maladies du larynx, des oreilles etdunez Maladies mentales

Pathologie interne Pathologie externe Accouchements

Physiologie Embryologie Ophtalmologie

Hydrologie etMinéralogie Pathologie exotique

Le Secrétairede la Faculté:

POUSSON.

MOURE.

REGIS.

RONDOT.

DENUCÉ.

FIEUX.

PACHON.

PRINCETEAU LAGRANGE.

CARLES.

LE DANTEC.

LEMA1RE.

Pardélibération du 5 août 1879, la Faculté aarrêté que les opinions émises dans les Thèsesqui lui sontprésentées doivent être considérées comme propres à leursauteurs, qu'elle n'entend leur donner ni approbation ni improbation.

A LA

MÉMOIRE DE MA MÈRE

ET DE

MON BEAU-FRÈRE

A

MON PÈRE

Faibletémoignage

d'amour filial

fit, de urofondereconnaissance.

AUX

PERSONNES QUI ME SONT OBÈRES

A mes MaîtresdelaMarineet de laFaculté

A mes Camarades de la Marine et des Colonies

A

MONSIEUR LE DOCTEUR W. DUBRÉUILH

PROFESSEUR AGRÉGÉ ET

CHARGÉ DU COURS COMPLÉMENTAIRE

DES MALADIES DE LA PEAU A LA

FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX

MÉDECIN DES HOPITAUX

OFFICIER DE L'INSTRUCTION

PUBLIQUE

*

1 wk

.

';i

■

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR ARNOZAN

PROFESSEUR DETHÉRAPEUTIQUEA LA FACULTÉDE MÉDECINEDE BORDEAUX MÉDECIN DES HOPITAUX

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

INTRODUCTION

Au cours de notre

stage hospitalier à. la Clinique dos mala¬

dies vénériennes et

cutanées, VI. le Prol'. agrégé William

Duhreuilh

attirait notre attention

sur

les manifestations pal¬

maires et

plantaires du lichen plan chronique, et nous con¬

seillait de consacrer

notre thèse inaugurale à l'étude de ces

lésions

hyperkératosiques, dont le diagnostic différentiel,

toujours difficile, prête souvent à la discussion.

Pour

répondre à

ce

désir, nous nous sommes empressé de

réunir les

quelques observations publiées dans les annales

dermatologiques de Londres et de Paris. Nous les avons soi¬

gneusement étudiées, nous les avons rigoureusement discu¬

tées; puis

^nous nous

sommes permis d'ébaucher une descrip¬

tion et d'établir le

diagnostic différentiel des kératodermies

symptomatiques du lichen plan chronique.

Dans l'élaboration

de notre thèse, M. le Prof. W. Duhreuilh

abien voulu mettre cà notre

disposition

ses

observations ^per¬

sonnelles sur le lichen

plan palmaire, ses travaux sur les

kératodermies

symptomatiques des extrémités. Nous lui

devons ce que

notre travail peut présenter d'intéressant. Aussi

nous sommes heureuxde

pouvoir le remercier ici pour l'ex¬

trême bienveillance

qu'il

nous a

toujours témoignée, et poul¬

ies bons conseils

qu'il

nous a

si largement prodigués.

Que M. le

Directeur du Service de Santé de la Marine

Bourru veuille bien recevoir

l'hommage de notre respec¬

tueuse

gratitude

pour

l'intérêt dont il nous a toujours honoré.

A M. le Prof. Arnozan,

qui

nous

fait l'honneur d'accepter

la

présidence de notre thèse inaugurale, nous adressons le

témoignage de notre reconnaissance la plus profonde, de nos

remerciements les

plus sincères.

Bordeaux,

novembre 1901.

DIVISION

_{DU SUJET}

Nous avons divisé notre thèse en

cinq chapitres

^:

Dans le

premier,

nous donneronsun courtaperçu

des

kéra- todermies

palmaires

et

plantaires,

et de la difficulté de leur

diagnostic.

Dansle

second,

nous

rapporterons

les

quelques observations publiées

dans les annales

dermatologiques ^de

Londres et de

Paris,

et nous y

joindrons

les observations encore inédites que

M.

le Prof,

agrégé W. Dubreuilh

a bien voulu nous com¬

muniquer

^.

Dans les derniers

chapitres enfin,

^nous donnerons la des¬

cription des

lésions

palmaires

et

plantaires

du lichen

plan

; nous en

discuterons

le

diagnostic, _trop

_souvent

_difficile,

_et

nous en

indiquerons brièvement

le traitement habituel.

CHAPITRE PREMIER

APERÇU GÉNÉRAL

Parmi les affections

qui peuvent atteindre la

paume

des

mains en

s'accompagnant d'altérations de l'épiderme corné, d'hyperkératose, de desquamation, de rhagades, les syphili-

des ont été les

premières

connues.

Il

en

est résulté

que

beau¬

coup

de médecins

ont

attribué à la syphilis

^presque

toutes les éruptions sèches de la

paume

des mains,

sous

le

nom

très

malheureux de

psoriasis palmaire, à

cause

d'une analogie très superficielle d'aspect.

«

Le psoriasis palmaire et plantaire,

a dit

Ricord,

c'est le

diagnostic de vérole écrit dans la main

^ou

sous le

pied du malade.

»

Cependant il existe

une

infinie variété dans

ces

éruptions palmaires, puisque la plupart des dermatoses sèches peuvent

atteindre cette

région et s'y manifester

avec

des caractères plus

oumoins différents.

Lorsque

ces

localisations palmaires

coïncidentavec une

éruption généralisée,

on

n'a le plus

sou¬

vent aucune

peine à reconnaître leur nature

;

mais il n'en est plus

de même

quand elles sont isolées. Aussi le

groupe

des kératodermies palmaires et plantaires est-il l'un des chapitres

les

plus difficiles

de la

dermatologie.

Ona

distingué'successivement la trieophytie, le psoriasis vrai, l'eczéma,

etc., dans leurs localisations

palmaires; et

1on peut

généralement les

reconnaître

dans leurs manifesta¬

tions isolées. Pour ce

qui est du lichen plan, les observations

démonstratives

sont encore peu

nombreuses

:

et le diagnostic

de lichen

plan chronique des

paumes

et des plantes paraît

avoir été rarement fait.

Dans l'étude de cette

maladie,

on rencontre dès le

premier

abord une difficulté toute

particulière

:

elle

est due à ce que l'arsenic forme la base dutraitement

classique du lichen plan.

Or l'arsenic détermine des

hyperkératoses des

paumes

et des plantes qui ont

une

réelle analogie

avec

le lichen plan de

ces

régions et qui ont été certainement

confondues avec lui en

plusieurs occasions.

Le cas le

plus simple et le plus facile

est évidemment celui où les lésions

palmaires

coïncident avec une

éruption géné¬

ralisée_; et

dans

un certain nombre d'observations de lichen

plan,

on trouve mentionnée l'existence de

papules

sur

les

mains. Elles se

présentent alors

^sous forme de

papules lenti¬

culaires, rougeâtres, différant

très _peu

de la

coloration nor¬

male de _{la peau, un peu}

saillantes, dures

^au

toucher,

couver¬

tes d'un

épiderme légèrement épaissi,

ce

qui leur donne

une teinte brunâtre. Le

prurit est généralement

médiocre ;

la desquamation,

très

faible

ou nulle. Ces

papules ressemblent

fort à des

syphilides secondaires

des _{paumes ;}

mais

la coïnci¬

dence d'une

éruption généralisée de

lichen

plan enlève

toute

possibilité d'une

erreur de

diagnostic.

La difficulté est

beaucoup plus grande dans les

formes

chroniques,

parce que

les

autres localisations du lichen

plan

sont

plus discrètes

et peuvent même manquer.

Il

^{ne nous}

paraît

pas

possible de faire

actuellement d'une

façon certaine

le

diagnostic d'un lichen plan

exclusivement localisé aux

régions palmaires

et

plantaires

; et nous sommes

obligé de

nousbaser pour notre

description

sur

des

cas où l'on estaidé par

la coexistence

de lésions

typiques

en

d'autres régions.

CHAPITRE II

OBSERVATIONS

Observation I

(Due àl'obligeance de M. le Prof, agrégé W. Dubreuilh.)

H.D..., trente ans, ne présente dans ses antécédents

héréditaires

ni

tracesde nervosisme, ni traces d'arthritisme. Dansses antécédents per¬

sonnels on relève des migraines, des hémorroïdes,

quelques

symp¬

tômesde nervosisme. Il n'ajamais eu la syphilis.

Il y a deux mois, apparaissait aux doigts du

malade

uneéruption prurigineusequi s'est ensuite rapidement étendueàlapaume des mains,

où elleadébuté sous forme de taches cornées dures et jaunâtres. Le prurit a toujours été consécutif à l'éruption, présentant une légère

exacerbation chaque matin après le lavage des mains. Au mois de mai, l'affection s'est fortement aggravée à la suite d'excès de tout genre

auxquels s'estlivré le malade durant un séjour à Paris.

A la date du 20 juin 1893, l'éruption occupe la ^paume des deux mains, les faces latérales et parfois la face dorsale des doigts. Elle s'étend aussi à la face antérieure des poignets, mais ces dernières régions ne sontenvahies _que depuis quatreou cinq jours.

Surla _paume des mains, l'éruption est constituée^par de petits pla¬

cards lenticulaires,qui, disséminés sans ordre, arrivent en certaines places à segrouper età confluer irrégulièrement. Les lésions isolées, les pluspetites, sontformées par une élevure circulaire de 3 à 4 milli¬

mètres de diamètre, dont la surface brunâtre et cornée est rendue rugueuse par l'exagération des saillies papillaires. Si les élémentssont plus volumineux, leur centre blanchit par suite de la desquamation

16

farineuse. Quantaux plaquesqui résultent de la confluencedes petites élevures, elles sonttrès irrégulières : leur partie centrale présente un

épiderme légèrement épaissi, farineux,et desquamant trèspeu ; leur pourtour est constitué par de l'épiderme corné, épaissi, brunâtre, sans

desquamation appréciable; mais il n'existe point de bourrelet bien net.

On n'observe ni rhagades, ni rougeur, ni infiltration du derme sous-

jacent.

Aux doigts, les lésions siègent principalement au niveau des faces latérales, où elles forment de petites bandes qui occupent surcertains doigts toute la longueur des deux premières phalanges. Elles atteignent

aussi lafacepalmaire, voire même la face dorsale de ces doigts, mais elles _y sontbeaucoup moins abondantes. Sur les faces latérales, l'érup¬

tion se présentesousforme de plaques irrégulières, rugueuses, dures et chagrinées au toucher, qui résultent de la cohérence de nombreuses papules miliaires, à sommet arrondiouplan, etnes'accompagnent d'au¬

cune rougeur. Sur les plaquesles plus anciennes, l'épiderme estinégal, écailleux, desquamant et farineux. Malgré l'apparence pâle et même blanchâtredeslésions, il n'existe point de vésicules. A la face palmaire

des doigts, les lésions présentent le même aspect brun corné qu'à la

paume des mains. Sur la face dorsale, l'éruption, d'ailleurs fort dis¬

crète,estécailleuseet chagrinée. On reconnaîtsur quelques papules une

exagération notable des saillies papillaires. Les ongles sont indemnes, quoiquel'un des replis unguéaux soit altéré sur unegrande étendue.

On recommande dechaque côté une propagation de l'éruption de la face antérieuredes poignets, sous forme d'une bande très diffuse, large

de 3 à 4 centimètres, et longue (suivantl'âge du membre) de6 à 7 cen¬

timètres. Ce groupe est formé de papules disséminées, dures, pâles, luisantes,aplaties, voire même ombiliquées. Parmi ^ces papules, les plus volumineusessont coupéespar les plis de flexion exagérés: ce sont des papules typiques de lichen plan.

Rien auxpieds, rien à laverge, rien dans la bouche.

Leprurit, consécutif à l'éruption, est très vif,^surtoutquand le malade

se lave les mains.

Traitement : 1° liqueur de Fowler; 2° pommadeavec : Vaseline

Acide salicylique Sublimé

20 grammes

2 —

0 gr. 10

- 17 —

2août 1893. L'éruption est

beaucoup moins prurigineuse, mais elle

s'est étendue à toutelapaume

des mains,

aux

faces palmaires et laté¬

rales des doigts, àla

face dorsale des phalanges unguéales. La peau est

rouge,presque

violacée, couverte d'écaillés adhérentes, qui abondent

surtout au niveau desdoigts. La

desquamation est à peu près nulle à la

paume

des mains, où l'éruption se limite par des contours arrondis,

géographiques,

constitués

par un

épaississement épidermique d'un rouge

violacé. On ne rencontre ni

gaufrures, ni dépressions sudoripares. Les

lésionsdu poignetont

disparu.

Au prurita

succédé

une

sensation très vive de chaleur. Il s'est fait

dansl'aspect des

lésions

un

changement qui semble devoir résulter du

traitementarsenical. Les placards ont

conservé leur forme géographie

que,maislarougeuret

la sensation de chaleur survenues depuis quelques

jourssont

probablement des phénomènes d'arsenicisme.

Mai1894. Les lésions palmaires

subsistent

encore

et vont se dissémi¬

nantsurlesfaceslatérales desdoigts et

les bords de la main. L'épiderme

estsec,écailleux,recouvert

d'une légère desquamation farineuse et l'on

observequelquestissures

superficielles

au

niveau des plis de flexion. Le

malade accusetoujours

du prurit.

Observation II (W. Dubreuilh

et E. Le Strat).

B...,tonnelier, ne présente

dans

ses

antécédents personnels ni érup¬

tion cutanée, ni maladie nerveuse,

ni maladie vénérienne. Marié depuis

vingt ^ans, B... a eu deux

enfants

:

le premier est mort à dix mois, du

choléra infantile; le second,

actuellement âgé de quinze ans, est en

bonne santé.

L'éruption que présente notre

malade débutait il y a cinq ans par la

paume de la main droite, ^et

s'est perpétuée depuis cette époque sans

jamais présenter de

rémission complète. Elle occupe aujourd'hui à

droitela paume dela main,

la face palmaire des deux premières pha¬

langes detousles doigts.

Ala paumede la main,

l'on

remarque une

légère rougeur diffuse ; et

l'épiderme qui larecouvre,encore assez

souple, est légèrement épaissi,

avecdes crêtes papillaires bien

marquées,

sans

desquamation active,

L.

2

- 18 -

quoiqu'il soitfinement

poudré

de

blanc dans les interlignes des saillies

papillaires. Cetépiderme est

coupé de profondes

crevasses

dans les plis

de flexion dela_paumeet.des doigts. Sur

le bord des

crevasses,

l'hyper

^-

kératose s'exagère et forme des bourrelets

qui atteignent,

en

certains

points, 2 millimètres

d'épaisseur. On

ne trouve

ni bouchons épidermi-

ques, nidilatations des

orifices sudoripares.

Les lésions sont exactement limitées à l'épiderme

palmaire.

Au

bord

cubital de l'auriculaireet de la main, larougeur et l'épaississement kératosique s'arrêtent à la fois,

mais

sans

former de bourrelet saillant.

Au bord radial de l'index,cette même bordure existe, mais l'hyperké-

ratoseplus accuséeen cet endroit dessine un vague

bourrelet. Au delà

fiel'hyperkératose, l'on ne trouve point

d'infiltration du derme, et la

limite estsimplement constituée par la

cessation brusque des lésions

étenduesà toute la paume, sans qu'il yait

d'exagération marginale des

lésions.

Le dos de lamaindroiteesttoutàfaitnormal, avec unepeauparticu¬

lièrement fine. Lesongles sont indemnes. Rien àla

main gauche; rien

sur le _corps.

A la bouche,les lésions sont localisées à la langue, qui présente

à

droite eten avantunegrandeplaque d'aspect blanchâtre,

constituée

par

un épaississementde l'épiderme.

Cette plaque irrégulière

et

mal limitée

se dégradeet s'égrène à la périphérie ^en

lésions isolées

et

atténuées.

Celles-ci débutent par unépaississement des

interstices des papilles, qui

va sans cesse en s'accusant davantage, au point de noyer ces

papilles

dans une nappe finement grenue, d'une

blancheur grisâtre moins nei¬

geuse que celle de

la leucokératose. Cette plaque

ne

forme

pas

de

saillie, et il n'existe pointd'épaississement du derme

sous-jacent. Sur la

face dorsale, sur les bords de la langue, on n'aperçoit pas la

moindre

cicatrice. Lesjoues, la gorgesontindemnes.

L'existencede la plaque linguale doit remonter à

plusieurs années,

cardepuis longtemps le

malade accusait

une

sensation

toute

particulière

au passage desliquides

chauds

sur

la langue.

En outre de lagrande plaque, on constate sur

les deux bords de la

langue deux petites

traînées blanchâtres à peine visibles, constituées

par un épaississement

épithélial qui débute dans les

espaces

inter-papil-

laires et^en arrive ^encore ici à recouvrir les papilles. Ces traînées

blan¬

châtres n'ont aucun caractère cicatriciel.

— 19 —

A la commissuredroite des lèvres, on remarque une

ébauche de pla¬

que des fumeurs.

Dans les deux observations

qui précèdent, le diagnostic

étaitdicté _par

l'existence de lésions

en

d'autres régions. Dans

celle

qui suit, il n'en est

pas

de même ; et il en résulte que le

diagnostic de lichen plan ne peut être fait qu'avec une cer¬

taine hésitation et en se basant sur

l'analogie

avec

les précé¬

dentes.

Observation III

(Communiquée par M. le Prof, agrégé

W. Dubreuilh.)

D..., soixante-neufans, chapelier, accuse

des antécédents morbides

très nombreux : blennorragie,

érysipèles

à

répétition, fièvre typhoïde,

choléra, nouvel érysipèle.

Actuellement, le malade présente chaque

matin une céphalée très intense.

L'éruption adébuté il y a

dix-huit mois

par

l'apparition de petites

plaques lenticulaires, à bords

arrondis, bien limités, entourés d'une

collerette de desquamation très

étroite, légèrement saillante et circons¬

crite par une auréole d'épaississement

épidermique.

Main droite. —Au centre delà face palmaireonaperçoit troisou qua¬

treplaques:la plus petite est de la

grandeur d'un grain de chènevis

;

la

moyenne, allongée, serpigineuse,mesure

4 centimètres de long

sur

1

cen¬

timètre delarge. Quant à la

plus grande, irrégulièrement arrondie, elle

atteintles dimensions d'une pièce de 5 francset

s'étend jusqu'au

pre¬

mier espaceinterdigital. Les bords

de

ces

plaques sont nettement limités,

entourés par un léger talus

constitué

par un

épiderme qui s'épaissit

graduellementen s'approchant de la

plaque. Au sommet du talus, l'épi-

derme estbrusquementdesquamé,et

forme

en

certains points

une

étroite

collerette. Lasurface des plaques est àpeine

saillante, très légèrement

rougeâtre et farineuse, criblée de petites

dépressions

en

dé

à

coudre.

Sur Pépiderme épaissi, desquamant en

farine, l'on aperçoit des saillies

papillaires tantôteffacées, tantôttrès accusées,mais toujours

irréguliè¬

remententrecoupées par des ponctuations.

Ces ponctuations, du volume

d unegraine de pavot, sontparfois

remplies

par un

petit cône épidermi¬

que: leur disposition linéaire permetde les attribuer aux

orifices sudo-

— 20 —

ripares. Le derme n'est pasinfiltré; il estseulement induré à sa

surface

par suitede la diminution de

la souplesse

de

l'épiderme.

Les lésionssont surtoutmarquées ^aucentre de la^paume; elles lesont moins versle premier espace interdigital, oùl'on ne trouve qu'une pla¬

que rougeâtre, farineuse etbien

limitée.

Aceniveau

l'éruption s'était,

l'an dernier, propagéesurla face dorsale presque entière; elle y est aujourd'hui guérieet

n'a laissé qu'une légère pigmentation.

Ala ^base de l'éminencehypothénar, on rencontre une petite plaqueà peine marquée.

Maingauche. — Les lésionssont

ici

moins accusées. A

la partie

cen¬

trale de la paume se voit ^une

plaque

bien

limitée, de la

grandeur

d'une

pièce de 5 francs, à contours

géographiques (genre Norvège), unique¬

ment caractérisée _{par une} légère desquamation farineuse. L'épiderme

n'est pas épaissi, sauf peut-êtretout autour de

la plaque

où se dessine

une auréole assezfoncée. Enfin, nous noterons quatre ou cinq plaques

à peinevisibles dans

le premier

espace

interdigital

et sur

les faces pal¬

maire et externe du pouce.

Lemalade n'accuse aucune démangeaison.

Traitement : 1° Pilules asiatiques

(deux

par jour); 2° pommade

avec :

Vaseline 20 _grammes.

Acide salicylique 2 —

Sublimé 0 20centigrammes.

8 septembre1891. Les lésions sonttrès

affaissées,

mais elles persistent

encore.

23 février 1892. Main droite. — Actuellement,les lésions forment

une plaque unique

qui s'étend depuis le pli du poignet jusqu'au

premier

espace

interdigital,

en respectant

la majeure partie des éminences

thénar ethypothénar : les limites sont

d'ailleurs

très mal dessinées. Il

existe une légère rougeur ainsi qu'un épaississement progressifde l'épi¬

derme, avec une notable augmentation des saillies papillaires jusqu'au

milieu de lapaumeoù,dansl'épaississement épidermique,l'onremarque les dépressions

punctiformes déjà signalées. Ces

ponctuations en dé à

coudresont la tracedes cônes épidermiques éliminés. Dans le premier

espace

interdigital, l'épiderme

est

épaissi, écailleux, fendillé.

Main gauche.—Lecentre

de la main, l'éminence

thénar, le premier

espace interdigital,

la face palmaire de la première phalange du

pouce

sont atteints par les lésions. Au centre de la

main, c'est

un

simple état

finement mamelonné, constitué,par uneexagération des

saillies papil-

laires. _{Au pouce,} à l'éminence thénar, c'est un

épaississement de l'épi-

derme qui estsec, écailleux, coupé de

fissures

et

même de rhagades.

Pied droit. — Ala partie centrale

de la plante

^se

voit

un

grand

placard mal limité quidéborde sur

le bord

interne

du pied. Dans toute

l'étendue de cette plaque l'épiderme est notablement

épaissi, desquame

en farine, mais il restesoupleet n'est point écailleux. Toute

la surface

malade est criblée de petits points commetaillés à

l'emporte-pièce

et susceptibles de loger tantôt un pois et tantôt une

tète d'épingle. Ces

troussontla trace des cônes épidermiques que l'on voit encore çà et

là,

enfoncés profondément et mesurant le volume d'un

grain de mil. Ces

bouchons épidermiques deviennent parfois douloureux au

point

que

le

malade se les arrache àl'aide d'un couteau.

Les démangeaisons, presque nulles à l'ordinaire,

deviennent intolé¬

rables, quandseproduisentdesrhagades

profondes.

On neconstate nirougeur, ni lésions

dermiques.

Pied gauche. — La plante est légèrement

épaissie, médiocrement

écailleuse.

Traitement ^: 1° Pilules asiatiques ; 2° pommade à

la

chrysaro-

bine^au 1/10.

19juin 1892. Main droite. La plaque malade .s'est étendue; elle

occupe maintenant toute la face palmaire de la main depuis le pli_1»^car- pienjusqu'au pli métacarpo-phalangien des 2°, 3e, 4e doigts, qu'elle franchitlégèrement. De plus, les lésions ont recouvert la première pha¬

langedu pouce. On trouve à la limite des lésions ^une séparation bien

nette entrePépiderme normalet l'épiderme parcheminé. La surfacede

laplaque estdevenue _{rugueuse par} suite de l'exagération des saillies papillaires qui sont plus apparentesqu'à l'état normal, et elleestcou¬

verte depetites taches noirâtre de un

1/2

à 1 millimètre, correspon¬

dantà des bouchonsépidermique durs et cornés. Après l'ablation de

ces bouchons,la plaque malade parait criblée de trous comme undé à coudre. Ces cônesépidermiques paraissent siéger sur les crêtes papil¬

lairesau niveau des orifices sudoripares.

Maingauche. — Les lésions forment un placard qui occupe la plus

— 22 —

grande partie de

la

paume

de la main,

en

s'étendant

au

premier espace

interdigital et àla

face palmaire du

pouce.

Sur toute cette surface, l'épiderme n'est pas

épaissi d'une façon très

sensible; maisilestsec,dur, écailleux, et se

fissure

au

niveau des plis.

11 desquame

difficilement

en

farine, mais cette desquamation s'exagère

par le grattage. A

la périphérie, la plaque apparaît limitée

par un

trait

absolument net, qui déterminela

formation de larges arcades et semble

avoirététracé commepar unepointe

d'aiguille;

au

toucher, cette déli¬

mitation n'estplus accuséeque par une

ligne à peine perceptible et

par

lepassage brusque

de l'épiderme souple et normal à l'épiderme morbide

qui est

parcheminé. Cette brusque transition de l'épiderme sain à l'épi¬

derme maladeestun faittrèsfrappant.

A la face dorsale du premier espace

intergital,

et sur

la face pal¬

maire du _pouce,les lésions sont

bien moins limitées. On n'y constate

rien d'analogue au soulèvement

épidermique qui

se

voit dans la trico-

phytie.

A laplantedespieds,

l'épiderme est épaissi,

se

laisse écailler par le

grattage et présente

quelques-uns de

ces

cônes épidermiques que l'on

rencontre auxmains.

La démangeaison n'existe quedans

les intervalles où le malade

sus¬

pend l'usage de ses

médicaments.

Traitement : 1° Pilules asiatiques (deux par

jour)

;

2° pommade

avec :

Lanoline 8 grammes.

Cire blanche 8 —

Huile d'olives 4 —

Acide salicylique

2

—

Résorcine 2 —

9 octobre 1892. Maindroite. — A la partie centrale

de la

paume, l'épiderme arecouvrésa

souplesse habituelle. A la périphérie, il existe

bien encore un aspectcriblé, mais toutes

les lésions épidermiques sus¬

mentionnées sont guéries.

Maingauche. — Lapaume est recouverte

d'un épiderme lisse et

souple, circonscrit par un

liséré d'épiderme plus ancien.

En somme,laguérison

semble complète.

Traitement: Pommade avec Lanoline

Cirejaune Huile d'olives

Chrysarobine

A cestrois observations que nous

devons à l'obligeance de

M. le Prof. W.

Dubreuilh,

nous

pouvons joindre quelques

faits

analogues recueillis dans les auteurs. Nous citerons

toutd'abordune

observation d'Hallopeau, où le malade, atteint

depuis huit

ans

d'un lichen plan des pieds, des cuisses, des

avant-bras,

de la

verge

et de la bouche, avait de Fhyperké-

ratose

palmaire

avec

dilatation des orifices sudoripares.

C'estensuite une autre

observation du même auteur : un

homme,

atteint depuis longtemps de lichen plan des mem¬

bres,

présentait

une

liyperkératose des paumes et des plantes.

Leslésions

prurigineuses avaient une bordure érythémateuse

bien accusée.

En 1891,

Brooke

a

publié trois observations de lichen plan

palmaire: mais

nous

nous abstiendrons de relater la troi¬

sième

qui

nous

paraît être une liyperkératose d'origine arse¬

nicale.

Enfin Malcolm Morris, ^en

1894,

a

signalé

un

autre cas où

le malade avait du liclien

plan des jambes, ainsi que des

lésions

hvperkératosiques des paumes et des plantes.

Observation IV

(Hallopeau, Annalesde

dermatologie, 1889,

p.

287.)

PL.. est atteint depuis huit ans

d'un lichen plan qui, après

avoir été longtemps limité aux

pieds,

a

envahi depuis six mois les cuis¬

ses, les avant-brasetla verge.

L'affection offre

ses

caractères classiques;

on remarque particulièrement, aux

avant-bras surtout, la présence

dans laplupart des éléments

de nombreuses dépressions ponctiformes. Ce

qui ne rentrepas dans

la règle

et nous

parait mériter l'attention, c'est

laprésence dans les paumes des

mains, ainsi qu'à la face palmaire des

6grammes.

6 —

3 -

— 24 ^-

doigts et leurextrémité, de nombreuses

dépressions isolées dont le dia¬

mètre dépasseparfois 1 millimètre; un

certain nombre d'entre elles

sont entourées d'une saillie appréciable à la vue et au toucher ; on trouve aussi des élémentsintermédiaires entre ces dépressions isolées et celles des plaques de lichen

complètement développées. Le malade

assure que ces altérations se sontproduites récemment en

même

temps

que les papules des avant-bras.

Observation Y

(Hallopeau, Annales dedermatologie, 1895,p. 121.)

Le malade, vigoureusementconstitué et exerçant

le

métier

de

cocher, faitremonterà six mois le début deson éruption; il s'est mani¬

festé_par l'apparition danslapaume des mains de petites

saillies

recou¬

vertes de squames; d'abord limitées à la partie médiane, elles ont

pris

de l'extension depuis unmois: le malade nepeut dire à

quelle

époque

ontparu les boutons qui existent actuellement

dans la continuité des

membres.

Ces boutons ont les caractères d'élémentsde lichen plan. On les voit

au niveau des coudes, ^sur le bord cubital des poignets, au-devant des

genoux ainsi qu'àleurpartie postérieure ; cesont des papules

brillantes,

polygonales, déprimées dans leur partie centrale, caractéristiques en un motd'éléments de lichen plan. Sur la face antérieure des jambes,^on

voit

en outredesplaques confluentes dont les nuancessont opalines ; la

fine

desquamation et les dépressions ponctiformes sontencore peut-être

plus

caractéristiques ; ce sontlà des manifestations banales de la maladie;

il

n'en est pas de même des altérations palmaires et plantaires. Dans

les

paumes des mains l'épiderme est partoutépaissi et induré ; il desquame

en larges lambeaux des doigts. On trouve cesmêmes lésions dans les plis de flexion.

Les squamesreposent sur une surface d'un rouge vif; cette colora¬

tion encadre latéralement toutela partie indurée, elle dessine ainsiexac¬

tementle pourtour de la région; cette coloration, très intense, disparaît

en grande partiesousla pression du doigt.

Ces altérations s'accompagnent d'un prurit intense, ainsi que d'une

vive sensibilité à la pression.

-- 25 —

Aux plantes

des pieds, les talons, le bord externe des pieds, la face

inférieure des métatarses

et des phalanges présentent un épaississement

trèsconsidérable de

l'épiderme qui est jaune, en même temps qu'il est

lesiègede

larges

squames

très adhérentes ; comme aux mains, ces par¬

ties squameuses et

indurées sont entourées par une zone érvthémateuse

qui mesure

de 1 à 2 centimètres de largeur : elle remonte à environ

3 centimètres au-dessus

des talons

^;

l'épaississement de l'épiderme cesse

à son niveau ; toute

l'étendue de

ces

régions est le siège d'intenses sensa¬

tions

prurigineuses.

Les faces dorsalesdes

deuxièmes et troisièmes phalanges sont le siège

de papules

de lichen plan.

Nous noussommes

demandé,

en

voyant ces hyperkératoses si nette¬

ment limitées aux faces

palmaires et plantaires, s'il ne s'agirait pas

d'une forme normale de

pityriasis rubra pilaire ; mais, ainsi que l a

remarqué M.

Besnier, les caractères des boutons qui occupent la conti¬

nuité desmembres ne

permettent

pas

de s'arrêter à cette interprétation.

Ils'agitsans

contredit d'un lichen plan.

Observations VI et

VII

(H.-G. Brooke,

in The British Journal of clermatologij, 1891, p. 19.)

Premier cas. — Lepremiercas se

rapporte à une femme, Mlle F...,

âgéede

trente-huit

ans,

qui me fut envoyée par M. Malcolm Morris ;

ill'avait traité pour une

éruption généralisée très abondante de lichen

plan, qui

survint

au cours

d'une convalescence pour deux opérations

ovariennes consécutives.

Quand je vis la malade pour la première fois,

l'éruption

avait disparu, sauf aux mains et aux pieds. Sur la face dor¬

sale des deux extrémités,

il existait encore de nombreuses papules

caractéristiques

ainsi

que

des taches pigmentaires ; les paumes et les

plantes, la

face palmaire des doigts, la face plantaire des orteils étaient

complètement

recouvertes

par

un épiderme très épais. La peau était

rude au toucher etdevenait

sèche,

rugueuse,

si l'on ne prenait soin de la

bien lubréfier. Lacoloration

était jaunâtre et transparente ; à la surface,

les crêtes papillaires

et les sillons normaux interpapillaires étaient bien

conservés. Les plis au

contraire étaient partiellement oblitérés.

Chez cettemalade,le

diagnostic

ne

pouvait présenter de difficultés ;

— 26 ^—

car nonseulement lazonehyperkératoséese trouvait bordée de papules typiques-de lichen plan, maisencorela surfacedes lésions étaitparsemée

de nodules surélevés, qui présentaient une surface aplatie ainsi qu'une légère dépression centrale. L'épithéliumétait trop épaissi pour laisser

voir la base de quelques-unes des papules ; mais il était suffisamment transparent pour permettre de se rendre compte quechaque nodule provenaitd'une papule profondément située au-dessous. Il n'existait

aucune perte apparente de la sensibilité tactile ou douloureuse _; mais parfois la maladeéprouvait quelques démangeaisons.

Les faces plantairesdes pieds avaient presque entièrement recouvré leur consistance normale sous l'influence des emplâtres, des lotions, des pommades à l'acide salicvlique et à la résorcine. Quant aux mains, en raison desdifficultéséprouvées par la malade, qui étaitauteur, àgarder

le pansement d'une façon continuelle, elles ne sont encorequ'à demi guéries. L'usage d'un scalpeletd'une lime était nécessaire pour enlever les débrisépithéliauxetpermettre auxmédicaments depénétrer lescou¬

ches lesplus profondes. Les emplâtres et les pommades émollientes à l'acide salicylique et àlarésorcine (les seuls agents thérapeutiques qui aient montré quelque efficacité) étaient appliqués d'une façon à peu

prèsconstante. Plus efficaces encoreque tout autre traitement furent les compresses imbibées d'une lotion faible à la résorcine etrecouvertes degants de caoutchouc, _{compresses que} l'on faisait alterner avec des applications depommade à la résorcine, selon la méthode préconisée

par Unna dans le traitement de certains eczémas et des affections séborrhéiques.

Deuxième cas. —La seconde observation est celle d'un manœuvre,

âgé de trente-quatreans, qui vint à l'Hôpital pour unépaississement de

laplante des pieds, lequel l'empêchait de travailler en raison des souf¬

frances qu'occasionnait le poids ducorpsportantsur les faces plantaires.

Chez ce malade, seules étaient hyperkératosées les parties directement

soumises à lapression de lachaussure, c'est-à-dire la tête des métatar¬

siens, les parties saillantes des orteils etle talon tout entier. L'épithé¬

lium était très épaissi, mais ne présentait ni papules, ni nodules ^;

bien aucontraire, il étaittrès égalsur toute son étendue, exceptésur les parties latérales des talons, où il devenait excessivement dur et rugueux,ressemblant^en quelque sorte à une masse de gomme adra-

gante

desséchée. Dans tout le reste de l'aire plantaire, sur la voûte du

pied

qui

ne

porte point dans la station debout, l'épithélium avait son

épaisseur

normale, mais la peau y était d'une coloration pourpre intense,

en mêmetempsque

limitée

par

une ligne bien accusée. Cette ligne décri¬

vaitune courbe et

passait du

gros

orteil au talon ; elle se.distinguait de

lapeau

normale avoisinante par un bord très rouge et légèrement sail¬

lant, ainsiquepar une

fine collerette de desquamation. Comme cette

airedécolorée se

continuait à la face plantaire avec la masse cornée, il

y a de

fortes présomptions de penser que ce même état existait au des¬

sous, et se

trouvait caché par l'épaisse masse cornée qui recouvrait le

reste de la plante.

Au dire du malade,

l'affection s'était développée graduellement, et

complètement en

dehors de toute éruption de la peau. Sans aucun doute,

notre malade n'avait

jamais à sa connaissance présenté de maladie

cutanée; mais, comme

il n'était point des plus intelligents, son affirma¬

tion n'avait guère

de valeur. Il n'existait, ni dans la kératose elle-même,

ni dansl'aire rougeâtre,

rien qui fût caractérisque de l'une de ces mani¬

festations morbides

plus

connues

dont nous avons déjà fait mention. Au

dessous del'une des

malléoles internes, l'on découvrait cependant quel¬

ques

papules de lichen plan ; et près de ces dernières, une ou deux ma¬

cules

profondément pigmentées. Il est possible que les lésions fussent

touteslesconséquences

d'une seule maladie, mais cette dépendance est

entièrement

hypothétique.

Les papules

disparurent, comme le fit en partie la bordure de l'aire

rougeâtre, sous

l'action d'un vernis au goudron salicylé; mais un trai¬

tementsianodinne fut

naturellement d'aucune efficacité contre la masse

de substance cornée.

Mollin, qui avait justifié de son utilité dans des

cas en apparence

identiques en raison de l'action kératolytique de la

potasse

caustique qu'il contient, n'obtint rien autre chose qu'un effet

émollient ; au contraire

l'application d'un emplâtre à 5 0 0 d'acide sali-

cylique

(formule du professeur Piek) produisit bientôt de l'effet et per¬

mit au maladede

reprendre

son

travail eu toute liberté et sans aucune

douleur. Lesderniers

vestiges de l'affection ont été traités par des com¬

presses de

résorcine maintenues par des chaussures imperméables.

- 28 -

Observation VIII

(Malcom Morris, in TheBritish Journalofdermatology,1894, p. 335.) Malcolm Morris a montré un cas de lichen plan persistant, avec

hyperkératose. des paumes et des plantes, chez un peintre âgé de cin¬

quante-neufans. '

Les deux _paumes présentaientun épaississement de la _peau qui était sèche, écailleuseet laissait voir des fissures analoguesà celles de la der- matite professionnelle. Auxplantes aussi, l'onconstataitdeshyperkéra- toses, plus apparentes sous le talon : cet état de choses durant depuis quatre mois. Sur le devant des deux jambes, il y avait des placards annulaires etcircinés, dont les bords, d'une coloration pourpre intense, étaient surélevés, constitués _par des papules caractéristiques de lichen plan, et dont les centres étaientplus pâles avecçà et là une fine des¬

quamation^.

Pasde varices perceptibles. Le maladese plaignaitde légères déman¬

geaisons.

Avant d'en arriver à notre

description,

nous devons

ajouter

que

MM. Audry, Vidal

et

Whitfield

ontmentionné l'existence de ces lésions

palmaires

et

plantaires

au cours de lichens

plans généralisés,

et

rappeler enfin

cette observation deQuin-

quaud où

« les

régions palmaires

et

plantaires

étaient dans leur

partie

centrale le

siège d'un placard

rouge,

légèrement

squameux, entouré d'un bourrelet

plus sombre

d'environ 3 millimètres de

largeur;

ses contours étaient

polycycliques

^;

aux paumes

des

mains il s'en détachait des

prolongements

radiés suivant les

plis

normaux. »

Mais nous nous abstiendronsde

rapporter

cette observation de

Brooke,

que nous avons

signalée, ainsi

que

la publication

de MM.

Hallopeau

et

G. Hénocque

« sur un cas de lichen de Wilson

liyperkératosique des

extrémités aveclésions buccales et mélanodermie arsenicale». Dans l'un et dans l'autre de ces

deux _cas, les

phénomènes

d'arsenicisme sont vraiment

trop

accusés pour que

le diagnostic

nereste

point

en suspensentre

une

hyperkératose d'origine arsenicale

et des manifestations

palmaires

et

plantaires

de lichen

plan chronique.

CHAPITRE III

DESCRIPTION

Les

quelques observations que nous venons de relater

nous

permettront d'ébaucher une description des manifesta¬

tions

palmaires et plantaires du lichen plan.

A la paume

des mains, le lichen plan chronique nous paraît

débuter, comme

dans les formes aiguës de l'affection, par de

petites élevures lenticulaires rougeâtres, faiblement hyperké-

ratosées : ce sont des

papules typiques de lichen plan. Ces

élevures,

à peine saillantes, un peu dures au toucher, ne tar¬

dent

point à

segrouper

et à se fusionner pour donner naissance

àdes

placards très étendus, dont les contours, toujours irré¬

guliers. affectent des formes géographiques très découpées.

Les

parties saillantes, l'éminence thénar, l'éminence hypo-

thénar,

semblent les points de prédilection de la maladie ^;

toutefois il n'est _pas rare que

la face palmaire des mains et

des

doigts

ne

soit entièrement recouverte par les lésions.

Le contour de la

surface malade est nettement dessiné par

unetrès faible

saillie, qui suit

en

général la limite de l'épi-

derme

palmaire

sur

le bord cubital et sur le bord radial de la

main. Cetalus,

brunâtre

par

suite de Thyperkératose, est par¬

fois limité en dehors parune

étroite zone de coloration rou- geâtre

^:

il est très

peu

accusé, à peine sensible au doigt qui

perçoit plutôt cette sensation que produit le passage brusque

de

Pépiderme souple et normal à l'épiderme parcheminé de

Paire affectée. A la

périphérie de ces placards, sur les poi-

— 30 —

gnets,

sur

la face dorsale des doigts et de la main, il est assez

ordinaire de rencontrer de

petites papules de lichen plan dont l'importance est considérable

pour

le diagnostic différentiel

desmanifestations

liyperkératosiques. Quant à l'existence des

lésions

unguéales, elle est vivement discutée.

Dans la

partie malade, la couche cornée de l'épiderme n'est

que

faiblement épaissie

;

mais elle est sèche, rugueuse, dure

au toucher. Iln'existe

point de margination, et les lésions

sont

égales

sur

toute l'étendue de la région kératosée. Les

crêtes

papillaires sont partout bien visibles, plus accusées peut-être

que sur

l'épiderme normal. La desquamation, ainsi

ainsi

qu'il résulte des observations

que nous avons

relatées,

est

toujours faible, et

se

réduit même le plus souvent à un simple état farineux, qui dessine

en

blanc les intervalles des

saillies

papillaires. Quant

aux

plis de flexion de la

paume

et

des

doigts, ils sont le siège de

crevasses,

de rhagadeS, au ni¬

veau

desquelles l'hyperkératose s'exagère et forme de vérita¬

bles bourrelets

qui mesurent

en

certains points plusieurs

millimètres

d'épaisseur. Au bord de

ces crevasses,

la desqua¬

mation devient

plus active

:

l'épiderme

se

détache

en

lam¬

beaux

épais.

Dans un certain nombre d'observations, nous trouvons

signalée la dilatation des orifices sudoripares, qui sont occu¬

pés

^par

des bouchons épidermiques durs et cornés, du vo¬

lume d'une tête

d'épingle. Cette particularité, si

commune dans les

hyperkératoses d'origine arsenicale, prête singuliè¬

rementà la confusion;

mais elle est

en somme assez

habi¬

tuelle dans le lichen

plan, et s'observe fréquemment dans

les autres localisations de la maladie. La

pression de

ces

bou¬

chons

épidermiques occasionne chez quelques individus des phénomènes

assez

douloureux

pour

déterminer le malade

(Observation III) à

se

les arracher violemment.

Le

prurit est généralement médiocre dans les manifesta¬

tions

palmaires du lichen plan chronique. Toutefois, l'on

a

vu les

démangeaisons devenir intolérables quand

se

produi¬

saient dans

l'hyperkératose de longues et profondes rliagades.