Lichen plan et Leflunomide

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Revue Marocaine de Rhumatologie

CAS CLINIQUE

Résumé

Le lichen plan est une dermatose papuleuse et prurigineuse chronique pouvant toucher la peau et / ou les muqueuses. Sa prévalence est de 0,5%.

L’étiologie demeure inconnue mais elle implique une réaction inflammatoire auto-immune dirigée contre les kératinocytes de la membrane basale.

Plusieurs médicaments ont été incriminés dans l’induction d’un lichen plan ; le leflunomide en fait partie.

Nous rapportons ici l’observation d’une femme âgée de 73 ans suivie depuis 9 ans pour une polyarthrite rhumatoïde séropositive mise initialement sous méthotrexate puis sous leflunomide à la dose de 20 mg par jour. Elle a présenté des lésions hyperchromes prurigineuses au niveau du nez, des joues, du menton, du cuir chevelu et des conduits auditifs externes au cours de la troisième semaine du traitement. La biopsie cutanée était en faveur d’un lichen plan et la patiente a été mise sous dermocorticoïde avec régression des lésions.

Le risque de lichen plan doit être connu chez les patients traités par leflunomide. Ce diagnostic doit être évoqué devant des lésions cutanées caractéristiques apparaissant sous ce traitement.

Mots clés :

Abstract

Lichen planus is a chronic papular and ichty dermatosis that affects the skin and / or the mucous membranes. Its prevalence is 0,5%. its cause is unknown but it is thought to be the result of an autoimmune process against the basement membrane keratinocytes. Several drugs, including leflunomide, have been implicated in inducing lichen planus.

We report here the case of a woman of 73 years treated for rheumatoid arthritis. She was initially treated with methotrexate that was switched to leflunomide 20 mg once a day. In the third week of treatement, she presented hyperchromed and pruritic lesions on the nose, the cheeks, the chin, the scalp and the external auditory ducts. The skin biopsy showed lichen planus. The patient received dermocorticoids that led to the regression of these lesions.

The risk of developing lichen planus with leflunomide therapy should be known. This diagnosis must be evoked if characteristic skin lesions appear with this therapy.

Key words :

Correspondance à adresser à : Dr. S. Sadni Email : sihamsadni@gmail.com

Disponible en ligne sur www.smr.ma

Le lichen plan est une dermatose chronique fréquente touchant préférentiellement l’adulte d’âge moyen. Il se manifeste typiquement comme des papules squameuses polygonales violines prurigineuses sur les faces d’extension des membres. Les muqueuses buccale et génitale sont fréquemment atteintes. Sur le plan histologique, il s’agit d’un infiltrat lymphocytaire en bande du derme

superficiel associé à une nécrose kératinocytaire des couches basales. Les formes atypiques restent fréquentes.

L’évolution est en général favorable en 6 mois à 1 an pour les formes cutanées. Il existe un faible risque de cancérisation, principalement pour les formes chroniques et érosives buccales.

Lichen plan et Leflunomide.

Lichen planus and Lefunomide.

Siham Sadni, Aziza Mounach, Abdellah El Maghraoui.

Service de Rhumatologie, Hôpital Militaire d’instruction Mohamed V, Rabat - Maroc.

Rev Mar Rhum 2017; 39:60-2

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Lichen plan et Leflunomide.

L’étiologie de cette dermatose demeure inconnue, faisant intervenir notamment des mécanismes immunologiques.

Par ailleurs, plusieurs médicaments sont incriminés dans l’apparition du lichen plan.

Le leflunomide est une molécule immunomodulatrice originale dont le métabolite actif A 77 1726 a une demi- vie de 15 à 18 jours. C’est le plus récent des traitements de fond classique de la polyarthrite rhumatoïde. Il figure parmi les médicaments inducteurs du lichen plan.

OBSERVATION

Mme A.A, âgée de 73 ans, sans antécédents pathologiques notables, suivie depuis 9 ans pour une polyarthrite rhumatoïde avec sérologie rhumatismale positive (test au Latex positif à 640 UI/ml, réaction de Waaler-Rose positive à 256 UI/ml, anticorps anti-peptides citrullinés supérieurs à 340 U/ml). Elle a été mise initialement sous méthotrexate par voie intramusculaire à la dose de 20 mg par semaine en association à une corticothérapie orale de 5 mg par jour. L’évolution était favorable mais six ans plus tard, et suite à une intolérance digestive, le méthotrexate a été arrêté et substitué par le leflunomide

à la dose de 20 mg par jour. Trois semaines après l’introduction de ce dernier, et alors que la polyarthrite rhumatoïde était en rémission, la patiente a présenté des lésions hyperchromes prurigineuses au niveau du nez, des joues, du menton, du cuir chevelu et des conduits auditifs externes (Figure 1). Les examens biologiques ont montré une VS à 95 mm à la première heure, une CRP à 8 mg/l.

La recherche des anticorps anti-histones était négative.

Elle a été adressée en consultation de dermatologie où une biopsie cutanée a été indiquée révélant ainsi un lichen plan avec la présence d’un infiltrat lympho- histiocytaire au contact de la membrane basale et d’une hyperkératose orthokératosique. Le Leflunomide a été arrêté et la patiente a été mise sous dermocorticoïde en plus d’un écran solaire. L’évolution clinique était favorable avec régression progressive des lésions sur plusieurs mois.

DISCUSSION

Le lichen plan et les dermatoses lichénoïdes ont été décrits parmi les effets secondaires cutanéo-muqueux du traitement par le leflunomide [1]. A notre connaissance deux observations ont été rapportées. C’est le cas d’une patiente en Argentine de 60 ans suivie pour polyarthrite rhumatoïde et qui a présenté trois semaines après l’introduction du leflunomide à 100 mg par jour des lésions lichénoïdes photodistribuées avec rhabdomyolyse [2]. Un lichen plan cutanéo-muqueux a été rapporté chez une patiente Roumaine sous association de leflunomide à un anti TNF alpha en 2009 [3]. Le délai entre l’introduction du médicament et l’éruption varie d’une semaine à quelques mois [4].

Des particularités cliniques caractéristiques du lichen plan médicamenteux ont été évoquées. Il serait caractérisé par : la coexistence de lésions psoriasiformes ou eczématiformes, l’absence des stries de Wickham et la présence de lésions photodistribuées symétriquement sur les avant-bras et les extrémités avec une évolution plus fréquente vers l’hyperpigmentation. L’atteinte muqueuse est moins fréquente. Sur le plan histologique, la présence d’éosinophiles dans le derme oriente vers ce diagnostic [5].

La régression des lésions survient dans un délai variable après l’arrêt du médicament. En cas de poursuite du Figure 1 : Lichen plan sous Leflunomide.

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médicament responsable, des régressions et une évolution par poussées successives sont possibles [6].

Le traitement repose sur l’arrêt du médicament responsable. Les corticoïdes par voie locale ou générale et les rétinoïdes ne sont indiqués qu’en cas d’impossibilité d’arrêt du médicament incriminé ou de lésions étendues ou persistantes.

CONCLUSION

Le leflunomide fait partie des médicaments inducteurs du lichen plan. Le mécanisme physiopathologique serait immunologique. La prise en charge thérapeutique commence par l’arrêt du médicament ; le traitement médical est réservé aux formes étendues ou persistantes.

L’évolution reste généralement favorable mais imprévisible.

DéCLARATION D’INTéRêT

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.

RéféRENCES

1. Alan S. Boyd. Leflunomide in dermatology. J Am Acad Dermatol 2012;66:673-9.

2. Rivarola de Gutierrez E. Photodistributed Lichenoid Drug Eruption with Rhabdomyolysis Occurring during Leflunomide Therapy.

Dermatology 2004;208:232–233.

3. Sttescu L. Lichen planus-like eruption : Case report. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi.2009 Oct-Dec;113(4):1102-6.

4. A Levy, L. Le Cleach. Lichen plan et dermatoses lichénoïdes. EMC- Dermatologie Cosmétologie 2 2005 :132–146.

5. Alzieu PH et al. Toxidermie lichénoïde induite par les sels d’or; autonomisation d’une éruption. Ann Dermatol Venereol 1994;121:798–801.

6. Halevy S, Shai A. Lichenoid drug eruptions. J Am Acad Dermatol 1993;29:249–55.