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QUESTIONS SCIENTIFIQUES
LA LUTTE CONTRE L ' A S P H Y X I E O X Y G È N E BT POUMON D'ACIER
Lavoisiér, en expérimentant sur u n moineau placé dans de l'air confiné, eut le double mérite de montrer d'abord Je rôle de l'oxygène dans la vie et d'expliquer ensuite les troubles déclenchés par la privation de ce gaz. « Les êtres vivants sont des corps combustibles qui brûlent et se con- sument », et de ce fait ils ont u n impérieux besoin d'oxygène.;
quand le taux de l'oxygène dans l'air inspiré diminue au delà de certaines limites, des troubles graves apparaissent qui aboutiraient à la mort si on continuait l'expérience.
Depuis Lavoisiér jusqu'à ce jour, l'analyse de la mort par privation d'oxygène, — par anoxémie ou par anoxie comme on l'appelle aujourd'hui, — a été constamment pour- suivie. Les physiologistes ont effectué des recherches impor- tantes à ce sujet et les noms de Xavier Bichat, de Paul Bert, de Charles Richet évoquent une large part de ces travaux.
Biologistes et médecins ont récemment précisé de nombreux points, tant scientifiques que pratiques, qui seront abordés dans cet article.
Il est bien démontré que, soumis à l'anoxémie, l'organisme répond par des réactions importantes : la respiration présente une augmentation d u rythme et de l'amplitude, provoquant une élévation considérable d u débit aérien ; la tension arté- rielle s'élève, le cœur se ralentit et, dans le sang, le nombre des globules rouges augmente, alors que le taux du sucre s'élève.
, QUESTIONS SCIENTIFIQUES. 679 Si l'anoxémie s'accentue, la respiration s'arrête, mais le cœur
continue à se contracter, le sang à circuler. Cet organisme, qui ne respire plus et dont le sang est noir parce que l'hémo- globine n'est plus oxydée, ne saurait être considéré comme u n cadavre ; la mort n ' y est qu'apparente. S i à ce moment, en effet, on pratique une respiration artificielle bien menée, si on fournit à l'organisme une quantité d'air suffisante, à plus forte raison, si l'air inhalé est enrichi en oxygène, l'organisme peut recouvrer u n état normal. Cette donnée physiologique doit devenir u n dogme médical.
Chez l'homme, l'asphyxie se produit pour des causes très diverses. L a noyade et la strangulation, les affections graves.
des voies respiratoires, l'attaque d u poumon par des gaz irritants, — gaz suffocants qui réalisent une véritable sub- mersion des voies aériennes par l'œdème qu'ils provoquent, gaz vésicants qui effectuent une strangulation interne des bronches, — l'intoxication par l'oxyde de carbone qui bloque le pouvoir vecteur du sang en oxygène, l'intoxication des centres nerveux supérieurs par des toxines ou certains agents chimiques (chloroforme), l'électrocution qui sidère le centre respiratoire, les paralysies respiratoires secondaires à la para- lysie infantile ou à la diphtérie, une ascension au delà de l'atmosphère physiologique à des altitudes trop élevées, sans appareil d'oxygène... toutes ces causes peuvent engendrer une asphyxie menaçante. L'état du sujet devient tel qu'il faut agir rapidement et frapper fort si l'on veut aboutir au succès.
Disons plus, même dans les cas où le pronostic est le plus sombre, le plus alarmant, à u n moment où il est quelquefois difficile de préciser si le patient est vivant ou îhort, il faut tenter quelque chose : il y a tout à gagner, il n ' y a rien à perdre.
Mais que faire ?
Il est indiscutable que certains agents chimiques sont capables d'augmenter la durée de la résistance d u centre respiratoire à l'anoxémie. Les éphédrines, au cours d'essais récents, se sont montrés des agents dont l'efficacité est indiscutable à ce point de vue. U n organisme soumis à une injection d'éphédrine supporte u n effondrement du taux de l'oxygène dans l'air inhalé pendant une période trois fois plus prolongée que celle qui est constatée avant l'adminis- tration d u médicament.
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O n connaît aussi des agents médicamenteux susceptibles de dilater les bronches dont le spasme peut gêner singulière- ment la ventilation du poumon : la belladone, l'adrénaline, l'éphédrine, la caféine, la vitamine C sont capables de cor- riger, de couper un spasme en augmentant le calibre des bronches et en rétablissant une ventilation pulmonaire nor- male. L a circulation aérienne est ainsi facilitée quant à son débit.
Enfin il est possible de faire renaître des mouvements respiratoires dans un organisme qui ne respire plus, en utilisant diverses substances : le gaz carbonique réveille,.
dans certains cas, u n centre respiratoire inhibé, et la caféine se révèle u n médicament qui peut faire réapparaître une respiration paraissant définitivement éteinte. O n nous permettra à ce sujet de rappeler une expérience que nous avons bien souvent réalisée sur le petit poisson de mer connu sous le n o m de gobie (Gobius Iota) ou sur le commun poisson rouge (Carassius auratus).
Chez un poisson, on détermine un arrêt respiratoire, — soit par une mise à sec d'une certaine durée (on a dit qm'il s'agissait d'une noyade dans l'air), — soit par une intoxica- tion par le chloroforme, — soit par électrocution. L e gobie ou le poisson rouge se trouve alors en état de mort apparente ; il est inerte, ventre en haut,, sans mouvement respiratoire, sans réaction motrice à la suite d'une excitation quelconque portée sur le corps.
Placé dans de l'eau ordinaire, le poisson reste dans le même état et devient réellement u n cadavre. Introduit dans une eau additionnée de caféine, en état de mort apparente, il reprend sa respiration, puis son équilibre ; dix minutes plus tard, il respire, il se déplace, et introduit dans l'aqua- rium ordinaire, il est vivant et parfaitement normal le lendemain.
Mais soulignons ici, dans le domaine pratique de la lutte contre l'asphyxie, l'importance de Vinhalation d'oxygène, combinée ou non avec la respiration artificielle.
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Jadis, pour administrer l'oxygène, on utilisait u n ballon de trente litres. Aujourd'hui, on dispose de l'obus à l'oxygène
QUESTIONS SCIENTIFIQUES. 6 8 1 de deux mille ou trois mille litres, muni d'un mano-détendéur
portant u n manomètre et u n indicateur de débit. O n peut ainsi effectuer une oxygénothérapie réellement efficace.
Pour l'inhalation de ce gaz, on a recours, soit au masque, soit à la tente à oxygène. D e nombreux modèles ont été préconisés.
Précisons que le masque doit être léger et il importe qu'il soit confortable, car u n sujet qui étouffe accepte diffi- cilement la moindre gêne. U n masque transparent, ininflam- mable, ouvert à la partie supérieure pour laisser échapper l'air chaud et l'excès de gaz carbonique, alimenté en oxygène à l'aide d'un pointeau fin qui produit une légère ventilation, est généralement bien toléré par le patient. U n tel dispositif.
dont diverses variantes ont été proposées, peut parfois conjurer presque immédiatement une crise aiguë de suffo- cation : crise d'asthme, crise > d'oedème aiguë du poumon, quinte de coqueluche chez le nourrisson, défaillance cardiaque aiguë, dyspnée post-opératoire, etc..
Soulignons que l'intoxiqué par l'oxyde de carbone, soumis à une inhalation d'oxygène, sous tension, peut recouvrei rapidement la santé, l'oxygène pur ayant le pouvoir de dépla- cer l'oxyde de carbone fixé sur l'hémoglobine, comme l'a bien établi Maurice Nicloux.
Mais de nombreux cas pathologiques s'accompagnent d'une anoxémie prolongée : broncho-pneumonie des nour- rissons, des enfants, des adultes^ des sujets âgés. E n pareils cas, l'air pulmonaire profond, l'air alvéolaire analysé au moyen de dispositifs spéciaux, accuse une véritable carence persis- tante en oxygène. L a thérapeutique correctrice de ce trouble sévère est une oxygénothérapie prolongée, poursuivie parfois pendant une longue période. Aussi a-t-on pensé à environner le malade d'une atmosphère suroxygénée, convenablement rafraîchie, dont la température et le degré hygrométrique répondent aux conditions de confort.
Ainsi, s'est posé le problème des chambres à oxygène.
Brown-Séquard envisageait déjà l'opportunité d'une pareille thérapeutique. Il y .a trente ans, une première chambre à oxygène fut construite en France, à l'hôpital Tenon ; des hôpitaux anglais, puis américains en ont été pourvus.
Primitivement de grande capacité, la chambre se réduisit
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aux dimensions d'une tente souple enfermant d'abord tout le Ut, ensuite la partie supérieure d u corps d u patient ; c'est ce dernier dispositif qui retient actuellement l'attention des médecins.
De tels dispositifs utilisent souvent u n appareillage ingénieux, mais complexe : une moto-pompe électrique aspire l'air suroxygéné à travers u n circuit capable de le refroidir et de l'assécher. Personnellement, avec Madeleine Bochet, nous nous sommes arrêtés à u n système des plus simples, qui peut fonctionner en tous lieux sans utiliser de force motrice extérieure, et sans exiger le recours d'un per- sonnel spécialisé. L'agent moteur est ici l'oxygène même, qui, du fait de sa haute pression dans l'obus, possède une réserve d'énergie qu'il est loisible d'utiliser pour le condition- nement de l'atmosphère. Une trompe à gaz disposée à cet effet au centre d'un bac à glace produit une circulation active de l'air suroxygéné ainsi rafraîchi et débarrassé par conden- sation de l'excès d'humidité. Une arrivée d'oxygène, — de huit litres par minute, — nous permet d'obtenir, dans cette enceinte, u n taux d'oxygène de 60 pour 100, le taux que nous avons conseillé dès 1918. avec le professeur C h . Achard, et qui a l'avantage d'être toléré indéfiniment, de faire disparaître généralement la cyanose et d'atténuer la dyspnée.
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Lorsque la respiration spontanée est arrêtée, il importe, et nous avons déjà insisté sur ce point au début de cet article, de pratiquer aussitôt que possible des manœuvres de respira- tion artificielle.
Pratiquer la respiration artificielle, c'est établir u n courant aérien dans u n poumon qui se trouvait immobilisé d u fait de l'inertie de la cage thoracique ; c'est aussi exciter, par voie indirecte, dite réflexe, le centre respiratoire inhibé ; c'est enfin agir en même temps sur la circulation, sur le cœur et les gros vaisseaux, ainsi que la preuve en a été solidement fournie.
Deux méthodes manuelles sont classiques : la méthode dite de Sylvester et celle dite de Schâfer.
Dans le premier cas, le sujet est étendu sur le dos ; la langue est tirée hors de la cavité buccale pour dégager le
QUESTIONS SCIENTIFIQUES. 683 pharynx. L'opérateur placé à la tête du sujet prend les bras
repliés par l'angle des coudes et exerce une forte pression sur les parties latérales et inférieures du thorax (temps expira- tdire) ; puis il relève les coudes et tire les bras fortement en arrière (temps inspiratoire). I l fait ensuite une pause et il recommence la même manœuvre.
Dans l'autre cas, le patient, couché sur le ventre, repose sur une paroi dure, la tête tournée sur le côté, les bras allongés en avant. Dans cette position de la tête, la langue tombe en avant et le larynx se trouve dégagée Le sauveteur se place au niveau des cuisses d u patient. I l étend ses bras et pose ses mains largement ouvertes en éventail, sur les reins d u sujet, les poignets se touchant presque, de chaque côté de la colonne vertébrale. L e sauveteur déplace son corps en avant et laisse tomber sur ses bras étendus tout le poids de son buste (mouvement expiratoire) ; il reste deux à trois secondes dans cette position, puis cesse la pression en se redressant sans déplacer les mains et attend deux secondes environ (temps inspiratoire). Cette méthode est d'une mise en œuvre facile et rapide ; elle a de plus l'avantage de pouvoir être appliquée par u n seul opérateur sans entraîner u n excès de fatigue.
Afin d'accroître la ventilation pulmonaire provoquée par ce procédé on peut recourir, lorsqu'on dispose de deux sau- veteurs, à une manœuvre supplémentaire conseillée par Nielsen. Tandis qu'un opérateur pratique la technique précédente, le second opérateur s'installe à la tête du sujet et saisit de chaque côté les.coudes d u patient sur lesquels.il exerce une traction brusque au moment de l'inspiration ; puis il repose les coudes à leur place tandis que le premier opérateur effectue la compression thoracique. -
De tels procédés ont, à leur actif, des succès indiscutables et on est tenté de les mettre en œuvre'dans les cas les plus désespérés. Bien plus, oh est conduit à se demander si, dans ibon nombre de cas, on ne pourrait pas remplacer les manœuvres manuelles par l'utilisation d'appareils appro- priés. Pareil problème est trop à l'ordre d u jour pour ne pas
être détaillé avec les notions du passé-et les acquisitions du
présent. ..*._•
'r O n ne peut mieux faire, en abordant cette partie de
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technique instrumentale, que d'ouvrir le petit fascicule q u ' u n médecin français écrivait il y a plus de soixante ans. E n 1876, en effet, Woillez, médecin de l'hôpital de la Charité, membre de l'Académie de médecine, publiait u n ouvrage de 36 pages intitulé : Du spirophore, appareil de sauvetage pour le trai- tement de l'asphyxie, et principalement de Vasphyxie des noyés et des nouveau-nés. L'appareil proposé consiste en u n cylindre de zinc ou de tôle assez volumineux pour recevoir le corps d'un adulte jusqu'au cou. I l est hermétiquement clos intérieurement, mais ouvert à sa partie supérieure ; c'est'par cette dernière ouverture que l'on y glisse le corps du patient sur une sorte de claie munie de galets, puis l'on ferme l'ouverture autour d u cou, à l'aide d'un diaphragme.
L a tête, restée libre au dehors, repose sur u n support appro- prié. Une toile imperméable et flottante, dépendant d u dia- phragme obturateur, est maintenue autour d u cou, pour éviter le passage de l'air extérieur dans l'intérieur de l'appa- reil au moment où on y pratique l'aspiration. L'air, confiné ainsi dans l'appareil autour d u corps d u patient, peut rapi- dement en être soustrait en partie, à l'aide d'un puissant soufflet aspirateur d'une capacité d'environ vingt litres, et situé en dehors de la caisse principale, avec laquelle il commu- nique à l'aide d'un tube ; on fait agir ce soufflet au moyen d'un levier qui s'abaisse et s'élève, pour pratiquer l'aspiration et la propulsion de l'air contenu dans l'intérieurjrde l'appareil.
Enfin, pour permettre les observations, une glace translucide a été placée à la partie antérieure de l'appareil afin de suivre les mouvements d u thorax pendant le traitement. A côté de cet appareil pour adultes, l'auteur préconisait u n modèle pour nouveau-nés dans lequel u n soufflet à main permettait de produire une dépression à l'intérieur de l'appareil.
Ces deux dispositifs, construits et utilisés en France, étaient lés deux premiers exemplaires de ces appareils qu'on appelle aujourd'hui poumons d'acier.
Ultérieurement, divers appareils devaient être conseillés pour le traitement des asphyxiés. O n sait la campagne active poursuivie, en France, quelques années après la guerre, en vue de pourvoir les hôpitaux civils, militaires et maritimes d'appareils à respiration artificielle. G . Panis, L . Chéron, C. Cot, C h . Hederer ont instaure des dispositifs pratiques
QUESTIONS SCIENTIFIQUES. 685 qui ont fait leurs preuves ; on nous permettra de citer un dispositif automatique mis au point avec Ml l e Boehet, assu- rant à la fois la respiration artificielle et l'inhalation d'oxy- gène, et qui est toujours prêt à fonctionner dans notre service hospitalier.
Depuis quelque temps, des tendances s'affirment en faveur de l'utilisation de divers appareils du type Woillez, mais avec des perfectionnements qu'il importe de souligner et que devait récemment étudier une commission présidée par le docteui Jules Renault au ministère de la Santé publique, à la suite de la magnifique souscription publique suscitée par u n appel radiophonique. Dans ce sens, les travaux poursuivis en Amé- rique d u Nord par P h . Drinker et ses collaborateurs méritent d'être retenus. S o n appareil dit « Poumon d'acier », — avec ses divers types, — a débordé les limites du monde médical, et il a rendu, dans le traitement des paralysies respiratoires dues à la poliomyélite, des résultats qui ont fait l'objet d'articles nombreux dans le domaine de la littérature scien- tifique et dans celui de la grande presse. U n tel dispositif englobe le corps entier d u sujet ; seule émerge la tête ; un appareil approprié permet de produire une dépression rythmique à l'intérieur de la chambre et d'entretenir des mouvements respiratoires par u n procédé qui se rapproche de la physiologie respiratoire normale. Soulignons l'existence de fenêtres permettant d'observer le malade et de passages facilitant l'évacuation des déjections du sujet.
D ' u n tel dispositif, il nous faut rapprocher l'appareil anglais de E . - T . B o t h , et divers modèles français récemment mis au point : celui de Charles Rogué-Ber, celui de G . Boulitte, celui de G- Martini et Gaudebert.
A côté de ces « poumons d'acier », remarquables par leur volume et par certains perfectionnements, il semble qu'il y ait place pour des modèles plus simples, moins onéreux, permettant de réaliser le procédé mécanique cherché, tout en facilitant les changements de position du malade, l'évacua- tion de ses déjections, la pratique des injections sous-cutanées.
Aussi, l'auteur de cet article a-t-il proposé, avec Madeleine Boehet, un poumon artificiel portatif, englobant seulement le thorax et l'abdomen, de faible volume et de poids minime.
Il peut être aisément transporté auprès d u malade et disposé
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sur son lit même. U n appareil aspirateur, soit de type courant, soit d'un modèle particulièrement étudié, assurera la dépres- sion nécessaire à l'ampliation du thorax, mais l'aspirateur seul né peut produire qu'une dépression continue. Afin de réaliser l'alternance de cette dépression il suffit de mettre alternativement l'enceinte en communication avec l'aspira- teur, puis avec l'air extérieur qui rétablit la pression atmo- sphérique. A cet effet, u n distributeur à trois voies de larges sections est actionné électriquement par l'intermédiaire d'un engrenage. Les trois voies de cet appareil communiquent alternativement deux à deux avec la chambre respiratoire, avec l'aspirateur et avec l'air extérieur. A chaque position d u boisseau correspond u n temps d'arrêt du mécanisme, de façon à équilibrer dans l'appareil la valeur des pressions pneuma- tiques recherchées pour obtenir successivement u n effet inspiratoire et expiratoire.
Il est bien évident que l'oxygénothérapie sera associée à la respiration artificielle aussi souvent que possible.
Ainsi, dans l'état actuel de la thérapeutique, on se trouve parfaitement armé pour lutter efficacement contre l'asphyxie.
A i l sujet qui étouffe, qui est bleu, l'oxygène doit être largement administré. D e même qu'il faut donner des liquides aux malades qui réclament à boire, il importe de distribuer l'oxygène à ceux qui ont soif d'air. E t quand la respiration est arrêtée, avant de conclure à la mort d u patient, des manoeuvres de respiration artificielle, — manœuvres manuelles ou instrumentales, — peuvent être mises en jeu.
Médecins et chirurgiens sont des hommes d'action, qui doivent intervenir toujours. Dans la lutte contre la mort, il faut agir jusqu'au bout ; alors que l'issue est très problé- matique, il.faut tenter quand même ; la victoire définitive .peut couronner nos efforts.
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