FEDERATION NATIONALE DES CENTRES DE LUTTE CONTRE LE CANCER SOCIETE FRANCAISE D ONCOLOGIE GYNECOLOGIQUE

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23.06.2000 - « Standards, Options et Recommandations pour la prise en charge des patientes atteintes de cancers invasifs du col utérin (stades

FEDERATION NATIONALE DES CENTRES DE LUTTE CONTRE LE CANCER

&

SOCIETE FRANCAISE D’ONCOLOGIE GYNECOLOGIQUE

STANDARDS, OPTIONS ET RECOMMANDATIONS POUR LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTES ATTEINTES DE CANCERS INVASIFS DU COL UTERIN (STADES NON

METASTATIQUES)

Date de validation des Standards, Options et Recommandations : avril 2000 Date prévue de prochaine mise à jour : en fonction des nouvelles données scientifiques

MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL

M. Resbeut, Institut Paoli Calmettes, Marseille (coordonnateur) E. Fondrinier, Centre Paul Papin, Angers

B. Fervers, FNCLCC, Paris (méthodologiste) B. Asselain, Institut Curie, Paris

J.P. Basuyau, Centre Henri Becquerel, Rouen A. Brémond, Centre Régional Léon Bérard, Lyon

D. Castaigne, Institut Gustave Roussy, Villejuif J. Chauvergne, Institut Bergonié, Bordeaux J.B. Dubois, Centre Val d’Aurelle, Montpellier C. Haie-Meder, Institut Gustave Roussy, Villejuif G. Houvenaeghel, Institut Paoli Calmettes, Marseille

E. Lartigau, Institut Gustave Roussy, Villejuif E. Leblanc, Centre Oscar Lambret, Lille

A. Sarradet, FNCLCC, Paris X. Sastre-Garau, Institut Curie, Paris F. Ternier, Institut Paoli Calmettes, Marseille

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CONTRIBUTEURS Revue interne

C. Cohen-Solal le Nir, Centre René Huguenin, Saint-Cloud H. Crouet, Centre François Baclesse, Caen P. Dessogne, Centre Henri Becquerel, Rouen D. Di Stefano-Louineau, Institut Paoli Calmettes, Marseille

J.P. Guastalla, Centre régional Léon Bérard, Lyon A. Gerbaulet, Institut Gustave Roussy, Villejuif A. Goupil, Centre René Huguenin, Saint-Cloud S. Hoffstetter, Centre Alexis Vautrin, Nancy J.C. Horiot, Centre Georges-François Leclerc, Dijon

S. Lasry, Centre René Huguenin, Saint-Cloud V. Le Doussal, Centre René Huguenin, Saint-Cloud

C. Lhommé, Institut Gustave Roussy, Villejuif P. Martel, Centre Claudius Régaud, Toulouse G. Michel, Institut Gustave Roussy, Villejuif

J. Pigneux, Institut Bergonié, Bordeaux J.F. Rodier, Centre Paul Strauss, Strasbourg

L. Thomas, Institut Bergonié, Bordeaux P. Troufléau, Centre Alexis Vautrin, Nancy

B. Weber, Centre Alexis Vautrin, Nancy

Revue externe

C. Bergeron, Institut de pathologie et de cytologie appliquées, Saint-Ouen B. Blanc, Hôpital de la Conception, Marseille

M. Bolla, Faculté de médecine de Grenoble, La Tronche M. Conte, Clinique Beauregard, Marseille

J.P. Dujols, Centre de radiothérapie et d’oncologie médicale, Pau L. Frappart, CHU, Lyon

J.P. Gérard, Centre hospitalier Lyon Sud, Pierre Bénite O. Le Floch, Hôpital Bretonneau, Tours

H. Lauche, Clinique Clémentville, Montpellier J.P. Lefranc, Hôpital de la Pitié Salpétrière, Paris

B. May, Nancy D. Querleu, CHU, Roubaix

J.M. Reme, Hôpital de la Grave, Toulouse

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Ce document a été validé en juillet 1997 par les Comités techniques médicaux des centres régionaux de lutte contre le cancer suivants

Centre Paul Papin, Angers Institut Bergonié, Bordeaux Centre François Baclesse, Caen Centre Jean Perrin, Clermont-Ferrand Centre Georges-François Leclerc, Dijon

Centre Oscar Lambret, Lille Centre Léon Bérard, Lyon Institut Paoli Calmettes, Marseille

Centre Val d’Aurelle, Montpellier Centre Alexis Vautrin, Nancy Centre René Gauducheau, Saint-Herblain

Centre Antoine Lacassagne, Nice Institut Curie, Paris Institut Jean Godinot, Reims Centre Eugène Marquis, Rennes

Centre Henri Becquerel, Rouen Centre René Huguenin, Saint-Cloud

Centre Paul Strauss, Strasbourg Centre Claudius Régaud, Toulouse

Institut Gustave Roussy, Villejuif

COMITE D’ORGANISATION DES SOR

A. Bataillard, médecin généraliste, FNCLCC, Paris (méthodologiste)

P. Bey, radiothérapeute, Centre Alexis Vautrin, Vandoeuvre-lès-Nancy (membre du bureau exécutif) M.P. Blanc-Vincent, pharmacien, FNCLCC, Paris (responsable méthodologiste)

J. Carretier, chargé de mission en Santé, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT).

F. Farsi, médecin de Santé Publique, Centre Régional Léon Bérard, Lyon (méthodologiste associé) B. Fervers, oncologue médical, FNCLCC, Paris (coordonnateur des SOR)

G. Gory-Delabaere, pharmacien, FNCLCC, Paris (méthodologiste) S. Guillo, documentaliste, FNCLCC, Paris

L. Leichtnam, chargée de mission en Santé, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT) E. Luporsi, oncologue médical, Centre Alexis Vautrin, Vandoeuvre-lès-Nancy (méthodologiste associé)

T. Philip, pédiatre, Centre Régional Léon Bérard, Lyon (directeur des SOR, membre du bureau exécutif)

J.L. Renaud-Salis, chirurgien, Institut Bergonié, Bordeaux (expert associé)

S. Théobald, médecin de Santé Publique, Centre Paul Strauss, Strasbourg (méthodologiste associé) M. Véron, cadre infirmier, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT)

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Correspondance M. RESBEUT FNCLCC

Opération Standards, Options, Recommandations 101, rue de Tolbiac

75654 Paris cedex 13

Téléphone : 01.44.23.04.04 Téléphone : 04.91.22.33.33 Télécopie : 01.44.23.04.17 Télécopie : 04.91.22.35.12 Remerciements

Nous remercions le ministère de l’Emploi et de la Solidarité et la Ligue nationale contre le cancer pour leur soutien financier.

Définitions

La définition des Standards, Options et Recommandations, accompagnés du niveau de preuve, repose sur les meilleures preuves scientifiques disponibles au moment de leur rédaction (Best Available Evidence), pouvant être selon le sujet des méta-analyses, essais randomisés ou études non randomisées. Lorsque les preuves scientifiques font défaut pour un point particulier, le jugement est basé sur l'expérience professionnelle et le consensus du groupe d'experts (« accord d'experts »).

Standards : interventions pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, à l'unanimité.

Options : interventions pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, par la majorité. Les options sont toujours accompagnées de recommandations.

Recommandations : elles ont pour but, lorsqu’il existe plusieurs options, de hiérarchiser ces options en fonction du niveau de preuve. Les recommandations permettent également aux experts d’exprimer des jugements et des choix concernant notamment des situations d’exception et indications spécifiques ainsi que l’inclusion des patients dans des essais thérapeutiques.

Le niveau de preuve est fonction du type et de la qualité des études disponibles ainsi que de la cohérence ou non de leurs résultats ; il est explicitement spécifié pour chacune des méthodes/interventions considérées en utilisant la classification suivante :

- niveau A : il existe une (des) métaanalyse(s) « de bonne qualité » ou plusieurs essais randomisés

« de bonne qualité » dont les résultats sont cohérents.

- niveau B : il existe des preuves « de qualité correcte » : essais randomisés (B1) ou études prospectives ou rétrospectives (B2). Les résultats de ces études sont cohérents dans l'ensemble.

- niveau C : les études disponibles sont critiquables d’un point de vue méthodologique et/ou leurs résultats ne sont pas cohérents dans l'ensemble.

- niveau D : il n'existe pas de données ou seulement des séries de cas.

- accord d’experts : il n'existe pas de données pour la méthode concernée mais l’ensemble des experts est unanime.

La classement des interventions en Standards, Options et Recommandations, accompagnés du niveau de preuve, repose sur les meilleurs preuves scientifiques disponibles au moment de leur rédaction (Best Available Evidence), pouvant être selon le sujet des métaanalyses, essais randomisées ou études non randomisées. Lorsque les preuves scientifiques font défaut pour un point particulier, le jugement est basé sur l'expérience professionnelle et le consensus du groupe d'experts (« accord d'experts »).

(NB : pour plus de détails, cf Méthodologie de développement des SOR [FERVERS1995]).

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Les SOR sont une œuvre collective créée par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC), et protégée par les dispositions du Code de la propriété intellectuelle. La FNCLCC est par conséquent titulaire du droit d'auteur sur cette œuvre, et est donc notamment investie des droits patrimoniaux sur les SOR. La FNCLCC peut seule décider de l'existence et des modalités de reproduction, publication, traduction ou diffusion des SOR.

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Le cancer du col utérin est le second cancer féminin à l'échelle mondiale. En France, l'incidence standardisée, sur la population mondiale, du cancer du col est de 9,5/100 000 en 1990. Elle est de 10,2 pour l’ensemble des pays de l’union européenne. Le taux de décès par cancer du col de l'utérus, standardisé sur la population mondiale, est de 3,5/100 000 en France et de 3,9/100 000 pour l’ensemble des pays de l’Union européenne (cf Standards, Options et Recommandations – Epidémiologie descriptive des cancers de l’adulte en France).

En France, comme dans l'ensemble des pays industrialisés, le dépistage systématique des précurseurs intra-épithéliaux par la pratique du frottis cervico-vaginal a permis une importante diminution de la mortalité due à ce cancer (la mortalité a diminué de plus de 50 % au cours des quarante dernières années).

L’opération « Standards, Options et Recommandations » (SOR) en cancérologie a été initiée par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) en 1993. Il s’agit d’un travail coopératif national des Centres régionaux de lutte contre le cancer (CRLCC) avec la participation active d’experts des secteurs public et privé et de sociétés savantes. L’objectif de l’opération SOR est d’améliorer la qualité et l’efficience des soins aux patients atteints de cancer en fournissant aux praticiens une aide à la décision facilement utilisable. Le projet comprend la définition de recommandations pour la pratique clinique en cancérologie, leur diffusion vers les cliniciens et l’évaluation de leur impact sur la pratique clinique.

La méthodologie d’élaboration des SOR repose sur une revue et une analyse critique des données scientifiques disponibles par un groupe de travail pluridisciplinaire. Cette méthode dite « mixte » combine le niveau de preuve scientifique et l’accord d’experts. La validation des recommandations est assurée par des experts indépendants, extérieurs au groupe de travail. Les SOR ne se substituent pas au jugement clinique des médecins. Les SOR sont publiés sous forme de monographies et d’articles de revue et, sur support électronique, sous forme de cédérom (ils sont mis à disposition progressivement sur Internet (http://www.fnclcc.fr)). Le projet SOR bénéficie d’un soutien financier du ministère de l’Emploi et de la Solidarité, de la Ligue nationale contre le cancer et des CRLCC. Le partenariat avec l’industrie pharmaceutique ne concerne que la diffusion sans aucune implication scientifique et financière dans la phase d’élaboration.

Objectifs

Définir, sur la base d’une revue des données scientifiques de la littérature, des recommandations pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique des cancers micro-infiltrants et infiltrants du col utérin.

Ces recommandations ne concernent pas le dépistage ni la prise en charge des formes intra-épithéliales.

Méthodologie

Un groupe multidisciplinaire d'experts mis en place par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) et la Société Française d’Oncologie Gynécologique (SFOG) a revu les données scientifiques disponibles sur la prise en charge initiale des patientes atteintes de cancer invasif du col utérin non métastatique.

La recherche bibliographique a été faite principalement par Medline (jusqu’à 06/97) et Reference Update. Les données de la conférence de consensus du National Institute Hospital of Health ont été analysées (Cervical Cancer National Institute of Health Development Conference Statement 1996).

Nous avons également consulté les références bibliographiques ayant servi de base pour cette conférence de consensus. La bibliographie a été complétée par des références bibliographiques personnelles.

Après sélection et analyse critique des articles, ce groupe a proposé des « Standards » et des

« Options » pour le cancer du col de l’utérus. Des « Recommandations » sur la prise en charge du cancer du col utérin, fondées sur des preuves scientifiques ou sur un consensus des experts, ont été élaborées. Ce document a été ensuite revu par des experts indépendants. Une mise à jour

« exceptionnelle » de ce document à été réalisée en août 1999 après la parution de six essais thérapeutiques randomisés évaluant le rôle de la radiochimiothérapie concomitante dans différents stades de cancers du col. Les résultats de ces essais montrent la supériorité thérapeutique de l’association radiochimiothérapie par rapport à la radiothérapie seule ou associée à l’hydroxyurée et ont conduit à un changement de standards de prise en charge des cancers du col localement évolués.

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Une nouvelle mise à jour est prévue en fonction de nouvelles données scientifiques ou de nouveaux accords d’experts. Ce document ne concerne ni le dépistage, ni la prise en charge des formes intra-épithéliales.

L’intégralité de ces Standards, Options et Recommandations a été publié sur cédérom et en monographie :

Resbeut M, Fondrinier E, Fervers B, Asselain B, Basuyau JP, Brémond A, Castaigne D, Chauvergne J, Dubois JB, Haie-Meder C, Houvenaeghel G, Lartigau E, Leblanc E, Sarradet A, Sastre-Garau X, Ternier F, Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer, Société Française d'Oncologie Gynécologique. Standards, options et recommandations pour la prise en charge des patientes atteintes de cancers invasifs du col utérin (stades non métastatiques). Paris: John Libbey EUROTEXT, 1998 ;vol 10 :In press.

Resbeut M, Fondrinier E, Fervers B, Asselain B, Basuyau JP, Brémond A, Castaigne D, Chauvergne J, Dubois JB, Haie-Meder C, Houvenaeghel G, Lartigau E, Leblanc E, Sarradet A, Sastre-Garau X, Ternier F. Standards, options et recommandations pour la prise en charge des patientes atteintes de cancers invasifs du col utérin (stades non métastatiques). In: Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer, ed. Recommandations pour la pratique clinique en cancérologie [cédérom].

Paris: FNCLCC, John Libbey EUROTEXT, 1998.

1. RECOMMANDATIONS DE LA FNCLCC/SFOG

1. La reproductibilité de la colposcopie, aussi bien entre observateurs différents que pour le même observateur à plusieurs semaines d’intervalle, est faible. La valeur sémiologique de chaque signe est modeste, ce qui a pour conséquence une sensibilité et une spécificité globale plutôt moyennes. Elle ne permet pas de diagnostic fiable chaque fois que la limite supérieure de la lésion n’est pas vue. Dans ces cas, le curetage endocervical peut être une sécurité supplémentaire (option). En raison de sa très mauvaise spécificité, le curetage endocervical n’a pas d’intérêt lorsque la colposcopie est satisfaisante (zone de jonction vue).

La colposcopie est donc un examen utile dans l’évaluation d’un frottis anormal. Elle doit être couplée à une biopsie dirigée et interprétée avec prudence, notamment lorsqu’il s’agit de proposer un traitement destructeur (laser ou cryothérapie), surtout si cette biopsie dirigée montre une lésion de haut grade.

2. Le bilan préthérapeutique doit être fait de façon multidisciplinaire, incluant au minimum un chirurgien spécialisé et un radiothérapeute, quel que soit le stade initial. L’examen sous anesthésie générale est optionnel. Il peut être couplé à une cystoscopie en cas de tumeur volumineuse et/ou extension antérieure (option). La rectoscopie et éventuellement l’échographie endorectale ne sont indiquées qu’en cas de suspicion d’atteinte rectale (option).

3. La visualisation de l’appareil urinaire est un standard. Elle peut être réalisée par urographie intraveineuse, clichés d’urographie postscanner, échographie rénale et vésicale, tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique (options). Le bilan local peut être réalisé par échographie sus-pubienne puis endocavitaire ou imagerie par résonance magnétique (options). Pour les tumeurs de stade inférieur ou égal au IIB proximal, ce bilan local est optionnel. En l’absence de vérification chirurgicale, un bilan d’extension ganglionnaire sera réalisé par tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique ou lymphographie (options). Il n'existe pas de consensus entre les différentes équipes concernant l'attitude à adopter pour la recherche des métastases.

4. Au stade initial, les marqueurs ne présentent pas d’intérêt diagnostique. Le dosage d’un marqueur (Squamous Cell Carcinoma pour les cancers épidermoïdes, CA125 pour les adénocarcinomes) est recommandé dans le cadre du bilan initial pour obtenir une valeur de référence, sa variation ultérieure étant l’un des éléments d’appréciation de l’efficacité du traitement et de l’évolution de la maladie pour les formes évoluées. Toute association de marqueurs est à proscrire (standard). Il n’y a pas d’indication pour la réalisation d’un typage de Papillomavirus humains en pratique courante (standard). Ce type d’analyse demeure du domaine de la recherche.

5. Il est recommandé d’utiliser une des classifications suivantes (options) :

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- classification de la Fédération internationale des gynécologues et obstétriciens (FIGO), - classification TNM,

- classification du MD Anderson Cancer Center, - classification de l’Institut Gustave Roussy.

Ces classifications reposent sur l’extension locale de la tumeur. La classification la plus utilisée est celle de la Fédération internationale des gynécologues et obstétriciens. On distingue les formes limitées (IA, IB, IIA) des formes avancées (III, IV). Au sein des tumeurs de stade IIB, celles avec envahissement proximal du paramètre sont considérées comme des formes limitées et les autres comme des formes avancées. Afin de pouvoir comparer les résultats des différentes thérapeutiques, il est recommandé de toujours utiliser la classification de la Fédération internationale des gynécologues et obstétriciens, seule ou en plus d’une autre classification.

6. - Le diagnostic de carcinome micro-infiltrant repose toujours sur l'examen histopathologique d'une pièce opératoire (conisation ou hystérectomie) incluant l'ensemble de la lésion (standard). Sont considérées comme des informations standard de l'évaluation histopathologique des carcinomes micro-infiltrants :

• le diagnostic positif de carcinome malpighien infiltrant de stade limité,

• la profondeur maximale de l'infiltration tumorale mesurée en millimètre,

• le degré d'extension latérale des lésions infiltrantes mesuré en millimètre,

• la présence ou l'absence d'images d'embolies vasculaires,

• la qualité des limites d'exérèse chirurgicale.

- Les informations standard de l’évaluation histopathologique des cancers infiltrants sont :

• l’affirmation du diagnostic de cancer infiltrant,

• la précision de son type histologique dans une classification reconnue au plan international,

• la précision de caractères morphologiques associés, susceptibles d’être pris en compte dans l’évaluation du pronostic initial.

7. Les facteurs pronostiques indépendants ayant un impact sur la décision thérapeutique sont : - le stade de la Fédération internationale des gynécologues et obstétriciens, facteur

pronostique indépendant corrélé au contrôle pelvien, à la survie et à l'évolution métastatique de la maladie ;

- le volume tumoral, facteur pronostique indépendant pour les formes limitées. La valeur pronostique du volume tumoral, l’extension paramétriale (uni- ou bilatérale) et de l’extension distale n’est pas statistiquement significative dans toutes les séries (niveau de preuve C) ;

- l'envahissement lymphatique, facteur pronostique indépendant, en particulier dans les formes limitées des cancers du col utérin. Le nombre, le niveau supérieur de l'envahissement et la bilatéralité de l'atteinte ont également une valeur pronostique.

8. L’exploration chirurgicale constitue le premier temps du geste chirurgical (standard).

L’exploration chirurgicale comprend une exploration abdominale et une lymphadénectomie (standard). La cytologie péritonéale est optionnelle. En cas de radiothérapie première ou exclusive, l’exploration chirurgicale est optionnelle. Elle n’a d’intérêt que si elle modifie la thérapeutique ultérieure. Les lymphadénectomies pelviennes peuvent être réalisées par laparotomie, par voie extrapéritonéale, par cœlioscopie. Il n’est pas recommandé de réaliser une lymphadénectomie par cœlioscopie en l’absence d’une formation antérieure spécifique à cette technique. Dans les formes limitées, quand la lymphadénectomie est décidée, elle doit porter sur les collecteurs iliaques externes médiaux (sous-veineux) et interiliaques (niveau de preuve B). Lorsque l’on souhaite réaliser une lymphadénectomie plus étendue dans les formes limitées, il est recommandé de participer à un essai thérapeutique. Au-delà des stades IIB, il est recommandé de réaliser une lymphadénectomie jusqu’à l’artère rénale gauche avant de réaliser, dans un but curatif, l’exérèse de la tumeur. Lorsqu’aucun geste d’exérèse utérine n’est associé, un abord extrapéritonéal chirurgical ou cœlioscopique est recommandé pour la lymphadénectomie. Elle permet une stadification préthérapeutique précise des ganglions d’évaluer l’étendue des champs d’irradiation dans le traitement des tumeurs localement étendues. La voie extrapéritonéale entraîne moins de complications liées à d’éventuelles

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adhérences post-opératoires. La cœlioscopie permet aussi une transposition ovarienne (niveau de preuve B). L’hystérectomie élargie peut être faite par laparotomie ou par voie basse (options). Il est recommandé, pour l’exérèse utérine, de n’utiliser une voie autre que la laparotomie médiane que lorsque l’on y est habitué (accord d’experts).. Les ovaires conservés doivent être repérés par des marques radioopaques. La conservation ovarienne peut être faite lors d’une laparotomie ou par cœlioscopie (options). Une technique d’exclusion pelvienne est recommandée lorsqu’il est décidé une radiothérapie pelvienne postopératoire. Le chirurgien doit décrire le type d’exérèse utérine réalisée (standard) en utilisant la classification Piver (recommandation).

9. La curiethérapie endocavitaire est un standard. Plusieurs techniques de curiethérapie endocavitaire existent : les systèmes standardisés, la technique des moules (options). La curiethérapie interstitielle paramétriale doit être utilisée dans le cadre d’un protocole évalué. La dosimétrie utilisant les recommandations de l’International Commission on Radiation Units n° 38 est un standard. Les données actuellement disponibles comparant haut et bas débit de dose ne montrent pas d’avantage significatif en termes de survie en faveur du haut débit de dose (niveau de preuve C). En l’absence de données complémentaires basées sur une méthodologie adéquate, la curiethérapie à bas débit de dose reste la référence (niveau de preuve C).

10. La radiothérapie externe utilise des photons d’énergie égale ou supérieure à 10 MV (standard).

La réalisation d’une simulation est un standard. L’irradiation pelvienne comprend au moins deux champs (standard), l’utilisation de quatre champs est recommandée (niveau de preuve C, accord d’experts). La limite supérieure du volume-cible pelvien se situe à la jonction L4-L5 (standard). Pour les tumeurs IB-IIA de faible volume, en l’absence d’envahissement ganglionnaire, cette limite peut être ramenée à L5-S1 (option). La limite inférieure est fonction de l'existence ou non d'une atteinte vaginale avec, dans tous les cas, une marge de sécurité minimale de quatre centimètres en-dessous de l'extension la plus basse (standard). En cas d’extension tumorale basse ou d’infiltration de la partie distale du paramètre, l’irradiation concerne la totalité du vagin (standard). La limite latérale des champs antéro-postérieurs doit couvrir dans tous les cas la projection des aires ganglionnaires (standard). En cas d’envahissement du vagin, une irradiation inguinale prophylactique peut être associée (option).

La radiothérapie conformationnelle, l’hyperthermie, la neutronthérapie, l’oxygène hyperbare et les radiosensibilisateurs relèvent toujours de la recherche et doivent être réalisés dans le cadre d’essais thérapeutiques.

11. Les facteurs les plus importants du traitement par radiothérapie des cancers du col sont le volume irradié, la dose totale d’irradiation et sa durée. L’ordre chronologique de l’irradiation externe et de la curiethérapie dans les associations radio-curiethérapie n’a pas montré d’impact sur les résultats (niveau de preuve C). Il existe deux options : d’une part une irradiation d’emblée de la totalité du pelvis à une dose minimale de 40 Gy et, d’autre part, une irradiation externe délivrant une dose plus limitée précédant une curiethérapie, elle-même suivie d’une surimpression latéro-pelvienne. Pour les stades limités, l’association irradiation externe-curiethérapie doit délivrer une dose totale au niveau de la région centro-pelvienne de 60 Gy (spécifiée sur l’isodose de référence) et au niveau de la région latéro-pelvienne de 45 à 50 Gy (standard, niveau de preuve C). Pour les stades localement évolués, avec envahissement distal du paramètre ou métastases ganglionnaires pelviennes, un minimum de 55 Gy s’impose à ce niveau (standard) avec des possibilités de surimpression jusqu’à 65, voire 70 Gy dans des volumes très limités (options, niveau de preuve C). La dose centro-pelvienne est également de 60 Gy (spécifiée sur l’isodose de référence). Le bénéfice d’une irradiation prophylactique (option) de la région lombo-aortique n’est pas clairement établi (niveau de preuve C). Le risque de complications, en particulier digestives, est plus élevé (niveau de preuve B). L’irradiation prophylactique est délivrée à une dose de 45 Gy (standard).

En cas d’envahissement métastatique prouvé (au niveau lombo-aortique et en l’absence de métastases par ailleurs), l’irradiation lombo-aortique représente un standard, la dose optimale reste à déterminer. L’irradiation adjuvante postopératoire des patientes, en cas d’envahissement ganglionnaire ou en cas d’envahissement des marges d’exérèse déterminé chirurgicalement, n’a pas montré de bénéfice en termes de survie (niveau de preuve C). Il existe un bénéfice en termes de réduction du risque de rechute locale (niveau de preuve C).

Les protocoles utilisés sont hétérogènes. Il est recommandé d’inclure les patientes dans un

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essai thérapeutique. Des modifications du fractionnement et de l’étalement n’ont pas démontré un bénéfice jusqu’à présent (niveau de preuve C). Elles ne sont pas recommandées en dehors des essais thérapeutiques.

12. Les résultats disponibles concernant l’efficacité de la chimiothérapie se fondent essentiellement sur des essais de phase II. Les essais de phase III indiscutables ont permis de mettre en évidence une augmentation des taux de réponse immédiate ou des durées de survie (brève), mais sans avantage significatif, des associations de médicaments par rapport à l'application d'une monothérapie. Les investigations doivent porter sur l'identification de nouveaux cytotoxiques actifs et le développement d'associations plus efficaces, sans augmenter une toxicité déjà importante. La chimiothérapie intra-artérielle reste du domaine de la recherche.

13. Les modificateurs de la réponse biologique demeurent du domaine de la recherche clinique.

14. L’évaluation des complications est un standard. Il existe des systèmes généraux graduant les complications. Le plus adapté au cancer du col est le glossaire franco-italien de Chassagne (recommandation). Il peut être enrichi par la nouvelle échelle SOMA LENT qui évalue les effets tardifs du traitement. Une évaluation prospective des complications et un suivi régulier à long terme sont recommandés (accord d’experts).

15. Il n’est pas recommandé, afin de réduire les complications, de limiter de façon délibérée la radicalité de la chirurgie lorsqu’elle est nécessaire. Une meilleure connaissance de l’extension réelle en pré- ou en peropératoire par les nouvelles techniques d’imagerie ou la laparoscopie devrait, à l’avenir, permettre d’effectuer une chirurgie « sur mesure », avec une morbidité réduite, réservant les protocoles plus agressifs aux formes plus étendues. Les complications de la cœliochirurgie sont peu fréquentes ; son utilisation nécessite d’avoir été spécifiquement formé à ce geste.

16. Les principales complications sont digestives et urinaires. Une meilleure connaissance des facteurs liés aux paramètres de l’irradiation (dose totale, volume d’irradiation, énergie des photons, dose aux organes critiques, technique de curiethérapie) influençant la survenue de ces complications permet de limiter, voire de diminuer, les complications de la radiothérapie exclusive.

17. Les principales complications des associations radiochirurgicales sont digestives et urinaires.

Une irradiation externe lombo-aortique postchirurgicale augmente le risque de complications digestives. La maîtrise des complications de l’association radiochirurgicale passe par une adaptation de la curiethérapie à la chirurgie, et réciproquement, ainsi que par une meilleure connaissance des limites des doses aux organes critiques rapportées selon les recommandations de l’International Commission on Radiation Units.

18. La chimiothérapie associée à la chirurgie ajoute de façon temporaire ses effets secondaires au traitement locorégional des cancers opérables, mais ne compromet pas la réalisation optimale de l'exérèse et ne contribue que très peu à l'aggravation des complications postopératoires (niveau de preuve C). La chimiothérapie précédant la radiothérapie (d’induction ou néoadjuvante) majore les réactions d'intolérance à l'irradiation et risque d'en perturber le rythme d'application, mais n'empêche pas le plus souvent la délivrance des doses prévues (niveau de preuve C). Son indication n’est justifiée que dans le cadre d'études prospectives contrôlées. La chimiothérapie concomitante à la radiothérapie à visée radiosensibilisante induit des modifications avec une fréquence significative dans la réalisation de l'irradiation (arrêt pour toxicité hématologique) et tend à majorer les complications tardives (niveau de preuve B). Elle fait encore l’objet de protocoles de recherche.

19. La chirurgie est le traitement standard des stades IA (niveau de preuve B). La conisation ou l’amputation intravaginale du col au bistouri froid nécessaires pour le diagnostic, sont suffisantes sur le plan thérapeutique pour les stades IA1 jusqu’à 1 mm d’infiltration en profondeur et de 1 à 3 mm en l’absence de facteurs de mauvais pronostic (niveau de preuve B). Une conisation en tant que geste thérapeutique doit être in sano (standard). La conisation est principalement recommandée pour les femmes souhaitant une grossesse et acceptant une

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surveillance cervicale régulière (accord d’experts). Dans ces situations, une hystérectomie extrafasciale est l’autre option thérapeutique. Quelle que soit la profondeur d’infiltration, la présence d’emboles lymphatiques en tant que facteurs pronostiques indépendants n’est pas établie. Dès 3 mm d’infiltration, certains auteurs, notamment nord-américains, excluent les lésions avec emboles lymphatiques des cancers micro-invasifs et les traitent comme des petits IB1. La lymdénectomie iliaque externe sous veineuse et interiliaque est recommandée en présence d’emboles lymphatiques (accord d’experts). Localement l’hystérectomie simple ou élargie (type Piver II) sont deux options. Au delà de 3 mm (stade IA2) qu’ils y aient ou non des facteurs de mauvais pronostic, l’hystérectomie est recommandée. La plupart des cliniciens les traitent comme des stades IB1. En présence d’emboles lymphatiques, il est recommandé de réaliser une hystérectomie élargie de type II de Piver avec une lymphadénectomie iliaque externe sous veineuse et interiliaque (accord d’experts). .

20. Pour les stades IB, IIA, IIB proximaux de bon pronostic (taille inférieure à quatre centimètres, N0, pas d’envahissement microscopique des paramètres en cas de chirurgie première), les données disponibles ne permettent pas de montrer une différence d’efficacité pour l’une des trois options, la radiothérapie exclusive, la chirurgie exclusive et l’association radiochirurgicale, que la taille tumorale soit supérieure ou non à quatre centimètres (niveau de preuve C). La radiothérapie exclusive comprend une irradiation pelvienne externe et une curiethérapie. Il est recommandé de réaliser la curiethérapie en plus d’un temps. Une hystérectomie complémentaire (option) après un délai minimal de huit semaines est recommandée en cas de mauvaise réponse à la radiothérapie (niveau de preuve C). La contribution respective de l’irradiation externe délivrée dans l’ensemble du pelvis et de la curiethérapie dépend de la taille tumorale et des conditions anatomo-cliniques. L’importance de la dose délivrée par l’irradiation externe par rapport à la curiethérapie augmente avec le volume tumoral. Pour les tumeurs de moins de quatre centimètres, et lorsqu’il existe de bonnes conditions anatomo-cliniques pour la réalisation de la curiethérapie, elle peut représenter le seul traitement par radiothérapie (accord d’experts). Dans ce cas, l’irradiation externe s’adresse exclusivement à la région latéro-pelvienne

21. Pour les stades IB, IIA, IIB proximaux de mauvais pronostic (taille tumorale et/ou supérieure à quatre centimètres et/ou envahissement ganglionnaire pelvien) sans envahissement ganglionnaire lombo-aortique, le traitement peut être chirurgical ou radiothérapique. Pour les patientes traitées par irradiation première, le standard est la radiochimiothérapie concomitante comportant du cisplatine. Les options possibles sont : soit du Cisplatine 40 mg/m² par semaine, soit une association Cisplatine-5-FU avec 50 à 75 mg/m² toutes les 3 à 4 semaines pour le cisplatine et 4 g/m² sur 4 jours pour le 5-FU. Une hystérectomie complémentaire (option) après un délai minimal de huit semaines est recommandée en cas de mauvaise réponse, en particulier pour des tumeurs de plus de quatre centimètres (niveau de preuve C).

Les données disponibles montrent une amélioration significative du contrôle local (niveau de preuve A) et de la survie globale (niveau de preuve B1) par la radiochimiothérapie concomitante par rapport à la radiothérapie seule ou l’association radiothérapie-hydroxyurée.

La toxicité de la radiochimiothérapie est essentiellement hématologique et digestive (niveau de preuve B1). Elle est supérieure à celle de la radiothérapie seule (niveau de preuve B1). Ces résultats ont été obtenus par l’association d’une chimiothérapie à base de cisplatine, utilisé seul ou associé au 5-FU. Les modalités exactes d’administration de la chimiothérapie n’ont pas été clairement établies. En effet, dans ces essais, certains schémas utilisaient le cisplatine hebdomadaire à une dose de 40 mg/m² et d’autres, toutes les trois à quatre semaines, à des doses variant de 50 mg/m² à 75 mg/m². De nouvelles études randomisées permettront vraisemblablement d’établir les schémas optimaux de chimiothérapie en association à la radiothérapie externe et à la curiethérapie. A bénéfice équivalent, la toxicité de l’association cisplatine, 5-FU, hydroxyurée était supérieure à celle du cisplatine seul dans un essai ayant comparé ces deux protocoles. Pour les tumeurs supérieures à quatre centimètres, l’irradiation externe est délivrée d’emblée dans l’ensemble du pelvis avant de réaliser la curiethérapie et la surimpression latérale aboutissant à une dose totale de 50 Gy dans la région latéro-pelvienne (recommandation, accord d’experts). La radiothérapie comprend une irradiation pelvienne externe et une curiethérapie. Il est recommandé de maintenir le temps total de l’irradiation (radiothérapie externe et curiethérapie) inférieur à huit semaines (recommandation). La contribution respective de l’irradiation externe délivrée dans l’ensemble du pelvis et de la curiethérapie dépend de la taille tumorale et des conditions anatomo-cliniques. L’importance

(12)

de la dose délivrée par l’irradiation externe par rapport à la curiethérapie augmente avec le volume tumoral (recommandation). Les patientes en mauvais état général ou âgées peuvent être traitées par radiothérapie seule (recommandation).

22. A partir du stade IIB avec envahissement distal du paramètre, la radiothérapie, sous forme d'irradiation externe et de curiethérapie, peut être considérée comme un standard de traitement des formes avancées des cancers du col utérin. Les résultats proviennent essentiellement de séries rétrospectives avec des patientes traitées par irradiation exclusive (niveau de preuve C). Les résultats concernant le bénéfice de l'irradiation lombo-aortique prophylactique (option) sont discordants (niveau de preuve C) avec un risque de complications majoré (niveau de preuve B). En cas d'envahissement ganglionnaire lombo-aortique prouvé et en l’absence de métastases par ailleurs, l’irradiation lombo-aortique représente un standard (accord d’experts). Chez les patientes ne présentant pas d’envahissement ganglionnaire lombo-aortique, les données disponibles montrent une amélioration de la survie par la radiochimiothérapie concomitante contenant du cisplatine par rapport à la radiothérapie seule ou l’association radiothérapie-hydroxyurée (niveau de preuve B). Ce bénéfice est moins important pour les stades III et IVA (niveau de preuve C) et doit être confirmé (accord d’experts). Ces résultats ont été obtenus par l’association d’une chimiothérapie à base de cisplatine, utilisé seul ou associé au 5-FU, mais il ne semble pas que l’association au 5-FU donne de meilleurs résultats que le platine seul (niveau de preuve C). Il reste à établir les modalités exactes d’administration de la chimiothérapie par de nouvelles études randomisées visant à définir des schémas optimaux, tant en ce qui concerne l’approche (plus limitée dans les formes avancées) que la toxicité de la radiochimiothérapie (essentiellement hématologique et digestive), supérieure à celle de la radiothérapie seule (niveau de preuve B1). La chirurgie sous la forme d'une exentération pelvienne est une option pour les stades IVA, éventuellement associée à une irradiation et/ou une chimiothérapie préopératoire (niveau de preuve C). Cette option peut, en particulier, être retenue quand il n'existe pas d'envahissement paramétrial fixé à la paroi, ni d'extension lombo-aortique de la maladie. La réalisation d’une chirurgie pour les autres stades avancés (IIB, III), associée ou non à une irradiation préopératoire, n’est pas recommandée en dehors d’un essai thérapeutique prospectif.

23. Les données disponibles concernant la prise en charge des cancers du col restant se basent sur des séries rétrospectives. Les principes de traitement de ces formes sont identiques à ceux retenus pour les cancers du col sur utérus intact (niveau de preuve C).

24. La définition de l’attitude thérapeutique des cancers du col en cours de grossesse repose essentiellement sur des petites séries de patientes (niveau de preuve D). La décision thérapeutique (traitement immédiat ou différé) doit tenir compte du stade de la tumeur et de la maturité fœtale sans compromettre les chances de guérison de la mère. La mère doit participer à la décision thérapeutique après avoir été informée par une équipe pluridisciplinaire.

Les stades IA peuvent être surveillés jusqu’à l’achèvement de la grossesse. Pour les cancers invasifs, il y unanimité pour donner la priorité au traitement du cancer au cours du premier trimestre de grossesse. A partir du deuxième trimestre, l’attitude thérapeutique varie selon les auteurs. Le potentiel de progression d’une tumeur étant difficile à estimer, la poursuite de la grossesse impose une surveillance au cours de laquelle l’attitude retenue sera remise en cause si une progression tumorale est démontrée. Vis-à-vis du traitement du cancer lui-même, les résultats n’apparaissent pas modifiés par l’état de grossesse. Du fait de l’âge des patientes, la préférence est le plus souvent donnée à la chirurgie sans que l’on dispose pour cela d’éléments de choix formellement établis.

25. Bien que limitées, les possibilités de rémission après rechute pelvienne et/ou vaginale justifient une surveillance régulière des cancers du col après traitement initial (niveau de preuve C). Elle comporte une consultation avec interrogatoire et examen clinique (standard). La recherche des complications est systématique (standard). Le rythme optimal n’a pas été évalué. Les recommandations du groupe de travail sont de trois à quatre fois par an pendant les deux premières années, puis tous les six mois pendant les trois années suivantes, et enfin une fois par an (accord d’experts). L’intérêt du frottis vaginal (option) dans la surveillance n’est pas clairement établi. La pratique systématique d’un frottis n’ajoute pas de valeur diagnostique

(13)

supplémentaire par rapport à l’examen clinique dans la détection de récidive (niveau de preuve C). La pratique d’un frottis ne dispense en aucun cas de l’examen clinique. L’intérêt de la réalisation systématique d’examens d’imagerie ou de marqueurs n’est pas démontré (niveau de preuve D, accord d’experts). Ils sont réalisés en fonction du ou des signe(s) d’appel. Les traitements substitutifs hormonaux ne sont pas contrindiqués. Mais une réserve s’impose pour les adénocarcinomes

Chez deux tiers des patientes traitées pour cancer du col utérin surviennent des difficultés psychologiques et sexuelles susceptibles d'interférer avec leur vie de couple. La prévention des troubles sexuels consiste en la prise de précautions techniques afin de réduire les séquelles organiques ou fonctionnelles ainsi qu’en une préparation psychologique de la patiente. Quel que soit le trouble sexuel prévisible, le but est de tenter de maintenir au sein du couple une relation étroite et harmonieuse. Les mesures adoptées ou les techniques conseillées ne sont que des moyens adjuvants qui ne peuvent faire passer au second plan la préservation essentielle de l'environnement affectif et psychologique. Pour appliquer des moyens correctifs adéquats ou chercher à compenser des déficits fonctionnels difficilement vécus, il est nécessaire de définir préalablement pour chaque patiente l'intensité et la qualité de sa vie sexuelle, ainsi que l'importance qu'elle lui attribuait avant sa maladie. En raison d'une grande variété de situations et de réactions pour une même agression tumorale suivant les individus, quel que soit l'âge, ou selon les couples en fonction du caractère des liens qui les unissent, chaque cas doit être considéré individuellement en respectant la demande explicite de l'intéressée et, si possible, en présence de son partenaire pour conduire à des mesures adaptées, donc plus efficaces. Préparation et soutien répétés s'inscrivent dans une approche globale et compréhensive de la maladie qui est la cause directe des troubles mais, en même temps, un facteur de déstabilisation susceptible de favoriser certains conflits jusque-là maîtrisés. Il faut offrir une écoute attentive et toujours disponible jusqu'au retour d'un équilibre jugé satisfaisant par les intéressés, c'est-à-dire lorsque ceux-ci seront parvenus à considérer le résultat obtenu comme un gage de guérison.

(14)

20.04.2001 « Standards, Options et Recommandations pour la prise en charge des patientes atteintes de cancers invasifs du col COL UTERIN

CONDITIONS DE DIAGNOSTIC CONDITIONS DE DIAGNOSTIC

Tumeur non visible

Tumeur non visible Tumeur visibleTumeur visible

Découverte fortuite sur la pièce d’hystérectomie diagnostique

(femme âgée) Découverte fortuite sur la pièce

d’hystérectomie diagnostique (femme âgée)

Biopsie simple Biopsie simple

Standard :

examen anatomopathologique Standard :

examen anatomopathologique

Carcinome micro-invasif Stade IA Carcinome micro-invasif

Stade IA Carcinome invasifCarcinome invasif

Prise en charge Figure 3 Prise en charge

Figure 3 Indications de la

colposcopie Figure 2 Indications de la

colposcopie Figure 2

Bilan diagnostique

Figure 7 Bilan diagnostique

Figure 7 Figure 1. CONDITIONS DE DIAGNOSTIC

(15)

Figure 2. CONDITIONS DE DIAGNOSTIC

TUMEUR NON VISIBLE TUMEUR NON VISIBLE

Standard :

colposcopie + biopsie dirigée Standard :

colposcopie + biopsie dirigée

Grade ? Jonction vue ?

Lésion de bas grade et

jonction vue Lésion de bas grade et

jonction vue

Lésion de bas grade et

jonction non vue ou

lésion de haut grade et jonction vue Lésion de bas grade

et

jonction non vue ou

lésion de haut grade et jonction vue

Lésion de haut grade et jonction non vue Lésion de haut grade et jonction non vue

Conisation Conisation

Ces SOR ne concernent pas la prise en charge des lésions intraépithéliales

Standard : pas de standard Options :

• curetage endocervical

• conisation Standard : pas de standard Options :

• curetage endocervical

• conisation

Carcinome micro-invasif stade IA Carcinome micro-invasif

stade IA Carcinome invasifCarcinome invasif Standard :

examen anatomopathologique Standard :

examen anatomopathologique

Prise en charge Figure 3 Prise en

charge Figure 3

Bilan diagnostique

Figure 7 Bilan diagnostique

Figure 7

(16)

Traitement IA1

< 1 mm Figure 4 Traitement IA1

< 1 mm Figure 4

Traitement IA1 1 à 3 mm

Figure 5 Traitement IA1

1 à 3 mm Figure 5

oui non

Figure 3. PRISE EN CHARGE D’UN CARCINOME MICRO-INVASIF (Stade IA)

CARCINOME MICRO-INVASIF STADE IA

Conisation (cf fig. 1) + examen anatomopathologique Conisation (cf fig. 1) + examen

anatomopathologique

Stades IA1 Pénétration < 3 mm

Stades IA1

Pénétration < 3 mm Stades IA2

Pénétration de 3 à 5 mm Stades IA2 Pénétration de 3 à 5 mm

Pénétration inférieure à 1 mm ?

Pénétration

inférieure à 1 mm ? Traitement IA2

Figure 6 Traitement IA2

Figure 6

(17)

Figure 4. TRAITEMENT DE CARCINOME MICRO-INVASIF (Stade IA1, < 1 mm)

DIAGNOSTIC DE CARCINOME MICRO-INVASIF SUR PIECE DE CONISATION

DE STADE IA1 < 1 mm

Conisation in sano ? Conisation in sano ?

Surveillance Figure 15 Surveillance

Figure 15

Recoupe positive exocervicale Recoupe positive

exocervicale

• destruction complémentaire

• reprise d’exérèse Standard : pas de standard Options :

• destruction complémentaire

• reprise d’exérèse

Recoupe positive endocervicale Recoupe positive

endocervicale

selon la localisation :

• destruction

• surveillance Standard : pas de standard Options :

selon la localisation :

• destruction

• surveillance

oui non

Figure 15 Surveillance

Figure 15

(18)

STADE IA1 1 à 3 mm

Emboles lymphatiques sur la pièce de conisation ? Emboles lymphatiques sur la

pièce de conisation ?

Figure 5. TRAITEMENT DE CARCINOME MICRO-INVASIF (Stade IA1, 1-3 mm)

Standard :

traitement chirurgical Options :

• hystérectomie simple

• hystérectomie élargie

• curiethérapie en cas de contre-indications à la chirurgie

Option :

lymphadénectomie Cas particuliers Option :

conisation in sano (si désir de grossesse) Standard :

• hystérectomie élargie

• curiethérapie en cas de contre-indications à la chirurgie

Option :

lymphadénectomie Cas particuliers Option :

conisation in sano (si désir de grossesse)

Standard :

• conisation in sano

• hystérectomie simple +/- colpectomie

• amputation intravaginale

• curiethérapie (si contre- indication à la chirurgie) Standard :

• conisation in sano

• hystérectomie simple +/- colpectomie

• amputation intravaginale

• curiethérapie (si contre- indication à la chirurgie)

Est-ce qu’une lymphadénectomie a

été réalisée ? Est-ce qu’une lymphadénectomie a

été réalisée ?

Atteinte lymphatique pelvienne ? Atteinte lymphatique

pelvienne ?

Standard :

radiochimiothérapie concomitante pelvienne

Options :

• radiothérapie pelvienne et lombo-aortique

• chimiothérapie (dans le cadre d’un essai thérapeutique) Standard :

Options :

• chimiothérapie (dans le cadre d’un essai thérapeutique)

Figure 15

oui non

Figure 15

oui non

(19)

STADE IA2

PENETRATION ENTRE 3 et 5 mm DIAGNOSTIC DE CARCINOME MICRO-INVASIF

SUR PIECE DE CONISATION STADE IA2

PENETRATION ENTRE 3 et 5 mm

Figure 6. TRAITEMENT DE CARCINOME MICRO-INVASIF (Stade IA2, pénétration 3-5 mm)

Standard :

• colpohystérectomie Piver II Option :

lymphadénectomie Cas particuliers Options :

• conisation in sano (si désir de grossesse)

• curiethérapie (si contre-indication à la chirurgie) Standard :

• colpohystérectomie Piver II Option :

lymphadénectomie Cas particuliers Options :

• conisation in sano (si désir de grossesse)

• curiethérapie (si contre-indication à la chirurgie)

Lymphadénectomie ? Lymphadénectomie ?

Atteinte lymphatique

pelvienne ? Atteinte lymphatique pelvienne ?

Standard :

Options :

• chimiothérapie (dans le cadre d’un essai thérapeutique Standard :

Options :

• chimiothérapie (dans le cadre d’un essai thérapeutique

Figure 15

oui

non

(20)

Figure 7. BILAN DIAGNOSTIQUE ET CLASSIFICATION DE CARCINOME INVASIF

DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE DE CARCINOME INVASIF DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE DE CARCINOME INVASIF

Standard : bilan locorégional :

• examen clinique

• exploration de l’appareil urinaire

• exploration lymphatique Standard :

bilan locorégional :

• examen clinique

• exploration de l’appareil urinaire

• exploration lymphatique

Standard : classification Standard : classification

Tumeur limitée Stades IB, IIA, IIB proximal

Tumeur limitée

Stades IB, IIA, IIB proximal Tumeur localement évoluée Stades IIB distal, III, IV Tumeur localement évoluée

Stades IIB distal, III, IV

Complément de bilan Figure 8 Complément de bilan

Figure 8 Traitement

Figure 9 Traitement

Figure 9

(21)

Figure 8. COMPLEMENT DE BILAN

DIAGNOSTIC D’UN CARCINOME INVASIF LOCALEMENT EVOLUE STADE IIB DISTAL, STADE III, STADE IVA

Standard :

complément de bilan locorégional Options :

• TDM

• IRM

• échographie endocavitaire Standard :

complément de bilan locorégional Options :

• TDM

• IRM

• échographie endocavitaire

• radiographie et/ou scanner thoracique

• scanner et/ou échographie hépatique

• scintigraphie osseuse

• marqueurs tumoraux Standard :

pas de standard Options :

• radiographie et/ou scanner thoracique

• scanner et/ou échographie hépatique

• scintigraphie osseuse

• marqueurs tumoraux

Extension métastatique (IVB) ? Extension métastatique (IVB) ?

Le traitement palliatif des tumeurs métastatiques d’emblée n’a pas été traité dans le cadre de ce document Le traitement palliatif des tumeurs métastatiques d’emblée n’a pas été traité dans le cadre de ce document Tumeur localement

évoluée non métastatique Tumeur localement

évoluée non métastatique

Stade IIB distal, stade III

Stade IIB distal, stade III Stade IVAStade IVA

Traitement Figure 13 Traitement

Figure 13 Traitement

Figure 14 Traitement Figure 14 non oui

(22)

Figure 9. TRAITEMENT DE CARCINOME INVASIF < 4 cm (Stades IB, IIA et IIB proximaux)

Taille de la tumeur < 4 cm

• STADE IB

• STADES IIA, IIB proximaux Taille de la tumeur < 4 cm

• STADE IB

• STADES IIA, IIB proximaux

• chirurgie première

• radiothérapie et curiethérapie

• association radiochirurgicale Standard :

pas de standard Options :

• chirurgie première

• radiothérapie et curiethérapie

• association radiochirurgicale

Stades IB, IIA et IIB proximaux traités par chirurgie

première taille < 4 cm

Figure 10 Stades IB, IIA et IIB

proximaux traités par chirurgie

première taille < 4 cm

Figure 10

Stades IB, IIA et IIB proximaux traités par irradiation

exclusive taille < 4 cm

proximaux traités par irradiation

exclusive taille < 4 cm

Figure 11

Stades IB, IIA et IIB proximaux traités par association

radiochirurgicale taille < 4 cm

proximaux traités par association

radiochirurgicale taille < 4 cm

Figure 12

(23)

Figure 10. CHIRURGIE PREMIERE DE CARCINOME INVASIF < 4 cm (Stade IB et stades IIA, IIB proximaux)

TAILLE DE LA TUMEUR < 4 cm

• STADE IB

TRAITES PAR CHIRURGIE PREMIERE TAILLE DE LA TUMEUR < 4 cm

• STADE IB

TRAITES PAR CHIRURGIE PREMIERE

Standard :

radiochimiothérapie concomitante Option :

en cas de N+para-aortiques :

• irradiation para-aortique

• chimiothérapie adjuvante dans le cadre d’un essai thérapeutique Standard :

radiochimiothérapie concomitante Option :

en cas de N+para-aortiques :

• irradiation para-aortique

• chimiothérapie adjuvante dans le cadre d’un essai thérapeutique

Figure 15

Figure 15 Limites saines et

absence de métastases lymphatiques ? Limites saines et absence de métastases

lymphatiques ?

oui non

Standard :

• Stade IB = Piver II ou III

• Stades IIA ou IIB = Piver III ou IV

• Lymphadénectomie pelvienne Option :

Lymphadénectomie para-aortique Standard :

• Stade IB = Piver II ou III

• Stades IIA ou IIB = Piver III ou IV

• Lymphadénectomie pelvienne Option :

Lymphadénectomie para-aortique

(24)

Figure 11. RADIOTHERAPIE DE CARCINOME INVASIF < 4 cm (Stade IB et stades IIA, IIB proximaux)

• STADE IB

TRAITES PAR RADIOTHERAPIE ET CURIETHARAPIE TAILLE DE LA TUMEUR < 4 cm

• STADE IB

TRAITES PAR RADIOTHERAPIE ET CURIETHARAPIE

Figure 15 Option

Hystérectomie complémentaire après un délai minimum de 6 à 8 semaines Option

Hystérectomie complémentaire après un délai minimum de 6 à 8 semaines

Tumeur persistance après la fin du traitement ? Tumeur persistance après

la fin du traitement ?

oui non

Standard

radiothérapie externe et curiethérapie Standard

radiothérapie externe et curiethérapie

(25)

Figure 12. ASSOCIATION RADIOTHERAPIE DE CARCINOME INVASIF < 4 cm (Stade IB et stades IIA, IIB proximaux)

• STADE IB

TRAITES PAR ASSOCIATION RADIOCHIRURGIE TAILLE DE LA TUMEUR < 4 cm

• STADE IB

TRAITES PAR ASSOCIATION RADIOCHIRURGIE

Envahissement lymphatique ? Envahissement lymphatique ?

oui non

Figure 15 Standard :

Options :

• irradiation lombo-aortique

Standard :

Options :

• irradiation lombo-aortique

Standard :

• curiethérapie (précédée ou non d’une radiothérapie)

• chirurgie : Piver II ou III ± lymphadénectomie Standard :

• curiethérapie (précédée ou non d’une radiothérapie)

• chirurgie : Piver II ou III ± lymphadénectomie