13 Permis de construire

(1)

Demande de

U Permis d'amenager

ou non des constructions et/ou des demolitions

? 13409*06

13 Permis de construire

comprenant ou non des demolitions

Pour \es dftmandes cfe permis de constrtiiie de maisons individuelles e\ de IRHI'S annexes, vous [wuvez ntilisei Ie foimiilaiie s|jeciik)tie cerfa il" 13^106

Ubsrl/ • Egalilf • Fraltniili R6PUBLIQU1; PRAN^AtSE

MINISTERE CHARGE DE L'URBANISME

• Vous realisez un am6nagement (lotissement, camping, aire de stationnement, parc d'attraction, terrain de sports ou lojsirs,.,.).

• Vous r6alisez une nouvelle constrLiction.

• Vous effectuez des travaux sur une construction existante.

• Votre projet comprend des demolitions.

• Votre projet necessite une autorisation d'exploitation commerciale.

Pour savoir pr6dsement a quelle(s) formalite(s) est soumis votre projet, vous pouvez vous reporter a la notice explicative ou vous renseigner aupr^s de la mairie du lieu de votre proj'et.

PC ou PA Dpt Commune Annte ? de ciossier

La presente demands a ete re^ue a la mairie

Cachet de la malrie et signature du receveur

Dossier transmis :E—1 a I'Architecte des BStiments de France 1—1 au Directeur du Parc National

Q au Secretariat de la Commission Departementale d'Am6nagement Commercial

Vous &tes un particulier Nom:

Date et lieu de naissance 3ate:

De[

Madame D Monsieur D Prenom

Pays:

/ous etes une personne morale

^nomination : PARC SOLAIRE DE L'ESPACE DU GENIE Raison sociale :

?SIRET: l5L2>_ld-lL3jL2_iL5j i5jfc_i£j iQjLQjiOjdjL^J Type de societe (SA, SCI,...): SAS

:?epresentant de la personne morale :

Nom:BRUNEL

Madame Q Monsieur \7}

Pr6nom:ARNAUD

fAdresse:Num6ro: 173-175 Voie : RUE DE BERCY

I Lieu-dit: TOUR LYON BERCY Localite: PARIS

Code postal :L_ZjL5ji_Qji_Li_2jBP: i_11_11_iCedex:

.Si Ie demandeur habite a I'etranger: Pays :

indiquez I'indicatif pour Ie pays etranger Division temtoriale:

Si vous sauhaitez que les courriers de I'administration (autres que les decisions) soient adress6s a une autre persanne, veuillez preciser son nom et ses coordonnees: Madame D Monsieur 13 Personne morale D

Nom : FORGET Prenom : MARTIN

OU raison sociale:

Adresse : Numero : 2 Voie: RUE ZIMMERMANN

Lieu-dit: Localite : LYON Code postal: i_6j i_9j i_Qj [_QJ L-LI BP :[_11_11_iCedex :

Siledemandeurhabiteal'etranger:Pays: Division temtoriale:

Telephone :L-QjL6jL_ZjLQjL^ji_9jLAji_6ji_2jL_Zj Jndiquezl'indicatifpourle pays etranger: i_11_IL—

L^J J'accepte de recevoir par courrier electronique les documents transmis en cours d'instruction par I'administration a

I'adresse suivante : ...,...,.,.,.,.,.,...,.,,..,,,.,..,.,...m:fQrce^^

J'ai pris bonne note que, dans un tel cas, la date de notification sera celle de la consultation du courrier electronique ou, au plus tard, celie de I'envoi de ce courrier electronique augment6e de huit Jours.

(2)

3 - Le terrain

, 3.1- Localisation du [ou des) terrain[s)

Les informations et plans (voir iiste des pieces ajoindre) que vous fournissez doivent permettre a ['administration de localiser precisement Ie (ou les) terrain(s) concerne(s) par votre projet.

Le terrain est constitue de I'ensemble des parcelles cadastrales d'un seul tenant appartenant a un m^me proprietaire.

Adresse du (ou des) terrain(s)

Numero: Voie : AVENUE DU 15EME GENIE

Lieu-dit: Localite : ECROUVES

Code postal : i_5j i_4j i_2j LQj i_Qj BP :___iCedex:L_ii

References cadastrales1: (si votre projet porte sur plusieurs parcelles cadastrales, veuillez renseigner la fiche complementaire

page 9)

Pr6fixe : i_11_11_i Section: i_11_i Numero:i_11_\\ _11_i i

.Superficie de la parcelle cadastrale (en m2) : 258597 m2-VOIR ANNEXE .)

3.2 - Situation juridique du terrain (ces dann6es, qui sont facultatives, peuvent toutefois vous permettre de faire valoir des droits a construire ou de beneficier d'impositions plus favorables)

Etes-vous titulaire d'un certificat d'urbanisme pour ce terrain ? Oui D Non [Zl Je ne sais pas D

Le terrain est-il situe dans un lotissement ? Gui [-3 Non 0 Je ne sais pas D

Le terrain est-il situe dans une Zone d'Amenagement Concertee (Z.A.C.) ? Gui F] Non El Je ne sais pas D

Le terrain fait-il partie d'un remembrement urbain (Association Fonciere Urbain) ? Gui D Non [Zl Je ne sais pas C_l

Le terrain est-il situe dans un perimetre ayant fait I'objet d'une convention de Projet Urbain

Partenarial (P.U.P) ? Oui D Non EZ] JenesaispasD Le projet est-il situe dans Ie perimetre d'une Operation d'lnteret National (0.1.N) ? Oui D Non EZ1 Je ne sais pas D

|Si votre terrain est concerne par I'un des cas ci-dessus, veuillez preciser, si vous les connaissez, les dates de decision ou d'auto- Irisation, les numeros et les denominations:

I

\.

{ 4 - A remplir pour une demands concernant un projet d'amenagement

Si votre projet ne comporte pas d'am6nagements, reportez-vous directement au cadre 5 (projet de construction)

4.1 - Nature des travaux, installations ou am6nagements envisages (cochez la ou les cases correspondantes) IQue] que soit Ie secteur de la commune

ID Lotissement

JD Remembrement realise par une association fonciere urbaine libre

JD Terrain de camping

ID Parc residentiel de loisirs ou village de vacances

JD Am6nagement d'un terrain pour la pratique de sports ou de loisirs motorises

|D Amenagement d'un parc d'attraction ou d'une aire de jeux et de sports

|D Amenagement d'un golf

id Aires de stationnement ouvertes au public, depots de vehicules et garages collectifs^6 caravanes ou de residences mobiles de loisirs

0 Contenance (nombre d'unites) :

ID Travaux d'affouillements ou d'exhaussements du sol:

0 Superficie (en m2):

0 Profondeur (pour les affouillements) :

0 Hauteur(pour les exhaussements):

|D Amenagement d'un terrain pour au mains 2 residence^^dTemontables, creant une surface de plancher totale superieure a 140 m2, constituant I'habitat permanent de leurs utilisateur;

ID Amenagement d'une aire d'accueil ou d'un terrain^rfnilial des gens du voyage recevant plus de deux residences mobiles I Dans les secteurs prot6ges

|Am6nagement situe dans un espace remarqu^larfe ou milieu du littoral identifi6 dans un document d'urbanisme comme devant etre

Iprotege1:

|D Chemin pietonnier ou objet mobiliei^etestine a I'accueil ou a I'information du public, lorsqu'ils sont necessaires a la gestion ou a I'ouverture au public de ces e^pdces ou milieux

|D Amenagement necessaire a I'^i-cice des activites agricoles, de peche et de culture marine ou lacustres, conchylicoles, pastorales et forestieres

|Amenagement situe dans^e^erimetre d'un site patrimonial remarquable ou dans les abords des monuments historiques1:

ID Creation d'unevoit

ID Travaux ayant gjatir effet de modifier les caracteristiques d'une voie existante

in Creation d'yp^espace public

jAmenagemej^situe dans un site classe ou une reserve naturelle1:

ID Creatkfn d'un espace public

1 En cas de besoin, vous pouvez vous renseigner aupres de la mairie

(3)

Courts description de votre projet ou de vos travaux :

Superficie du (ou des) terrain(s) a amenager (en m2):

Si les travaux sont realises par tranches, veuillez en preciser Ie nombre et leur contenu

4.2 - A remplir pour une demands concernant un [otissemi Nombre maximum de lots projetes :

Surface de plancher maximale envisagee (en m2);

Comment la constructibilite globale sera-t-elle repartie

D Par application du coefficient d'occupation du ^61 (COS) a chaque lot D Conformement aux plans ou tableaux joints ^la presente demande

D La constructibilite sera determinee ^ la vente/ie chaque lot. Dans ce cas, Ie lotisseur devra fournir un certificat aux constructeurs.

Le projetfait-il I'objet d'une demande de trava/x de finition differes ? Si oui, quelle garantie sera utilis^e ?

Consignation en compte bloque D ou /Garantie financiere d'achevement des travaux D

Le projet fait-il I'objet d'une demand^/Qe vente ou location de lots par anticipation ?

Gui D Non D

^4.3 - A remplir pour I'amena^ement d'un camping ou d'un autre terrain amenage en vue de I'hebergement touristique

|Nombre maximum d'empla^fements reserves aux tentes, caravanes ou residences mobiles de loisirs : [Nombre maximal de per?6nnes accueillies :

Implantation d'habitprtions legeres de loisirs (HLL)

Nombre d'emplacen^nts reserves aux HLL :

|Surface de plancl>6r prevue, reservee aux HLL:

Lorsque Ie terryrin est destine a une exploitation saisonniere, veuillez predser la (ou les) periode(s) d'exploitation :

Agran^t&sement ou reamenagement d'une structure existante ? Si OL^ joindre un plan indiquant I'etat actuel et les amenagements

Gui D Non D

\

(4)

5 - A remplir pour une demande comprenant un projet de construction

j5.1- Architecte

Ivous avez eu recours a un architecte : Gui IZI Non D

Si oui, vous devez lui faire completer les rubriques ci-dessous et lui faire apposer son cachet

Nom de I'architecte : DETRY-LEVY & Associes Prenom :

Numero : 12 Voie : rue Dumont

Lieu-dit: Localite : LYON

Code postal :i_6jL9jLOjLOjL4jBP: _i _11_i Cedex : L-

? d'inscription sur ie tableau de I'ordre : 3014 R360 Conseil Regional de : Rhone-Alpes

Telephone :L_QjLAjLZjL2jL2jL9jLJjL3jLZji_2jOU Telecopie :i On 4n 7n 2i 5jLOjL2jLAjL2jOU

Adresse electronique ;

contact @detry-levy.eu

En application de ['article R. 431-2 du code de I'urbanisme, j'ai pris connaissance des regles generates de construction prevues par Ie chapitre premier du titre premier du livre premier du code de la construction et de ('habitation et notamment, lorsque la construction y est soumise, les regles d'access ibilite fixees en application de I'article L. 111-7 de ce code.

Signature de I'architecte :

L.^i' C.LC^

Cachet de I'architecte:

DETRY-LEVY & Associes

12mc Uurncnl-E.MMI.ycn T.+33 [0)172 23 U72 F.+33 j0)fl I! J5 0; 4;

cc.-licieiiffylnvrn

SAHL D'ARCHITECIUBE ,111 Mpilrl dcM^MKroi EirtHTO ;ei[H3Krl.i:?Anfc n] 12 ttumm][!.>riiFf!rfCn5;iidi.ln]e;;H3ffi1fl3E<) tVMrtiifmSMUWW

Si vous n'avez pas eu recours a un architecte (ou un agree en architecture), veuiilez cocher la case ci-dessous2:

D Je declare sur I'honneur que man projet entre dans I'une des situations pour lesquelles [e recours a I'architecte n'est pas obli- gatoire.

5.2 - Nature du projet envisage

[Zl Nouvelle construction

D Travaux sur construction existante

D Le terrain doit etre divise en propriete ou en jouissance avant I'achevement de la (ou des) construction(s) Courte description de votre projet ou de vos travaux :

Realisation d'une centrals solaire au sol composee de:

- cloture peripherique

- structures supports pour les panneaux photovoltaTques -5 locaux techniques

voir notice PC 4

Si votre projet necessite une puissance electrique superieure a 12 kVA monophase (ou 36 kVA triphase), indiquez la puissance

,electrique necessaire a votre projet :

2 Vous pouvez vous dispenser du recours a un architecte (ou un agr6e en architecture) si vous gtes un particulier ou une exploitation agricole a responsabilit6 limit6e &

associ6 unique et que vous declarez vouloir 6difier ou moditier pour vous-m@me;

- Une construction ^ usage autre qu'agricale qui n'excede pas 150 m7- de surface de plancher;

- line extension de construction & usage autre qu'agricole si cette extension n'a pas pour effet de porter I'ensemble apr6s travaux au-del& de 150m2 de surface de plancher;

- Line construction a usage agricole dont la surface de plancher et 1'emprise au sol n'excedent pas 800 m2;

- Des serres de production dont Ie pied-droit a une hauteur inferieure a 4 metres et dont la surface de plancher et I'emprise au sol n'exc6dent pas 2000 m?:

(5)

dont collectifs :

Pret a taux zero

Ven;te1_l Location D

Residence secondaire Q

Veranda D Abri de jardin D

(5.3 - Informations complementaires

Nombre total de logements crees : i_11_11_i dont individuels:

Repartition du nombre total de logement crees par type de financement:

I Logement Locatif Social i_11_i i_i Accession Sociale (hors pret a taux zero)

I D Autres financements :

Mode d'utilisation principale des logements :

I Occupation personnelle (particulier) ou en compte propre (personne morale) D

Is'il s'agit d'une occupation personnelle, veuillez preciser: Residence principale D

|si Ie projet porte sur une annexe a ['habitation, veuillez preciser: Piscine D Garage

ID Autres annexes a I'habitation :

|Si Ie projet est un foyer ou une residence, a quel titre :

iResidence pour personnes agees D Residence pour etudiants D /residence de tourisme D

residence hoteliere a vocation sociale D Residence socialeJZT Residence pour personnes handicapees D

D Autres, precisez :

Nombre de chambres creees en foyer ou dans un hebef^&ment d'un autre type:

I- Repartition du nombre de logements crees selon l^ffombre de pieces :

|1 piece i_11_\[ _i 2 pieces i_11_11_\3 pieces L^JI_11_i4 pieces i_11_11_i5 pieces i_11_\\ _i 6 pieces et plus Nombre de niveaux du batiment Ie plus e^/e:

Indiquez si vos travaux comprennen>rfotamment :

Extension D SurelevationJU Creation de niveaux supplementaires D

Information sur la destin^tTon des constructions futures en cas de realisation au ben6fice d'un service public ou d'interet

collectif: /Transport D Enseignement et recherche D Action sociale D

fuvrage special D Sante D Culture et loisir D

5.4- Congtrtjction period iquement demonteeet re-installee

Periode^Tde I'annee durant'laquelle (lesquelles) la construction doit etre demontee :

5.5 - Destination des constructions et tableau des surfaces (uniquement a remplir si votre projet de construction est situe dans une commune couverte par un plan local d'urbanisme ou un document en tenant lieu appliquant I'article R.123-9 du code de I'urbanisme dans sa redaction anterieure au ler janvier 2016).

surfaces de plancher3 en mE

Destinations

Habitation H6bergement hotelier Bureaux

Commerce Artisanat7 Industrie Exploitation agricole ou forestifere Entrepfit

Service public ou d'int6r@tcollectif Surfaces totales (mz)

Surface existante avant travaux

(A)

Surface cr66e'1

(B)

100 100

Surface cr66e par changement de

destination6

(C)

Surface supprim6ee

(D)

Surface supprim6e parchangementde

destination5

.M

Surface tota!e^

(A) + (B) + (C)

- (D) - (E)

100 100

3 Vous pouveZ uous aider de la fiche d'aide pour [e calcul des surfacGS.

La surface de plancher d'une construction est egale a la somme des surfaces de plancher closes ot couvertes, sous une hauteur de plafond sup^fieure a 1,80 m, calculee a partir du nu interieur des facades, apres deduction, sous certaines conditions, des vfdes et des tremies, ctes aires de station nement, des caves ou celliers, des combles et des locaux techniques ainsi que, dans les immeubles colleclifs, une part foffaitaire dos surfaces de plancher affect^es a I'habHation (voir article R.111-22 du Code de rurbanisme).

4 II peut s'agir soil d'une surface nouvelle canstruile a I'occasion ries iravaux, soit d'une surface resultant de fa transformation d'un local non constitutif de surface de plancher (ex ; transformation [iu garage d'une habitadon en chambre).

5 Le changement de destination consistG a Iransformer une surface exislante de I'une des neuf destinations inentionn^es dans Ie tableau t/ers une autre de ces destinations. Par exemple : la transformation de surfaces de bureaux en holel ou la transformation d'une habitation en commerce,

6 [I peuts'agir soil d'une surface demolie a I'occasiondes travaux, soil d'unc surface resultant de la transformation d'un local constitutif de surface de plancher (ex : transformation d'un commerce on local technique dans un immeuble commercial).

7 L'aclivite d'aftisan estdelinie par lalotnll96603 du Sjuillet 1396 dans ses articles 19 etsuivanls, « activites professionnelles independantes de production, de Iranslormalian, de reparation, ou prestation de service relevant do I'artisanal et figuranL sur une liste annexes au dccret ? 98-247 du 2 awi[ 1998 •».

(6)

6/17

15.6 - Destination, sous-destination des constructions et tableau des surfaces [uniquement a remplir si votre projet de construction est situe dans une commune couverte par Ie reglement national d'urbanisme, une carte communale ou dans une commune non visee a la rubrique 5.5).

Surface de plancher" en m7' Destinations Sous-destinations' Surface exis-

tante avant travaux (A)

Surface cre6e'

(B)

Surface ere ee parchangement

de destination ou de sous-des-

tination (C)

Surface suppri- mee (D)

Surface suppnmee par changementde destination ou de sous-destin;

tion'!(E)^

Surfacj^totale

(Ay(B)+(C)-

(D)-(E)

Exploitation agricole et fo restore

Exploitation agricole Exploitation forestifere Habitation Lagement

Hebergement Commerce et

activites de service

Artisanat et commerce de d6tail

Restau ration Commerce de gros Activites de services od s'effectue I'accueil d'une clientele

HCbergement hotelier et tounstique

Cin6ma

A

Equipement d'interet collectifetser- vices publics

Locaux et bureaux accueillant du public des administrations publiques etassimil6s

Locaux techniques et industriels des administrations publiques et assimiles

Etablissements d'enseignement, de sant6 et d'action sociale Salles d'art et de spec- tad es

Equipements sportifs^

Autres 6quipeme/fts rece- vantdu public,,

Autres activit^s des secteurs secondaire ou tertiaire

Industrie EntreoOt Byfe Byfeau

Centre de congrfis et d'exposition Surface totales (en m2)

V7

3 - Vous pouvcz vous aider de la fictie d'aide paur Ie calcul dos surfaces.

La surface de plancher d'une construction ost egale a la somme des surfaces de plancher closes et couvertes, sous une hauteur de plafoncl superieufe a 1,80 m, calcutee a partir du nu interieur des facades, apres deduction, sous certaines conditions, cfes vides et des tremios, dcs aires de stationnemenl, des caves ou celliers, des combles et des locaux lechniques ainsi que, dans los immeubles collectifE, une part farfaitaire des surfaces de plane her affeclees EU'habitation (voir article R.111-22 du Code de I'urbanisme),

4 - Les destinations son! reglementees en application de I'article R. 151-27 du cocfe (Is I'urbanisme 5 - Les sous-desli nations sont reglementeos on applicalfon de I'article R. 151-28 du code de 1'urbanisme

6-11 pent s'agir soil d'une surface nouvelle constmite a I'occasian des travaux, soil d'une surface resultant de la transformation d'un local non conslilutif de surface de planclier (ex: transformalion du garage d'une habitation en chambre)

7 - Le changement de destination consistc a translormer une surface existante de I'une des cinq deslinalions mentionnees dans Ie tableau vers une autre de ccs destinalions. Par exemple : la Iransfor- malion de surfaces de commefces et activites de service on habitation

8 - Le changement de sous-desti nation consiste a transformer une surface existante de I'une des vingt sous-destinations mentionnees dans Ie tableau vers une aulre de ces sous-destinations. Par exemple : la transformation dc surfaces d'entrepot en bureau ou en salle d'art et de spectacles

9-11 peut s'agir soil d'une surface demolie a I'occasion des travaux, soil d'une surface resultant de la transformation d'un local constituiil de surface de plancher (ex : transformation d'un commerce en local technique dans un jmmeuble commercial).

(7)

7/17

5.7 - Stationnement

Nombre de places de stationnement

Avant realisation du projet: i_i!_11_11_i Apres realisation du projet:

Places de stationnement affect6es au projet, amenagees ou reservees en dehorsjly-t^rrain sur lequel est situ6 Ie projet Adresse(s) des aires de stationnement :

Nombre de places :

Surface totale affectee au stationn m2, dont surface batie

Pour les commerces etcwrtTmas :

Emprise au spJ/etes surfaces, baties ou non, affectees au stationnement :

Date(s) approximative(s) a laquelle Ie ou les batiments dont la demolition est envisagee ont ete construits:

D Demolition totale D Demolition partielle

En cas de demolition partielle, veuillez d6crire les travaux qui seront, Ie cas echeant, effectues sur les construct^s restantes

Nombre de logement demolis :

Si votre projet se situe sur un terraijySoumis a ia participation pour voirie et reseaux (PVR), indiquez les coordonnees du proprie

taire ou celles du benefjciaire d^t& promesse de vente, s'il est different du demandeur

Madame D Monsieur IZT Personne morale D

Nom: / Prenom:

OU raison sociale;/

Adresse : Nuip^ro : Voie :

Lieu-dit \/ Localite:

Coc^postal: i_i i_11_11_11_i BP : i_11_f i_i Cedex :

;i Ie demandeur habite a I'etranger: Pays: _ Division territoriale

(8)

8/17

8- Informations pour I'application d'une legislation connexe

: Indiquez si votre projet:

iQ porte sur une installation, un ouvrage, des travaux ou une activite soumis a declaration en application du code de I'environne-

|ment(IOTA)

ID porte sur des travaux soumis a autorisation environnementale en application du L.181-1 du code de I'environnement ID fait f'objet d'une derogation au titre du L.411-2 4° du code de I'environnement (derogation especes protegees)

Indiquez si votre projet se situe dans les perimetres de protection suivants : (informations comp!6mentaires)

D se situe dans Ie perimetre d'un site patrimonial remarquable C-l se situe dans les abords d'un monument historique

9 - Engagement du (ou des) demandeurs

J'atteste avoir qualite pour demander la presente autorisation.8

Je soussigne(e), auteur de la demande, certifie exacts les renseignements fournis.

J'ai pris connaissance des regles generales de construction prevues par Ie chapitre premier du titre premier du livre premier du code de la construction et de I'habitation et notamment, lorsque la construction y est soumise, les regles d'accessibilite fixees en application de I'article L. 111-7 de ce code et de 1'obligation de respecter ces regles.

Je suis informe(e) que les renseignements figurant dans cette demande servi- ront au calcul des impositions prevues par Ie code de I'urbanisme.

A

Le:

Signature du (des) demandeur(s)

Votre demande doit etre etablie en quatre exemplaires et doit etre deposee a la mairie du lieu du projet.

Vous devrez produire :

- un exemplaire supplementaire, si votre projet se situe dans Ie perimetre d'un site patrimonial remarquable ou se voit appliquer une autre protection au titre des monuments historiques ;

- un exemplaire supplementaire, si votre projet se situe dans un site classe, un site inscrit ou une reserve naturelle ; - un exemplaire supplementaire, si votre projet fait I'objet d'une demande de derogation aupres de la commission regio- nale du patrimoine et de 1'architecture ;

• deux exemplaires supplementaires, si votre projet se situe dans un cceur de parc national ;

- deux exemplaires supplemental res dont un sur support d6materialise, si votre projet est soumis a autorisation d'exploitation commerciale.

Pour un permis d'amenager un lotissement:

En application de I'article L.441-4 du code de 1'urbanisme, je certifie avoir fait appel aux competences necessaires en ma- tiere d'architecture, d'urbanisme et de paysage pour I'etablissement du projet architectural, paysager et environnemental.

Si la surface du terrain a amenager est superieure a 2 500 m2, je certifie qu'un architecte au sens de 1'article 9 de la loi n° 77-2 du Sjanvier 1977 sur I'architecture, a participe a I'etablissement du projet architectural, paysager et envjronnemental.

Signature cfu demandeur: Signature(s] et cachet(s) des personnes soticitees: Signature du demandeur: Signature(s) et cachet(s) des personnes solicitees:

Si vous etes un particulier : la [oi n° 78 -17 du 6 janvier 1978 relative a I'informatique, aux fichiers et aux libertes s'applique aux reponses contenues dans ce formulaire pour les personnes physiques. Elle garantit un droit d'acces aux donnees nominatives les concernant et la possibilite de rectifi- cation. Ces droits peuvent &tre exerces a la mairie. Les donnees recueillies seront transmises aux services competents pour I'instruction de votre demande.

Si vous souhaitez vous opposer a ce que les informations nominatives comprises dans ce formulaire soient utilisees a des fins commerciales, cochez la case ci-contre : D

8 Vous pouvez d6poser une demande si vous @tes dans un des quatre cas suivants : - vaus etes propri6taire ciu terrain ou mandataire du ou des proprietaires;

- vous avez 1'autorisation du OLI des proprietaires;

- vous Stes co-indivisaire du terrain en indivision ou son mandataire;

- vous avez qualitfi pour b6n6fider de I'exprapriation du terrain pour cause ci'utilit6 publique.

(9)

References cadastrales : fiche complementaire

]Si votre projet porte sur plusieurs parcelles cadastrales, veuillez indiquer pour chaque parcelle cadastrale sa superficie ainsi que pa superficie totale du terrain.

|Pr6ffxe: i_Oji_OjLOj Section; LAiLKj Numero :iAi^jLZji_f

jSurperficie de la parcelle cadastrale (en m2): 47.1.3.5

Prefixe : I_QJI_QJI_OJ Section: LAjiXj Numero : i 811 3 ii 3

Surperficie de laparcellecadastrale (en m2): 21.14.62

IPrefixe : i_\\ _11_t Section : i_11_i Numero : i_i

;Surperficie de la parcelle cadastrale (en m2): ,.,,,,

|Pr6fixe : i_\\ _ii_i Section: i_11_i Numero :

[Surperficie de la parcelle cadastrafe (en m2):

iPrefixe : i_11_M _i Section : i_11_i Numero:

|Surperficie de la parcelle cadastrale (en m2):

|Prefixe : i_11_\\ _i Section: i_11_i Numero:

jSurperficie de la parcelle cadastrale (en m2):

|Pr6fixe : i_^i_11_t Section : i_\\ _i Numero :

^Surperficie de la parcelle cadastrale (en m2):

Prefixe : t_11_it_i Section : i_11_i Numero : Surperficie de la parcelle cadastrale (en m2): , Prefixe : i_11_\\ _! Section: i_11_\ Numero;

Surperficie de !a parcelle cadastrale (en m2):

iPrefixe : i_\\ _11_i Section : [_11_i Numero :

iSurperficie de la parcelle cadastrale (en m2):

;Prefixe : i_11_11_i Section: i_\\ _i Numero :

ISurperficie de la parcelje cadastrale (en m2);

IPrefixe : \ _\\ _11_i Section : i_11_i Numero :

;Surperficie de la parcelle cadastrale (en m2):

Prefixe : i_11_11_i Section : i_ii_i Numero :

SSurperficie de la parcelle cadastrale (en m2):

IPrefixe : i_11_\\ _i Section: i_11_i Numero:L jSurperficie de la parceile cadastrale (en m2): ...

iPrefixe : i_M _11_i Section: i_11_i Numero :

'Surperficie de la parcelle cadastrale (en m2):

|Pr6fixe : i_11_11_i Section : [_\\ __ i Numero : ISurperficJe de la parcelle cadastrale (en m2): , , . , IPrefixe : i_11_\\ _i Section : i_\\ _i Numero:

iSurperficie de la parcelle cadastrale (en m2):

Prefjxe : i_11_11_t Section : i_11_i Numero:

Surperficie de la parcelle cadastrale (en m2):

Prefixe : i_ji_11_i Section: i_11_i Numero :

Surperficie de [a parcelle cadastrale (en m2):

Prefixe : i_11_11_i Section : i_11_i Numero :

Surperficie de la parcelle cadastrale (en m2):

;Surperticie totale du terrain (en m2):

(10)

REFUBLIQUE FRAN^AISE MINISTERE CHARGE DE L'URBANISME

Bordereau de depot des pieces jointes a une demande de permis de construire

Cochez les cases correspondant aux pieces jointes a votre demande et reportez Ie numero correspondant sur la piece jointe

Pour toute precision sur Ie contenu exact des pieces a joindre a votre demande, vous pouvez vous referer a la liste detaillee qui vous a ete fournie avec [e formulaire de demande et vous renseigner aupres de la mairie ou du service departemental de I'Etat charge de f'urbanisme

Cette liste est exhaustive et aucune autre piece ne peut vous etre demandee

Vous devez fournir quatre dossiers complets constitues chacun d'un exemplaire du formulaire de demande accompagne des pieces necessaires a I'instruction de votre permis, parmi celles enumerees ci-dessous [art. R.423-2 b) du code de I'urbanisme]. Des exemplaires supplementaires du dossier complet sont parfois necessaires si vos travaux sont situes dans un secteur protege (monument historique, site, reserve naturelle, parc national,...)lou si des travaux de surelevation d'une construction achevee depuis plus de 2 ans font I'objet d'une demands de derogation a des regles de construction [art. L.111-4-1 du code de la construction et de I'habitation].

Cinq exemplaires supplementaires des pieces PC1, PC2 et PC3, en plus de ceux fournis dans chaque dossier, sont demandes afin d'etre envoyes a d'autres services pour consultation et avis [art A. 431-9 du code de I'urbanismej.

1) Pieces obligatoires pour tous les dossiers : Piece

[71 PC1, Un plan de situation du terrain [Art. R, 431-7 a) du code de I'urbanisme]

f7~| PC2. Un plan de masse des constructions a edifier ou ^ modifier [Art. R. 431-9 du code de I'urbanisme]

F71 PC3. Un plan en coupe du terrain et de la construction [Article R. 431-10 b) du code de

I'urbanismej

m PC4. Une notice decrivant Ie terrain et presentant Ie projet [Art. R. 431-8 du code de I'urbanisme]

[71 PC5. Un plan des facades et des toitures [Art. R. 431-10 a) du code de I'urbanisme]

m PC6. Un document graphique permettant d'appreder I'insertion du projet de construction dans son environnement [Art. R. 431-10 c) du code de i'urbanisme]2

7~| PC7. Une photographie permettant de situer Ie terrain dans I'environnement proche [Art. R, 431-10 d) du code de I'urbanisme]2

m PC8. Une photographie permettant de situer Ie terrain dans Ie paysage lointain

[Art. R, 431-10 d) du code de I'urbanisme]2

Nombre d'exemplaires afournir 1 exemplaire par dossier + 5 exemplaires suppl6mentaires 1 exemplaire par dossier + 5 exemplaires suppl6mentaires 1 exemplaire par dossier + 5 exemplaires suppl6mentaires 1 exemplaire par dossier 1 exemplaire par dossier 1 exemplaire par dossier

1 exemplaire par dossier

2) Pieces ajoindre selon la nature ou la situation du projet:

Piece

Nombre d'exeowtSires

atoufnir Si votre projet porte sur des travaux necessaires a la realisation d'une operation de restauration

rieur d'un immeuble inscrit au titre des monuments historiques :

obiliereou al'inte-

PC9. Un document graphique faisant apparaTtre I'etat initial et I'etat futur de chj

parties du batimentfaisant I'obJet des travaux, [Art. R. 431-11 du code de I'^j.befFnsme]

des

Si votre projet se situe sur Ie domaine public ou en surplomb du dap.uttfie public :

PC10. L'accord du gestionnaire du domaine pour epg^er la procedure d'autorisation d'occupation temporaire du domaine public [Art, ^431-13 du code de I'urbanisme]

Si votre projet porte sur des travaux necess^y-e^a la realisation d'une operation de restauration immobiliere ou sur un immeuble inscrit au titre des monument^-htStoriques, sur un immeuble situe dans Ie perimetre d'un site patrimonial remarquable ou abords des monurpenfs historiques ou dans un coeur de parc national :

PC10-1. Une noticf^tfmplementaire indiquant les materiaux utilises et les modalites d'execution deg-tf^vaux [Art. R. 431-14 et R, 431-14-1 du code de I'urbanisme]

1 Se renseigner aupres de la mairie

2 Cette piece n'est pas exigee si votre projef se situe dans un perim^tre ayant fait I'objet d'un permis d'am^nager

(11)

Si votre proj'et se situe dans un coeur de parc national:

PC10-2. Le dossier prevu au II de I'article R. 331-19 du code de I'environnement [Art. R. 431-14-1 du code de I'urbanisme]

Si votre projet est soumis a I'obligation de realiser une etude d'impact:

"71 PC11. L'etude d'impact ou la decision de dispense d'une telle etude [Art. R. 431-16 a) du code de I'urbanisme]

PCU-1. L'etude d'impact actualisee ainsi que les avis de I'autorite environnementale, des collectivites territoriales et leurs groupements interesses par Ie projet [Art. R. 431-16 b) du code de I'urbanisme]

1 Si votre projet est susceptible d'affecter de maniere significative un site Natura 2000 : PC11-2. Le dossier d'evaluation des incidences prevu a I'art. R. 414-23 du code de I'environnement ou I'etude d'impact en tenant lieu [Art. R. 431-16 c) du code de I'urbanisme]

Si votre projet est accompagne de la realisation ou de la rehabilitation d'une installation d'assainissement non collec-

tif:

PC11-3. L'attestation de conformite du projet d'installation [Art. R. 431-16 d) du code de I'urbanisme]

Si votre projet est tenu de respecter les regles parasismiques et paracycloniques :

PC12. L'attestation d'un controleur technique [Art. R. 431-16 e) du code de I'urbanisme] 1 exemplaire par dossier Si votre projet se situe dans une zone ou un plan de prevention des risques impose la realisation d'une etude :

PC13. L'attestation de I'architecte ou de I'expert certifiant que I'etude a ete realisee et que Ie projet la prend en compte [Art. R. 431-16 f) du code de I'urbanisme]

Si votre projet necessite un agrement:

PC14, La copie de I'agrement [Art. R. 431-16 g) du code de I'urbanisme] 1 exemplaire par dossier St votre projet se situe en commune littorale dans un espace remarquable ou dans un milieu a preserver:

PC15, Une notice precisant I'activite economique qui doit etre exercee dans Ie batiment [Art, R. 431-16 h) du code de I'urbanisme]

Si votre projet necessite une etude de securite publique :

PC16. L'etude de securite [Art. R. 431-16 i) du code de I'urbanisme] 1 exemplaire par dossier Si votre projet est tenu de respecter la reglementation thermique :

PC 16-1. Le formulaire attestant la prise en compte de la reglementation thermique et, Ie cas echeant, la realisation de l'6tude de faisabilite relative aux approvisionnements en energie, prevu par les articles R. 111-20-1 et R. 111-20-2 du code de la construction et de I'habitation [Art. R. 431-16 j) du code de I'urbanisme]

Si votre projet est situe a proximite d'une canalisation de transport dans une zone de dangers : PC 16-2. L'analyse de compatibilite du projet avec la canalisation du point de vue de la securite des personnes, prevue a I'art. R. 555-31 du code de I'environnement [Art. R, 431-16 k) du code de I'urbanisme]

Si votre projet porte sur la construction d'un batiment comportant un lieu securise auquel ont acces les vehicules de transport de fonds en vue de leur chargement ou dechargement :

PC 16-3. Le recepisse de transmission du dossier a la commission departementale de la securite des transports de fonds [Art. R. 431-16 I) du code de I'urbanjsme]

Si votre projet fait I'objet d'une concertation :

PC16-4. Le bilan de la concertation et Ie document conclusif [Art. R. 431-16 m) du code de I'urbanisme]

1 exemptaire par dossier

Si votre projet se situe sur un terrain ayant accueilli une instaHation classee mise a I'arret definitif et regulierement rehabilitee pour permettre I'usage defini dans les conditions prevues aux articles L. 512-6-1, L. 512-7-6 et L. 512-12-1 du code de 1'environnement, et lorsqu'un usage different est envisage;

PC 16-5. Une attestation etablie par un bureau d'etudes certifie dans Ie domaine des sites et sols pollues, ou equivalent, garantissant que les mesures de gestion de la pollution au regard du nouvef usage du terrain projete ont ete prise en compte dans la conception du projet. [Art.

R. 431-16 n) du code de I'urbanisme]

(12)

Si votre projet se situe dans un secteur d'information sur ]es sols, et si la construction projetee n'est pas dans Ie perimetre d'un lotissement autorise ayant deja fait I'objet d'une demande comportant une attestation garantissant la realisation d'une etude des sols :

PC 16-6. Une attestation etablie par un bureau deludes certifie dans Ie damaine des sites et sols pollues, ou equivalent, garantissant que !es mesures de gestion de la poilution au regard du nouvel usage du terrain projete ont ete prise en compte dans la conception du projet. [Art.

R,431-16 o) du code de I'urbanisme]

Si votre projet porte sur des constructions situees dans un emplacement reserve a la realisation d'un progr^ftime de logements par Ie plan local d'urbanisme ou Ie document en tenant lieu [Art. L. 151-41 4° du code de l'urbanisn)0 ou dans un secteur delimite par Ie plan local d'urbanisme ou Ie document d'urbanisme en tenant lieu dans lesque^, en cas de realisation d'un programme de logement, une partie de ce programme doit etre affect6e a des categoriesyfle logements locatifs sociaux [Art. L. 151-15 du code de I'urbanisme];

PC17. Un tableau indiquant la surface de plancher des logements crees correspondant aux categories de logements dont la construction sur Ie terrain est imposee par Ie plan local d'urbanisme ou Ie document d'urbanisme en tenant lieu [Art. R. 431-16-1 du code de 1'urbanisme]

•xemplaire par dossier

Si votre projet porte sur des constructions situees dans un secteur delimite par Ie plan local d'ur^anisme ou Ie document en tenant lieu dans lequel les programmes de logements doivent comporter une proportion/de logements d'une taille minimale [Art. L. 151-14 du code de I'urbanisme]:

PC17-1. Un tableau indiquant la proportion de logements de la taille minimale imposef/par

Ie plan local d'urbanisme ou par Ie document en tenant lieu [Art. R. 431-16-2 du c9de de I'urbanisme]

Sivotreprojetportesur la construction d'un immeublecollectifdeplusdedouzelog^hientsou de plus de 800m2 de surface de plancher, situee dans une commune faisant I'objet d'un arr@te de carence et/logements sociaux, et en ['absence de derogation pr6fectoraie :

PC 17-2 Un tableau indiquant Ie nombre de [ogements familiaux et ia partyde ces logements familiaux correspondant a des logements locatifs sociaux d6finis a I'artipfe L. 302-5 du code de la construction et de ['habitation hors logements finances avec un pr^t locatif social [Art. R.

431-16-3 du code de i'urbanisme]

Si vous demandez un depassement de COS (coefficient d'occupatio^fdes sols) en cas de POS ou une majoration du volume constructible en cas de PLU, justifie par la construction d^logements sociaux :

PC18. La delimitation de cette partie des constructions/fArt. R. 431-17 a) du code de J'urbanisme]

PC19. La mention de la surface de plancher correspq/fdante [Art. R. 431-17 b) du code de 1'urbanisme]

PC20. L'estimation sommaire du cout foncier quiyKj) sera impute [Art. R. 431-17 c) du code de I'urbanisme]

PC21. Dans les communes de la metropole,/engagement du demandeur de conclure la convention prevue au 3° de I'article L.351-2 pMj code de la construction et de ['habitation. [Art.

R. 431-17 d) du code de I'urbanisme]

Si vous demandez un depassement de C054coefficient d'occupation des sols) en cas de POS ou des regles de gabarit en cas de PLU, justifiant que vous faites j^euve d'exemplarite energetique ou environnementale :

PC22. Un document prevu par I'apffcle R, 111-21 du code de la construction et de I'habitation attestant que la constructionyfait preuve d'exemplarite energetique ou d'exemplarite environnementale ou est a en^gie positive selon les criteres definis par ces dispositions [Art.

R. 431-18 du code de l'urbat>feme]

PC23. Un document par/tfequel Ie demandeur s'engage a installer des dispositifs conformes aux dispositions de I'ai^te prevu au 2° de I'article R. 111-23 [Art. R. 431-18-1 du code de 1'urbanisme]

St votre projet necessit^un defrichement :

PC24. La copif^de la lettre du prefet qui vous fait savoir que votre demands d'autorisation de defrichem^fit est complete, st Ie defrichement est ou non soumis a reconnaissance de la situation et (161'etat des terrains et si la demande doit ou non faire I'objet d'une enqu^te publique [Art. R. 4^1-19 du code de I'urbanisme]

Si votre proj^t porte sur une installation classee pour la protection de 1'environnement:

PC^. Une justification du depotdelademanded'enregistrementou de declaration au titre do4a legislation relative aux Installations Classees pour la Protection de 1'Environnement [Art.

E. 431-20 du code de I'urbanisme]

Si yirftre projet n6cessite un permis de demolir:

PC26. La justification du depot de la demands de permis de demolir [Art. R. 431-21 a) du

code de I'urbanisme]

OU, si la demande de permis de construire vaut demande de permis de demolir:

Q PC27, Les pieces a joindre a une demande de permis de demolir, selon I'annexe ci-jointe [Art. R. 431-21 b) du code de 1'urbanisme]

(13)

Si votre projet se situe dans un lotissement:

PC28. Certificat indiquant la surface constructibie attribuee a votre lot [Art. R. 442-11 ler al.) du code de I'urbanisme]

PC29. Certificat attestant I'achevement des equipements desservant Ie lot [Art. R. 431-22-la) du code de I'urbanisme]

PC29-1. L'attestation de I'accord du lotisseur, en cas de subdivision de lot [Art. R, 431-22 -Ib) du code de I'urbanisme]

Si votre projet se situe dans une zone d'amenagement concertee (ZAC):

PC30. La copie des dispositions du cahier des charges de cession de terrain qui indiquent Ie nombre de m2 constructibles sur la parcelle et, si elles existent, des dispositions du cahier des charges, qui fixent les prescriptions techniques, urbanistiques et architecturales imposees pour la duree de realisation de la zone [Art. R. 431-23 a) du code de I'urbanisme]

PC31. La convention entre la commune ou I'etablissement public et vous qui fixe votrj participation au coQt des equipements de la zone [Art. R. 431-23 b) du code de I'urbanismj Si votre projet se situe dans une operation d'interet national (OIN):

z

PC 31-1, L'attestation de I'amenageur certifiant qu'il a realise ou prendra en charge I'in^gralite des travaux mentionnes a I'article R. 331-5 du code de I'urbanisme [Art. R. 431-23-3/du code de I'urbanisme]

Si votre projet se situe dans un perimetre de projet urbain partenarial (PUP):

PC 31-2. L'extrait de la convention precisant Ie lieu du projet urbain parteryirial et la duree d'exoneration de la taxe d'amenagement [Art. R. 431-23-2 du code de I'urb^nisme]

Si Ie terrain d'assiette doit faire 1'objet d'une division avant I'achevement/le ['ensemble du projet:

'urb^fii

a

PC32. Le plan de division du terrain [Art. R. 431-24 du code de

isme]

1 exemplaire par dossier PC33. Le projet de constitution d'une association syndicale des fi/urs proprietaires

[Art, R. 431-24 du code de I'urbanisme]

Si Ie projet est soumis a la redevance bureaux :

z

PC 33-1. Le formulaire de declaration de la redevance bur<

I'urbanisme]

iux [Art, R, 431-25-2 du code de 1 exemplaire par dossier

Si Ie terrain ne peut comporter les emplacements de statiirinnement imposes par Ie document d'urbanisme : PC34. Le plan de situation du terrain sur iequel so/t realisees les aires de stationnement

et Ie plan des constructions et amenagements co respond ants [Art. R. 431-26 a) du code de I'urbanisme]

ou

II PC35. La promesse synallagmatique de co/fcession ou d'acquisition [Art. R, 431-26 b) du

code de I'urbanisme]

1 exemptaire par dossier

Si votre proj'et porte sur un equipement commercial dont la surface de vente est comprise entre 300 et 1000 m2 dans une commune de moins de 20 000 habitants :

PC36, Une notice precjsant la nature du commerce projete et la surface de vente [Art. R.

431-27-1 du code de 1'urbanisme]

Si votre projet est soumis a une autoi^sation de creation de salle de spectacle cinematographique : PC37. La copie de la lettre di/prefet attestant que Ie dossier de demande est complet.

[Art. R. 431-28 du code de 1'4/banisme]

Si votre projet porte sur un imrprreuble de grande hauteur (IGH):

PC38. Le recepisse de/flepot en prefecture de la demande d'autorisation prevue a I'article L. 122-1 du code de la/onstruction et de I'habitation [Art. R. 431-29 du code de I'urbanisme]

Si votre projet porte sur/in etablissement recevant du public (ERP) :

Sexempfaires

PC39. Le dossi0- specifique permettant de verifier la conformite du projet avec les regles d'accessibilite ^ux personnes handicapees prevu aux articles R. 111-19-17 a) du code de la construction ^t de I'habitation [Art. R. 431-30 a) du code de I'urbanisme]

3 exemplaires du dossier sp^dfique

a

PC40, Le (dossier specifique permettant de verifier la conformite du projet avec les regles de secure prevu par 1'article R. 111-19-17 b) du code de la construction et de I'habitation [Art.

R. 431-/0 b) du code de I'urbanisme]

3 exemptaires du dossier sp6cifique

Si vous dejaftandez une derogation a une ou plusieurs regles du plan local d'urbanisme ou du document en tenant fieu pour reap^er des travaux necessaires a I'accessibilite des personnes handicapees a un logement existant:

>rC40-l. Une note precisant la nature des travaux pour lesquels une derogation est sollicitee 'retjustifiant que ces travaux sont necessaires pour permettre I'accessibilite du logement a des

personnes handicapees [Art. R. 431-31 du code de I'urbanisme]

~T

(14)

Si vous demandez une derogation aux regles constructives mentionnees a I'article L. 111-4-1 du code de la construction et de ['habitation, pour la creation ou I'agrandissement de logements par surelevation d'un immeuble acheve depuis plus de 2 ans :

PC 40-2. Unedemande de derogation comprenantles precisions etles justifications definies a I'article R. 111-1-2 du code de la construction et de I'habitation [Art. R. 431-31-1 du code de I'urbanisme]

1 exemplaire par dossier,

Si vous demandez une ou plusieurs derogations aux regles constructives au titre de I'article L .151-29-1 et L .1^2-6 du code de I'urbanisme :

PC40-3. Une note precisant la nature de la ou des derogations demandees justifiant du respect des objectifs et des conditions fixees aux articles L .151-29-1 et L ,152-6 du code de I'urbanisme pour chacune des derogations demandees. [Art. R. 431-31-2 du code de I'urbanisme]

Si votre projet est subordonne a une servitude dite « de cours communes » :

PC41. Une copie du contrat ou de la decision judiciaire relatif a I'institution de ces servitudes [Art. R. 431-32 du code de 1'urbanisme]

Si votre projet est subordonne a un transfert des possibilites de construction :

PC42. Une copie du contrat ayant precede au transfert de possibilite de construction result^fit du COS [Art. R. 431-33 du code de I'urbanisme]

Si votre projet est soumis a une autorisation d'exploitation commerciale :

PC43. Le dossier d'autorisation d'exploitation commerciale [Art, R. 431-33-1 d/code de I'urbanisme]

(15)

Libanf . ^11 REFUBLIQUE FftAN(;AISE

MINISTtiilR CHARGE DEL'UKRANISME

ANNEXE

Bordereau de depot des pieces jointes lorsque Ie projet comporte des demolitions,

Cochez les cases correspondant aux pieces jointes a votre d^mande et reportez Ie numero correspondant sur la piece jolytte

1) Pieces obligatoires pourtous les dossiers :

Piece

Al. Un plan de masse des constructions a demolir ou s'il y a lieu a conserver [Ar^R. 451-2

b) du code de I'urbanisme]

A2. Une photographie du ou des batiments ademolir [Art. R. 451-2 c) du code ^ I'urbanisme]

Nombre d'exemplaires afournir 1 exemplaire par dossier

2) Pieces a joindre selon la nature et/ou la situation du pr^fjet:

Piece Nombre d'exemplaires

afournir Si votre projet porte sur la demolition totale d'un batiment ij?fecrit au titre des monuments historiques :

A3. Une notice expliquant les raisons pour lesquelle^la conservation du batiment ne peut plus etre assuree [Art. R. 451-3 a) du code de I'urbai.risme]

A4. Des photographies des facades et toitures d/batiment et de ses dispositions interieures [Art. R. 451-3 b) du code de I'urbanisme]

Si votre projet porte sur la demolition partielle d/in batiment inscrit au titre des monuments historiques : A5. Une notice expliquant les raisons pqffr fesquelles la conservation du bStiment ne peut

plus etre assuree [Art. R. 451-3 a) du cqiefe de I'urbanisme]

A6, Des photographies des fagades^t toitures du batiment et de ses dispositions interieures [Art. R. 451-3 b) du code de I'urbanj^me]

1 exempiaire par dossier

A7. Le descriptif des moyens m^en oeuvre pour eviter toute atteinte aux parties conservees du batiment [Art. R. 451-3 c) decode de I'urbanisme]

Si votre projet de demolition est^itue dans Ie perimetre d'un site patrimonial remarquable ou dans les abords des monuments historiques :

A8. Le descriptif des f/oyens mis en oeuvre pour eviter toute atteinte au patrimoine protege [Art. R. 451-4 du cod^rde I'urbanisme]

(16)

'ii • E^thi • fsi

REPUDLIQUE FRAN^AISU

MlNlSTEkE CHARGE DRL'URBANISME

Declaration des elements necessaires au calcul des impositions pour les demandes de permis de construire et permis d'amenager

Informations necessaires en application de I'article R. 431-5 du code de I'urbanisme

Cette declaration sert dc base au caicul des impositions dont vous etes evcntuellement redevablc au tifre de votre projet. Remplissez soigneusemEint les cadres ci-dessous et n'oubliez pas de jnincire Ie cas ecli&ant los rJocutnenis complenncntaires fiyuranc au cadtf 4. Cela peuc vous [jermoilrc1 tie ijenelicier d'in'ifiosiiions plus

favorables. Conserve 'lukjneusemencles justifn;atifs aff^rents a yos dftclaraiions. Us pouiTunl vou?. eti'e demanded uiterit;iKeinent,

PC ou PA

^Dpt ? de dossier

1 - Renseignements concernant les constructions ou les amenagements

1.1 - Les lignes ci-dessous doivent etre obligatoirement renseignees, quelle que soit la nature de la construction

Surface taxable (1) totale pre.ee de la ou des construction(s), hormisles surfaces de stationnement closes etcouvertes(2bis):...i.uumz

Surface taxable creee des locaux dos et couverts (2 bis) ausagedestationnement: ...umz

100,

1.2 - Destination des constructions et tableau des surfaces taxables 1.2.1 - Creation de locaux destines a I'habitation

(1)

^

Dont:

Locaux a usage cj'habitation principale etleurs annexes (2)

Ne beneficiant pas de pret aide (3) Beneficiant d'un PLAI ou LLTS (4) Beneficiant d'un pret a taux z6ro plus

(PTZ+) (5)

B6neficiant d'autres pr@ts aides (PLUS, LES, PSLA, PLS, LLS) (6) ^ Locaux a usage d'habitatian secondaire et leurs annexes (2)

Locaux a usage d'h6bergement (7) et leurs annexes (2)

Ne beneticiant pas depf^t aid6 Beneficiant d'un'PLAI ou LLTS Ben6fj£i^nt d'autres prets aides Nombre total de logements cr66s ^^

Nombre de logements

crees

Surfaces creees (1) hormis les surfaces de stationnement closes et couvertes

(2 bis)

Surfaces-e^ees poyj/t^station-

-rnent closet couvert (2 bis)

1.2.2 - Extension (81/d^Thabitation principale, creation d'un batiment annexe a cette habitation ou d'un garage dos et couvert.

Pour lajealls^fion de ces travaux, beneficiez-vous d'un pret aid6 (4)(5)(6) ? OuiJ3/1slon Q Si oui, lequel ?

Fuelle est la surface taxable (1) existante conservee? ...m2. Quel est Ie nombre de logements existants ?.

1.2 3 - Creation ou extension de locaux non destines a I'habitation

Nombre de commerces de detail dont !a surface de vente est ihferieure a

400 m2 (9)

Total des surfaces creees, y compris les surfaces annexes

Nombre cree

Locaux industrieis et leurs annexes Locaux artisanaux et leurs annexes

EntrepQts et hangars faisant I'objet d'une exploitation commerciale et non ouverts au public

(10)

Surfaces creees (1) hormis les sur-

faces de stationnement closes et

couvertes (2 bis)

100

Surfaces creees pour Ie stationnement dos et couvert

(2 bis)

0

(17)

Dans les exploitations et cooperatives agricoles :

Surfaces de plancher des serres de production, des locaux destines a abriter les recoltes, heberger les animaux, ranger et entretenir Ie materiel agricole, des locaux de production et de stockage des produjts a usage agricole, des locaux de transformation et de condjiioiwem^nt

des produits provenant de ['exploitation (11)

Dans les centres equestres :

Surfaces de plancher affectees au^seutes^ctivites equestres (11)

P^cs-ete-STatibnnement couverts faisant I'objet d'une exploitation commerciale (12)

Surfaces creees

1.3 - Autres elements crees, soumis a la taxe d'amenagement

Nombre de places de stationnement non couvertes au non closes (13) : .Q..

Superficie du bassin interieur ou exterieur de la piscine : ...,..,,...,...,.,...^

Nombre d'emplacements de tentes, de caravanes et de residences mobiles de loisirs : .Q,, Nombre d'emplacements pour les habitations legeres de lojsirs : 0.

Nombre d'eoliennes dont la hauteur est superieure a 12 m : .P.,

Superficie des panneaux photovoltaTques poses au sol : ...,...,...^ m2.

1.4 - Redevance d'arch6ologie preventive ;

Veuillez preciser la profondeur du(des) terrassernent(s) necessaire(s) a la realisation de votre projet

au titre des focaux :

au titre de la piscine :

au titre des emplacements de stationnement:

au titre des emplacements de tentes, de caravanes et de residences mobiles de \o^

au titre des emplacements pour les habitations legeres de loisirs :.

1.5 - Cas particuliers

Les travaux projetes sont-ils realises suite ajlss-pfescriptions resultant d'un Plan de Prevention des Risques naturels, technologiques ou miniers ? ^--^^"^ Oui D Non D

La construction pmjetee'concerne t-elle un immeuble classe parmi les monuments histariques ou inscrit a I'inventaire

des mfiuym^Fits historiques ? Oui I_I Non D

2 - Versement pour sous-densite (VSD) (14)

Demandez a la mairie si un seuil minimal de densite (SMD) est institue dans Ie secteur de la commuj^&-e^/ous construisez.

Si oui, la superficie de la construction projetee est-elle egale ou superieure au seuil minnjiah^Tdensite (15) ? Oui D Non F3

Dans [e cas ou la surface de plancher de votre projet est inferieure au seuil miiuffraTde densite, indiquez ici:

La superficie de votre unite fonciere : ...,..,.,...^-<--<^...,,.,...^^ m2.

Lasuperticiede I'unite fonciere effectivement construct»tet?7l6):...,..,.,,...,,.,,,.,,... m2 Lavaleurdu m2 de terrain nu etlibre :....^<--^...,..,..,,.,,,,...,.,,..,.,.,,,..,...,..,,.^

Les surfaces de plancher^es-cOnstructions existantes non destineesaetredemolies (en m2) (17):...,..,... m2 Si vous avezJ.i&ft^Ticie avant Ie depot de votre demande d'un rescrit fiscal (18), indiquez sa date :

3 - Pieces a joindre selon la nature ou la situation du projet:

Pieces Nombre d'exei

rournir Sivotre projetsesitue dans une commune ayantinstaure unseuil minimal de densite et^sj [Srrain est un lot de lotissement:

II Fl. Le certificat fourni par Ie fotisseur [Art. R. 442-11 2ealu3£a-ctTTc5de de I'urbanisme] 1 exemplaire par dossier

Si votre projet se situe dans une communj "mstaure un seui! minimal de densite et sj vous avez beneficie d'un rescrit fiscal

(_) F2. Le re^g

article R. 331-23 du code de I'urbanisme] lexemplaire pardos- sier

(18)

4 - Documents pouvant vous permettre de beneficier d'impositions plus favorables

Pieces Nombre d'exei

a fowTnir Si votre projet se situe dans une operation d'interet national et que vous pensez beneficier de I'exoner

1'article L. 331-7 4° (operation d'interet national) du code de I'urbanisme

n p revue a F3. L'attestation de l'am6nageur certifiant que ce dernier a realise ou realisera I'integrajite'aes

travaux mis a sa charge (articles R. 331-5 et R. 431-23-1 du code de I'urbanisme) 1 exemplaire par dossier Si votre projet se situe dans un p^rimetre de projet urbain partenarial et que vo

I'article L. 331-7 6° (projet urbain partenarial) du code de I'urbanisme :

ensez beneficier de I'exoneration prevue a F4. Copie de la convention de projet urbain partenarial (a.rt\c\e^A31-23-2 du code de 1'urba-

nisme)

Si vous faites une reconstruction suite a une destruj,.tkff"i ou suite a une demolition ou suite a un sinistre et que vous pensez beneficier de I'exoneration prevue a i'article L.^33^7 8° du code de I'urbanisme :

Q F5. La justification de la date dej^^t^struction, de la demolition ou du sinistre

1 exemplaire par dossier F6, En cas de sinistre, l^rtfstation de I'assureur, que les indemnites versees en reparation

des dommages nej^Tnprennent pas Ie montant des taxes d'urbanisme 1 exemplaire par dossier Si votre projet a^feCte Ie sous-sol et que vous pensez beneficier de i'exoneration prevue a 1'article L. 524-6 du code du patrlmome,

J>?rt!attestation de paiement d'une redevance d'archeologie preventive au titre de la realisation

d'un diagnostic suite une demands volontaire de fouilles, ou au titre de la loi du ler aout 2003 1 exemplaire par dossier

5 - Autres renseignements

Clnformations complementaires etjustiticatifs eventuels ^notammenf rattesfation bancaire au pret a taux zero +, si ta coffectivite a jdetiJbere I'exon^ration facultative correspondante) pouvantvous permettre de b^neficier d'impositions plus favorables)

Date

Nom et Signature du declarant