L L ’ ’ INCENDIE DE LA INCENDIE DE LA
MAISON DE RETRAITE MAISON DE RETRAITE
DU LAC DU LAC
CENTRE HOSPITALIER CENTRE HOSPITALIER
D D ’ ’ ARLES ARLES
( LT COL GENOVESE ) ( LT COL GENOVESE )
LES FAITS LES FAITS
DIMANCHE 21 MARS 1993 , PEU DIMANCHE 21 MARS 1993 , PEU APRES 17H30 UN INCENDIE SE APRES 17H30 UN INCENDIE SE DECLARE AU 3
DECLARE AU 3°° ET DERNIER ETAGE DE ET DERNIER ETAGE DE LA MAISON
LA MAISON
LE FEU SE DECLARE DANS L’LE FEU SE DECLARE DANS L’UNE DES UNE DES 26 CHAMBRES DE L
26 CHAMBRES DE L’’ETAGEETAGE
LA FUMEE NECESSITE LLA FUMEE NECESSITE L’’EVACUATION EVACUATION DES 29 PENSIONNAIRES ( DONT DES DES 29 PENSIONNAIRES ( DONT DES GRABATAIRES )
GRABATAIRES )
LA REACTION DU LA REACTION DU
PERSONNEL PERSONNEL
COMMENCENT LCOMMENCENT L’EVACUATION MAIS ’EVACUATION MAIS ARRETENT EN RAISON DE L
ARRETENT EN RAISON DE L’’EPAISSE EPAISSE FUMEE
FUMEE
PREVIENNENT LES SP A 17H48PREVIENNENT LES SP A 17H48
LES SP LIMITENT LA PROPAGATION A LES SP LIMITENT LA PROPAGATION A UNE CHAMBRE
UNE CHAMBRE
LE BILAN LE BILAN
7 INTOXIQUES7 INTOXIQUES
4 MORTS ( TOUS ASPHYXIES )4 MORTS ( TOUS ASPHYXIES )
L L ’ ’ ORIGINE DU FEU ORIGINE DU FEU SUPPOSEE
SUPPOSEE
PENSIONNAIRE DE LA CHAMBRE PENSIONNAIRE DE LA CHAMBRE 3.77 GROS FUMEUR AVEC
3.77 GROS FUMEUR AVEC ANTECEDENTS
ANTECEDENTS
REVEONS SUR LES FAITS REVEONS SUR LES FAITS
UN PENSIONNAIRE PASSE DEVANT LA UN PENSIONNAIRE PASSE DEVANT LA CHAMBRE ET VOIT DE LA FUMEE. UN CHAMBRE ET VOIT DE LA FUMEE. UN VISITEUR CONSTATE FUMEE +
VISITEUR CONSTATE FUMEE + FLAMMES ET ALERTE 3 AGENTS FLAMMES ET ALERTE 3 AGENTS
HOSPITALIERS QUI SONT DANS LA HOSPITALIERS QUI SONT DANS LA SALLE COMMUNE
SALLE COMMUNE
2 PENSIONNAIRES SE RENDENT SUR 2 PENSIONNAIRES SE RENDENT SUR LES LIEUX
LES LIEUX , LE 3, LE 3°° ALERTE LES ALERTE LES SAPEURS POMPIERS
SAPEURS POMPIERS
LES 2 TENTENT DLES 2 TENTENT D’’ATTAQUER ATTAQUER
LL’’INCENDIE AVEC LA LANCE DU RIA INCENDIE AVEC LA LANCE DU RIA MAIS NE PARVIENNENT PAS A
MAIS NE PARVIENNENT PAS A DEROULER LE TUYAU
DEROULER LE TUYAU
COMMENCENT A EVACUER SANS COMMENCENT A EVACUER SANS
VISIBILITE ET LES SP PRENNENT LE VISIBILITE ET LES SP PRENNENT LE RELAIS
RELAIS
CAUSE APRES EXPERTISE CAUSE APRES EXPERTISE : : INDETERMINEE
INDETERMINEE
TROIS HYPOTHESES : TROIS HYPOTHESES :
FUMEURFUMEUR
POSTE TELEVISIONPOSTE TELEVISION
ACTE VOLONTAIRE ( LE PLUS ACTE VOLONTAIRE ( LE PLUS
PROBABLE ) MAIS PAS DE TRACE PROBABLE ) MAIS PAS DE TRACE DD’’HYDROCARBURESHYDROCARBURES
LES DISPOSITIFS DE LES DISPOSITIFS DE
SECURITE SECURITE
ALARME AVEC DETECTION ET ALARME AVEC DETECTION ET
ASSERVISSEMENT DES PORTES CF QUI ASSERVISSEMENT DES PORTES CF QUI ENCLOISONNENT L
ENCLOISONNENT L’’ESCALIER + ESCALIER + DESENFUMAGE
DESENFUMAGE
ESCALIER DESENFUME PAR EXUTOIRE ESCALIER DESENFUME PAR EXUTOIRE ( DETECTION + ACTION MANUELLE ) ( DETECTION + ACTION MANUELLE )
CIRCULATIONS DESENFUMEES CIRCULATIONS DESENFUMEES NATURELLEMENT
NATURELLEMENT
LES DEFAILLANCES LES DEFAILLANCES
CONSTATEES CONSTATEES
ALARME NON DECLENCHEE SUR LE ALARME NON DECLENCHEE SUR LE TABLEAU
TABLEAU
EXUTOIRES NON DECLENCHES ( NI AUTO EXUTOIRES NON DECLENCHES ( NI AUTO NI MANUEL )
NI MANUEL )
PORTES CF NON DECLENCHEES, FERMEES PORTES CF NON DECLENCHEES, FERMEES MANUELLEMENT MAIS TARDIVEMENT
MANUELLEMENT MAIS TARDIVEMENT PAR LE PERSONNEL
PAR LE PERSONNEL
DESENFUMAGE DE L’DESENFUMAGE DE L’ETAGE SINISTRE , 3 ETAGE SINISTRE , 3 TRAPPES SUR QUATRE NE S
TRAPPES SUR QUATRE NE S’’OUVRENT OUVRENT PASPAS
L’L’ENQUETE DEMONTRERA QUE LE ENQUETE DEMONTRERA QUE LE DESENFUMAGE N
DESENFUMAGE N’’A PAS ETE VERIFIEA PAS ETE VERIFIE
LE SSI A ÉLE SSI A ÉTTÉÉ VOLONTAIREMENT VOLONTAIREMENT NEUTRALISE AU 3
NEUTRALISE AU 3°° ETAGE EN RAISON ETAGE EN RAISON DE TRAVAUX AVEC POINTS CHAUDS DE TRAVAUX AVEC POINTS CHAUDS PAR ACTION SUR LE TABLEAU APRES PAR ACTION SUR LE TABLEAU APRES PLUSIEURS DECLENCHEMENTS
PLUSIEURS DECLENCHEMENTS INTEMPESTIFS
INTEMPESTIFS
( CE QUI AVAIT DEJ( CE QUI AVAIT DEJÀÀ ETE CONSTATE ETE CONSTATE PAR LE PASSE )
PAR LE PASSE )
MAIS LE RESPONSABLE NMAIS LE RESPONSABLE N’’A PAS ETE A PAS ETE IDENTIFIE
IDENTIFIE
CAR PAS DE SURVEILLANCE AU CAR PAS DE SURVEILLANCE AU TABLEAU ACCESSIBLE A TOUS ( TABLEAU ACCESSIBLE A TOUS ( CONTRAIRE AU MS 54
CONTRAIRE AU MS 54 , 61, 67 ), 61, 67 )
LE PERSONNEL LE PERSONNEL
PAS DE FORMATION INCENDIE, PAS PAS DE FORMATION INCENDIE, PAS D’D’EXERCICE, PAS DE CONSIGNE, PAS EXERCICE, PAS DE CONSIGNE, PAS DE DESIGNATION (U 49)
DE DESIGNATION (U 49)
( OBLIGATIONS RAPPELEES PAR ( OBLIGATIONS RAPPELEES PAR
CIRCULAIRE DE LA DDASS EN 1985) CIRCULAIRE DE LA DDASS EN 1985)
D’D’OU LA DESORGANISATION APRES OU LA DESORGANISATION APRES LL’’INCENDIEINCENDIE
PAS D’PAS D’ACTION MANUELLE DU ACTION MANUELLE DU DESENFUMAGE DE L
DESENFUMAGE DE L’’ESCALIERESCALIER
INCAPABLES DE DEROULER LE RIAINCAPABLES DE DEROULER LE RIA
SP APPELES A PARTIR DU STANDARD SP APPELES A PARTIR DU STANDARD DE L’DE L’HOPITAL ET PAS DE HOPITAL ET PAS DE
LL’’ETABLISSEMENT SINISTREETABLISSEMENT SINISTRE
LES VISITES LES VISITES PERIODIQUES PERIODIQUES
ERP DE LA 4ERP DE LA 4°° CATEGORIECATEGORIE
DERNIERE VISITE=VISITE DDERNIERE VISITE=VISITE D’’OUVERTURE OUVERTURE EN 1985
EN 1985
LL’’OFFICIER COMMANDANT LE CSP ARLES OFFICIER COMMANDANT LE CSP ARLES AVAIT POURTANT ATTIRE L
AVAIT POURTANT ATTIRE L’’ATTENTION ATTENTION DU MAIRE SUR LA NECESSITE DE
DU MAIRE SUR LA NECESSITE DE STRUCTURER LA COMMISSION STRUCTURER LA COMMISSION COMMUNALE DE SECURITE
COMMUNALE DE SECURITE
LES RESPONSABILITES LES RESPONSABILITES
1 1 -- LE RESPONSABLE DES SERVICES LE RESPONSABLE DES SERVICES TECHNIQUES DU CENTRE
TECHNIQUES DU CENTRE HOSPITALIER
HOSPITALIER , CHARGE DU SUIVI , CHARGE DU SUIVI DU MATERIEL
DU MATERIEL
SA RESPONSABILITSA RESPONSABILITÉÉ SE LIMITE AUX SE LIMITE AUX MATERIELS ET NE CONCERNE PAS
MATERIELS ET NE CONCERNE PAS LES LACUNES DE FORMATION DES LES LACUNES DE FORMATION DES
PERSONNELS( PAS DE DELEGATION PERSONNELS( PAS DE DELEGATION
DE POUVOIRS A CE NIVEAU ) DE POUVOIRS A CE NIVEAU )
2 2 -- LE DIRECTEUR DU CENTRE LE DIRECTEUR DU CENTRE HOSPITALIER
HOSPITALIER
EN TANT QUE CHEF EN TANT QUE CHEF
D4ETABLISSEMENT IL SE DOIT DE D4ETABLISSEMENT IL SE DOIT DE
FAIRE APPLIQUER LES FAIRE APPLIQUER LES
DISPOSITIONS DU CODE DU DISPOSITIONS DU CODE DU
TRAVAIL ET DU CCH.
TRAVAIL ET DU CCH.
LE JUGE SOULIGNE LE CARACTERE LE JUGE SOULIGNE LE CARACTERE
PATENT ET EVIDENT DES OMISSIONS PATENT ET EVIDENT DES OMISSIONS
RELEVEES ( ALARME HS DEPUIS 9 RELEVEES ( ALARME HS DEPUIS 9
JOURS ) QUI NE POUVAIENT JOURS ) QUI NE POUVAIENT
ECHAPPER A LA SAGACITE D
ECHAPPER A LA SAGACITE D’’UN UN DIRECTEUR NORMALEMENT
DIRECTEUR NORMALEMENT DILIGENT
DILIGENT
3 3 -- LES ELUSLES ELUS
LE MAIRE AVAIT CONFIE LA LE MAIRE AVAIT CONFIE LA
SECURITE A SON PREMIER ADJOINT SECURITE A SON PREMIER ADJOINT
PAR ARRETE DE DELEGATION PAR ARRETE DE DELEGATION
LL’’ENQUETE DEMONTRERA QUE LA ENQUETE DEMONTRERA QUE LA COMMISSION COMMUNALE DE
COMMISSION COMMUNALE DE SECURITE D
SECURITE D’’ARLES PROCEDAIT AUX ARLES PROCEDAIT AUX VISITES D
VISITES D’’OUVERTURE ( ERP ET OUVERTURE ( ERP ET MANIFESTATIONS ) SANS
MANIFESTATIONS ) SANS RECENSEMENT DES ERP NI RECENSEMENT DES ERP NI
CALENDRIER DE VISITE CALENDRIER DE VISITE
LE PREMIER ADJOINT PENSAIT LE PREMIER ADJOINT PENSAIT QU QU ’ ’ IL APPARTENAIT AU CHEF IL APPARTENAIT AU CHEF
D D ’ ’ ETABLISSEMENT DE DEMANDER ETABLISSEMENT DE DEMANDER LA VISITE, MALGRE LES
LA VISITE, MALGRE LES
RELANCES DU CHEF DE CSP
RELANCES DU CHEF DE CSP
LE MAIRE LE MAIRE
LE JUGE RAPPELLE QULE JUGE RAPPELLE QU’’IL RESTE LE IL RESTE LE RESPONSABLE DE LA SECURITE ET RESPONSABLE DE LA SECURITE ET QUE LA DELEGATION DOIT FAIRE QUE LA DELEGATION DOIT FAIRE LL’’OBJET DOBJET D’’UNE SURVEILLANCE ET UNE SURVEILLANCE ET DD’’UNE SUBSTITUTION LE CAS UNE SUBSTITUTION LE CAS
ECHEANT. OR, IL ETAIT INFORME DE ECHEANT. OR, IL ETAIT INFORME DE LA SITUATION DE LA COMMISSION LA SITUATION DE LA COMMISSION COMMUNALE
COMMUNALE
A EXPLIQUE QUA EXPLIQUE QU’’IL AVAIT PRIVILEGIE IL AVAIT PRIVILEGIE LE CSP ET QU
LE CSP ET QU’’IL AVAIT PAR AILLEURS IL AVAIT PAR AILLEURS DE NOMBREUSES CHARGES
DE NOMBREUSES CHARGES
«« LE FAIT DE NE PAS CONSIDERER LE FAIT DE NE PAS CONSIDERER QUE LA SECURITE
QUE LA SECURITE ÉÉTAIT UNE TAIT UNE
PRIORITE DANS LES ETABLISSEMENTS PRIORITE DANS LES ETABLISSEMENTS OU LES RISQUES ETAIENT LES PLUS
OU LES RISQUES ETAIENT LES PLUS GRANDS, ET DONC POUR LESQUELS GRANDS, ET DONC POUR LESQUELS LES CONTROLES ETAIENT LE PLUS LES CONTROLES ETAIENT LE PLUS
NECESSAIRES, CARACTERISE BIEN UN NECESSAIRES, CARACTERISE BIEN UN CHOIX EXPLICITE OU IMPLICITE,
CHOIX EXPLICITE OU IMPLICITE, REVELATEUR DE LA FA
REVELATEUR DE LA FAÇÇON DONT ON DONT
LL’’ELU EXERELU EXERÇÇAIT CETTE FONCTION DE AIT CETTE FONCTION DE DIRECTION ET D
DIRECTION ET D’’ARBITRAGEARBITRAGE ..
IL EN EST COMPTABLE, NON IL EN EST COMPTABLE, NON SEULEMENT
SEULEMENT ÉÉLECTORALEMENT, MAIS LECTORALEMENT, MAIS AUSSI P
AUSSI PÉÉNALEMENT QUAND CETTE NALEMENT QUAND CETTE ABSTENTION PERSISTANTE PERMET ABSTENTION PERSISTANTE PERMET LA PERENNITE DE GRAVES
LA PERENNITE DE GRAVES DYSFONCTIONNEMENTS.
DYSFONCTIONNEMENTS. »»
LES SANCTIONS LES SANCTIONS
RESPONSABLE TECHNIQUERESPONSABLE TECHNIQUE : DECEDE: DECEDE
DIRECTEURDIRECTEUR : 6 MOIS AVEC SURSIS: 6 MOIS AVEC SURSIS
ADJOINT AU MAIREADJOINT AU MAIRE : 4 MOIS AVEC : 4 MOIS AVEC SURSIS
SURSIS
MAIREMAIRE : 3 MOIS AVEC SURSIS: 3 MOIS AVEC SURSIS
IL FAUT Y AJOUTER LES DOMMAGESIL FAUT Y AJOUTER LES DOMMAGES-- INTINTÉRÊTS VERSES AUX PARTIES ÉRÊTS VERSES AUX PARTIES
CIVILES CIVILES
