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ARTICLE ORIGINAL
Surrénalectomie pour métastases surrénaliennes : la voie d’abord laparoscopique est-elle bénéfique pour tous les patients ?
Adrenalectomy for adrenal metastases: Is the laparoscopic approach beneficial for all patients?
B. Peyronnet
a,∗, L. Tanguy
a, R. Corre
b, H. Léna
b, F. Galland
c, I. Guilhem
c, R. Mathieu
a, G. Verhoest
a, S. Vincendeau
a, N. Rioux-Leclercq
d, K. Bensalah
a, A. Manunta
aaServiced’urologieetdetransplantationrénale,CHUdeRennes,2,rueHenri-le-Guilloux, 35000Rennes,France
bServicedepneumologie,CHUdeRennes,2,rueHenri-le-Guilloux,35000Rennes,France
cServiced’endocrinologie,CHUdeRennes,2,rueHenri-le-Guilloux,35000Rennes,France
dServiced’anatomopathologie,CHUdeRennes,2,rueHenri-le-Guilloux,35000Rennes, France
Rec¸ule1eravril2014;acceptéle19aoˆut2014 DisponiblesurInternetle18septembre2014
MOTSCLÉS Métastase; Surrénale; Cœlioscopie; Surrénalectomie
Résumé
Introduction.—Lalaparoscopieestdevenuelegold-standardpourl’exérèsedestumeurssur- rénaliennesbénignesmaissaplacerestediscutéedansletraitementdestumeursmalignes.
Notreobjectifétaitd’évaluerlesrésultatsoncologiquesdelasurrénalectomiecœlioscopique pourmétastaseetderechercherlesfacteursderisquedemauvaisrésultatopératoire.
Patientsetméthodes.—Nous avons revu rétrospectivement les dossiers de l’ensemble des patientsayanteuunesurrénalectomiepoursuspiciondemétastasesurrénalienneentre2007 et2013dans notreservice.Lasurvie sansrécidiveetla surviespécifique ontété évaluées
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:peyronnetbenoit@hotmail.fr(B.Peyronnet).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.08.236
1166-7087/©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
parlaméthodedeKaplan-Meier. Uneanalyseunivariéeaétéréaliséeàlarecherchedefac- teursprédictifsdemauvaisrésultatopératoire(margeschirurgicales positives,complication postopératoire,conversionenlaparotomie)etdesurviespécifiqueetsansrécidive.
Résultats.—Treizepatientsonteu14surrénalectomiescœlioscopiques.Touslespatientsont étéopérésparunseuletmêmechirurgienexpérimenté.Deuxpatientsonteuunecomplications (15%):transfusionsdeculotsglobulaires(Clavien2).Troispatientsonteudesmargeschirur- gicalespositives(21%).Laduréed’hospitalisationmoyenneétaitde4,3jours.Lessurviessans récidivesetspécifiquesétaientrespectivementde48,4%et83,3%à1anetde39,5%et66,7%à 5ans.Enanalyseunivariée,latailledelatumeurétaitleseulfacteurderisquedecomplication (p=0,009)etdeconversionenlaparotomie(p=0,009).L’infiltrationdelacapsulesurrénalienne (p=0,01)etlatailletumorale(p<0,0001)étaientlesfacteursderisquedemargeschirurgi- calespositives.Touteslesmargespositives,complicationsetconversionsenlaparotomiesont survenuespourdestumeurs>7,5cmsurlescannerpréopératoire.Aucunfacteurprédictifde surviespécifiqueousansrécidiven’aétémisenévidenceenanalyseunivariée.
Conclusion.—Lasurrénalectomiecœlioscopiquepourmétastasedonnedebonsrésultatsopé- ratoiresetoncologiques.Lorsqu’elleestréaliséeparunchirurgienexpérimenté,lesmarges positivesetlescomplicationsnesurviennentquepourlestumeurs>7,5cm.Cespatientspour- raienttirerbénéficed’unechirurgieouverteplutôtqued’uneapprochelaparoscopique.
Niveaudepreuve.—5.
©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
KEYWORDS Laparoscopy;
Adrenalectomy;
Adrenal;
Metastasis
Summary
Introduction.—Laparoscopy has becomethe gold-standard approach for excision ofbenign adrenaltumorsbutthequestionofitssafetyformalignantlesionsisstillcontroversial.
Ouraimwastoevaluatetheoncologicoutcomeoflaparoscopicadrenalectomyforadrenal metastasisandtolookforpredictorsofanegativesurgicaloutcome.
Patientsandmethods.—Weretrospectivelyreviewedthechartsofallpatientswhounderwent laparoscopicadrenalectomyfor suspicionofadrenalmetastasisbetween2007and2013ata singleacademicinstitution. Recurrence-freesurvival(RFS)andcancer-specificsurvival(CSS) wereestimatedusingtheKaplan-Meiermethod.Univariateanalysiswasperformedtodetermine riskfactorsofnegativesurgicaloutcome(positivesurgicalmargins,complications,conversion, significantbloodloss)andpredictorsofRFSandCSS.
Results.—Thirteen patients underwent 14 laparoscopic adrenalectomies. All patients were operatedbyasinglehighlyexperiencedsurgeon.Complicationsoccurredin2patients(15%):2 bloodtransfusions(Clavien-score=2).Therewere3positivesurgicalmargins(21%).Meanlength ofhospitalstaywas4.3days.UnadjustedRFSandCSSwererespectively48.4%and83.3%at1 year,39.5%and66.7%at5years.Inunivariateanalysis,tumorsizewastheonlyriskfactorof complication(P=.009)andconversion(P=0.009).Capsuleinvasionandtumorsizewereriskfac- torsofpositivesurgicalmargins(P=0.01andP<0.0001).Onehundredpercentofcomplications, conversionandpositivesurgicalmarginsoccurredintumor>7.5cmonpreoperativeCT-scan.
NopredictorsofRFSandCSSwasfoundinunivariateanalysis.
Conclusion.—Laparoscopicadrenalectomyforadrenalmetastasisachievesgoodsurgicaland oncologicoutcomes.Whenperformedbyhighlyexperiencedsurgeon,complicationsandposi- tivesurgicalmarginsoccuronlyintumors>7.5cm.Thesepatientsmaybenefitfromanopen surgicalapproach.
Levelofevidence.—5.
©2014ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Décrite en 1992 par Gagner et al. [1], la surrénalecto- mielaparoscopiqueest devenuele gold-standardpour les tumeurs bénignes de petite taille. Plusieurs séries ont démontré l’intérêt de cette voie d’abord dans la chirur- giesurrénalienne,celle-ciétantpourvoyeused’unemoindre morbidité(plusfaibletauxdecomplications,réductiondes
pertes sanguinesetdes douleurs postopératoires, diminu- tiondesduréesd’hospitalisation...[2,3]).
Cependant,lasurrénalectomiecœlioscopique demeure controverséedanslapriseenchargedestumeursmalignes, comportant selon certains auteurs un risque accru de marges chirurgicales positives, de carcinose peritonéale et de récidive sur les sites d’insertion des trocarts [4—6].
Malgré l’absence d’essai contrôlé randomisé, la surré- nalectomieencasdemétastasessurrénaliennesisoléesest aujourd’huirecommandée,denombreusessériesrétrospec- tivesayantmontréle bénéficeoncologique d’une exérèse chirurgicaledanscettesituation[7].
Si plusieurs séries de surrénalectomies cœlioscopiques ontmontrédesrésultatsopératoiresetoncologiquescompa- rables à ceux de la chirurgie ouverte pour des tumeurs malignes [8,9], la plupart mêlaient métastases surréna- liennes et tumeurs surrénaliennes primitives et plusieurs séries, dont une série franc¸aise récente, rapportaient un taux important de marges positives, de conversion et de complicationspostopératoires[6,10].
L’objectif de cetteétude étaitd’analyser lesrésultats opératoiresetoncologiques delasurrénalectomie laparo- scopiquetranspéritonéalepourmétastasesurrénalienneet de rechercher des facteurs pronostiques de survie etdes facteursderisquedemauvaisrésultatsopératoires.
Matériels et méthodes Patients
Lesdossiers detouslespatients traitésayanteuune sur- rénalectomieentrejanvier2007etseptembre2013dansle serviced’urologieduCHUdeRennesontétérevusrétrospec- tivement.Lespatientsayant euunesurrénalectomiepour unemassesurrénalienneapparuechezunpatientauxanté- cédentsdecancer etprenantle contrasteau scanner ont étéinclusdanscetteétude.
Recueil des données
Lesdonnéesontétérecueilliesàpartirdesdossierspapier et informatique par un interne en fin de cursus formé à lachirurgiesurrénalienne.Touslespatients encoreenvie ont été contactés par téléphone en août 2013 de même que les médecins traitants et les familles des patients perdus de vue. Les données recueillies comprenaient: le sexe,l’âge,l’origine ducancer primitif,lecaractèresyn- chrone ou métachrone de l’apparition de la métastase surrénalienne, l’intervalle libre avant la surrénalectomie pourlesmétastasesmétachrones,l’existenced’autressites métastatiquesantérieurs,latailledelalésionsurlescan- nerpréopératoire,lescaractéristiquesopératoires(durée, pertes sanguines...), l’existence de marges positives ou d’un envahissement de la capsule surrénalienne par la tumeur,lescomplicationspostopératoires(rapportéesselon laclassificationdeClavien-Dindo),etlesdonnéesdusuivi postopératoire(date,siteettraitementencasderécidive, dateetcausedudécès...).
Indications opératoires
Uneindicationopératoireétaitretenueuniquementencas demétastase uniqueau momentdu diagnosticouenpré- sence d’autres métastases pour lesquelles un traitement localpouvaitêtreproposéetàconditionquelepatientsoit éligibleàunechirurgieauxvuesdesescomorbidités.Toutes lesindications opératoiresont étévalidées enréunionde concertationpluridisciplinairedecancérologie.
Technique chirurgicale
À compter de janvier 2006, l’équipe d’urologie du CHU de Rennes a pris la décision collégiale, en accord avec l’équipe d’endocrinologie de réaliser toutes les surréna- lectomiespar voie cœlioscopiquetranspéritonéale hormis encasdesuspiciondecorticosurrénalomes.L’intervention étaitainsitoujoursmenéeparvoiecœlioscopiquetranspéri- tonéaleutilisant4trocarts.Touslespatientsontétéopérés parlemêmechirurgien(DocteurAndréaManunta)référent delachirurgiesurrénaliennedansleservicedepuis2004et bénéficiant d’une expérience de plus de 100procédures laparoscopiquesaudébutdelaprésentesérie.
Suivi des patients
Lespatientsétaient tousrevus parle chirurgien urologue à1moispostopératoirepourannonce des résultatsanato- mopathologiquesetdiagnosticd’éventuellescomplications postopératoires. Le suivioncologique étaitensuite assuré conjointement parl’oncologue etle spécialiste d’organe.
Leprotocoledesurveillancecomprenaituneimagerietous les6moispendant2ans,puisunefoisparanpendantune duréeminimalede5ans.
Analyses statistiques
Lesanalysesstatistiquesontétéréaliséesàl’aidedulogi- cielJMP v.10.0® (SAS Institute Inc, Cary, NC, États-Unis).
Lessurviesspécifiquesetsansrécidiveontétécalculéespar laméthode de Kaplan-Meieret lesdonnéesde survieont étécomparées par le test de Log-rank à la recherche de facteurspronostiques.Uneanalyseunivariéeaétéréalisée àlarecherche defacteurs derisque demauvais résultats opératoires(marges chirurgicales positives, complications postopératoires,conversionenlaparotomie)paruntestde Fisherpour lesvariablesqualitativesetpour lesvariables quantitativesparuntestdeMann-Withney(distributionnon gaussienne)ouuneanalysedevariance(distributiongaus- sienne).Lefaibleeffectifn’apaspermislaréalisationd’une analysemultivariée.
Résultats
Caractéristiques des patients et des tumeurs
Surlapérioded’étude,14surrénalectomiescœlioscopiques ontétéréaliséeschez13patients poursuspiciondeméta- stasessurrénaliennes.Lescaractéristiquesdespatientssont résuméesdansleTableau1.L’âgemoyenétaitde64ans.La tumeurprimitiveétaitpulmonairedans5cas(38%),rénale dans4cas(31%),urothélial(vésicale)dans2cas(15%),rec- taledans1cas(8%)etneuroendocrinedans1cas(8%).Une surrénalectomiebilatérale a été réaliséechez unpatient porteurdemétastasesneuroendocrinessurles2surrénales.
Lamétastasesurrénalienneétaitsynchronedelatumeurpri- mitivechez2patients(15%)etmétachronechez11patients (85%).Sixpatientsavaientprésentéunautresitemétasta- tiqueantérieur(46%)etseptn’avaienteuaucunemétastase avant lamétastase surrénalienne. Un PET-scana été réa- liséchez5patientsenpréopératoire(38,4%).Ilexistaitune
Tableau1 Caractéristiquesdelapopulation.
Caractéristiques despatients (n=13)
Âgemoyen(années) 64(48—79)
ScoreASA
I 1(8%)
II 7(54%)
III 3(38%)
Siègedelatumeurprimitive
Poumon 5(38%)
Rein 4(31%)
Vessie 2(15%)
Rectum 1(8%)
Neuroendocrine 1(8%)
Présenced’unautresite métastatiqueantérieur
Oui 6(46%)
Non 7(54%)
PET-scanner
Nonfait 8(61%)
Faitetpositif 4(31%)
Faitetnégatif 1(8%)
Intervallelibreentrediagnosticdu primitifetsurrénalectomie
<6mois 2(15%)
>6mois 11(85%)
ASA:AmericanSocietyofanesthesiologists;PET:tomographie parémissiondepositon.
hyperfixationdelamassesurrénaliennerenforc¸antlasuspi- ciondemétastaseschez4des5patients,soitunesensibilité duPET-scande80%.
Résultats périopératoires
Laduréeopératoiremoyenneétaitde170minutes(90—300) et deux procédures ont du être converties en laparoto- mie(14,3%)enraisondesaignementsimportants(>1litre) (Tableau 2). Les pertes sanguines moyennes étaient de 376,9mL(0—1800).Deuxpatientsontprésentéunecompli- cation postopératoire (14,3%). Ces deux complications étaient classées grade 2 selon la classification de Dindo etal. [11]. Il s’agissait dans les deuxcas de transfusions deculotsglobulairesenraisondepertessanguinesperopé- ratoires.Laduréed’hospitalisationmoyenne étaitellede 4,3jours(2—11).Lediagnosticdemétastaseaétéconfirmé parl’examenanatomopathologiquedans100%descas.
Résultats oncologiques
Troispatientsavaientdesmargeschirurgicalesmicroscopi- quement envahies (21%) maisaucun n’avaient demarges macroscopiquementpositives(Tableau3).Latumeurenva- hissaitlacapsulesurrénaliennedans6cas(42,8%).Lesuivi médiandespatientsdanscettesérieétaitde24mois(8—76) au cours desquels ont été constatés 7récidives (53,8%)
Tableau2 Résultatspériopératoires.
Résultatspériopératoires (n=14surrénalectomies) Duréeopératoire
moyenne(minutes)
170(90—300) Conversionen
laparotomie
2(14,3%) Pertessanguines
moyennes(mL)
376,9(0—1800) Complications 2(14,3%) ScoredeClavien
1 0
2 2(14,3%)
3 0
4 0
5 0
Durée
d’hospitalisation moyenne(jours)
4,3(2—11)
et 3décès liés à la maladie (23%). La survie sans réci- diveetlasurviespécifiqueestiméesétaientrespectivement de 48,4% et 83,3% à 1an et de 39,5% et 66,7% à 5ans (Fig.1 et2). Lamédianedesurvie sans récidive étaitde 12mois (3—76).Ilya euuncas derécidive locale (7,1%) chez unpatient ayant des marges chirurgicalespositives.
Tableau3 Résultatsoncologiques.
Résultats oncologiques Margeschirurgicalespositives
Oui 3(21,4%)
Non 11(78,6%)
Envahissement delacapsule surrénalienne
Oui 6(42,8%)
Non 8(57,2%)
Suivimédian(mois) 24(8—76)
Récidivetumorale
Oui 7(53,8%)
Non 6(46,2%)
Décèsliéàlamaladie
Oui 3(23,1%)
Non 10(76,9%)
Surviesansrécidiveestimée
1an 48,4%
5ans 39,5%
Surviespécifiqueestimée
1an 83,3%
5ans 66,7%
Surviesansrécidivemédiane(mois) 12(3—76)
Figure1. Courbedesurviesansrécidiveselonlatechniquede Kaplan-Meier.Effectifdespatientsrestantà5ans:n=4.
Figure 2. Survie globale et spécifique selon la technique de Kaplan-Meier.Effectifdespatientsrestantà5ans:n=4.
Lesautresrécidivesétaientdes récidivesmétastatiques à distance: 3récidives cérébrales (21%), 2récidivespulmo- naires (14,1%)et unerécidive osseuse(7,1%). Enanalyse univariée,nousn’avonsretrouvéaucunfacteurprédictifde surviespécifiqueoudesurviesansrécidive.
Facteurs de risque de mauvais résultats opératoires
En analyse univariée, la taille de la tumeur sur le scan- ner préopératoire était le seul facteur de risque de complications postopératoires(p=0,009) etdeconversion enlaparotomie(p=0,009).Lesfacteursderisquedemarges chirurgicalespositivesétaientlatailletumorale(p<0,0001) etl’infiltrationdelacapsulesurrénalienneparlatumeursur l’examenhistologique(p=0,01).
Un mauvais résultat opératoire était défini comme la présence pour un patient d’au moins un des événements suivants: conversion en laparotomie; complication post- opératoire;margeschirurgicalespositives.Lesfacteursde risquedemauvaisrésultatopératoireenanalyseunivariée étaientlatailletumorale(p<0,0001)etl’infiltrationdela capsulesurrénalienneparlatumeur(p=0,03)(Tableau4).
L’ensemble des complications postopératoires, conver- sionenlaparotomieetmargeschirurgicalespositivesétaient observéespourdestumeursdeplusde7,5cmdediamètre surlescannerpréopératoire.
Discussion
Les métastases surrénaliennes sont retrouvées chez 10 à 25% des patients atteints de cancer mais s’intègrent le plus souvent dans des atteintes multi-métastatiques pourlesquellesle bénéfice d’une exérèsechirurgicale est présumé nul[7,12]. Dans le cas, plus rare, de métastase surrénalienneisolée,denombreusessériesontrapportédes surviesprolongéesaprèssurrénalectomie[7]sibienqu’elle est désormais recommandée dans cette situation par les sociétés savantes [13,14]. Ces données ont récemment étérenforcéesparlapremièreétudeévaluantl’intérêtde la surrénalectomie pour métastase à l’aide d’un groupe témoin dans laquelle Vazquez et al. rapportaient une meilleure survie chez les patients chez qui la métastase surrénalienne était réséquée [15]. Les résultats oncolo- giques de notre série confortent ces données avec une survie spécifique de 66,7% à 5ans, supérieure à celles rapportéesdans la littérature (31à 45% dans les grandes séries [8,9,15,16]), ce qui s’explique probablement par notrefaibleeffectifcomprenant unemajoritédetumeurs présumées moins agressives (cancer du rein etde cancer pulmonaireàpetitescellules,intervallelibre>6moisentre diagnostic de la tumeur primitive et surrénalectomie) et uneduréedesuivirelativementcourte(médiane:24mois).
Sil’intérêtdelasurrénalectomiepourmétastaseisolée faitdoncdemoinsenmoinsdébat,la questiondelavoie d’abordà privilégier dans cette indication reste ouverte.
Lebénéficedelasurrénalectomielaparoscopiqueparrap- port à lavoie ouverte aété largement démontré dans la littératureaussi bienentermes decomplications, quede douleurspostopératoiresetdeduréed’hospitalisation[2,3].
Toutefois, l’utilisation de la laparoscopie pour l’exérèse detumeurs malignes de la surrénale est longtemps resté controversée,plusieurs cas derécidiveslocalesousurles sitesd’insertion des trocartsayant été rapportéslors des débuts de la surrénalectomie cœlioscopique à la fin des années 1990 [4,5]. Si la très large majorité des séries au cours de la décennie écoulée ont rapporté des résul- tats oncologiques équivalents entre laparoscopie et voie ouverte pour l’exérèse des tumeurs malignes de la sur- rénale [7—9,16], Crenn et al. dans une série récente de 14surrénalectomiescœlioscopiquespourmétastasepubliée dans Progrès en urologie [6] rapportaient des résultats alarmants avec 46% de marges chirurgicales positives et 23%deconversioncontrerespectivement23%et14%dans notresérie.Cesrésultatsdiscordantss’expliquentprobable- ment par la présence d’opérateurs d’expérience variable et de voies d’abord multiples dans la série toulousaine alorsqu’ils’agissaitd’unmêmeopérateurexpérimentédans la présentesérie reproduisant une technique chirurgicale standardisée.Notresérieconfirmeparailleurslafaiblemor- bidité de la voie d’abord cœlioscopique avec une durée d’hospitalisationcourte(moyenne:4,3jours)etseulement 14% de complications sans aucune complication majeure (GradedeClavien≥3).
Tableau4 Analyseunivariéefacteursderisquedemauvaisrésultatsopératoires(margeschiruricalespositives,conver- sionenlaparotomie,complicationchirurgicale).
Mauvaisrésultatsopératoires(marges chirurgicalespositives,conversionen laparotomie,complicationchirurgicale)
Valeurdep
Oui Non
Âgemoyen(années) 71,7(60—79) 61,7(48—73) 0,08
ASA 0,49
1 0 1(10%)
2 1(33,3%) 6(60%)
3 2(66,7%) 3(30%)
Primitif 0,2
Rénal 1(33,3%) 3(30%)
Pulmonaire 0 5(50%)
Autre 2(66,7%) 2(20%)
Tailletumoralescannographiquemoyenne(mm) 96,7(75—120) 29,8(8—55) <0,0001*
Envahissementdelacapsulesurrénalienne 100% 30% 0,03*
Tableau5 Sériesdétaillantlesrésultatsdelasurrénalectomielaparoscopiquepourmétastase.
Nombrede patients
Histologie prédominante
Tauxdemarges positives
Tauxdecomplications(%) Surviespécifique à5ans
Valerietal.,[19] 84 Pulmonaire (n=47)
0% 10 23%
Maetal.,[20] 78 Rein(n=26) 6% 8 6%
Romeroetal.,[21] 55 Pulmonaire (n=27)
Nonrapporté 18 36%
Strongetal.,[8] 31 Pulmonaire (n=18)
4% 22 25%
Marangosetal.,[22] 31 Colorectale (n=16)
3,2% 12,2 18%
Castilloetal.,[23] 22 Pulmonaire (n=13)
9% 9 Nonrapportée
Sebagetal.,[10] 16 Pulmonaire (n=9)
44% 19 33%
Peyronnet 14 Pulmonaire
(n=5)
21% 14 67%
Ce travail est le premier à mettre en évidence des facteurs de mauvais résultats opératoires en cas de surrénalectomiecœlioscopiquepourmétastase.L’ensemble des complications, conversion et marges positives surve- nant pour des tumeurs de plus de 7,5cm et ce malgré l’expérience de l’opérateur, la chirurgie ouverte devrait peut-êtreêtre privilégiée pour ces volumineuses tumeurs afind’obtenirdemeilleursrésultatsopératoiresetoncolo- giques.Ce travailvient apporterdoncle premiersubstrat scientifiqueàunehypothèseémiseparGilldèsledébutdes années2000selonlaquellelalaparoscopiepourexérèsede tumeursmalignesdelasurrénaledevraitêtreréservéeàdes tumeurs<10cmetsanssignesd’envahissementdesorganes adjacentssurlescannerpréopératoire[2].
Une masse surrénalienne apparaissant chez un patient ayantunantécédentdecancercorrespondàunemétastase surrénalienne dans 50 à 80% des cas [17,18]. Si la biop- siepercutanéeesttraditionnellementcontre-indiquéedans
ce contexte en raison du risque de poussée hypertensive liéeàlapossibilitéd’unphéochromocytome,laréalisation d’unPET-scanestgénéralementrecommandée,unehyper- fixation de lamasse surrénalienne confortant lasuspicion demalignité[7,14].L’ensembledespatientsayanteuune surrénalectomiepoursuspiciondemétastasesurrénalienne ontétéinclusdanslaprésenteétude.Unemétastasesurré- nalienneétaitsuspectéedevanttoutemassesurrénalienne prenant le contraste apparue chez un patient aux anté- cédentsdecancer.Cinqdestreizepatients(38,4%)onteu unPET-scanenpréopératoire:celui-cimontraitunehyper- fixationdelamassesurrénaliennedans4cassur5,soitune sensibilitéde80%.L’examenhistologiqueaconfirméledia- gnosticdemétastasedans100%descas.Lanotiondeprise decontrastesurunscannerinjectéencasd’apparitionde masse surrénalienne chez un patient aux antécédents de cancerpourraitdoncsuffireàfaireposerl’indicationd’une surrénalectomiedanscecontexte.
Dans lalittérature, plusieurs facteursdebon pronostic (intervallelibreentrediagnosticsdelatumeurprimitiveet delamétastasesurrénalienne>6mois,métastasedecancer durein)etdemauvaispronostic(métastasedemélanome oudecancerpulmonairenonàpetitescellules,margeschi- rurgicalespositives,traitementnonchirurgicaldelatumeur primitive)ontétémisenévidence[7,16].Enraison,proba- blement,denotrefaibleeffectif,aucunfacteurpronostique n’apuêtremisenévidencedanslaprésentesérie.
Bien qu’il s’agisse d’une des plus importantes séries de surrénalectomies cœlioscopiques pour métastase [7]
(Tableau 5), certaines limites de ce travail doivent être soulignées. Toutd’abord, ilprésente lesbiaisinhérents à unecohorterétrospectiveetmonocentriqueavecdes pos- siblesperdusdevueetunsuivihétérogène.L’ensembledes procéduresayantétéréaliséesparunchirurgienuniqueet expérimenté,laquestiondelareproductibilitédenosrésul- tats peut être soulevée. L’absence de groupe témoin ne permetpasdetirerdeconclusionsurl’intérêtdel’exérèse chirurgicale en cas de métastase surrénalienne, ni sur le bénéfice de la voie d’abord laparoscopique. De plus, le nombrelimité depatientslié àla raretédelapathologie n’a paspermis la réalisationd’analysesmultvariées,ni la miseenévidencedefacteurspronostiques.
Conclusion
La surrénalectomie cœlioscopique pour métastase donne debons résultats opératoiresetoncologiques. Dans cette série, elle est associée à une survie à 5ans esti- mée à 66,7%. Lorsqu’elle est réalisée par un chirurgien expérimenté, les marges positives, conversion en lapa- rotomie et complications ne surviennent que pour les tumeurs>7,5cm. Ces patients pourraient tirer bénéfice d’unechirurgieouverteplutôtqued’uneapprochelaparo- scopique.L’apparition d’une masse surrénalienneprenant lecontrasteauscannerchezunpatientauxantécédentsde cancer esthautementévocatrice demétastase (100%des casdanscettesérie).
Déclaration d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.
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