LES-TUMEURS-PALPEBRALES-MALIGNES-APPORT-DE-LA-CHIRURGIE-PLASTIQUE

Centre national des brûlés et de chirurgie plastique

D.Elamrani, M.Sakhi, A.Chlihi, N.Bahechar, E.H. Boukind

—

Double apport:

— Exérèse carcinologique

— Réparation de la fonction et de l’aspect esthétique de la paupière

—

Règles d’exérèse tumorale codifiées

—

Moyens de réparation multiples et adaptés à chaque

cas

— Étude rétrospective étalée sur 3 ans de janvier 2004 à janvier 2007

— Critères d’inclusion: cancers palpébraux

— Sont exclus de l’étude: xeroderma pigmentosum, lymphomes

— Nombre de cas colligés : 30 cas

— 21 tumeurs jamais traitées

— 9 tumeurs vues en récidive

—

Age moyen de diagnostic : 61 ans

—

Sexe : légère prédominance masculine ( 17 H/ 13 F)

—

Délai diagnostic :

— 0 – 6 mois: 7 cas

— 6 mois – 2 ans : 8 cas

— > 2ans : 15 cas

—

Localisation de la tumeur:

Localisation Nbre de cas Paupière

inférieure

15 cas Canthus médial 8 cas

Paupière supérieure

3 cas Canthus latéral 2 cas

Bipalpébrale 2 cas

Total 30 cas

—

Taille de la tumeur:

Taille de la tumeur Nbre de cas

< 1 cm 8 cas

1 – 3 cm 17 cas

> 3 cm 5 cas

— Types histologiques:

Type histologique Nbre de cas Carcinome

basocéllulaire

17 cas Carcinome

spinocellulaire

8 cas Carcinome des

glandes sébacées

3 cas

Mélanome malin 2 cas

Total 30 cas

—

Bilan d’extension:

— Envahissement orbitaire: 4 cas

— Signes cliniques et tomodensitométriques : 3 cas

— Signes tomodensitométriques seuls: 1 cas

— Envahissement ganglionnaire: 2 cas

— ADP sous maxillaires et sous mentonnières retrouvées à l’examen clinique

— Métastase à distance: aucun cas

—

Moyens de traitement :

— Chirurgie carcinologique: 30 cas

— Chirurgie de reconstruction : 30 cas

— Radiothérapie associée : 2 cas

— Exérèse chirurgicale

— Marges de sécurité en fonction de:

— Le type histologique suspecté

— La taille de la tumeur

— La localisation

— la prise en charge en 1^ère intention ou en récidive

— Exérèse chirurgicale en profondeur:

— Exérèse superficielle cutanéo – musculaire: 11 cas

— Exérèse transfixiante : 15 cas

— Éxentération : 4 cas

—

Reconstruction palpébrale:

— Moment de reconstruction:

— Immédiate : 16 cas

— Différée après résultat anatomopathologique: 14 cas

— Choix du moyen de reconstruction:

— Siège de la perte de substance

— Étendue de la perte de substance en surface et en profondeur

— Sur le plan tumoral:

— Complément d’exérèse nécessaire: 5cas

— Récidive:

— Parmi les tumeurs vues en première intention: 2 cas

— Parmi les tumeurs vues en récidive: 5 cas

— Sur le plan plastique:

— Résultats satisfaisant sur le plan esthétique et fonctionnel

— Complications relevées :

— Lyse partielle de greffe cutanée: 1 cas

— Ectropion par rétraction de greffon cutané : 1 cas

— Dyschromie

— Nécrose totale ou partielle de lambeau: aucun cas

—

tumeurs du sujet âgé à partir de la soixantaine

—

pas de prédominance de sexe

—

Durée d’évolution avant le diagnostic:

— Pour le carcinome basocellulaire:

— Évolution de 3 à 6 ans : 45 % des cas

— évolution < 6 mois : 16 % des cas

— Pour les autres cancers palpébraux:

— Évolution < 12 mois

—

Les cancers palpébraux vus en récurrence constituent 27 à 84% selon les séries

Auteurs N° de cancers palpébraux Tumeurs récurrentes %

Malhotra 79 27%

Donaldson 51 27%

Malhotra 1295 32%

Leibovtch 64 84,4%

Notre série 30 30 %

—

Localisation :

Auteurs Nbre de cas

Localisations (%)

PI PS CM CL

Cook 158 47,5 13,3 28,5 8,5

Hamada 162 76,5 15,4 6,8 1,2

Malhotra 1295 47,5 3,9 48,5 0,1

Faustina 111 48,6 22,5 36 16,2

Notre série 30 50 10 26 6

— Type histologique selon les séries

— Le carcinome basocellulaire (62 à 91 % selon les séries)

— Le carcinome spinocellulaire (3,5 à 12,5 % )

— Le carcinome des glandes sébacées ( 1 à 23 % )

— Le mélanome malin (0,6 à 3,9 % )

— Autres :

— Tumeurs malignes des glandes sudoripares, vasculaire, nerveuses , mésenchymateuses

— Métastases palpébrales (exceptionnelles)

Auteurs N° de cas Taux d’incidence

(%)

Malhotra 1295 0,3

Wang 619 1,6

Howard 440 2,5

Payene 273 3

Donaldson 51 5,9

Faustina 111 6,3

Zürcher 43 18,6

Total 1811 2

Notre étude 30 13

—

Taux d’envahissement orbitaire selon les séries:

— Exérèse chirurgicale de la tumeur :

— Avantages:

—Permettre une exérèse complète et une analyse anatomopathologique

— Techniques:

—Exérèse tumorale avec des marges de sécurité, suivie d’une étude anatomopathologique de la pièce

—Technique micrographique de Mohs

DISCUSSION

— Exérèse chirurgicale de la tumeur :

— Les marges de sécurité:

—Les carcinomes:

—3 à 15 mm

—fonction du type histologique, de la taille de la tumeur , de sa localisation, du caractère récidivant.

—Les carcinomes à haut risque nécessitant une exérèse large:

?Carcinome basocellulaire sclérodermiforme

?Carcinome des glandes sébacées

?Carcinome épidermoide > 2 cm

?Lésions récidivantes

?Siège canthal interne

—le mélanome malin: 1 à 3 cm, fonction de l’indice de Breslow

DISCUSSION

—

Curage ganglionnaire:

— Nodules ganglionnaires métastasiques

— Niveau III et IV selon Clark pour le mélanome malin

DISCUSSION

— Reconstruire les différents plans

— Privilégier le moyen le plus simple

— Privilégier la paupière inférieure pour reconstruire la paupière supérieure

— Moyen de reconstruction fonction de:

— L’étendue en surface et en profondeur de la PDS

— Le siège de la PDS

— La qualité des tissus avoisinants (laxité, état cicatriciel…)

— Les habitudes du chirurgiens

DISCUSSION

DISCUSSION

PDS superficielle (cutanéo - musculaire)

Suture directe Lambeaux

locaux Greffe de peau

totale Cicatrisation

dirigée

DISCUSSION

PDS de pleine épaisseur

Reconstruction du plan conjonctival Reconstruction du plan cuaténo -

musculaire et tarsal

Mobilisation des cul de sac conjonctivaux

Greffe de muqueuse buccale

(face interne des joues, face muqueuse de la lèvre inférieure, fibromuqueuse

palatine )

Greffe

chondromuquese nasale(septum, cartilage triangulaire

ou alaire)

Greffes

tarsoconjonctivales

Lambeaux tarsoconjonctivaux

DISCUSSION

PDS de pleine épaisseur

Paupière supérieure Paupière inférieure

Suture directe Suture

avec cantholyse externe

Lambeau temporo – jugal de Mustardé

Lambeau heteropalpébral

Lambeaux frontaux Lambeau orbitonasogenien

Suture directe

Lamb hétéropalpébrale d’abbé

Greffe composée de pleine épaisseur

Lamnbeau de cutler- bear Lamb frontal externe, médian ou paramédian

—

Techniques:

— Radiothérapie de contact

(rayonnement qui s’amortit rapidement dans les couches sous jacentes )

— Électrons

(pour les tumeurs radiorésistantes ou très étendues)

— Curiethérapie

(au fil d’iridium ou à l’iode 125)

DISCUSSION

—

Indications:

— En première intention pour:

— Tumeurs nécessitant des chirurgies lourdes chez des patients en mauvais état général

— En complément d’une chirurgie pour:

— Epithéliomas sclérodermiformes de l’angle interne

— Tumeurs récidivantes

— Exérèse histologiquement incomplète si le patient refuse la réintervention

— Alternative à l’exentération pour les épithéliomas envahissant l’orbite

— Atteinte ganglionnaire

DISCUSSION

—

Chimiothérapie:

— Intérêt de certains agents dans les carcinomes épidermoides avancés ou multiples

—

Cryochirurgie:

— Réservée aux petites tumeurs superficielles < 5 mm d’épaisseur

— Inconvenient: impossiblité de contrôle

anatomopathologique de l’efficacité du traitement

DISCUSSION

—

L’amélioration du pronostic passe obligatoirement par une prise en charge précoce et une bonne collaboration entre chirurgien et anatomopathologiste compétent.

—

L’exérèse tumorale ne doit pas se soucier de la

reconstruction (possible grâce aux différents

procédés qu’offre la chirurgie plastique)

Centre national des brûlés et de chirurgie plastique

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