Les décisions sont-elles homogènes en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) en

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ARTICLE ORIGINAL

Les décisions sont-elles homogènes en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) en

onco-urologie ? Comparaison des choix

thérapeutiques dans quatre RCP parisiennes ^夽

Are therapeutics decisions homogeneous in multidisciplinary onco-urology staff meeting? Comparison of therapeutic options taken in four departments from Paris

F. Audenet

, V. Lejay

, A. Mejean

, A. De La Taille

, C.-C. Abbou

, T. Lebret

, H. Botto

, M.-O. Bitker

, M. Roupret

aServiced’urologie,universitéParisDescartes,hôpitaleuropéenGeorges-Pompidou,AP—HP, 20,rueLeblanc,75015Paris,France

bServiced’urologie,universitéParis-Est,hôpitalHenri-Mondor,AP—HP,51,avenuedu Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny,94000Créteil,France

cServiced’urologie,universitédeVersaillesSaint-Quentin-en-Yvelines,hôpitalFoch,40,rue Worth,92151Suresnes,France

dServiced’urologie,facultédemédecine,Pierre-et-Marie-Curie,universitéParisVI,hôpital Pitié-Salpêtrière,AP—HP,47-83,boulevarddel’Hôpital,75651Pariscedex13,France Rec¸ule23janvier2012;acceptéle26f´evrier2012

MOTSCLÉS Réunionde concertation pluridisciplinaire; Cancer;

Oncologie; Tumeur; Décision

Résumé

Objectif.—UndesobjectifsprioritairesduPlan cancerestdegarantiràtouslespatients la discussiondesoncasauseind’uneréuniondeconcertationpluridisciplinaire(RCP).Lamiseen commundecompétencesindividuellesapourbutdenepasfaireperdredechanceaupatient, notammentdanslecasdedossierscomplexes. L’objectifdecetravailétaitdecomparerles propositionsthérapeutiquesdequatreRCPd’Île-de-Franceàpartirdetroisdossierscliniques identiques,discutéssuccessivementdanschacuned’entreelle.

Matériel.—Lestroisdossiersd’onco-urologieconcernaientlescancersdelaprostate(CaP),du rein(CCR)etdelavessie(TV).Ilsontétésélectionnésparunpraticienquin’apasparticipé aux discussions deRCP. Cesdossiers ontété présentés en aveugledans les RCP dequatre

夽 Niveaudepreuve:3.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:morgan.roupret@psl.aphp.fr(M.Roupret).

1166-7087/$—seefrontmatter©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

doi:10.1016/j.purol.2012.02.005

servicesd’urologied’Île-de-France:laPitié-Salpêtrière,l’hôpitalHenri-Mondor,l’hôpitaleuro- péenGeorges-Pompidouetl’hôpitalFoch.

Résultats.—LesquatrecentresrespectaientlescritèresdequalitédesRCPentermedeplu- ridisciplinarité,defréquenceetdestandardisation. Lespropositionsthérapeutiques étaient identiquespourledossierdecancerdurein,ilexistaitdesdifférencesquantàlavoied’abord etlesexplorationspréopératoirespourledossierdeCaPetenfinlespropositionsdivergeaient pourledossierdeTV.

Conclusion.—LesdécisionsdeRCPreposentsurlesdonnéescliniquesetsurlebiland’extension maiségalementsurl’expertiseetleshabitudesducentreamenéàleprendreencharge.Pour lesdossierscomplexessansréférentielclairementétabli,ladiscussionentreexpertsconduisait àdesattitudesdifférentesselonlescentresetétaitlargementinfluencéeparlaconstruction localedelaRCP.

©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Multidisciplinary meeting;

Cancer;

Oncology;

Tumor;

Decision

Summary

Objective.—Oneoftheprioritiesofthe‘‘PlanagainsttheCancer’’inFranceistoensurethe discussionofallcancercasesinamultidisciplinarymeetingstaff(RCP).Themultidisciplinary collaborationisproposedtoguaranteeadiscussionbetweenspecialistsineverycases,parti- cularlyincomplexcases.Theaimofthisstudywastocomparethetherapeuticdecisiontaken infourRCPinParisÎle-de-Franceacademiccentresforthreeidenticalcases.

Material.—Threecases ofurologicaloncology(prostate cancer [PCa],renal cellcarcinoma [RCC]andbladdertumour)were selectedby asingleurologist,not involvedinfurther dis- cussion.ThesecaseswereblindlypresentedinfouracademicurologydepartmentfromParis:

Pitié-SalpêtrièreHospital,MondorHospital,theGeorges-PompidouEuropeanHospitalandFoch Hospital.

Results.—ThefourcentresmetthecriteriaofqualityofRCPintermsofmultidisciplinarity, frequencyand standardization.The therapeutic suggestions were similar inthe RCCcases, thereweredifferencesinthesurgicalapproachesandpreoperativework-upinthePCacase and,lastly,theproposalsweredifferentforthebladdercancercase.

Conclusion.—Thedecisionsreliesonclinicaldata andpreoperativework-upbutalsoonthe experienceandhabitsofthecentreofexcellence.For complexcasesthatdoesnotfit with currentguidelines,thepaneldiscussioncanleadtodifferenttherapeuticoptionsfromacentre toanotherandislargelyinfluencedbythelocalorganisationoftheRCP.

©2012ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Depuis2002,laFrances’estdotéed’unepolitiquedelutte contrelecancer,sousl’impulsionduprésidentJacquesChi- rac.AprèslepremierplanGillot—Kouchner,lePlancancer 2003—2007a marquéuneétapedécisivedans cet engage- ment, à travers le choix de faire du cancer une priorité nationale.Un desobjectifs prioritairesétaitdegarantirà touslespatientsatteintsd’uncancerladiscussiondeleur dossier au sein d’une réunion de concertation pluridisci- plinaire(RCP). Lescritèresde qualitédeces RCP ontété précisés dans la circulaire du 22février 2005: multidisci- plinarité,fonctionnementformalisé,discussiondetous les nouveauxcas,utilisationdesréférentielsdepratique,inté- gration de l’avis de la RCP dans le dossier du patient et évaluation du fonctionnement. Ces RCP sont aujourd’hui le lieu de référence pour échanger, entre spécialistes de plusieurs disciplines, sur les stratégies diagnostiques et thérapeutiques en oncologie. Depuis 2005, le nombre de dossiers enregistrés en RCP a doublé, avec actuellement 496000dossiersenregistrésparan,pouruneestimationde casincidents de354000patients [1].La miseencommun des compétencesindividuelles a pour butde nepas faire perdre de chance au patient, notamment dans le cas de

dossierscomplexes,quineseraientpasdansles«normes» desrecommandations.Cependant,lesdossiersrestentdis- cutés au seind’un même centre etla décision peut être influencéepar leshabitudeslocales. L’objectifde cetra- vail était de comparer lespropositions thérapeutiques de quatreRCPd’Île-de-Franceàpartirdetroisdossiersd’onco- urologiediscutéssuccessivementdanschacuned’entreelle.

Matériel et méthodes

Afin de comparer lesdécisions de RCP, nous avons effec- tuéuneenquêtedepratique,prospective,multicentrique, en simple insu. Trois dossiers d’onco-urologie concernant des cancers du rein, de la vessie et de la prostate ont étésélectionnésparunurologueréférentenonco-urologie (MR) qui n’a pas participé aux discussions ultérieures en RCP(Tableau1).Voicilesprincipauxélémentsdecestrois dossiers.

Dossier n

1

Un homme de 29ans, d’origine algérienne, sans antécé- dent, avait consulté pour plusieurs épisodes d’hématurie

Tableau1 Résumédesobservationscliniques.

Dossiern^o1 Patientde29ansayantuncarcinomeà cellulesrénaleslocalementavancéavec undoutesurunemétastasepulmonaire etuneformehistologiquejuvénileàla biopsie(translocationXp11)

Dossiern^o2 Patientde75ansavecdenombreuses comorbiditésprésentantunetumeurde vessiepT1dehautgradeassociéàdu carcinomeinsitu(CIS)récidivantaprès BCG-thérapie

Dossiern^o3 Patientde47ans,ayantuncancerde prostatederisqueintermédiaire (PSA=11,58ng/mL,Gleason3+4,cT2) avecundoutesurunfranchissement capsulaireenIRM,consultantpourun deuxièmeavisaprèsdébutd’une hormonothérapie

macroscopique depuis quatremois. Il n’avait pas d’altération de l’état général, l’examen clinique était normalainsiquelesexamensbiologiques(NFS,ionogramme sanguin). La tomodensitométrie thoraco-abdomino- pelvienne mettait en évidence une masse rénale polaire supérieure gauche de 12cm avec micro-calcifications périphériques et centre nécrotique, des adénopathies nécrotiques du pédicule rénal gauche, une veine rénale d’allure perméable, une infiltration du psoas, un nodule péritonéal de 12mm au contact du pilier gauche du dia- phragme,uneinfiltrationtissulairevenantjusqu’auniveau delaqueuedupancréasetdelaveinespléniquequirestait perméable (Fig. 1). Il existait un nodule pulmonaire de 4mm latéro-basal gauche. Lecompte rendude radiologie évoquait une suspicionde lymphome. Une biopsie rénale

Figure1. Coupedescannerinjectémontrantlamasserénaledu dossierdecancerdurein(CCR).

gaucheaétéréaliséeconcluantàuncarcinomerénalTFE3+

(associéàunetranslocationXp11.2).

Dossier n

2

Un patient de 75ans était suivi pour tumeur de vessie n’infiltrantpas le muscle (TVNIM) depuis 18mois etavait denombreuxantécédents:tabagismeà40PAsevrédepuis 20ans,hypertension artérielle,diabète detype 2,hyper- cholestérolémie, obésité, cardiopathie ischémique sous anti-agrégant plaquettaire, bronchopneumopathie chro- nique obstructive (BPCO) post-tabagique et insuffisance rénale chroniquemodérée. Le patienta euune première résectiontrans-uréthraledevessie quiaobjectivélapré- sencede multiplestumeurs papillomateuses étendues sur toutlefondetunepartiedudômedelavessie,surlesfaces latérales droites et gauches ainsi que des lésions inflam- matoires.Larésectionétaitcomplète (muscledetrusorvu enanatomopathologie)etl’examenhistologique concluait àdupT1bassociéàducarcinomeinsitu(CIS).Lepatienta rec¸uuntraitementadjuvantsouslaformedesixinstillations deBCG-thérapie,puisaété réévaluétroismoisplustard.

L’explorationendoscopiquemettaitenévidencedeuxzones érythémateusesquiontétéréséquéesdemanièreélective etil a été réalisé des biopsies à l’anse. L’examen histo- logiquemettait enévidenceà nouveaudu pT1a associéà duCIS. Concernant le biland’extension, le TDMthoraco- abdomino-pelvienétaitnormal.

Dossier n

3

Unpatientde47ans,d’origineguadeloupéenne,aconsulté pourundeuxièmeavisconcernantlapriseencharged’un cancerdeprostate.Cepatient,sansantécédentpersonnel oufamilial, avait une élévation du PSA à 11,58ng/mL. Il ya unan, le PSA était déjà augmenté à 11,05ng/mL. Il n’existait pas de signes fonctionnels urinaires ni de dys- fonctionérectile.Le toucher rectala mis enévidenceun T2clinique. Sur les biopsies de la prostate réalisées par leprécédenturologue, ilyavaitsixprélèvements positifs sur sept,Gleason 7 (3+4). La scintigraphie osseuseétait normaleetl’IRMprostatiquesuspectait unfranchissement capsulaireàdroite.Lepatientétaitsousblocageandrogé- niquecomplet depuisquatremoisetilconsultaitpourun deuxièmeavisavecundosagerécentduPSAà0,21ng/mL.

Cestroisdossiers ontétéprésentéssuccessivementpar lemêmeinterne(FA)enRCPdansquatreservicesd’urologie différents d’Île-de-France: la Pitié-Salpêtrière, l’Hôpital Mondor,l’hôpital européenGeorges-Pompidou etl’hôpital Foch.DanschaqueRCP,lenombreetlaspécialitédesparti- cipantsétaientnotés,ainsiquelafréquenceetlesmodalités d’organisationlocaledelaRCP.Lespropositionsthérapeu- tiquesontétérapportéescommeellesl’auraientétésurle compterendudeRCP.

Résultats

Organisation locale

Chacune des quatre RCP respectait la pluridisciplinarité recommandée par les tutelles, avec la présence de cinq

spécialitésdifférentesdans troiscentres(urologue,radio- logue,oncologuemédical, radiothérapeuteetanatomopa- thologiste)etquatrespécialitésdifférentesdansuncentre (urologue,radiologue,radiothérapeuteetanatomopatholo- giste).Lafréquencedesréunionsétaithebdomadairepour trois centres et bimensuel pour le dernier. Deux centres surquatreutilisaientlesfichesRCP informatisées(ArKdos logicielAP—HPdédié), les deux autresutilisant une fiche spécifiqueauservice.

Décision thérapeutique

Pourledossiern^o1,lespropositionsthérapeutiquesétaient comparablesdanstouteslesRCP,avecunepriseencharge chirurgicale par néphrectomie élargie gauche par sous- costale, associée à un curage étendu et un contrôle du scannerthoraciqueàdistance.

Le dossier n^o2a conduit à des propositions thérapeu- tiques différentes avec pour trois centres, l’indication à une prise en charge chirurgicale par cystoprostatectomie avec Bricker en l’absence de contre-indication anesthé- sique, alorsqu’un des centres proposait une réévaluation aprèsundeuxièmecycle deBCG-thérapie.Undes centres demandaituneévaluationoncogériatriquepréalableautrai- tement.

Concernantledossiern^o3,lesquatrecentresontretenu l’indicationd’une prostatectomietotaleaveccurage bila- téral étendu. Cependant, la voie d’abord variait selon les habitudes locales, avec voie ouverte pour un centre etvoielaparoscopique robot-assistéeles troisautres. Les explorations préopératoires variaient également, puisque deuxcentresdemandaientuneréévaluationparIRM pros- tatiqueetuncentreproposaitlaréalisationd’unPET-scan à la choline. Trois centres ont préconisé l’arrêt de l’hormonothérapiealorsqu’unedesRCPproposaitlapour- suitedutraitementjusqu’àl’intervention.

Discussion

La décision multidisciplinaire au sein des RCP est désor- maisune habitude acquise pour la prise en charge de la plupartdes cancers.Elle est associée à une amélioration des résultats oncologiques en permettant une meilleure confrontationdesdonnéescliniques,radiologiquesetanato- mopathologiquesetenessayantdeparveniràunconsensus thérapeutiqueentrespécialistes d’horizons différents[2].

Ilexisteévidemmentparfoisplusieursmodalitésthérapeu- tiques pour une même situation clinique et prendre la décisionoptimalepourlepatientpeuts’avérercomplexe.

Il est difficile de penser qu’un praticien ait isolément l’expertiseetlescompétencesdecettedécisiondanstoutes lessituationscliniquesauxquellesilseraconfrontépendant sonexercice.Ladécisionthérapeutiquedépendbiensûrdes caractéristiquesdelatumeur,desonsiège,del’extension loco-régionaleetàdistance,maisaussidescaractéristiques dupatient,desonâgephysiologique,desescomorbiditéset desessouhaits.Elledépendenfin,delasubjectivitédela décisionmédicale,inhérenteàtouteactionnonmécanique.

Letraitementestparfoismulti-modaletpeutassocierchi- rurgie,radiothérapie et chimiothérapie, nécessitant alors une collaboration étroite entreles différents spécialistes

pourleséquenc¸agethérapeutique.Depuisl’avènementdu Plancancer,laplupartdesservicessesontprogressivement organiséspourprogrammeruneRCPrégulièrement,comme c’étaitlecasdanslesquatrecentresdecetteétude.Cepen- dant,iln’existaitpas,ànotreconnaissance,aucuneétude dans la littérature comparant l’homogénéité des proposi- tionsthérapeutiquesentredifférentscentrespourunmême dossier.

L’objectifformuléparlespouvoirspublicsétaitdefaire bénéficier touslesnouveauxpatientsatteintsd’un cancer d’unedécisionaudécoursd’uneRCP.Or,pluslepatientest âgéetprésentedescomorbidités,plusl’élaborationd’une prise en charge adaptée est complexe, comme l’a mon- tré notre étude. L’exhaustivité des RCP demeure difficile àévaluer.Néanmoins,uneétuderécenteaétéréaliséeen comparantlabase duregistre des cancersdeprostate du Tarnaveclalistedespatientsdontledossieraétéprésenté en RCP.Elle a permis de montrerque le taux depassage enRCPpré-thérapeutiquedansundélaiinférieurouégalà troismois étaitde56,2%en2007 [3].Le taux depassage étaitsignificativementassociéàl’âge,autauxdePSAetà lapropositionderadiothérapie.Enanalysemultivariée,la probabilité de passageen RCP diminuait de90% chezles plusde85ansparrapportaux70à74ansalorsqu’elleaug- mentait pourlesN+M+ comparativementauxT1-T2.Cette diminutiondupassagedespatientsâgésenRCPétaitpeut- être la conséquence d’une crainte de surtraitement dans cettepopulationàrisque,alorsmêmequelaRCPestpréci- sémentl’endroitoùdoiventêtrediscutéslesavantageset lesinconvénientsdutraitement.

Lamiseenplacedesréunionsdeconcertationsenonco- gériatrie(RCOG)devraitpermettrederépondredemanière plus spécifique aux dossiers concernant des patients âgés [4]. Une proposition de consultation d’onco-gériatrie n’a pourtant été formulée que dans un seul centre pour le second dossier de notre étude. L’objectif est d’identifier lespatientsquidevraientbénéficierd’uneévaluationgéria- triquepermettantlamodulationdutraitement(allègement ourenforcementduprotocole)afind’adapter aumieux la priseencharge àlasituationclinique.Ilestimportantde préciserque prèsd’untiers des cancerssurviennent chez des patientsâgésdeplus de75ansetque lesprojections indiquentquecetteproportionatteindra50%en2050[5].

Orlespatientsâgéssouhaitentunepriseenchargeactivede leurcancer[6].Celaimpliquedenepasselimiterauxstricts soinsducancermaisd’intégrerlepatientdansunevisionde globalitéplusimportantequepourunadultejeunedansses dimensionsmédicales,psycho-cognitivesetsociales.

L’unedesévolutionspossiblespouraméliorerlapriseen charge des patients pourrait venir de l’utilisation de sys- tèmesinformatiquesd’aideàladécisionmédicale.Eneffet, lesspécialistespeuventdivergerdanslesexplicationsetles conseilsqu’ilsdonnentaupatientenrecommandantlestrai- tementspourlesquelsilssontformés,audétrimentd’autres modalitéstout aussi efficaces.Typiquement, le cancer de prostate correspondàcettesituationoùplusieursmodali- tésthérapeutiquescoexistent.Dansnotreétude,lesquatre centress’accordaientsuruneprise encharge chirurgicale dudossiern^o3,maislavoied’aborddifféraitselonleshabi- tudes locales.Ilarrive souventque lespatients rec¸oivent des informations divergentes sur la meilleure stratégie à suivre,sanssavoirréellementsilavoied’abordchirurgical

influence directement la survie.Une étudea montréque lorsquelespatientsprenaientleurdécisionpareux-mêmes, demanièreéclairée,aprèsuneinformationnonbiaiséesur lesdifférentesoptionsthérapeutiques,ilschoisissaientsou- ventdemanièredifférenteduclinicien[7].Récemment,des systèmes informatiquesd’aide à la décision médicale ont étédéveloppéspourlecancerdeprostateenintégrantles donnéesdelalittératureetenpermettantauxpatientsde hiérarchiserleursprioritésetleurspréoccupationsenterme deguérisonetd’effetsindésirables[8].Cessystèmessont des outilsintéressants pour impliquerlespatients dans la décisionthérapeutiquemaisnepermettent deprendre en chargedesdossierspluscomplexes,horsréférentiels,pour lesquelsiln’existepasdedonnéesabondantesdans lalit- térature.Laprise dedécision,dans cessituations, repose alorssurl’expériencedeséquipesetlesavoir-fairelocal.

Conclusion

La discussion des dossiers au cours de la RCP est surtout importantedanslescasdifficilespourlesquelsiln’existepas deréférentielafin d’essayerdetrouverunconsensusthé- rapeutiquepluridisciplinaire. Lesdossiers lesplus simples doiventêtreidentifiésetbénéficierd’uneprésentationstan- dardiséeafindes’assurerquetouslesexamensnécessaires ont été réalisés et qu’ils entrent bien dans le cadre du référentiel. Cette étude a démontré que la décision thé- rapeutiquedépendaitdescaractéristiquesdupatientmais égalementdel’expertiseetdeshabitudesducentreamené à le prendre encharge. Pour les dossiers complexes sans référentielclairementétabli,ladiscussionentreexpertsa conduitàdesattitudesdifférentesselonlescentresetétait influencéeparlaconstructionlocaledelaRCP.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

Références

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2007.

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