Année: 2021 Thèse N°: 78
Les Lambeaux fascio cutanes dans
la perte des substances cutanees
de la jambe
THESE
Présentée et soutenue publiquement le : / /2020
PAR
Madame Sara OUALHADJ
Née le 10 Mars 1991 à Rabat
Pour l'Obtention du Diplôme de
Docteur en Médecine
Mots Clés : Lambeaux fascio cutanés; Perte de substances cutanées; Jambe ouverte
Membres du Jury :
Monsieur Mohamed KHARMAZ Président
Professeur de Traumatologie Orthopédie
Monsieur Mohammed BENCHAKROUN Rapporteur
Professeur de Traumatologie Orthopédie
Monsieur Ali ZINE Juge
Professeur de Traumatologie Orthopédie
Monsieur Bouchaib CHAFRY Juge
Professeur Agrégé de Traumatologie Orthopédie
ROYAUME DU MAROC
UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT FACULTE DE MEDECINE
ET DE PHARMACIE RABAT
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:ﺔﻳﻵﺍ :ﺓﺮﻘﺒﻟﺍ ﺓﺭﻮﺳ
31
UNIVERSITE MOHAMMED V
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE RABAT
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2 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS/Prs. HABILITES
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Mise à jour le 11/06/2020 KHALED Abdellah
Chef du Service des Ressources Humaines FMPR
A ceux qui me sont les plus chers,
A ceux qui ont toujours cru en moi,
A ceux qui m’ont toujours soutenu,
A la mémoire de ma Mère, Mokhlissa Bernoussi
J'aurais tellement voulu que tu sois parmi nous en ce jour mémorable, je ne
m’y ferai sans doute jamais, dès la date de ton départ, je ne suis plus la
même, les souvenirs envahissent mon esprit et je me sens tourmentée. La vie
continue avec ses joies et ses peines, malheureusement tu n’es plus là, mais
tu es dans mon cœur à tout jamais. Que la clémence de dieu règne sur toi et
que sa miséricorde apaise ton âme.
A mon cher père, Mohamed Omar Oualhadj
Merci pour votre amour, pour tout l’enseignement que vous m’avez
transmis, pour avoir toujours cru en moi et m’avoir toujours soutenu, pour
vos sacrifices, vos prières et pour l’encouragement sans limites que vous ne
cessez de m’offrir, aucun mot ne pourra exprimer mon amour pour toi et
mon immense reconnaissance. J’espère pouvoir te transmettre à travers ce
travail, l’expression de mes sentiments les plus forts, mon profond respect et
ma plus grande gratitude. Que dieu te bénisse et te prête bonne santé et
longue vie.
A mes chers frère et sœurs
Pour le soutien et le dévouement dont vous m’avez fait preuve le long de
mes études et au cours de la réalisation de ce travail. Qu’il soit le
témoignage de mon affection et la récompense de vos efforts. Je vous
souhaite tout le bonheur et le succès que vous méritez.
A la mémoire de mes grands-mères et mes grands pères,
J'aurais bien voulu que vous soyez parmi nous aujourd’hui, que Dieu vous
bénisse et apaise votre âme.
A mon Mari Dr Alaeeddine Hmina
Aucun mot ne saurait t’exprimer mon profond attachement et ma
reconnaissance pour l’amour, la tendresse et la gentillesse dont tu m’as
toujours entouré. Je te remercie pour ton soutien inconditionnel durant
toutes ces longues années d’études, ton amour et ton affections remplissent
mes jours de bonheur.
A mes deux Filles, mes Princesses, Shahd Hmina et Yasmine Hmina
Vous êtes ma plus belle histoire d’amour, dès que je pose le regard sur vous,
je sais pourquoi j’existe, vous comblez mon existence, vous ne savez pas la
Je ne citerai pas, mais ils se reconnaitront, tous mes amis et collègues qui
m’ont soutenu même de loin.
A tous mes maitres de l’enseignement primaire, de l’enseignement secondaire
et de l’enseignement supérieur,
En témoignage de mon affection et mon respect pour votre soutien, votre
encadrement et votre dévouement à me rendre meilleur tout au long de mon
parcours.
A Notre Maître Et Président de Thèse
Monsieur Mohamed KHARMAZ
Professeur de Traumatologie Orthopédie
L’honneur que vous nous faites en acceptant de présider le jury de notre
thèse est pour nous l’occasion de vous témoigner notre profonde
reconnaissance pour vos qualités humaines. Veuillez trouver ici, l’expression
de notre grande estime.
A Notre Maître, et Rapporteur de Thèse
Monsieur Mohammed Benchakroun
Professeur en Traumato-orthopédie
L’honneur que vous nous faites en acceptant de diriger notre thèse est pour
nous l’occasion de vous témoigner notre profonde reconnaissance pour vos
qualités humaines. Vous avez bien voulu nous confier ce travail riche
d’intérêt et nous guider à chaque étape de sa réalisation. Nous avons trouvé
auprès de vous le conseiller et le guide qui nous a reçus en toute circonstance
avec sympathie, sourire et bienveillance. Vous nous avez toujours réservé le
meilleur accueil, malgré vos obligations professionnelles. Vos
encouragements inlassables, votre amabilité, votre gentillesse méritent toute
admiration. Nous voudrions être dignes de la confiance que vous nous avez
accordée et nous vous prions, cher maitre, de trouver ici le témoignage de
notre sincère reconnaissance et profonde gratitude.
A Notre Maître Et Juge De Thèse
Monsieur Ali ZINE
Professeur de Traumatologie Orthopédie
Nous avons été touchés par la bienveillance et la cordialité de votre accueil.
Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en acceptant
de juger notre travail.
A Notre Maître Et Juge De Thèse
Monsieur Bouchaib CHAFRY
Professeur Agrégé de Traumatologie Orthopédie
Nous avons été touchés par la grande amabilité avec laquelle vous avez
accepté de siéger dans notre jury.
Cet honneur que vous nous faites est pour nous l’occasion de vous témoigner
respect et considération.
Abréviations
ECMV : Enclouage Centromédullaire Verrouillé
JDE : Jonction Dermo-Epidermique
SPI : Sciatique Poplité Interne
TPN : Pansement à Thérapie Négative
Liste des figures
Figure 1: Radiographie de face et de profil de la jambe traumatisée montrant une
fracture associée Tibia/Péroné ...6
Figure 2: Les différents stades de Gustilo et Anderson ... 10 Figure 3: Les stades Gustilo et Anderson III ... 10 Figure 4: Radiographie de la jambe face et profil mettant en évidence la fracture
des deux os de la jambe ... 26
Figure 5: 1er temps du parage ... 27 Figure 6: Fixateur externe de type ORTHOFIX... 29 Figure 7: Fixateur externe de type HOFFMAN ... 29 Figure 8: Radio de contrôle de la jambe après OS par fixateur type ORTHOFIX ... 30 Figure 9: Radio de contrôle de la jambe après ostéosynthèse par fixateur externe
type HOFFMAN en cadre tibio-tibial. ... 31
Figure 10: Résultat final après un an avec récupération de la fonction du membre. ... 35 Figure 11: Résultat après lambeau fascio cutané postérieur. ... 35 Figure 12: Résultat final après lambeau fascio cutané hétéro jambier ou cross leg
avec récupération de la fonction du membre ... 36
Figure 13: Résultat final après 6 mois avec récupération de la fonction du membre .. 36 Figure 14: Résultat final après lambeau fascio cutané hétéro jambier et récupération
de la fonction des membres ... 37
Figure 15: Mise en place du lambeau sur le site receveur et immobilisation des
Figure 16: Représentation schématique des différentes couches qui constituent la
peau ... 45
Figure 17: Représentation schématique d’une coupe transversale de l’épiderme
humain ... 49
Figure 18: Vue au microscope électronique à transmission de la jonction
dermo-épidermique de la peau humaine ... 50
Figure 19: Représentation schématique de l’organisation de la microcirculation
cutanée ... 52
Figure 20: Artère poplitée et ses principales branches ... 54 Figure 21: Vascularisation artérielle de la jambe ... 57 Figure 22: vue postérieure de la jambe montrant les artères de la loge postérieure .... 59 Figure 23: vue antérieure du réseau veineux profond ... 60 Figure 24: vue postérieure du réseau veineux profond ... 61 Figure 25: vue antérieure de la jambe montrant le réseau veineux superficiel ... 63 Figure 26: vue médiale du réseau veineux superficiel ... 63 Figure 27: Vue postérieure de la jambe montrant le réseau veineux superficiel. ... 64 Figure 28: Vue latérale =innervation de la jambe (Labo d’anatomie FMPF) ... 67 Figure 29: innervation de la jambe : nerf fibulaire commun , superficiel et profond .. 69 Figure 30: Vue antérieure de l’innervation de la jambe ... 70 Figure 31: vue latérale de la jambe gauche montrant le nerf SPI (Labo d’anatomie
FMPF) ... 71
Figure 32: Vue postérieure de la jambe montrant les branches du nerf SPI ... 73 Figure 33: trajet du nerf sural ... 75
Figure 34: Lambeaux cutanés axiaux. ... 81 Figure 35: Lambeau musculo-cutané en ilot. ... 82 Figure 36: Classification des muscles de la jambe selon Mathes et Nahai... 83 Figure 37: Lambeau fascio-cutané postérieur à pédicule distal. ... 93 Figure 38: Lambeau levé montrant le vaisseau perforant disséqué. ... 95 Figure 39: levée du lambeau et rotation. ... 95 Figure 40:Lambeau musculaire type Gastrocnémien ... 96 Figure 41: Perte de substance du tiers moyen de la jambe droite exposant le tibia
sur les muscles de la loge antérieure. ... 97
Figure 42: Huit jours après l’accident aspect après lavage et parage chirurgical sous
anesthésie générale et mise en place d’un pansement par pression négative (VAC) .... 97
Figure 43: L’Intégra est fixé en périphérie par des agrafes métalliques externes ... 98 Figure 44: Pansement par pression négative (VAC) ... 98 Figure 45: Création d’une nouvelle couche dite «néodermique» recouvrant
parfaitement la perte de substance. ... 99
Figure 46: Résultat à 3 mois ... 99 Figure 47: Couverture par lambeau musculo-cutané du grand dorsal ... 100
Liste des Diagrammes
Diagramme 1: Répartition des malades selon l’âge. ... 19 Diagramme 2: Répartition selon les tares ... 20 Diagramme 3: Répartition selon les habitudes toxiques ... 21 Diagramme 4 : Répartition selon le côté atteint ... 22 Diagramme 5: Répartition selon le siège de l’ouverture. ... 23 Diagramme 6: Répartition selon la taille du défect. ... 24 Diagramme 7: Type d’ouverture selon CAUCHOIX et DUPARC ... 25
Liste des tableaux
Tableau I: répartition des cas selon les dimensions du défect ... 24 Tableau II: Répartition des cas selon l’âge. ... 87 Tableau III: Répartition des cas selon le sexe ... 88 Tableau IV: Fréquence des tares chez les patients des différentes séries. ... 89 Tableau V: Répartition des cas selon le mécanisme des pertes de substances ... 90 Tableau VI: La topographie du défet cutané dans des séries étudiées ... 90 Tableau VII: Les tailles moyennes du défet cutané dans des séries étudiées ... 91 Tableau VIII: délai de prise en charge dans les différentes séries ... 92 Tableau IX: Taux de réussite et complications des lambeaux réalisés. ... 92
Introduction ...1 Matériels et méthodes ...3 1- Matériels ...4 2- Méthodes ...5 2-1 Objectifs de l’étude ...5 2-2 Bilan préopératoire ...5 a) Admission ...5 b) Radiologie ...5 c)Biologie ...6 2-3 Techniques opératoires ...7 2-4 Critères de jugement...8 2-4.1. La classification de CAUCHOIX et DUPARC ...8 2-4.2. La classification de GUSTILLO et ANDERSON ...9 2-5 Ethique ... 10 2-6 Analyse statistique ... 10 3- Fiche d’exploitation ... 11
Résultats ... 18
I. Données épidémiologiques ... 19 1. Répartition selon l’âge ... 19 2. Répartition selon le sexe ... 19 3. Répartition selon les tares et les habitudes toxiques ... 20 3.1. Tares ... 20 3.2. Habitudes toxiques ... 21 4. Répartition selon le côté atteint ... 22
5. Répartition selon l’étiologie ... 22 II- Etude clinique ... 23 1. L’ouverture cutanée ... 23 1. a. Répartition selon le siège de l’ouverture cutanée ... 23 1. b. Répartition selon les dimensions du défect ... 24 1. c. Répartition selon le type d’ouverture cutanée ... 25 III. Etude radiologique ... 26 IV. Prise en charge thérapeutique ... 27 1- Traitement chirurgical ... 27 1-a. Parage chirurgical ... 27 1-b Fixation osseuse ... 28 1-c -Couverture cutanée ... 31 2. Traitement médical ... 34 2a. Sérovaccination antitétanique ... 34 2b. Antalgiques ... 34 2c. Anticoagulants ... 34 2d. Antibiothérapie ... 34 V. Délai d’intervention ... 34 VI. Evolution et complications ... 34
Discussion ... 39
I. Historique ... 40 II. Rappel Anatomique ... 45 1) Structure générale ... 46 1.1) L’épiderme ... 46 1.1.1) La couche basale ... 47
1.1.2) Le stratum spinosum ... 47 1.1.3) Le stratum granulosum ... 47 1.1.4) Le stratum lucidum ... 48 1.1.5) Le stratum corneum ... 48 1.2) La jonction dermo-épidermique ... 49 1.3) Le derme ... 51 1.4) L’hypoderme ... 51 1.5) Vascularisation cutanée ... 52 1.6) Innervation cutanée ... 53 2) Vascularisation de la jambe ... 54 2-1) Vascularisation artérielle ... 54 2-1.1.) Artère poplitée ... 55 2-1.2.) Artère tibial antérieure ... 55 a) Auprès de son origine, aux artères récurrentes ... 56 b) Des branches musculaires qui vont vasculariser les muscles ... 56 c) Près de son extrémité ... 56 2-1..3.) Artère tibiale postérieure ... 57 a) Artère fibulaire ... 58 b) L'artère circonflexe de la fibula (artère récurrente péronière postérieure) : contourne le col de fibula et participe au réseau articulaire du genou. ... 58 c) Artère nourricière du tibia ... 58 d) Artère récurrente tibiale médiale. ... 58 e) Rameaux malléolaires médiaux anciens =artère malléolaire postéro interne. ... 59 f) Rameaux calcanéens . ... 59 2-2) Vascularisation veineuse ... 59
2-2.1) Réseau profond ... 59 2-2.1.a) Veine tibiale antérieure ... 60 2-2.1.b) Veine tibiale postérieure ... 60 2-2.2) Réseau veineux superficiel ... 61 2-2.2.a) le tronc de la veine saphène interne. ... 62 2-2.2.b) La veine saphène externe ... 64 2-3.) La vascularisation osseuse ... 65 2-3.1) Un système afférent : qui provient des trois sources ... 65 2-3.2) Un système efférent. ... 65 2-3.3) Un système vasculaire intermédiaire de l’os compact ... 65 2-4.) Innervation de la jambe ... 66 2-4.1.) Le nerf sciatique poplité externe (fibulaire commun) ... 66 a. Nerf musculo-cutané ... 68 b. Nerf tibial antérieur ... 69 2-4.2) Le nerf sciatique poplité interne ... 71 2-4.3) Anatomie du nerf sural ... 74 2-4.3.a) Origine ... 74 2-4.3.b) Trajet ... 74 2-5). Système lymphatique de la jambe ... 75 2-6) Conclusion ... 76 3) Anatomopathologie ... 78 3-1. Lésions musculo-tendineuses ... 78 3-2. Lésions vasculaires ... 78 3-3. Lésions nerveuses ... 78 3-4. Lésions à distance ... 78
4) Classification ... 79 4-1-Lambeau cutanéo-axial 2- Lambeau en ilot vasculaire ... 82 4-2- Palette cutanée. M :Muscle. ... 83 5) Le choix du lambeau ... 84 5-1. Selon l’état de la zone à recouvrir ... 84 5-2. Selon le siège ... 84 5-3. Selon l’étiologie ... 84 5-3.aTraumatique ... 84 5-3.b. Ostéites ... 85 5-3.c. Troubles trophiques et surface ... 85 5-3.d. Autres ... 86 6) Epidémiologie ... 86 6-1. – L’âge ... 86 6-2 - Le sexe ... 87 6-3- Les tares ... 88 6-4 - Mécanisme de la perte de substance ... 89 6-5- Topographie des pertes de substances ... 90 6-6-Taille du défect ... 91 6-7. -Délai traumatisme-couverture ... 91 6-8 - Résultats et complications ... 92 Conclusion ... 102 Résumés ... 104 Références ... 108
1
2
En chirurgie reconstructrice, on rencontre souvent des cas de pertes de substances tissulaires, notamment au niveau de la jambe résultant le plus souvent d’un traumatisme important.
La complexité de l’acte chirurgical revient à la pauvreté des tissus mous adjacents, à la fragilité de la vascularisation locale et au degré de l’atteinte osseuse.
Lorsqu’une perte de substance cutanée ne peut être suturée ni greffée, un lambeau est nécessaire.
Un lambeau est une technique chirurgicale qui permet d’apporter du tissu pour réparer une perte de substance. (1)
Contrairement à la greffe, le lambeau conserve une vascularisation autonome à travers un pédicule contenant une artère, deux veines et pouvant contenir un nerf. Il a pour but de fermer une perte de substance cutanée ou de reconstruire une structure amputée.
Les lambeaux fascio-cutanés emportent le plan aponévrotique avec le plan cutané. A la jambe, les lambeaux fascio-cutanés ont une meilleure vascularisation que les lambeaux cutanés purs (2)
Actuellement, l’amélioration des techniques de reconstruction et leur maîtrise nous permettent d’affiner la prise en charge et d’envisager, en plus du sauvetage du membre, une optimisation fonctionnelle et esthétique de la reconstruction, tout en limitant la morbidité chirurgicale.
L’objectif de notre étude est de relever la particularité des pertes de substances cutanées de la jambe, en notant la difficulté de couverture, et ce à travers une série de cas recueillis au service de Traumatologie à l’hôpital militaire d’instruction Med V de Rabat.
3
4
1- Matériels :
Type d’étude :
Il s’agit d’une étude rétrospective menée entre le mois de Mars 2012 et le mois de Janvier 2019 concernant les patients présentant une fracture ouverte de la jambe associée à une perte de substances cutanées recueillis au service de Traumatologie 1 à l’hôpital militaire d’instruction Med V de Rabat.
Critères d’inclusion :
Les sujets adultes victimes d’une fracture ouverte de la jambe, ayant bénéficié dans leur prise en charge d’un geste de couverture cutanée et suivis à la consultation par un examen clinique et radiologique.
Critères d’exclusion :
Ont été exclus de l’étude :
- Les fractures ouvertes de la jambe chez les sujets moins de 15 ans. - Les fractures fermées de la jambe.
- Les fractures ouvertes de la jambe traitées sans geste de couvertures. - Les malades sortant contre avis médical et les dossiers non exploitables.
5
2- Méthodes :
2-1 Objectifs de l’étude :
Les objectifs de notre étude sont les suivants : Décrire les différents lambeaux fascio cutanés.
Etudier les indications des lambeaux selon la localisation de la perte de substance.
Comparer nos résultats aux données de la littérature en vue d’une meilleure attitude thérapeutique.
2-2 Bilan préopératoire :
a) Admission :
Tous nos malades ont été admis dans le cadre des urgences, le but de l’examen initial :
- L’élimination d’une lésion majeure mettant en jeu le pronostic vital du malade.
- La réalisation d’un examen locorégional à la recherche d’une complication immédiate, telle qu’une lésion vasculaire qui est une urgence pour l’avenir vital du membre.
- La réalisation d’un examen général à la recherche d’autres lésions associées à distance, afin de dresser les priorités thérapeutiques.
b) Radiologie :
Des radiographies de la jambe traumatisée de face et de profil ont été faites prenant les articulations sus et sous jacentes.
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Figure 1: Radiographie de face et de profil de la jambe traumatisée montrant une fracture associée Tibia/Péroné
Les radiographies du genou et de la cheville ont été faites systématiquement chez tous nos patients traumatisés de la voie publique.
D’autres incidences radiologiques ont été demandées en fonction des signes d’appels ou des lésions associées.
c) Biologie :
Des examens complémentaires ont été demandés systématiquement à savoir des bilans radiologiques et biologiques préopératoire : groupage ABO-Rh, NFS, TP-TCA, Ionogramme…
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2-3 Techniques opératoires :
Fixation osseuse :
Le choix de l’ostéosynthèse est important. Il doit être compatible avec le prélèvement d'un lambeau pédiculé ou la réalisation d'un geste microchirurgical quand un lambeau libre est nécessaire . La fixation externe est préférée car elle permet de conserver la longueur du tibia tout en respectant les tissus mous.
Cette technique prend le relais lorsque les plaques sont exposées secondairement en raison d’une nécrose cutanée.
L’ostéosynthèse peut être changée dans les mois suivant la première intervention.
L’enclouage centromédullaire facilite le prélèvement d'un lambeau pédiculé ou la réalisation d’un lambeau libre microchirurgical. (3)
Couverture par lambeaux :
Au niveau de la loge antérolatérale les muscles utilisés sont le long extenseur commun des orteils , l’extenseur propre de l’hallux et le jambier antérieur .
Pour la loge postéro latérale c’était le court péronier, et enfin le long fléchisseur commun des orteils au niveau de la loge postérieure .
L’utilisation de lambeaux fascio cutanés locaux étant souvent compromise par le siège de la perte de substance et le mauvais état cutané local (4) , l’utilisation de muscles locaux plus volumineux paraissant excessive, de même que l’utilisation de lambeaux libres micro anastomosés.
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Les lambeaux fascio cutanés concernent le lambeau sural distal, le lambeau supra malléolaire latéral et les lambeaux fascio cutanés et adipo fascial médial à pédicule distal (4-5- 6). Ce sont pour la plupart des lambeaux neuro cutanés à réseau anastomotique, dont la fiabilité repose sur la présence de perforantes issues des axes principaux de la jambe et d’un réseau anastomotique sus et sous-fascial .
Leur vascularisation et leur technique de prélèvement sont parfaitement codifiées, mais leur utilisation peut être hasardeuse dans les cas suivants :
Une contusion cutanée du site de prélèvement, un contexte vasculaire défavorable, notamment sur le plan veineux du tiers distal de jambe et un revêtement cutané chroniquement de mauvaise qualité.
2-4 Critères de jugement
Nous avons adopté quelques classifications :
2-4.1. La classification de CAUCHOIX et DUPARC : (importance de l’ouverture cutanée) (7)
Type I : Plaie punctiforme ou linéaire sans décollement ni contusion, suture sans tension, le pronostic rejoint celui des fractures fermées.
Type II : Plaie à berges contuses ou associée à un décollement ou contusion cutanée ou lambeau de vitalité douteuse ou suture sous tension exposant au risque de nécrose secondaire.
Type III : Perte de substance cutanée en regard ou à proximité du foyer de fracture, la perte de substance peut être traumatique ou secondaire.
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- IIIA : Lésion III limitée en surface, dont la fermeture peut être assurée par des tissus sains périphériques.
- IIIB: Perte de substance importante avec risque infectieux important sans possibilité de réparation à partir des tissus périphériques.
Type IV : Lésion de broiement avec ischémie distale du membre lésé. 2-4.2. La classification de GUSTILLO et ANDERSON:
Précise la quantité d'énergie, l'étendue des lésions des tissus mous et le degré de la contamination pour évaluer la gravité (8)
Type I : l’ouverture cutanée est inférieure à 1cm, il s’agit le plus souvent d’une ouverture punctiforme qui se fait de dedans en dehors par le foyer de fracture. La plaie reste propre ; le risque de contamination est faible.
Type II : l’ouverture cutanée mesure plus de 1cm. La contusion des parties molles est légère.
Type III : il concerne les traumatismes à haute énergie. Il comprend 3 sous groupes :
- III A : ouverture cutanée importante mais possibilité de refermer la peau après parage.
- III B : perte de substance cutanée et musculaire expose l’os après parage. - III C : lésion artérielle entrainant une ischémie du membre.
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2-5 Ethique
Toutes les procédures effectuées dans cette étude impliquant des participations humaines étaient conformes aux normes d’éthique.
L’anonymat a été respecté lors des remplissages des fiches d’exploitation
2-6 Analyse statistique
Les données des patients ont été saisies sur Excel 2016.
L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS.22.O.
Les variables qualitatives ont été exprimées en pourcentage et les variables quantitatives par moyenne + écart type.
Figure 3: Les différents stades de Gustilo et Anderson
Figure 2: Les stades Gustilo et Anderson III
11
3- Fiche d’exploitation :
Une fiche d’exploitation a été établie pour chaque patient facilitant le recueil l’analyse des différents paramètres épidémiologiques, cliniques, radiologiques, thérapeutiques et évolutifs.
Fiche d’exploitation : Généralités : Nom :... Prénom:... N° de dossier :... IP : Age : Sexe : M F Tares : 1. Personnels : Médicaux : Chirurgicaux : 2. Familiaux : Profession :
Traumatisme : Membre atteint : Droit gauche Circonstances :
-AVP : -Arme a feu : -Chute : -Agression : -Accident de sport : -Accident Domestique :
Délai :
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Mécanisme du traumatisme
-Direct : - indirect : -indéterminé : Mécanisme d’ouverture cutanée :
-De dedans en dehors : -De dehors en dedans : Diagnostic : 1. signes cliniques : - Attitude du traumatisé du MI : - Déformation : - douleur : - Œdème :
- ecchymose : -points douloureux : -Impotence fonctionnel :
2. Bilan lésionnel clinique :
a. Lésions cutanées initiales :
Dermabrasion : Plaie linéaire : Plaie contuse : Décollement aponévro-cutané́ : Perte de substance :
b. Siège des lésions des Parties molles :
Antéro-interne : antéro-externe : postérieur : c. Classification de Cauchoix et Duparc:
Stade I : Stade II : Stade III a : Stade III b : Stade IV : d. Classification de Gustilo et Anderson:
Stade I : Stade II : Stade III a : Stade III b : Stade III C : e. Lésions associées :
13
Vasculaires : nerveuses :
Musculo-tendineux :
A distance : Non : oui : 3. Bilan lésionnel radiologique :
3.1. Radio standard : face profil
A. Os fracturé : Tibia Fibula
B. siège : 1/3 supérieur 1/3Moyen 1/3 Inferieur C. trait :
simple : Transversale Oblique Spiroïdal double : en ail de papillon double étage Comminutive :
D. Déplacement :
a : Non déplacée : b : Angulation : c : Translation : d:Chevauchement :
E. Classification AO :
3.2. TDM :
3.3. Angioscanner : Prise en charge Thérapeutique :
Sur les lieux de l’accident : - Stabilisation du polytraumatisé :
- Moyen d hémostase : Non …… OUI : - garrot : pansement compressif - Soins locaux : Non …… OUI :
14
Immobilisation : Non …… OUI : En milieu hospitalier :
1. Pec médicale :
a. L’antibiothérapie :
1er ATB : 2eme ATB : Durée : Durée :
b. Prévention antitétanique : Non …… OUI : c. Anti-inflammatoires non stéroïdiens et antalgiques : d. Anticoagulants :
2. Pec Orthopédique : 3. chirurgicale :
3.1. PEC de l’ouverture cutanée et des parties molles initiale : Lavage :
- Délai entre accident et 1er lavage (en heures) :... - Corps étranger : Non …… OUI :
Parage : Délai entre accident et 1er parage (en heures ) ...
Excision : peau aponévrose muscle os Fermeture cutanée :
A. Primaire : Différée : B. suture : sans tension sous tension 3.2. Pec de la fracture
moyen d’ostéosynthèse :
15
Ostéosynthèse interne : Non …… OUI : Délai accident et fixation osseuse (en H) : ... 3.3. Prise en charge des lésions associées : - Réparation vasculaire : - Réparation nerveuse : - Aponévrotomie : 3.4. Couverture cutanée : A. Greffe cutanée : B. Lambeau : - Type : - Libre ou Pédiculé́ - Délai de sevrage (J) : - Site donneur : - Délai de recouvrement :
C. AUTRES MOYENS Evolution et complications 1. soins post op : - durée d’hospitalisation :
- surveillance de l’état général : TA : T : FC : - rythme de changement de pansement :
- prévention des complications du décubitus : - surveillance du lambeaux :
viabilité :
- Temps de recoloration - couleur
16
- chaleur
Changement de pansement :
2. Résultats :
- Qualité́ de cicatrisation :
- Evolution de la couverture cutanée : satisfaisante non satisfaisante - Résultat de la fixation osseuse :
- clinique :
- radio de contrôle : - Rééducation :
- délai de consolidation :
- Appui # délai Partiel : Total :
3. Complications liées à la fracture:
3.1. Précoces :
a. Générales : Etat de choc Embolie graisseuse Crush Syndrome Décès
b. Des parties molles : - Syndrome de loge :
- Ischémie : Totale Partielle
c. Infectieuse : Infection profonde Infection superficielle d. vasculo-nerveuse
3.2. Secondaires - Déplacement secondaire
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3.3. Tardives - retard de consolidation:
- pseudarthrose: Septique Aseptique - cal vicieux:
- ostéite
- neuroalgodystrophie :
- douleur et troubles trophiques : - déminéralisation :
- fracture itérative :
- raideur articulaire du genou et/ou de la cheville 3.4. Complications des lambeaux
Précoces :
- Hémorragie : Non …… OUI : - Hématome : Non …… OUI :
- Thrombose du pédicule : artérielle veineuse les deux - Nécrose : partielle ou totale du lambeau (après 5 à 10jours) - Douleur : OUI OU NON
- Infection : OUI OU NON - Désunion des sutures : OUI OU NON
Tardives :
Collection de lymphe : Non …… OUI : Infection : Non …… OUI : Altération de la sensibilité́ : Non …… OUI : Limitation fonctionnelle : Non …… OUI :
Cicatrisation hypertrophique et/ou chéloïdes : Non …… OUI : Réactions psychologiques.
18
19
I. Données épidémiologiques :
1. Répartition selon l’âge :
- L’âge moyen de nos malades est 32 ans.
- La répartition des malades par tranche d’âge est représentée par le diagramme n°1
- La tranche d’âge entre 25 et 35 ans représente 66,66% de nos malades.
Diagramme 1: Répartition des malades selon l’âge.
2. Répartition selon le sexe :
20
3. Répartition selon les tares et les habitudes toxiques :
3.1. Tares :
- Dans notre étude, deux patients présentent un diabète comme antécédent, soit une moyenne de 13,33 %.
21
3.2. Habitudes toxiques :
- 10 cas parmi 15 de notre étude présentent un tabagisme actif soit 66,66%.
22
4. Répartition selon le côté atteint :
9 cas dont le côté gauche a été atteint soit un pourcentage de 60% 6 cas dont le côté droit a été atteint soit un pourcentage de 40% On note une prédominance du côté gauche.
Diagramme 4 : Répartition selon le côté atteint
5. Répartition selon l’étiologie :
Tous nos cas ont été victimes d’accidents de la voie publique soit 100% d’AVP :
- 9 conducteurs de motos - 4 piétons
23
II- Etude clinique :
1. L’ouverture cutanée :
Tous nos malades présentaient des fractures ouvertes de jambe. 1. a. Répartition selon le siège de l’ouverture cutanée : L’analyse du siège de l’ouverture cutanée retrouve :
- Ouverture antéro-interne dans 09 cas, soit un pourcentage de 60%. - Ouverture antéro-externe dans 03 cas, soit un pourcentage de 20%. - 03 cas d’ouverture postérieure soit un pourcentage de 20%.
24
1. b. Répartition selon les dimensions du défect :
La taille du défect dans notre série varie entre 40 et 70cm² avec prédominance entre 47 et 60 cm².
Tableau I: répartition des cas selon les dimensions du défect
Taille Nombre de patients Pourcentage
Inférieure à 47 cm² 03 20%
Entre 47 et 60 cm² 11 73,33%
Supérieure à 60 cm² 01 6,67%
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1. c. Répartition selon le type d’ouverture cutanée
Afin de déterminer le type d’ouverture cutanée nous avons fait appel aux classifications suivantes :
o La classification de CAUCHOIX et DUPARC :
- L’ouverture a été jugée de type II dans 03 cas, soit un pourcentage de 20%.
- L’ouverture a été jugée de type IIIa dans 11 cas, soit un pourcentage de 73,33%.
- L’ouverture a été jugée de type IIIb dans 01cas, soit un pourcentage de 6,67%.
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o La classification de GUSTILLO et ANDERSON :
- L’ouverture a été jugée de type IIIa dans tous nos cas, soit un pourcentage de 100%.
III. Etude radiologique :
Tous nos patients ont bénéficié d’une radiographie de la jambe traumatisée de face et de profil prenant les articulations sus et sous jacentes objectivant :
5 Fractures tibiales dont 2 fractures médio-diaphysaires et 2 fractures au niveau de la jonction tiers moyen tiers inferieur
10 Fractures associées tibia/péroné
Figure 4: Radiographie de la jambe face et profil mettant en évidence la fracture des deux os de la jambe
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IV. Prise en charge thérapeutique :
1- Traitement chirurgical :
Le traitement chez nos patients répond au principe de PARER, FIXER et COUVRIR.
1-a. Parage chirurgical
Réalisé en urgence chez tous nos patients au bloc opératoire sous anesthésie générale, ou anesthésie locorégional en 2 temps :
En premier temps : la préparation du membre qui a compris, le rasage, brossage et désinfection parfaite de la peau par des solutions antiseptiques. Ensuite l’installation des champs opératoires.
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En deuxième temps : l’exploration chirurgicale permet : - De définir exactement le type d’ouverture cutanée,
- Une réévaluation des lésions des parties molles : peau, aponévroses, muscles et tendons et 2ème examen vasculo-nerveux soigneux du membre.
- D’enlever les débris et les corps étrangers, et d’exciser les zones contuses dévitalisées ou douteuses.
- Le foyer osseux a été abordé en dernier lieu avant la fixation osseuse. - Tout au long de ce parage le nettoyage au sérum tiède et la désinfection
par les antiseptiques étaient la règle. - Le délai était en moyenne de 5 à 6 heures.
1-b Fixation osseuse :
Tous nos patients avaient l’indication d’une ostéosynthèse externe en urgence.
5 de nos patients ont gardé une ostéosynthèse par fixateur externe, soit un pourcentage de 33,33%
Un relais par une ostéosynthèse interne par ECMV a été réalisé chez le reste dans un délai de 6 semaines en moyenne.
La fixation osseuse par fixateur externe était effectuée en moyenne dans les premières 24h chez tous nos patients.
Le fixateur externe type HOFFMAN est le plus utilisé dans notre série, avec un pourcentage de 66,67 %, tandis que 33,33% de nos cas ont bénéficié d’un fixateur de type Orthofix
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Figure 6: Fixateur externe de type ORTHOFIX
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- Stabilité de la réduction :
Elle est jugée à la fin de la fixation en mobilisant le genou et la cheville. Elle a été jugée satisfaisante dans tous les cas.
- Qualité de la réduction :
Elle est jugée sur le contrôle radiographique de la jambe face et profil, prenant le genou et la cheville, fait en post opératoire immédiat, confirmant la réduction de la fracture.
Dans notre série nous avons retrouvé :
Une bonne réduction chez 13 cas, soit un pourcentage de 86,66%,
Un valgus résiduel tolérable, inférieur à 15 chez 1 cas soit un pourcentage de 6,66%.
Un varus résiduel tolérable chez 1 cas soit un pourcentage de 6,66%.
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Figure 9: Radio de contrôle de la jambe après ostéosynthèse par fixateur externe type HOFFMAN en cadre tibio-tibial.
1-c -Couverture cutanée :
Les lambeaux de couverture utilisés sont:
Les lambeaux postérieurs à pédicule distal :
Ils sont vascularisés par les pédicules perforants situés de part et d’autre du tendon d’Achille, provenant du pédicule tibial postérieur (9 à 12 cm au dessus de la pointe de la malléole interne ,et du pédicule péronier (12 à 13 cm au dessus de la pointe de la malléole externe ). Le calibre moyen de ces vaisseaux est inférieur à 1 mm. Ils permettent de lever une palette fascio-cutanée qui peut s’étendre en haut jusqu’à la base du creux poplité, et qui limitée latéralement d’un coté par une verticale passant en arrière du bord interne du tibia, et de
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l’autre par une verticale située à 2ou3 centimètres en arrière du péroné. Cette palette peut être pédiculée de trois façons différentes. Soit en raquette sur les vaisseaux perforants tibiaux postérieurs en conservant une base de 3 ou 4 centimètres de large s’arrêtant 10 centimètres au dessus de la pointe de la malléole interne, soit en raquette sur les vaisseaux perforants péroniers en conservant une base de 3 à 4 centimètres de largeur s’arrêtant 13 centimètres au dessus de la malléole externe , soit sur les deux pédicules à la fois conservant une base d’une dizaine de centimètres de large incluant les deux axes avec les mêmes limites de sécurité ( 10 cm de la malléole interne, 13 cm de la malléole externe ).
- Dans tous les cas la veine petite saphène et le nerf cutané sural médial sont sectionnés à la partie proximale du lambeau. Ces lambeaux postérieurs à pédicule proximal peuvent couvrir les pertes de substance situées au tiers moyen ou tiers inférieur de la jambe, au cou -de – pied et au talon.
- La couverture de la perte de substance peut se faire selon les cas soit par la face profonde du lambeau, soit par sa face superficielle désépidermisée. Dans ce dernier cas, la face profonde du lambeau, devenue superficielle, doit être greffée. (2)
Le lambeau fascio – cutané sural à pédicule distal :
Il a été décrit par Masquelet en 1992, puis Hasegawa en 1994, et doit être considéré plutôt comme une variante des lambeaux précédents que comme un lambeau véritablement «neuro – cutané » . Toutefois, il est très commode en pratique de centrer la dissection de son pédicule aponévrotique sur le nerf cutané sural médial et l’artère qui l’accompagne. (2)
