Traitement chirurgical :

Le traitement chez nos patients répond au principe de PARER, FIXER et COUVRIR.

1-a. Parage chirurgical

Réalisé en urgence chez tous nos patients au bloc opératoire sous anesthésie générale, ou anesthésie locorégional en 2 temps :

En premier temps : la préparation du membre qui a compris, le rasage, brossage et désinfection parfaite de la peau par des solutions antiseptiques. Ensuite l’installation des champs opératoires.

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En deuxième temps : l’exploration chirurgicale permet : - De définir exactement le type d’ouverture cutanée,

- Une réévaluation des lésions des parties molles : peau, aponévroses, muscles et tendons et 2ème examen vasculo-nerveux soigneux du membre.

- D’enlever les débris et les corps étrangers, et d’exciser les zones contuses dévitalisées ou douteuses.

- Le foyer osseux a été abordé en dernier lieu avant la fixation osseuse. - Tout au long de ce parage le nettoyage au sérum tiède et la désinfection

par les antiseptiques étaient la règle. - Le délai était en moyenne de 5 à 6 heures.

1-b Fixation osseuse :

Tous nos patients avaient l’indication d’une ostéosynthèse externe en urgence.

5 de nos patients ont gardé une ostéosynthèse par fixateur externe, soit un pourcentage de 33,33%

Un relais par une ostéosynthèse interne par ECMV a été réalisé chez le reste dans un délai de 6 semaines en moyenne.

La fixation osseuse par fixateur externe était effectuée en moyenne dans les premières 24h chez tous nos patients.

Le fixateur externe type HOFFMAN est le plus utilisé dans notre série, avec un pourcentage de 66,67 %, tandis que 33,33% de nos cas ont bénéficié d’un fixateur de type Orthofix

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Figure 6: Fixateur externe de type ORTHOFIX

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- Stabilité de la réduction :

Elle est jugée à la fin de la fixation en mobilisant le genou et la cheville. Elle a été jugée satisfaisante dans tous les cas.

- Qualité de la réduction :

Elle est jugée sur le contrôle radiographique de la jambe face et profil, prenant le genou et la cheville, fait en post opératoire immédiat, confirmant la réduction de la fracture.

Dans notre série nous avons retrouvé :

Une bonne réduction chez 13 cas, soit un pourcentage de 86,66%,

Un valgus résiduel tolérable, inférieur à 15 chez 1 cas soit un pourcentage de 6,66%.

Un varus résiduel tolérable chez 1 cas soit un pourcentage de 6,66%.

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Figure 9: Radio de contrôle de la jambe après ostéosynthèse par fixateur externe type HOFFMAN en cadre tibio-tibial.

1-c -Couverture cutanée :

Les lambeaux de couverture utilisés sont:

Les lambeaux postérieurs à pédicule distal :

Ils sont vascularisés par les pédicules perforants situés de part et d’autre du tendon d’Achille, provenant du pédicule tibial postérieur (9 à 12 cm au dessus de la pointe de la malléole interne ,et du pédicule péronier (12 à 13 cm au dessus de la pointe de la malléole externe ). Le calibre moyen de ces vaisseaux est inférieur à 1 mm. Ils permettent de lever une palette fascio-cutanée qui peut s’étendre en haut jusqu’à la base du creux poplité, et qui limitée latéralement d’un coté par une verticale passant en arrière du bord interne du tibia, et de

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l’autre par une verticale située à 2ou3 centimètres en arrière du péroné. Cette palette peut être pédiculée de trois façons différentes. Soit en raquette sur les vaisseaux perforants tibiaux postérieurs en conservant une base de 3 ou 4 centimètres de large s’arrêtant 10 centimètres au dessus de la pointe de la malléole interne, soit en raquette sur les vaisseaux perforants péroniers en conservant une base de 3 à 4 centimètres de largeur s’arrêtant 13 centimètres au dessus de la malléole externe , soit sur les deux pédicules à la fois conservant une base d’une dizaine de centimètres de large incluant les deux axes avec les mêmes limites de sécurité ( 10 cm de la malléole interne, 13 cm de la malléole externe ).

- Dans tous les cas la veine petite saphène et le nerf cutané sural médial sont sectionnés à la partie proximale du lambeau. Ces lambeaux postérieurs à pédicule proximal peuvent couvrir les pertes de substance situées au tiers moyen ou tiers inférieur de la jambe, au cou -de – pied et au talon.

- La couverture de la perte de substance peut se faire selon les cas soit par la face profonde du lambeau, soit par sa face superficielle désépidermisée. Dans ce dernier cas, la face profonde du lambeau, devenue superficielle, doit être greffée. (2)

Le lambeau fascio – cutané sural à pédicule distal :

Il a été décrit par Masquelet en 1992, puis Hasegawa en 1994, et doit être considéré plutôt comme une variante des lambeaux précédents que comme un lambeau véritablement «neuro – cutané » . Toutefois, il est très commode en pratique de centrer la dissection de son pédicule aponévrotique sur le nerf cutané sural médial et l’artère qui l’accompagne. (2)

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Les lambeaux hétéro- jambiers microchirurgicaux «semi – libres» :

- Ils ont été développés par Servant, la technique des lambeaux semi-libres appliquée à la jambe consiste à anastomoser le pédicule vasculaire d’un lambeau libre sur les vaisseaux de la jambe controlatérale.

- Ainsi, la perte de substance cutanée d’une jambe dont l’état vasculaire ne permet pas de transfert microchirurgical peut quand même être couverte par un lambeau libre lorsqu’il n’existe pas d’autre solution.

- Ce lambeau est fiable puisqu’il est branché sur des vaisseaux sains. Ce procédé nécessite évidemment un sevrage secondaire. Les lambeaux musculaires purs sont donc à éviter. Les lambeaux semi- libres musculocutanés sont sevrés en deux temps : d’abord exciser le muscle (voué inéluctablement à la nécrose si on le laissait sur la zone receveuse) et sectionner les deux tiers du pont cutané, puis sectionner le pont cutané restant. Les lambeaux semi- libres cutanés purs (type para scapulaire) sont préférables aux précédents. ils sont sevrés :

- Soit en un seul temps, lorsque le pont cutané qui sépare les deux jambes ne doit pas être utilisé sur la zone receveuse.

- Soit en deux temps, lorsque ce pont cutané doit être utilisé pour couvrir une partie de la zone receveuse. Dans ce cas, il faut d’abord sectionner le pédicule vasculaire, puis le pont cutané.

- Dans tous les cas, un contre- lambeau cutané doit être prévu sur la jambe de branchement, pour couvrir les anastomoses et les protéger de la traction.

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