Liste des figures
Figure 1: Radiographie de face et de profil de la jambe traumatisée montrant une
fracture associée Tibia/Péroné ...6
Figure 2: Les différents stades de Gustilo et Anderson ... 10 Figure 3: Les stades Gustilo et Anderson III ... 10 Figure 4: Radiographie de la jambe face et profil mettant en évidence la fracture
des deux os de la jambe ... 26
Figure 5: 1er temps du parage ... 27 Figure 6: Fixateur externe de type ORTHOFIX... 29 Figure 7: Fixateur externe de type HOFFMAN ... 29 Figure 8: Radio de contrôle de la jambe après OS par fixateur type ORTHOFIX ... 30 Figure 9: Radio de contrôle de la jambe après ostéosynthèse par fixateur externe
type HOFFMAN en cadre tibio-tibial. ... 31
Figure 10: Résultat final après un an avec récupération de la fonction du membre. ... 35 Figure 11: Résultat après lambeau fascio cutané postérieur. ... 35 Figure 12: Résultat final après lambeau fascio cutané hétéro jambier ou cross leg
avec récupération de la fonction du membre ... 36
Figure 13: Résultat final après 6 mois avec récupération de la fonction du membre .. 36 Figure 14: Résultat final après lambeau fascio cutané hétéro jambier et récupération
de la fonction des membres ... 37
Figure 15: Mise en place du lambeau sur le site receveur et immobilisation des
Figure 16: Représentation schématique des différentes couches qui constituent la
peau ... 45
Figure 17: Représentation schématique d’une coupe transversale de l’épiderme
humain ... 49
Figure 18: Vue au microscope électronique à transmission de la jonction
dermo-épidermique de la peau humaine ... 50
Figure 19: Représentation schématique de l’organisation de la microcirculation
cutanée ... 52
Figure 20: Artère poplitée et ses principales branches ... 54 Figure 21: Vascularisation artérielle de la jambe ... 57 Figure 22: vue postérieure de la jambe montrant les artères de la loge postérieure .... 59 Figure 23: vue antérieure du réseau veineux profond ... 60 Figure 24: vue postérieure du réseau veineux profond ... 61 Figure 25: vue antérieure de la jambe montrant le réseau veineux superficiel ... 63 Figure 26: vue médiale du réseau veineux superficiel ... 63 Figure 27: Vue postérieure de la jambe montrant le réseau veineux superficiel. ... 64 Figure 28: Vue latérale =innervation de la jambe (Labo d’anatomie FMPF) ... 67 Figure 29: innervation de la jambe : nerf fibulaire commun , superficiel et profond .. 69 Figure 30: Vue antérieure de l’innervation de la jambe ... 70 Figure 31: vue latérale de la jambe gauche montrant le nerf SPI (Labo d’anatomie
FMPF) ... 71
Figure 32: Vue postérieure de la jambe montrant les branches du nerf SPI ... 73 Figure 33: trajet du nerf sural ... 75
Figure 34: Lambeaux cutanés axiaux. ... 81 Figure 35: Lambeau musculo-cutané en ilot. ... 82 Figure 36: Classification des muscles de la jambe selon Mathes et Nahai... 83 Figure 37: Lambeau fascio-cutané postérieur à pédicule distal. ... 93 Figure 38: Lambeau levé montrant le vaisseau perforant disséqué. ... 95 Figure 39: levée du lambeau et rotation. ... 95 Figure 40:Lambeau musculaire type Gastrocnémien ... 96 Figure 41: Perte de substance du tiers moyen de la jambe droite exposant le tibia
sur les muscles de la loge antérieure. ... 97
Figure 42: Huit jours après l’accident aspect après lavage et parage chirurgical sous
anesthésie générale et mise en place d’un pansement par pression négative (VAC) .... 97
Figure 43: L’Intégra est fixé en périphérie par des agrafes métalliques externes ... 98 Figure 44: Pansement par pression négative (VAC) ... 98 Figure 45: Création d’une nouvelle couche dite «néodermique» recouvrant
parfaitement la perte de substance. ... 99
Figure 46: Résultat à 3 mois ... 99 Figure 47: Couverture par lambeau musculo-cutané du grand dorsal ... 100
Liste des Diagrammes
Diagramme 1: Répartition des malades selon l’âge. ... 19 Diagramme 2: Répartition selon les tares ... 20 Diagramme 3: Répartition selon les habitudes toxiques ... 21 Diagramme 4 : Répartition selon le côté atteint ... 22 Diagramme 5: Répartition selon le siège de l’ouverture. ... 23 Diagramme 6: Répartition selon la taille du défect. ... 24 Diagramme 7: Type d’ouverture selon CAUCHOIX et DUPARC ... 25
Liste des tableaux
Tableau I: répartition des cas selon les dimensions du défect ... 24 Tableau II: Répartition des cas selon l’âge. ... 87 Tableau III: Répartition des cas selon le sexe ... 88 Tableau IV: Fréquence des tares chez les patients des différentes séries. ... 89 Tableau V: Répartition des cas selon le mécanisme des pertes de substances ... 90 Tableau VI: La topographie du défet cutané dans des séries étudiées ... 90 Tableau VII: Les tailles moyennes du défet cutané dans des séries étudiées ... 91 Tableau VIII: délai de prise en charge dans les différentes séries ... 92 Tableau IX: Taux de réussite et complications des lambeaux réalisés. ... 92
Introduction ...1 Matériels et méthodes ...3 1- Matériels ...4 2- Méthodes ...5 2-1 Objectifs de l’étude ...5 2-2 Bilan préopératoire ...5 a) Admission ...5 b) Radiologie ...5 c)Biologie ...6 2-3 Techniques opératoires ...7 2-4 Critères de jugement...8 2-4.1. La classification de CAUCHOIX et DUPARC ...8 2-4.2. La classification de GUSTILLO et ANDERSON ...9 2-5 Ethique ... 10 2-6 Analyse statistique ... 10 3- Fiche d’exploitation ... 11
Résultats ... 18
I. Données épidémiologiques ... 19 1. Répartition selon l’âge ... 19 2. Répartition selon le sexe ... 19 3. Répartition selon les tares et les habitudes toxiques ... 20 3.1. Tares ... 20 3.2. Habitudes toxiques ... 21 4. Répartition selon le côté atteint ... 22
5. Répartition selon l’étiologie ... 22 II- Etude clinique ... 23 1. L’ouverture cutanée ... 23 1. a. Répartition selon le siège de l’ouverture cutanée ... 23 1. b. Répartition selon les dimensions du défect ... 24 1. c. Répartition selon le type d’ouverture cutanée ... 25 III. Etude radiologique ... 26 IV. Prise en charge thérapeutique ... 27 1- Traitement chirurgical ... 27 1-a. Parage chirurgical ... 27 1-b Fixation osseuse ... 28 1-c -Couverture cutanée ... 31 2. Traitement médical ... 34 2a. Sérovaccination antitétanique ... 34 2b. Antalgiques ... 34 2c. Anticoagulants ... 34 2d. Antibiothérapie ... 34 V. Délai d’intervention ... 34 VI. Evolution et complications ... 34
Discussion ... 39
I. Historique ... 40 II. Rappel Anatomique ... 45 1) Structure générale ... 46 1.1) L’épiderme ... 46 1.1.1) La couche basale ... 47
1.1.2) Le stratum spinosum ... 47 1.1.3) Le stratum granulosum ... 47 1.1.4) Le stratum lucidum ... 48 1.1.5) Le stratum corneum ... 48 1.2) La jonction dermo-épidermique ... 49 1.3) Le derme ... 51 1.4) L’hypoderme ... 51 1.5) Vascularisation cutanée ... 52 1.6) Innervation cutanée ... 53 2) Vascularisation de la jambe ... 54 2-1) Vascularisation artérielle ... 54 2-1.1.) Artère poplitée ... 55 2-1.2.) Artère tibial antérieure ... 55 a) Auprès de son origine, aux artères récurrentes ... 56 b) Des branches musculaires qui vont vasculariser les muscles ... 56 c) Près de son extrémité ... 56 2-1..3.) Artère tibiale postérieure ... 57 a) Artère fibulaire ... 58 b) L'artère circonflexe de la fibula (artère récurrente péronière postérieure) : contourne le col de fibula et participe au réseau articulaire du genou. ... 58 c) Artère nourricière du tibia ... 58 d) Artère récurrente tibiale médiale. ... 58 e) Rameaux malléolaires médiaux anciens =artère malléolaire postéro interne. ... 59 f) Rameaux calcanéens . ... 59 2-2) Vascularisation veineuse ... 59
2-2.1) Réseau profond ... 59 2-2.1.a) Veine tibiale antérieure ... 60 2-2.1.b) Veine tibiale postérieure ... 60 2-2.2) Réseau veineux superficiel ... 61 2-2.2.a) le tronc de la veine saphène interne. ... 62 2-2.2.b) La veine saphène externe ... 64 2-3.) La vascularisation osseuse ... 65 2-3.1) Un système afférent : qui provient des trois sources ... 65 2-3.2) Un système efférent. ... 65 2-3.3) Un système vasculaire intermédiaire de l’os compact ... 65 2-4.) Innervation de la jambe ... 66 2-4.1.) Le nerf sciatique poplité externe (fibulaire commun) ... 66 a. Nerf musculo-cutané ... 68 b. Nerf tibial antérieur ... 69 2-4.2) Le nerf sciatique poplité interne ... 71 2-4.3) Anatomie du nerf sural ... 74 2-4.3.a) Origine ... 74 2-4.3.b) Trajet ... 74 2-5). Système lymphatique de la jambe ... 75 2-6) Conclusion ... 76 3) Anatomopathologie ... 78 3-1. Lésions musculo-tendineuses ... 78 3-2. Lésions vasculaires ... 78 3-3. Lésions nerveuses ... 78 3-4. Lésions à distance ... 78
4) Classification ... 79 4-1-Lambeau cutanéo-axial 2- Lambeau en ilot vasculaire ... 82 4-2- Palette cutanée. M :Muscle. ... 83 5) Le choix du lambeau ... 84 5-1. Selon l’état de la zone à recouvrir ... 84 5-2. Selon le siège ... 84 5-3. Selon l’étiologie ... 84 5-3.aTraumatique ... 84 5-3.b. Ostéites ... 85 5-3.c. Troubles trophiques et surface ... 85 5-3.d. Autres ... 86 6) Epidémiologie ... 86 6-1. – L’âge ... 86 6-2 - Le sexe ... 87 6-3- Les tares ... 88 6-4 - Mécanisme de la perte de substance ... 89 6-5- Topographie des pertes de substances ... 90 6-6-Taille du défect ... 91 6-7. -Délai traumatisme-couverture ... 91 6-8 - Résultats et complications ... 92 Conclusion ... 102 Résumés ... 104 Références ... 108
1
2
En chirurgie reconstructrice, on rencontre souvent des cas de pertes de substances tissulaires, notamment au niveau de la jambe résultant le plus souvent d’un traumatisme important.
La complexité de l’acte chirurgical revient à la pauvreté des tissus mous adjacents, à la fragilité de la vascularisation locale et au degré de l’atteinte osseuse.
Lorsqu’une perte de substance cutanée ne peut être suturée ni greffée, un lambeau est nécessaire.
Un lambeau est une technique chirurgicale qui permet d’apporter du tissu pour réparer une perte de substance. (1)
Contrairement à la greffe, le lambeau conserve une vascularisation autonome à travers un pédicule contenant une artère, deux veines et pouvant contenir un nerf. Il a pour but de fermer une perte de substance cutanée ou de reconstruire une structure amputée.
Les lambeaux fascio-cutanés emportent le plan aponévrotique avec le plan cutané. A la jambe, les lambeaux fascio-cutanés ont une meilleure vascularisation que les lambeaux cutanés purs (2)
Actuellement, l’amélioration des techniques de reconstruction et leur maîtrise nous permettent d’affiner la prise en charge et d’envisager, en plus du sauvetage du membre, une optimisation fonctionnelle et esthétique de la reconstruction, tout en limitant la morbidité chirurgicale.
L’objectif de notre étude est de relever la particularité des pertes de substances cutanées de la jambe, en notant la difficulté de couverture, et ce à travers une série de cas recueillis au service de Traumatologie à l’hôpital militaire d’instruction Med V de Rabat.
3