29 30

Bulletin des médecins suisses

Bollettino dei medici svizzeri Schweizerische Ärztezeitung

Editorial 1077

Le travail des médecins ambulatoires doit être reproduit correctement dans la structure tarifaire

FMH 1080

Nouvelle série de séminaires sur la conduite et la gestion pour les médecins

Prises de position des sociétés médicales 1084 / 1087

Diskussion um Swiss-Medical-Board-Berichte 1089 / 1092

Tribune 1112

«La différence, c’est enrichissant»

Horizons 1124

Neuro-imagerie: que nous apprend-elle, qu’en attendre?

«Et encore…» par Anna Sax 1126

Une couverture nationale

29 30

S O M M A I R E

FMH

Editorial

1077 Le travail des médecins ambulatoires doit être reproduit correctement dans la structure tarifaire

Ernst Gähler Questions tarifaires

1079 Modifications de l’OPAS au 1

juillet 2014 Thomas Kessler

La FMH informe des dernières modifications de l’ordon- nance sur les prestations de l’assurance des soins, de la liste des analyses et de la liste des moyens et appareils.

Economie

1080 Nouvelle série de séminaires sur la conduite et la gestion pour les médecins Petra Ingenpass, Beatrix Meyer

Droit

1081 Communication entre médecin et patient Ursina Pally Hofmann

Cette nouvelle brochure éditée par la FMH explique com- ment améliorer la communication entre médecins et pa- tients de manière constructive.

Comité central

1082 Nouvelles du Comité central 1083 Nouvelles du corps médical

Organisations du corps médical

1084 Statine zur Primärprävention kardio­ AGLA vaskulärer Erkrankungen

A. von Eckardstein, W. Riesen, N. Rodondi, M. Genoni, U. Kaufmann, F. Mach

Une prise de position du groupe de travail Lipides et arté- riosclérose (AGLA), de la Société suisse de cardiologie (SSC) et de la Société suisse de chirurgie cardiaque et vasculaire thoracique (SSCC) sur le rapport du Swiss Medi- cal Board mentionné en titre.

Swiss Medical Board

1087 Das Ziel: Gefahren der Überversorgung und Unterversorgung vermeiden Urs Metzger, Hans Bohnenblust

Voici la réponse du Swiss Medical Board à la critique de la SSC et de la SSCC.

Organisations du corps médical swiss orthopaedics

1089 Review Fachbericht «Ruptur des VKB:

operative oder konservative Behandlung?»

Bernhard Christen, Roland M. Biedert

swiss orthopaedics critique aussi un rapport du Swiss Medical Board. Le groupe d’experts sur le genou rejette les recommandations du rapport «Traitement de la rup- ture du ligament croisé antérieur» de 2009.

Swiss Medical Board

1092 Replik des Swiss Medical Board zur Stellungnahme von swiss orthopaedics

Le Swiss Medical Board répond avec détermination aux critiques de swiss orthopaedics.

1093 Mehr registrierte Fälle SSP von Kindesmisshandlung Markus Wopmann

Autres groupements et institutions

1095 Il s’agit du financement, ASI non des compétences Pierre-André Wagner

L’auteur, responsable du service juridique de l’Association suisse des infirmières et infirmiers évoque les malenten- dus liés à l’initiative parlementaire «LAMal. Accorder plus d’autonomie au personnel soignant». Il tente de clarifier la situation d’un point de vue juridique.

1097 La fonction et la responsabilité centrales FMH du médecin en termes de coordination Hanspeter Kuhn

Le responsable du service juridique de la FMH prend position sur l’article de son confrère et présente la situa- tion du point de vue de la FMH. Il argumente et explique pourquoi l’initiative pourrait bien redéfinir les limites entre la médecine et les soins infirmiers.

Courrier / Communications

1099 Courrier au BMS

1101 Examens de spécialiste/Communications

FMH Services

1102 Finanzielle Unabhängigkeit nach einem Unfall

1104 Emplois et cabinets médicaux

S O M M A I R E

Rédaction

Dr et lic. phil. Bruno Kesseli (Rédacteur en chef) Dr Werner Bauer Prof. Dr Samia Hurst Dr Jean Martin lic. oec. Anna Sax, MHA Dr Jürg Schlup (FMH) Prof. Dr Hans Stalder Dr Erhard Taverna

lic. phil. Jacqueline Wettstein (FMH) Rédaction Ethique

Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d.

Prof. Dr Lazare Benaroyo Dr Rouven Porz Rédaction Histoire médicale Prof. Dr et lic. phil. Iris Ritzmann Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff, p.-d.

Rédaction Economie lic. oec. Anna Sax, MHA

Secrétariat de rédaction Elisa Jaun

Adresse de la rédaction

EMH Editions médicales suisses SA Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz Case postale, 4010 Bâle

Tél. 061 467 85 55, fax 061 467 85 56 Courriel: [email protected] Internet: www.bullmed.ch Editeur

FMH Fédération des médecins suisses Elfenstrasse 18, Case postale 300, 3000 Berne 15

Tél. 031 359 11 11, fax 031 359 11 12 Courriel: [email protected]

Internet: www.fmh.ch Production Schwabe SA, Muttenz Marketing EMH

Annonces Publicité Dr Karin Würz

Cheffe placement des annonces Tél. 061 467 85 49, fax 061 467 85 56 Courriel: [email protected]

«Offres et demandes d’emploi/

Immeubles/Divers»

Matteo Domeniconi, personne de contact Tél. 061 467 85 55, fax 061 467 85 56 Courriel: [email protected]

«Office de placement»

FMH Consulting Services Office de placement

Case postale 246, 6208 Oberkirch Tél. 041 925 00 77, fax 041 921 05 86 Courriel: [email protected] Internet: www.fmhjob.ch Photo de couverture:

shock / Dreamstime.com

Abonnements Membres de la FMH

FMH Fédération des médecins suisses Elfenstrasse 18, 3000 Berne 15 Tél. 031 359 11 11, fax 031 359 11 12 Abonnements EMH

EMH Editions médicales suisses SA Abonnements, Case postale, 4010 Bâle Tél. 061 467 85 75, fax 061 467 85 76 Courriel: [email protected]

Abonnement annuel: CHF 320.–, porto en plus

© 2014 by EMH Editions médicales suisses SA. Tous droits réservés. Toute reproduction d’article, y inclus électroni- quement et la traduction, en totalité ou par extrait, est soumise à l’autorisation écrite des éditions.

Paraît le mercredi

I M P R E S S U M

Tribune Interview

1112 «La différence, c’est enrichissant»

Bruno Kesseli

Nos lecteurs connaissent Jean Martin en tant que chro- niqueur, témoin de son époque, citoyen du monde en- gagé et éthicien de la médecine. Il vient de sortir un nouveau livre qui donne lieu à une discussion entre col- lègues et membres de la rédaction.

Point de vue

1115 Kaderarzt im öffentlichen oder im privaten Spital: Wo sind denn die Unterschiede?

Reto Krapf

Ne revenons pas une nouvelle fois sur les vieux préjugés hôpitaux publics contre cliniques privées. Telle fut la ré- flexion de l’auteur à la lecture de l’article de Tina-Maria Willners «Zwischen Ethos und Markt» (BMS 20/2014). Il sait de quoi il parle puisqu’avant de travailler dans une cli- nique privée, il a été médecin-chef dans un hôpital public.

Compte rendu de conférence

1117 Der Psycho­Boom (xinli re) in China Konrad Michel

Rapport du 21e congrès de la «International Federation for Psychotherapy» qui s’est tenu à Shanghai.

1121 Spectrum

Horizons

Sous un autre angle 1122 Im Bild

Erhard Taverna

Ce qui peut se passer dans un cabinet médical est parfois étonnant.

1124 Neuro­imagerie: que nous apprend­elle, qu’en attendre?

Jean Martin

Un rapport du Hastings Center consacré à la neuro-image- rie a fasciné Jean Martin.

Vitrine 1125 Tanka

Hedi Meierhans

Le tanka est un poème japonais sans rime qui a au moins 1300 ans. Hedi Meierhans fait revivre cet art millénaire.

Et encore…

1126 Une couverture nationale Anna Sax

La propagande politique ne fait pas partie du cahier des charges d’une assurance maladie. Telle fut la réflexion d’Anna Sax à la lecture d’un magazine d’information aux assurés. Certains assureurs-maladie n’hésitent pourtant pas à dire à leurs assurés comment ils devraient voter le 28 septembre prochain. Qui a dit que c’était légal?

Anna

Photo 168/Dreamstime.com

E d i t o r i a l

F M H

1077

Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 29/30 Le TARMED est une structure

tarifaire uniforme et applicable dans toute la Suisse visant à reproduire et à tarifer les pres- tations du domaine ambula- toire (hôpitaux et cabinets médicaux). En 2003, il a rem- placé le «tarif bleu» (secteur de l’assurance accidents) avant de s’étendre en 2004 au do- maine de l’assurance-maladie.

Depuis lors, seules des adapta- tions ponctuelles ont eu lieu, hormis les révisions plus consé- quentes des chapitres «Imagerie médicale» en 2007 et «Traite- ment de la douleur» en 2012. D’autres mises à jour nécessaires ont en général été bloquées par les répondants des coûts, em- pêchant le réajustement de paramètres économiques impor- tants (par ex. loyers, salaires du personnel non médical, pro- ductivités), restés ainsi au niveau des coûts réels établis entre 1994 et 1996.

En 2010, le Contrôle fédéral des finances, répondant au mandat de la Confédération, a procédé à une évaluation fac- tuelle du TARMED dans laquelle il démontre, sur la base de onze exemples de cas, que la plupart des prestations médi- cales bénéficient d’un tarif trop bas et que trois d’entre elles sont surévaluées. Les conclusions de l’étude ont cependant totalement occulté que cinq des prestations sous-évaluées constituent à elles seules la moitié du chiffre d’affaires total que les cabinets médicaux réalisent avec le TARMED. C’est sur ces bases que le Parlement a décidé d’attribuer au Conseil fédéral – dès le 1^er janvier 2013 – la compétence subsidiaire d’intervenir dans le TARMED. Le Conseil fédéral l’a exercée dans le cadre du plan directeur Médecine de famille et de la revalorisation des médecins de famille et des pédiatres par le biais de l’«Ordonnance sur l’adaptation des structures tari- faires dans l’assurance maladie», qui entrera en vigueur le 1^er octobre 2014.

Ni appropriée ni fondée sur des règles applicables en éco- nomie d’entreprise, cette intervention arbitraire du Conseil fédéral engendrera d’importantes distorsions. Par ailleurs, du point de vue de la technique tarifaire, elle est difficilement applicable et son impact se fera bientôt ressentir sur le travail des médecins et du personnel non médical des cabinets médi- caux et des hôpitaux.

C’est pourquoi, et bien évidemment aussi pour revenir à un tarif structuré de manière approprié, il est capital de conclure la révision globale d’ici la fin 2015 grâce à une ver- sion de référence 2.0 du TARMED. La FMH a lancé ses travaux en 2010, suivie en 2012 par les hôpitaux (H+) et les assureurs au niveau fédéral (CTM), dans le but de reprendre et d’évaluer correctement les activités et les prestations médicales dans la structure tarifaire. Les interventions politiques de l’époque, comme la réduction de moitié des cinq dernières minutes in- troduite par le surveillant des prix en 2004, doivent être éli- minées: ces mesures sont la cause directe de la dévalorisation de la médecine de famille. L’intervention tarifaire du Conseil fédéral doit cesser dès la fin 2015 et laisser la place à une struc- ture tarifaire révisée la plus proche possible des réalités des médecins et la seule à même de corriger les imprécisions accumulées avec le temps ou liées aux interventions des pou- voirs publics.

Ces dernières années, des révisions importantes se sont heurtées au blocage de santésuisse et n’ont pas pu voir le jour principalement en raison du manque de séparation stricte entre structure et prix, distinction essentielle dans le cadre de la révision globale de la structure tarifaire. Pour la même raison, l’intervention du Conseil fédéral débouchera sur des réallocations de coûts linéaires qui ne sont ni appropriées, ni acceptables d’un point de vue économique, ni conformes à la loi. D’un côté, il s’agit d’achever la révision globale en structurant les aspects techniques et médicaux de manière appropriée et, de l’autre, de poursuivre les négociations tari- faires. Pour y parvenir, il faut mettre le pied à l’étrier sans attendre que la révision tarifaire soit terminée. Les contrats existants, comme par exemple la convention-cadre, doivent être réexaminés afin de planifier les adaptations nécessaires.

Dans le cadre des négociations du point tarifaire, il s’agit également d’avancer et de mettre en place un éventuel moni- torage ainsi que l’entité chargée de la maintenance et de l’actualisation de la structure tarifaire TARMED. Ce n’est qu’ensemble que les partenaires tarifaires pourront y arriver.

Dans ce domaine, la Confédération n’a aucune compétence à faire valoir.

Dr Ernst Gähler, vice-président de la FMH, responsable du département Tarifs et conventions pour la médecine ambulatoire en Suisse / Professions paramédicales

Le travail des médecins ambulatoires doit être reproduit correctement dans la structure tarifaire

Ni appropriée ni fondée sur des règles applicables en économie d’entreprise, l’intervention arbitraire du Conseil fédéral engendrera d’importantes distorsions.

Seule une version révisée de la structure

tarifaire est à même de corriger les impré-

cisions accumulées avec le temps ou liées

aux interventions des pouvoirs publics.

Q u e s t i o n s t a r i f a i r e s

F M H

Modifications de l’OPAS au 1 ^er juillet 2014

Modification de l’OPAS (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins) Diverses modifications de l’ordonnance sur les pres- tations de l’assurance des soins (OPAS) et de ses an- nexes sont entrées en vigueur au 1^er juillet 2014. Elles concernent notamment les vaccinations prophylac- tiques (art. 12a). Pour ces dernières, il s’agit désor- mais de suivre le Plan fédéral de vaccination 2014.

– Art. 12e let. d

Les conditions stipulées à l’art. 12e let. d concer- nant le dépistage du cancer du côlon ont été com- plétées par le texte suivant: «Si l’analyse a lieu dans le cadre des programmes cantonaux vau- dois ou uranais, aucune franchise n’est prélevée sur la prestation.»

– Art. 19

L’art. 19 s’appelle désormais «Soins dentaires» et il a été complété par les dispositions de la let. e:

l’assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traite- ments médicaux en cas de syndrome de l’apnée du sommeil.

– Annexe 1

Au point 2.3 Neurologie, y compris la thérapie des douleurs et l’anesthésie, l’annexe 1 reprend la stimulation nerveuse périphérique du nerf occi- pital en tant que prestation obligatoirement à la charge de l’assurance.

– Au point 9.2 Autres procédés d’imagerie, les condi- tions de la tomographie par émission de posi- trons (TEP, TEP/TC) ont été complétées par le texte suivant au point 3 en neurologie: pour diag nostic de démence; comme examen complé- mentaire dans des cas peu clairs, après examen préalable par des spécialistes en gériatrie, psy- chiatrie ou neurologie; jusqu’à l’âge de 80 ans, avec un test de Folstein (Mini-Mental-Status-Test, MMST) d’au moins 10 points et une démence du- rant depuis 5 ans au maximum; pas d’examen préalable par TEP ou TEMP. Par ailleurs, la mé- thode au F-2-Fluoro-Deoxy-Glucose (FDG) pour l’indication […] «effet de masse», selon les direc- tives cliniques du 28 avril 2011 de la SSMN, cha- pitre 2.0, pour TEP au FDG, ainsi que la méthode au 18F-Fluorocholine, pour l’indication pour examen d’une récidive biochimique démontrée (élévation du PSA) d’un carcinome prostatique

sont en évaluation jusqu’au 31 décembre 2017 en vue de devenir obligatoirement à la charge de l’assurance.

Modifications concernant la liste des analyses (LA)

En plus des modifications de l’OPAS, la liste des ana- lyses a également connu d’importants changements, notamment dans la liste partielle 2 (point 5.1.2.3). Les analyses 1012.00 AB0/D antigène, 1288.00 Erythro- cytes, alloanticorps et 1744.00 Test de compatibilité par test croisé sont désormais soumises à la condi- tion suivante: «analyses de médecine transfusion- nelle chez le patient, recommandations de l’ASMT et de T-CH CRS à l’attention du personnel de labora- toire et des établissements de soins sur les analyses immuno-hématologiques et moléculaires des échan- tillons de sang des patients», version 3.0 du 1.1.2014.

Ces mêmes recommandations s’appliquent égale- ment aux analyses suivantes réalisées par les spécia- listes en hématologie ou en oncologie médicale:

1013.00 AB0, groupe sanguin et antigène D y com- pris exclusion […] et 1653.00 Rhésus, phénotype.

Modifications de la liste des moyens et appareils (LiMA)

Les défibrillateurs portables (09.03.01.00.2) à la loca- tion et les orthèses d’avancement mandibulaire à l’achat (23.26.01.00.1) figurent désormais dans la liste des moyens et appareils (LiMA).

Thomas Kessler

Division Tarifs et conventions pour la médecine ambulatoire en Suisse

FMH / Division Tarifs et conventions pour la médecine ambulatoire en Suisse Frohburgstrasse 15 CH-4600 Olten Tél. 031 359 12 30 Fax 031 359 12 38 tarife.ambulant[at]fmh.ch

Vous trouverez davantage d’informations concer- nant les modifications en consultant les liens suivants:

OPAS: www.bag.admin.ch → Thèmes → Assu- rance-maladie → Bases légales et d’exécution

→ Droit applicable → Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins

LA: www.bag.admin.ch → Thèmes → Assu- rance-maladie → Bases légales et d’exécution

→ Droit applicable → Analyses et médica- ments; moyens et appareils → Liste des ana- lyses (LA)

LiMA: www.bag.admin.ch → Thèmes → Assu- rance-maladie → Bases légales et d’exécution

→ Droit applicable → Analyses et médica- ments; moyens et appareils → Liste des moyens et appareils (LiMA)

1080

E c o n o m i e

F M H

Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 29/30

Nouvelle série de séminaires sur la conduite et la gestion pour les médecins

En raison de la concurrence accrue dans les hôpitaux suisses, les médecins cadres sont toujours plus solli­

cités. Ils doivent désormais disposer de connais­

sances approfondies dans le domaine de l’économie, motiver leurs collaborateurs et entretenir de bonnes relations avec les institutions référentes. Ils sont en outre confrontés à des discussions de plus en plus exigeantes, notamment lorsqu’elles portent sur des situations juridiques complexes.

Pensez­vous avoir les atouts pour relever ces nou­

veaux défis? Disposez­vous des outils nécessaires pour gérer votre unité, votre département ou votre clinique avec succès et compétence? Pour vous aider à affronter ces exigences complexes, la FMH vous propose, en collaboration avec H+ Formation, une série de quatre séminaires de deux journées chacun, animés par des professeurs renommés et expérimen­

tés. Le nombre de participants est limité à 20 per­

sonnes afin de garantir la dimension interactive des séminaires. Suite à une analyse de la concurrence et en raison d’un nombre insuffisant de demandes, nos séminaires sont proposés uniquement en allemand.

Bloc I:

Médecine et économie (4./5.11.2014 à Aarau)

Dans ce premier bloc, vous aurez l’occasion de vous familiariser avec les instruments et les concepts­

clés de l’économie d’entreprise. Vous apprendrez comment positionner votre unité par rapport à la concurrence et comment s’opère la répartition des recettes au sein de l’hôpital. Vous découvrirez égale­

ment l’importance des paramètres et des évaluations des DRG et apprendrez comment optimiser les processus tout en conservant une bonne qualité.

Bloc II:

Gestion des projets et des changements (20./21.1.2015 à Aarau)

Dans ce séminaire, vous apprendrez comment mettre en œuvre la stratégie de l’entreprise dans votre domaine de compétence pour atteindre les objectifs. Vous découvrirez également quels sont les principes et les procédures dont il convient de tenir compte pour gérer les changements. La gestion des situations de stress d’une part, et le maintien de l’équilibre personnel, le sien et celui de ses collabora­

teurs, d’autre part, revêtent en effet toujours plus d’importance.

Bloc III:

Cybersanté et gestion des transferts (16./17.3.2015 à Aarau)

Comment les médecins hospitaliers peuvent­ils utiliser au mieux les multiples possibilités de la cybersanté? Vous découvrirez notamment ce dont il faut tenir compte lors de l’échange électronique de données, et apprendrez à appliquer les outils et les méthodes d’une gestion intégrée des transferts dans votre domaine de responsabilité.

Bloc IV:

Communication et conduite (18./19.5.2015 à Aarau)

Quels sont les principes de communication qui permettent aux partenaires de discussion d’obtenir de bons résultats? Dans ce séminaire, vous appren­

drez à maîtriser la communication verbale et non verbale – y compris en situation de stress et dans des situations à forte connotation émotionnelle.

En suivant l’ensemble du séminaire, vous pouvez ob­

tenir 25 crédits, soit le nombre maximal de crédits admis par année pour la formation continue élargie.

En réservant séparément le bloc I «Médecine et économie», vous obtiendrez 14 crédits.

Petra Ingenpass ^a, Beatrix Meyer ^b a Dr, cheffe suppléante

de la division Tarifs et économie de la santé pour les médecins hospitaliers b Cheffe de la division Tarifs

et économie de la santé pour les médecins hospitaliers

Correspondance:

FMH

Frohburgstrasse 15 CH­4600 Olten Tél. 031 359 11 11 Fax 031 359 11 12 tarife.spital[at]fmh.ch

Disposez-vous des outils nécessaires pour gérer votre unité, votre département ou votre clinique avec succès et compétence?

Vous trouverez le programme détaillé sur www.fmh.ch → Tarifs hospitaliers

A c t u e l

F M H

Communication entre médecin et patient

La communication entre médecin et patient n’est pas une problématique récente: tant la Fondation Sécurité des patients que l’ASSM ont édité des publications à ce sujet. Malgré cela, elle est néanmoins souvent un mo- tif d’insatisfaction pour médecins et patients.

La FMH, la Fondation Organisation suisse des patients (OSP), la Fédération suisse des patients et l’Association suisse d’assurances préconisent égale- ment une communication ouverte entre médecin et patient. L’Association suisse des médecins avec acti- vité chirurgicale et invasive (fmCh), H+ Les Hôpi- taux de Suisse, la Société suisse de médecine interne générale et l’Association des médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique (ASMAC) partagent aussi cette préoccupation. C’est pourquoi ces associations, sous la houlette de la FMH, ont consigné les points essentiels de la communication entre médecin et patient dans une brochure disponible sous forme élec tronique sur le site Internet www.fmh ch → Ser- vice → Droit.

Cette brochure vise à donner aux médecins un aperçu de la manière dont ils peuvent gérer la communication avec leurs patients. Pour ces derni- ers, elle précise ce qu’ils sont en droit d’attendre de leur médecin. Les associations participantes sont convaincues qu’une bonne communication influe de manière positive sur la satisfaction des patients, et ce dans l’intérêt de tous.

Le document contient des recommandations ap- plicables dans trois situations:

1. Avant le traitement, il s’agit de donner au patient des informations réalistes sur les chances de suc- cès. Cela implique de lui expliquer les risques liés au traitement, de ne pas lui garantir que celui-ci sera couronné de succès, et de rectifier les attentes irréalistes du patient. Bien entendu, le patient doit aussi être informé, avant l’intervention, des autres aspects de cette dernière. Ce ne sont toutefois pas ces aspects-là que nous traitons. En l’espèce, il s’agit avant tout de ne pas susciter chez le patient des attentes excessives. En effet, celui-ci risque- rait alors d’être déçu même si le traitement a été administré de manière diligente.

2. La brochure définit l’«incident» comme un écart du cours normal des choses, sans connotation liée au droit de la responsabilité civile. En cas d’inci- dent, il faut dans un premier temps répondre aux éventuelles questions du patient. Dans un second temps, le médecin doit informer le patient des faits liés à l’incident, dans la mesure où il en a connaissance. Il est important pour le patient de connaître les répercussions de l’incident sur son état de santé et les traitements qui lui permet- tront de préserver, voire d’améliorer, ce dernier.

Le médecin ne doit toutefois pas s’engager au point de promettre le versement de dommages- intérêts ou de reconnaître une faute, car il faut tout d’abord élucider les aspects liés au droit de la responsabilité civile. A cet égard, outre les aspects médicaux, il convient également de prendre en compte les aspects juridiques liés au cas. Une appréciation du cas n’est possible qu’après avoir procédé à une clarification minutieuse des faits sous l’angle médical et à la qualification juri- dique de ces faits. Il incombe à l’assurance res- ponsabilité civile de mener à bien ce processus.

3. Le médecin qui assure la suite du suivi ne doit porter de jugement sur le traitement précédemment administré par un autre médecin que si le patient lui demande expressément un deuxième avis ou s’il est désigné en qualité d’expert. Le médecin chargé de donner un deuxième avis n’est en mesure de procéder à une évaluation objective que s’il dispose de tous les documents nécessaires à cette fin. Une évaluation hâtive et infondée d’un traitement administré par un autre médecin peut donner lieu d’une part à des griefs injusti- fiés à l’égard du premier médecin et, d’autre part, exposer le second médecin à une procédure dis- ciplinaire.

La brochure a fait l’objet d’un envoi groupé par mail à l’ensemble des sociétés de discipline médicale. Elle est en outre publiée sur les sites Internet des associa- tions participantes.

Ursina Pally Hofmann Dr iur., avocate, Service juridique

Correspondance:

Dr Ursina Pally Hofmann FMH / Service juridique Elfenstrasse 18 CH-3000 Berne 15 ursina.pally[at]fmh.ch

Communication entre médecin et patient ^¹

Recommandation en cas d’incident médical

¹ Les termes désignant des personnes s’appliquent également aux femmes et aux hommes.

Dans l’intérêt de tous: une bonne communication entre patient et médecin.

1082

C o m i t é c e n t r a l

F M H

Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 29/30

Séance du 15 mai 2014

Nouvelles du Comité central

Trajectoire intersectorielle des patients atteints du cancer du côlon – Le projet-pilote «Trajectoire inter- sectorielle des patients atteints du cancer du côlon»

doit permettre de poser des jalons en vue de la struc- turation interprofessionnelle et intersectorielle des processus de prise en charge. Le Comité central (CC) a demandé l’année dernière à la division DDQ de ré- aliser ce projet. Depuis, l’équipe de projet a été mise sur pied avec succès, une enquête sur les trajectoires des patients a été effectuée auprès de tous les groupes professionnels et hôpitaux concernés, et la question des trajectoires des patients a été définie comme projet central d’intégration de la stratégie nationale contre le cancer.

Audition sur l’ordonnance sur les tableaux des stu- péfiants – L’ordonnance sur les tableaux des stupé- fiants contient les tableaux des substances soumises à contrôle. Cinq nouvelles substances doivent au- jourd’hui être ajoutées aux tableaux a, b, d et f en rai- son de leur mise sous contrôle dans divers pays et des nouveaux dangers supposés qu’elles représentent. Le CC se déclare favorable à la mise à jour des tableaux.

SwissDRG – Le CC soutient la prise de position finale de la FMH sur la version 4.0 de SwissDRG rédigée par la division Tarifs et économie de la santé pour les médecins hospitaliers et envoyée à SwissDRG SA. Les demandes qui y sont formulées doivent être défen- dues lors de la séance du conseil d’administration de SwissDRG SA du mois de mai.

TARMED – Les documents fondateurs de la nouvelle organisation TARMED Suisse ont pu être adoptés à l’intention des organes décisionnels des différents partenaires. L’assemblée constitutive de la nouvelle société TARMED Suisse SA est prévue le 26 juin 2014.

Le CC décide d’une part de traiter cette question en deux lectures et d’autre part d’accepter les statuts, la convention d’actionnaires et le nouveau finance- ment de TARMED Suisse avec les propositions de modification concernant les dispositions concurren- tielles et le conseil d’experts externe.

Laboratoire au cabinet – La FMH craint que les bases de calcul utilisées par l’OFSP pour fixer la hau- teur du point tarifaire transitoire ne conduisent à une réduction des 35 millions de francs supplémen- taires promis pour le laboratoire au cabinet dans le cadre du plan directeur «Médecine de famille». En outre, des divergences de vues subsistent entre l’OFSP et la FMH quant à la définition des coûts d’exploi- tation dans le cadre de la mise en œuvre du modèle de calcul de la FMH pour les analyses rapides. Le CC accepte donc de clarifier si les calculs pour le point transitoire vont dans le sens du corps médical, et de s’engager pour une rémunération appropriée des coûts d’exploitation lors de la mise en œuvre du modèle de calcul de la FMH.

Secret médical – Suite au décès de la sociothéra- peute Adeline M., les gouvernements des cantons de Genève et du Valais souhaitent contraindre les mé- decins à transmettre aux autorités les informations leur permettant d’évaluer la dangerosité des détenus.

Selon la FMH, cette obligation d’informer représente une érosion du secret médical. Le CC décide donc d’envoyer un argumentaire aux sociétés de médecine des deux cantons et aux commissions parlemen- taires concernés et de publier un communiqué de presse conjoint avec l’ASSM.

Communication entre médecin et patient – Une brochure consacrée à la communication entre méde- cin et patient a été élaborée sous la houlette de la FMH en collaboration avec l’Association suisse d’as- surances, l’Organisation suisse des patients et la Fédé- ration des patients. Elle a pour vocation de donner aux médecins un aperçu de la manière de communi- quer avec les patients et de leur donner des recom- mandations à ce sujet. La publication est prévue pour début août.

Personalien

VD

Fabienne Moullet,

Spécialiste en pédiatrie 6, rue du Grand-Chêne, 1003 Lausanne

Bahram Shahidi,

Spécialiste en chirurgie plastique, recons- tructive et esthétique et Médecin praticien, 11, route de Chavannes, 1007 Lausanne ZH

Aynur Gmür,

Praktische Ärztin, Zürcherstrasse 52, 8953 Dietikon

Matthias Rüdy,

Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Dorfstrasse 13 A, 8155 Niederhasli

Aargauischer Ärzteverband

Zur Aufnahme in den Aargauischen Ärztever- band als ordentlich praktizierende Mitglieder haben sich angemeldet:

Jens Bayer, D-79713 Bad-Säckingen, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Praxiseröffnung im Spital Leuggern seit 15. Oktober 2013

Sevdije Shala, 5610 Wohlen, Fachärztin für Psy- chiatrie und Psychotherapie FMH, Praxiseröff- nung in Wohlen per 1. August 2014

Mathias Wolf, D-76534 Baden-Baden, Facharzt für Chirurgie, Praxiseröffnung in Praxis- gemeinschaft in Aarau per 15. Juli 2014 Diese Kandidaturen werden in Anwendung von Art. 5 der Statuten des Aargauischen Ärzte- verbandes veröffentlicht. Einsprachen müssen innert 14 Tagen seit der Bekanntmachung schriftlich und begründet der Geschäftsleitung des Aargauischen Ärzteverbandes eingereicht werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist ent- scheidet die Geschäftsleitung über Gesuch und allfällige Einsprachen.

Todesfälle / Décès / Decessi Rico Poltéra (1930), † 16. 5. 2014, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 5035 Unterentfelden

Robert Aepli (1930), † 27. 5. 2014, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 3007 Bern

Hans Stucki (1921), † 19. 6. 2014, Facharzt für Oto-Rhino-Laryngologie, 8750 Glarus

Walter Robert Egli (1935), † 15. 5. 2014, Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, 5408 Ennetbaden Rainer Kraft (1946), † 21. 6. 14,

Facharzt für Pathologie, 3027 Bern

Marco Giovanni Brunazzi (1960), † 19. 4. 2014, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, 8355 Aadorf

Praxiseröffnung /

Nouveaux cabinets médicaux / Nuovi studi medici

BE

Stefan Lauener,

Praktischer Arzt, Burgdorfstrasse 29, 3422 Alchenflüh

GE

Ilhem Khelifa,

Spécialiste en dermatologie et vénéréologie, Centre de Dermatologie Genève,

12, place de Cornavin, 1201 Genève TI

Benedetta Terziroli Beretta-Piccoli,

Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, Via Soldini 5, 6900 Lugano

TG

Florian Voss,

Facharzt für Kardiologie und Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Thundorferstrasse 3, 8500 Frauenfeld

Ärztegesellschaft des Kantons Bern Ärztlicher Bezirksverein Bern Regio Zur Aufnahme als ordentliches Mitglied haben sich angemeldet:

Stephan Schenker, Facharzt für Kardiologie und Allgemeine Innere Medizin FMH, Kirchlin- dachstrasse 2, 3052 Zollikofen

Darius Madjdpour, Märitgasse 1, Facharzt für Ophthalmologie FMH, 3052 Zollikofen Einsprachen gegen diese Vorhaben müssen in- nerhalb 14 Tagen seit der Veröffentlichung schriftlich und begründet beim Präsidenten des Ärztlichen Bezirksvereins Bern Regio einge- reicht werden. Nach Ablauf der Frist entschei- det der Vorstand über die Aufnahme der Gesu- che und über die allfälligen Einsprachen.

Ärztegesellschaft des Kantons Schwyz

Zur Aufnahme in die Ärztegesellschaft des Kan- tons Schwyz hat sich angemeldet:

Wjatscheslaw Akusok, Praktischer Arzt, Kan- tonsstrasse 1, 8863 Buttikon SZ

Einsprachen gegen diese Aufnahme richten Sie schriftlich innert 20 Tagen an Dr. med. Hugo Brunner, Dorfstrasse 14, 6417 Sattel.

Unterwaldner Ärztegesellschaft Zur Aufnahme in die Unterwaldner Ärztege- sellschaft hat sich angemeldet:

Ulrich Brühl, Praktischer Arzt, Parkstrasse 4, 6386 Wolfenschiessen

Einsprachen gegen diese Aufnahme sind mit Begründung innert 20 Tagen an die Präsiden- tin der Unterwaldner Ärztegesellschaft, Bettina Mende, Sarnerstrasse 3, 6064 Kerns, zu richten.

F M H

Nouvelles du corps médical

1084

Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 29/30

Stellungnahme der Arbeitsgruppe Lipide und Atherosklerose (AGLA) und der Schweizerischen Gesellschaften für Kardiologie (SGK) sowie Herz- und Gefäss- chirurgie (SGHC) zum Bericht des Swiss Medical Board

Statine zur Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen

Das Swiss Medical Board (SMB) hat vor kurzem einen Bericht zur Anwendung von Statinen in der Primär­

prävention kardiovaskulärer Erkrankungen heraus­

gegeben [1]*. Als Experten auf dem Gebiet der Athero­

sklerose – einschliesslich deren Prävention – nehmen die Arbeitsgruppe Lipide und Atherosklerose (AGLA) und die Schweizerischen Gesellschaften für Kardiolo­

gie (SGK) sowie Herz­ und Gefässchirurgie (SGHC) zu diesem Bericht Stellung.

Vorgehen und Empfehlungen des SMB zu Sta- tinen in der kardiovaskulären Primärprävention Das SMB hat die erwünschten und unerwünschten medizinischen Wirkungen sowie das Kosten­Wirk­

samkeits­Verhältnis von Statinen in der Primärpräven­

tion, also bei Patienten ohne kardiovaskuläre Sym­

ptome oder Ereignisse in der Vorgeschichte, unter­

sucht. Für den medizinischen Teil seines Berichtes hat das SMB laut eigenen Angaben drei Experten – über solche verfügt das SMB selber nicht – einbezogen.

Inwieweit deren Informationen in den Bericht ein­

geflossen sind, wird nicht erwähnt und bleibt unklar.

Die abschliessenden Empfehlungen des SMB lauten:

– Eine Verschreibung von Statinen zur Primär­

prävention soll erst in Betracht gezogen werden, wenn die anderen Möglichkeiten zur Reduktion der Risikofaktoren ausgeschöpft sind.

– Das Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis muss individuell gemäss den gültigen Guidelines bestimmt werden.

– Eine Verschreibung von Statinen in der Primär­

prävention ist bei einem Risiko für ein tödliches kardiovaskuläres Ereignis von unter 10 % in 10 Jah­

ren (gemäss ESC Score) nicht indiziert.

Wir sind mit dem SMB einig, dass nicht­medikamen­

töse Massnahmen eine wichtige Rolle in der Primär­

prävention der Atherosklerose spielen und dass für die Indikation einer Statintherapie das kardiovaskuläre Risiko abgeschätzt werden soll. Wir sind hingegen ent­

schieden gegen die Begrenzung der Statinbehandlung auf Menschen mit einem tödlichen kardiovaskulären Risiko von >10 % / 10 Jahren. Diese Anhebung der Indi­

kationsgrenze von derzeit 5 % / 10 Jahren durch das SMB ist das Ergebnis einer fehlerhaften Kosten­Effektivi­

täts­Analyse. Ausserdem übersieht das SMB mit seinen Empfehlungen wichtige Patientengruppen, welche laut internationaler und nationaler Empfehlungen

frühzeitig mit Statinen behandelt werden müssen, nämlich Diabetiker und Patienten mit familiärer Dys­

lipidämie (vor allem familiäre Hypercholesterin ämie), sowie Patienten mit Risikofaktoren, welche nicht im ESC Score, aber in der schweizweit am häufigsten eingesetzten Methode für die kardiovaskuläre Risiko­

abschätzung, dem AGLA Score, berücksichtigt sind:

positive Familiengeschichte für frühzeitige kardio­

vaskuläre Ereignisse, niedriges HDL­Cholesterin und erhöhte Triglyzeride.

Unbestrittene Wirksamkeit von Statinen in der Primärprävention

Das SMB untersuchte 6 Meta­Analysen [2–7], die bei Patienten ohne vorbestehende kardiovaskuläre Krank­

heit die Wirksamkeit einer Statinbehandlung geprüft hatten. Das SMB bestätigte in seiner «Meta­Meta­

Analyse» die bereits in diesen Meta­Analysen robust und konsistent abgeleitete Tatsache, dass Statine in der Primärprävention wirksam sind.

Fehlerhafte Kosten-Effektivitäts-Analyse Das SMB berechnete die Kosteneffektivität von Stati­

nen für die Primärprävention in der Schweiz, wobei es sich auf die Meta­Analyse der Cholesterol Treatment Trialist (CTT) Collaborators stützte. Es kam für die Subgruppe der Personen mit einem kardiovaskulären Risiko <10 % in 5 Jahren auf Kosten von rund 210 000 CHF für ein gewonnenes qualitätsadjustiertes Lebens­

jahr (QALY). Dieses Kostenverhältnis wurde als un­

günstig und im Folgenden als Hauptgrund für einen restriktiven Statin­Einsatz beurteilt. Diese Analyse hat mehrere Fehler. Die hohen QALY­Kosten hätten dem SMB schon durch Vergleich mit früheren prominent publizierten Kosten­Effektivitäts­Analysen auffallen müssen: Ein indirekter Hinweis auf die Überschätzung der Kosten pro QALY durch das SMB ergibt sich schon aus einer 2009 publizierten amerikanischen Kosten­

Effektivitäts­Analyse zur Statintherapie in der Primär­

prävention [8]. Obwohl die Statine seinerzeit noch nicht generisch waren und das US­amerikanische Ge­

sundheitssystem als noch teurer als das Schweizer gilt, wurden die Kosten pro QALY auf 201 000 US­Dollar geschätzt, wenn jeder unabhängig von seinem Risiko behandelt würde. Bei einer nach ATP III geschätzten Risikoschwelle von 10 % für töd liche und nicht­tödli­

che Herzinfarkte in 10 Jahren (statt 5 Jahren wie beim SMB) wurden 50 000 US­Dollar pro QALY als kostenef­

Arnold von Eckardstein, Walter Riesen, Nicolas Rodondi, Michele Genoni, Urs Kaufmann, François Mach

Im Namen der Arbeitsgruppe Lipide und Atherosklerose (AGLA), der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie (SGK), und der Schweizerischen Gesellschaft für Herz­ und Gefässchirurgie (SGHC)

Eine Stellungnahme des Swiss Medical Board findet sich im Anschluss auf Seite 1087.

* Die Literatur findet sich im Internet unter www.saez.ch

→ Aktuelle Nummer oder

→ Archiv → 2014 → 29/30.

Korrespondenz:

Prof. Dr. med. Arnold von Eckardstein

Präsident AGLA Direktor des Instituts für Klinische Chemie UniversitätsSpital Zürich Rämistrasse 100 CH­8091 Zürich

arnold.voneckardstein[at]usz.ch

AG L A

O R G A N I S AT I O N S D U CO R P S M E D I C A L

AG L A

O R G A N I S AT I O N S D U CO R P S M E D I C A L

fektiv angesehen. Da der ATP III Score wie der AGLA Score das Risiko für kardiovaskuläre Morbidität + Mor­

talität schätzt (während der ESC Score nur das Risiko für kardiovaskuläre Mortalität schätzt), muss man da­

von ausgehen, dass das SMB die Kosten pro QALY um mindestens Faktor 4 überschätzt.

Zwei wichtige Ursachen der Fehlberechnung durch das SMB lassen sich schon leicht durch Nach­

berechnung der CTT­Daten herauskristallisieren. Das SMB errechnete für die Subgruppe der CTT­Analyse mit einem Risiko von <10 % in 5 Jahren, dass die Statin therapie 11 Ereignisse pro 1000 Personen in 5 Jahren verhindert. Tatsächlich sind es aber 16,5/1000 Ereignisse in 5 Jahren. Diese Zahlen wurden von den CTT­Collaborators für eine Senkung des LDL­Choles­

terins um 1 mmol/l berechnet, welche das SMB der Einfachheit halber mit der durchschnittlich erreich­

baren LDL­Cholesterin­Senkung gleichsetzte. Das ist deutlich zu wenig: Bei einer durchschnittlichen LDL­

Cholesterin­Konzentration von 3,6 mmol/l in der Schweizer Bevölkerung bedeutet 1 mmol/l eine Absen­

kung von weniger als 30 %. 20 mg Rosuvastatin oder 40 mg Simvastatin senken das LDL­Cholesterin gemäss STELLAR­Trial aber um 52 % bzw. 47 % [9].

Damit wären entweder stärkere Effekte oder tiefere, günstigere Statindosierungen in die Modellrechnung des SMB einzubeziehen. Bei überdurchschnittlich hohen LDL­Cholesterin­Konzentrationen, die bevor­

zugt mit Statinen behandelt werden, muss man eher von 2 mmol/l LDL­Cholesterin­Senkung ausgehen.

Die Statinpreise berücksichtigen auch die in der Praxis häufige Teilung von Tabletten nicht. Die durch Statine eingesparten Kosten, d. h. verhinderte vasku­

läre Ereignisse, sind nicht plausibel dargestellt. Die Kosten für vaskuläre Ereignisse werden einer Publika­

tion über Vorhofflimmern entnommen [10], dort sind aber Revaskularisationen nicht berücksichtigt. Zudem wird erwähnt, dass das Modell die Langzeitkosten nach akutem Myokardinfarkt nicht berücksichtigt.

Patienten nach vaskulären Ereignissen benötigen aber in der Regel während Jahren umfassende medizi­

nische Betreuung. Die QALYs werden mit Hilfe einer für Tu mor patienten entwickelten Skala, des Karnof s­

ky­Index, bestimmt; seine Validität für Kreislaufkrank­

heiten dokumentiert das SMB nicht. Auch wurde keine Sensitivitätsanalyse vorgelegt, welche die Ro­

bustheit der Ereignisse bestätigt hätte, wie in Publika­

tionen mit Peer­Review üblich. Die Kosten­Effektivi­

täts­Analyse des SMB ist somit fehlerhaft und taugt insgesamt nicht als Entscheidungsgrundlage.

Individuelle Risikoschätzung und Interventions- schwelle

Auch als «normal» angesehene LDL­Cholesterinwerte können durch Statine gesenkt werden, wodurch das kardiovaskuläre Risiko abnimmt. Je höher aber das Risiko ist, umso kleiner wird die number needed to treat (NNT) und umso grösser wird der Nutzen, weil absolut mehr Ereignisse verhindert werden. Das SMB empfiehlt deshalb, wie die AGLA und internationale

Fachgesellschaften, den Einsatz von Statinen bei asymptomatischen Patienten vom kardiovaskulären Gesamtrisiko abhängig zu machen.

Das SMB spricht sich, ohne weitere Differenzie­

rungen vorzunehmen, dafür aus, erst ab einem sehr hohen Risiko von 10 % für ein tödliches kardiovasku­

läres Ereignis in 10 Jahren mit Statinen zu intervenie­

ren. Dabei gilt es zu bedenken, dass neben den >10 % töd lichen Ereignissen, die dem ESC Score als Risiko­

mass zugrunde liegen, noch doppelt so viele schwer­

wiegende vaskuläre Ereignisse dazu kommen [11]. Für das SMB besteht also erst dann ein Grund zur Inter­

vention, wenn das Risiko für tödliche und nicht­töd­

liche vaskuläre Ereignisse in 10 Jahren mindestens 30 % beträgt. Damit setzt sich das SMB über alle Hoch­

risikogrenzen aus internationalen und nationalen Emp­

fehlungen hinweg, nämlich: von 5 % in 10 Jahren für tödliche kardiovaskuläre Ereignisse (Europäische Ge­

sellschaft für Kardiologie [ESC] und European Athero­

sclerosis Society [EAS]), 20 % in 10 Jahren für töd liche und nicht­tödliche Herzinfarkte (AGLA, Adult Treat­

ment Panel [ATP] III, International Atheroscle rosis So­

ciety [IAS]), oder 7,5 % in 10 Jahren für tödliche und nicht­tödliche atherosklerosebedingte Gefäss ereignisse (neue Empfehlungen des American College of Cardio­

logists [ACC] und American Heart Association [AHA]).

Auch die CTT­Meta­Analyse, auf welche das SMB stark Bezug nimmt, empfiehlt bei einem 5­Jahres­Risiko für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität >10 % zu behandeln (entspricht ESC ca. 7 % / 10 Jahre).

Zielwerte für LDL­Cholesterin werden im Gegensatz zu AGLA oder ESC vom SMB überhaupt nicht genannt, so dass man annehmen muss, dass der Rat des SMB «fire and forget» lautet. Die Bezugsquelle des SMB, die gemein­

samen Empfehlungen der ESC und EAS, empfiehlt hin­

gegen in seiner neuesten Auflage aus dem Jahre 2011 Zielwerte für LDL­Cholesterin, die risikoabhängig avi­

siert werden sollen, nämlich <1,8 mmol/l bei einem Risiko für tödliche Ereignisse >10 % / 10 Jahre,

<2,5 mmol/l bei einem Risiko <5 % / 10 Jahre und <3,4 mmol/l bei einem Risiko von 1–5 % / 10 Jahre.

Vom SMB nicht berücksichtigte Risikofaktoren Das SMB macht die Indikationsstellung für Statine nur vom absoluten Risiko gemäss ESC Score abhängig.

Dabei übersieht es Hochrisikogruppen, bei denen wie in der Sekundärprävention unabhängig von anderen Risikofaktoren nach allen internationalen Empfehlun­

gen ein LDL­Cholesterin <2,6 mmol/l angestrebt wer­

den soll. Dies gilt vor allem für Diabetiker. Im Vergleich zu Nicht­Diabetikerinnen haben Frauen mit Diabetes ein 5­fach höheres und Männer mit Diabetes ein 3­fach höheres Risiko. Statine gehören zu den wenigen Medikamenten­Gruppen, die bei Diabetikern das kar­

diovaskuläre Risiko substantiell senken. Es ist überra­

schend, wenn das SMB diese wegen ihrer relativ ho­

hen Prävalenz, ihres hohen kardiovaskulären Risikos und grossen Benefits bei Statintherapie wichtige Gruppe [12–14] bei seinen Empfehlungen zur Primärprävention völlig ausser Acht lässt.

AG L A

O R G A N I S AT I O N S D U CO R P S M E D I C A L

Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 29/30

1086

Schliesslich berücksichtigt der ESC Score wichtige Risikofaktoren gar nicht [11]: HDL­Cholesterin, Trigly­

zeride, und die Familienanamnese. Bei einem Herz­

infarkt der Eltern, Grosseltern oder Geschwister vor dem 60. Lebensjahr erhöht sich das Risiko um das 1,7­Fache bei Frauen und um das 2­Fache bei Män­

nern. Das Fehlen dieser Risikofaktoren schränkt die dia gnostische Wertigkeit des ESC Scores im Vergleich zu anderen Risikobestimmungsmethoden ein. So teilt der ESC Score im Vergleich zum AGLA­Rechner viele ältere Schweizer in hohe Risikokategorien ein und überschätzt deren Risiko wahrscheinlich. Hierauf deu­

ten die Ergebnisse einer jüngsten holländischen Vali­

dierungsstudie [15]. Die AGLA­Methode erlaubt auch durch Berücksichtigung von Familiengeschichte, HDL­C und Triglyzeriden eine sensitivere und spezifi­

schere Identifikation von Hochrisikopersonen im jün­

geren und mittleren Alter, wie für die Schweiz gezeigt wurde [16]. Tatsächlich ist der AGLA­Rechner (www.

agla.ch) in der Schweiz am weitesten verbreitet und es ist unverständlich, dass das SMB dieser Tatsache nicht Rechnung trägt.

Durch die Festlegung der Risikoschwelle auf 10 % für tödliche Ereignisse in 10 Jahren begrenzt das SMB die Primärprävention durch Statine faktisch auf Per sonen, die 60 Jahre und älter sind. Laut ESC Score­ Tabellen für Niedrigrisikoländer wie die Schweiz überschreitet eine Frau diesen Grenzwert erst, wenn sie mindestens 65 Jahre alt ist, raucht, einen Blutdruck von 160 mm Hg und einen Cholesterin­Wert von 8 mmol/l hat. Ein nichtrauchender Mann muss ebenfalls 65 Jahre alt wer­

den, einen Blutdruck von 160 mm Hg und eine Hyper­

cholesterinämie von 8 mmol/l haben, um laut SMB für eine Primärprävention durch Statine in Frage zu kom­

men. Dem SMB folgend, müssten bei allen unter 60­Jäh­

rigen in der Schweiz die bestehenden Statintherapien in der Primärprävention gestoppt werden. Ein Abbruch der Statin­Therapie erhöht allerdings bereits kurzfristig das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse [17, 18].

Familiäre Hypercholesterinämie

Ein Gesamtcholesterin von 8 mmol/l entspricht der 95.

Perzentile in der Schweizer Erwachsenenbevölkerung und würde in der Klinik die Verdachtsdiagnose «Famili­

äre Hypercholesterinämie» wecken, vor allem wenn se­

kundäre Ursachen wie Cholestase, nephro tisches Syn­

drom, Hypothyreose oder bestimmte Medikamente ausgeschlossen sind. Bei einer Gesamt prävalenz von

1⁄²⁰⁰ in der Bevölkerung beträgt die Wahrscheinlichkeit bis zu 10 %, dass bei einem Ge samt cholesterin von

≥8 mmol/l eine familiäre Hypercholesterinämie vor­

liegt. Unbehandelt haben diese Patienten kaum eine Chance, das 60. Lebensjahr ohne kardiovaskuläres Er­

eignis zu erreichen, obwohl sie in jungen und mittleren Jahren nie ein ESC­Risiko über 10 % für tödliche Ereig­

nisse in 10 Jahren erreichen. Deswegen sollen diese Pa­

tienten nach heutigen Empfehlungen früh behandelt werden [19], nicht aber wenn man dem SMB folgt. Da­

mit stellt sich das SMB gegen alle Empfehlungen zum Management der familiären Hypercholesterinämie, die

sogar zu einem systematischen Kaskaden­Screening in betroffenen Familien raten, um Behandlungen mög­

lichst früh beginnen zu können.

Alter

Im Einzelfall ist auch zu prüfen, ob bei einem Menschen in mittlerem Alter und intermediärem Risiko auf eine Behandlung verzichtet werden soll, wenn absehbar ist, dass er mit 65 Jahren ein hohes Risiko erreichen wird.

Tatsächlich werden heute unter der Vorstellung, dass ein Risikofaktor nicht nur durch seine Dosis, sondern auch durch die Expositionsdauer wirkt, neue Risiko­

Algorithmen propagiert, bei denen 30­Jahres­Risiken (QRISK2) oder Lebensrisiken (Lloyd­Jones­Version des Framingham­Algorithmus) für kardiovaskuläre Ereig­

nisse berechnet werden, um gezielter Präventions­

massnahmen im mittleren Lebensalter zu ergreifen.

Behandlung von Risikofaktoren

Wir stimmen mit dem SMB überein, dass das kardio­

vas kuläre Risiko nicht nur durch die Cho les terin­

senkung vermindert werden soll, sondern alle Risiko­

faktoren anzugehen sind. Lebensstil­Mass nahmen – Ernährung, Bewegung und vor allem Rauchabstinenz – stehen am Anfang und sind bei allen Personen jeder Risikokategorie zu empfehlen. In Bezug auf die Ernäh­

rung muss allerdings festgehalten werden, dass die Evi­

denz für etliche Massnahmen – zum Beispiel Meidung von Cholesterin und gesättigten Fettsäuren – durch jüngste Meta­Analysen hinterfragt wurden [20, 21]. Be­

sonders problematisch ist die Empfehlung des SMB, dass vor dem Beginn einer Statin therapie der Blut­

druck korrigiert werden sollte. Für dieses schrittweise Vorgehen, dass erst bei ungenügender Risikominde­

rung durch Blutdrucksenkung die Hypercholesterinä­

mie behandelt werden soll, gibt es keine Studienevi­

denz. Entsprechend empfiehlt die AGLA die gemein­

same Behandlung aller Risiko faktoren.

Navigation der cholesterinsenkenden Therapie zwischen Skylla (SMB) und Charybdis (AHA/ACC) Die Empfehlungen des SMB zum Statin­Einsatz, gene­

rell erst ab einem ESC­Risiko >10 % für tödliche Ereig­

nisse zu behandeln, bergen wie oben dargelegt zahlrei­

che Gefahren der Unterbehandlung. Nahezu zeitgleich mit dem SMB­Bericht wurden von der AHA und dem ACC neue Empfehlungen zur Behandlung der Hyper­

cholesterinämie publiziert, welche die Indikations­

grenze massiv absenken und den Einsatz einer hoch­

dosierten Statintherapie propagieren [22]. Mehrere Validierungsstudien zeigten die grosse Gefahr der Über­

behandlung durch die neuen amerikanischen Empfeh­

lungen [23]. Die extremen Positionen des SMB und der AHA/ACC verunsichern womöglich Patienten und Ärzte.

Die AGLA versucht mit ihren Empfehlungen, die Ge­

fahren von Unter­ und Überbehandlung zu vermeiden, und rät in Übereinstimmung mit den massgebenden europäischen Fachgesellschaften zu einer individuellen Risikoschätzung und einer darauf basierten, an Zielwer­

ten orientierten Behandlung von Risikofaktoren.

Sujets d’actualité du forum

Venez débattre avec nous!

Dans la rubrique forum, nous présentons régulière- ment des sujets d’actua- lité politique, économique et scientifique ayant trait au système de santé.

Donnez votre avis ou commentez les affirmations de vos confrères. Pour accéder au forum:

www.bullmed.ch/forum/

S w i s s M e d i c a l B o a r d

Replik des SMB zur vorangegangenen Stellungnahme der AGLA zum Fachbericht

«Statine zur Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen»

Das Ziel: Gefahren der Überbehandlung und Unterbehandlung vermeiden

Die Arbeitsgruppe Lipide und Atherosklerose (AGLA) der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie hat im vorangegangenen Beitrag Stellung zum Fachbe- richt «Statine zur Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen» genommen und kritisiert die Vorge- hensweise des SMB in einigen Punkten als fehlerhaft und irreführend.

Das SMB möchte an dieser Stelle einige Präzisie- rungen vornehmen, um zu einem besseren Ver- ständnis des Fachberichtes beizutragen.

Der Trägerverein des SMB setzt sich im Jahr 2014 aus Vertretern der Gesundheitsdirektorenkonferenz GDK, der FMH, der SAMW und der Regierung des Fürstentums Liechtenstein zusammen und ist für die Themenwahl (und die Umsetzung der Empfehlun- gen) verantwortlich. Der Trägerverein versteht sich jedoch nicht als «Sprachrohr» der konstituierenden Organisationen.

Das von Verwaltung, Leistungserbringern und Industrie unabhängige, interdisziplinäre Fachgre- mium besteht aus dem Expertenrat und dem Team der Geschäftsstelle. Diese erarbeiten die Fachberichte und formulieren Empfehlungen als Entscheidungs- grundlage zuhanden des Trägervereins. Die Literatur- suche und -auswertung, die inhaltliche Bearbeitung der einzelnen Kapitel sowie die Formulierung des Be- richts erfolgen durch das Team der Geschäftsstelle.

Die Berichtsentwürfe werden durch den Expertenrat geprüft und gemeinsam mit dem Team der Ge- schäftsstelle im Rahmen mehrerer Workshops des Fachgremiums Swiss Medical Board diskutiert. Die Schlussfassung des Berichts mit den Empfehlungen wird durch den Expertenrat verabschiedet.

Die AGLA bezweifelt zunächst die Kompetenz des Fachgremiums. Das Fachgremium kann nicht über ausgewiesene Expertisen zu allen medizinischen Inhalten der unterschiedlichen Fachberichte verfü- gen. Aus diesem Grunde zieht das Fachgremium aus-

gewiesene Experten im jeweiligen Themengebiet bei.

Diese themenspezifischen Fachspezialisten wer- den auf Vorschlag der FMH beigezogen. Sie werden im Rahmen eines Gesprächs zu den medizinischen Aspekten der Fragestellung durch zwei Vertreter des Teams der Geschäftsstelle befragt und nehmen zum medizinischen und ökonomischen Teil der Fachbe- richte (Kapitel 1 bis 4) Stellung, ob hier eine sachlich korrekte Darstellung erfolgte. Dies ist auch beim vor- liegenden Fachbericht erfolgt, bei dem auf Vorschlag

der FMH drei Fachspezialisten konsultiert wurden, darunter auch ein Mitglied der AGLA.

Die Fachspezialisten sind jedoch nicht in die ethi- schen und rechtlichen Abwägungen, in die Formu- lierung der Empfehlungen und die Erstellung der Schlussfassung des Berichts eingebunden. Die Fachbe- richte geben damit insofern nicht notwendigerweise die Meinung der Fachspezialisten (im Sinne einer In- terpretation der dargestellten Evidenzlage) wieder.

In der Stellungnahme der AGLA wird des Weite- ren kritisiert, dass das Swiss Medical Board aufgrund seiner Darstellung einige Risikogruppen von einer Prävention ausschliessen würde. Offenbar wurde im Fachbericht des SMB nicht ausdrücklich genug aus- geführt, was in diesem Kontext unter Primär- und Sekundärprävention zu verstehen ist. Der Fachbe- richt behandelt ausschliesslich die Primärpräven- tion. Nicht Gegenstand des Berichts ist die Sekun- därprävention, also die Behandlung aller Patienten mit einer kardialen Vorerkrankung oder erheblichen Risikofaktoren für eine solche Erkrankung. Somit sind auch Patienten mit Diabetes mellitus, geneti- schen Dyslipidämien oder manifesten arteriosklero- tischen Veränderungen nicht Gegenstand des Be- richts. Die entsprechende Darstellung wird im Fach- bericht in diesem Sinne angepasst.

Urs Metzger ^a, Hans Bohnenblust ^b

Im Namen des Fachgremiums Swiss Medical Board

a Prof. Dr. med. Dr. h. c.

Vorsitzender des Expertenrats b Dipl.-Ing. ETH, M.S. MIT,

(Technology Assessment)

Korrespondenz:

Sekretariat Trägerschaft Swiss Medical Board Stampfenbachstrasse 30 CH-8090 Zürich Tel. 043 259 52 11 info[at]medical-board.ch

«Der Fachbericht behandelt aus- schliesslich die Primärprävention.»

«Das Fachgremium zieht ausge-

wiesene Experten im jeweiligen

Themengebiet bei.»

S w i s s M e d i c a l B o a r d

Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 29/30

1088

Dass im Rahmen der kardiologischen Behand- lung (und Prävention) alle Risikofaktoren betrachtet werden sollten, ist unbestritten. Allerdings weisen wir darauf hin, dass der Bericht lediglich die Wirk- samkeit der Statine in der Behandlung von Dyslipi- dämien (und damit der Vermeidung künftiger kar- dialer Ereignisse) betrachtet, jedoch nicht das opti- male Vorgehen bei der hausärztlichen oder kardiologischen Konsultation im Allgemeinen, wozu die AGLA die Verwendung ihres «AGLA-Rech- ners» empfiehlt.

Die AGLA geht in ihrer Stellungnahme von einer deutlichen Kostenüberschätzung in der Kosten- Effektivitäts-Analyse des SMB aus. Das SMB hat die internationale Studienlage zur Kosteneffektivität ei- ner Statintherapie in der Primärprävention ausführ- lich dargelegt (S. 23 und 24 des Fachberichtes).

Die Stellungnahme der AGLA hebt hervor, dass das SMB im Bericht eine Effektunterschätzung der Statintherapie vorgenommen habe: Mit der Stan- dardtherapie sei nicht nur eine Senkung des LDL- Cholesterins um 1 mmol/l, sondern um 2 mmol/l zu erreichen, was eine erhebliche Auswirkung auf das Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis habe. Das Swiss Me- dical Board hat seine Effektschätzung aus der CTTC- Studie übernommen, die letztlich Grundlage der Be- rechnungen ist: «22 trials compared a standard statin regimen versus control (134 537 participants; mean base- line LDL cholesterol 3·70 [SD 0·7] mmol/l; mean diffe- rence at 1 year 1·08 mmol/l; …». Bei höheren Aus- gangswerten ist mit einer Statintherapie (abhängig von der Dosis) sicherlich auch eine höhere Reduk- tion zu erreichen. Festzuhalten ist jedoch, dass das Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis selbst unter der von der AGLA postulierten Effektgrösse immer noch in einen ungünstigen Bereich fallen würde.

Zur von der AGLA postulierten «häufigen Praxis der Teilung von Tabletten» ist uns keine Publikation bekannt, die diese Praxis in der Schweiz quantifizie- ren würde. In diesem Zusammenhang ist ferner zu

berücksichtigen, dass bei den meisten Wirkstoffen (Fluvastatin, Pitavastatin, Pravastatin, Rosuvastatin) mit steigender Dosierung auch der Preis ansteigt.

Durch die Praxis der Tablettenteilung wäre zwar eine Kostenreduzierung der Statintherapie zu erreichen (gleiche Compliance der Patienten wie bei Therapie ohne Tablettenteilung vorausgesetzt). Es ist jedoch anzunehmen, dass das Kosten-Wirksamkeits-Verhält- nis weiterhin in einen ungünstigen Bereich fallen würde.

Zur Bestimmung der Risikoschwelle, ab der eine Primärprävention mit Statinen sinnvoll ist, verwei- sen wir in diesem Zusammenhang noch einmal auf die Ausführungen im Fachbericht: «… dass in der Meta-Analyse der Cholesterol Treatment Trialists’

Collaborators keiner der beiden Scores [PROCAM, ESC] verwendet wurde. Die Autoren der Meta-Ana-

lyse haben ein eigenes Berechnungsprinzip für die Bestimmung des kardiovaskulären Risikos entwi- ckelt. Sie ermitteln das 5-Jahres-Risiko für ein kardio- vaskuläres Ereignis insgesamt (fatale und nicht- fatale Ereignisse zusammen), während der ESC-Score ein 10-Jahres-Risiko für ein tödliches Ereignis ermit- telt. Auch wird im ESC-Score das Gesamtcholesterin verwendet, in der Meta-Analyse hingegen das LDL- Cholesterin. Inwiefern das Berechnungsprinzip in der Meta-Analyse zu einer vergleichbaren Klassifizie- rung wie der ESC-Score (oder des PROCAM Score) führt, ist noch nicht untersucht oder validiert wor- den». Diese Problematik konnte auch von der AGLA in ihrer Stellungnahme nicht aufgelöst werden.

Insgesamt sind wir mit der AGLA einig, dass es gilt, sowohl die Gefahren einer Überbehandlung (AHA/ACC-Empfehlungen) und Unterbehandlun- gen zu vermeiden. Es ist erklärtes Ziel der Empfeh- lungen des SMB, zu dieser Balance beizutragen. In diesem Sinn hat das SMB diesen Punkt nochmals diskutiert und den Schwellenwert für ein tödliches kardiovaskuläres Ereignis bezogen auf einen Zeit- horizont von 10 Jahren auf 7,5 % festgelegt.

«Die entsprechende Darstellung wird im Fachbericht

in diesem Sinne angepasst.»