La maladie de Parkinson

La maladie de Parkinson

Dr Sandrine MILLOT Service de Neurologie

CHU Dijon

EPIDEMIOLOGIE

• Prévalence

– 1.6% de la population de plus de 65 ans

– 150 pers/10000 soit environ 120000 patients en France.

• Incidence

− 10 à 15 nouveaux cas / 100000 / an

− 10000 nouveaux cas / an en France

− Augmente avec l’âge : 0.3 / 1000 entre 55 et 65 ans et 4.4 / 1000 chez les sujets de plus de 85 ans

• Age

− Âge moyen de début : 55 et 65 ans

− Formes précoces autour de 40 ans, et des formes tardives au-delà de 75 ans

• Sex ratio

− Légère prédominance masculine

PHYSIOPATHOLOGIE

- maladie dégénérative

- perte progressive des neurones dopaminergiques constituant la voie nigrostriatale

déficit en dopamine => symptômes moteurs

- lésion d’autres noyaux du tronc cérébral et sous-

corticaux : locus coeruleus, nucleus basilis de Meynert

Troubles axiaux et démence

- Inclusion basophile intraneuronale = corps de Lewy

Etiologies

• Incomplètement connue, multifactorielle

• Facteurs environnementaux

– Mode de vie : tabac, caféine, acide urique : facteurs protecteurs – Exposition environnementale : pesticides, métaux lourds

– Facteurs hormonaux : oestrogènes protecteurs??

– FRCV : diabète, HTA, cholestérol

• Susceptibilité génétique

• Interactions gène/environnement

CLINIQUE

Début progressif , asymétrique et insidieux 1.Troubles moteurs :

Triade classique

- tremblement de repos - akinésie

- rigidité extrapyramidale

Le tremblement de repos

Souvent révélateur mais inconstant -lent et régulier, 4 à 6 Hz.

-Intensité variable, avec stress, concentration -disparaît au mouvement volontaire

-asymétrique, unilatéral

-mains+++ ou pieds, parfois le menton -épargne le chef

-tremblement d’attitude dans 5 à 10% des cas.

La rigidité

-hypertonie extrapyramidale

-Augmentation du tonus musculaire au repos -diffuse, prédomine sur les fléchisseurs

-attitude fléchie, penchée en avant

-manœuvre de Froment et phénomène de la roue dentée

-perturbe le jeu articulaire déformations articulaires

L’akinésie

Lenteur de l’initiation et de l’exécution des mouvements alors que la force musculaire est normale.

-marche à petits pas, perte ballant des bras -écriture perturbée : micrographie

-visage moins expressif, rareté du clignement palpébral -troubles de l’élocution

-réduction de l’expression gestuelle, perte de l’aisance naturelle des gestes

difficultés à réaliser 2 actions simultanément

Variabilité des signes.

-Motivation + -Stress -

-Sommeil

Chaque cas est particulier.

2.Troubles de la marche et de la posture

• Marche à petits pas

• Réduction de la longueur du pas

• Augmentation de la cadence

• Perte du ballant

• Antéflexion du tronc

• rétropulsion

3. Autres symptômes

-signes rhumatologiques

-déformations articulaires au stade évolué -dysautonomie, hypersalivation

-troubles du sommeil

-douleurs, crampes nocturnes

-troubles de l’attention et de la concentration -troubles psychiques : anxiété, dépression

4. Symptômes au stade évolué

•Signes axiaux : -dysarthrie

-chutes et freezing -Fausses routes

-troubles sphinctériens et dysautonomie

•Troubles cognitifs et hallucinations visuelles

DIAGNOSTIC

Purement clinique et réponse à la dopa.

Imagerie cérébrale normale

!!

-troubles sphinctériens, dysautonomie -troubles mémoire, hallucinations

-signes bilatéraux d’emblée -troubles oculomoteurs

Diagnostic différentiel

Atteintes neurodégénératives plus diffuses : syndromes parkinsoniens plus :

-Atrophie multisystématisée

-Paralysie supra-nucléaire progressive -dégénérescence cortico-basale

-démence à corps de Lewy

Iatrogénie :

-neuroleptiques

-NL « cachés » : Primpéran^®, Agréal^®, Noctran^®, Sibélium^®…

-autres traitements -métaux

Parkinson vasculaire : IRM anormale

EVOLUTION

3 stades :

-au début : lune de miel de 2 à 6 ans -maladie installée : répercussions vie quotidienne et socio-familiale

-déclin d’efficacité : handicap important, aide nécessaire

TRAITEMENTS

-Purement symptomatique

-Améliorer les symptômes, la gêne fonctionnelle et la qualité de vie des patients.

-Importance de la kinésithérapie motrice, du

maintien d’une activité physique et orthophonie si besoin+++.

1.La L-dopa

SINEMET^® ou MODOPAR^®

Sous forme dispersible, standard ou à libération prolongée.

-Efficace sur l’ensemble de la triade motrice -ES périphériques digestifs et cardio-

vasculaires

-précurseur de la dopamine

Evolution des concentrations selon la forme de L-dopa.

Dispersible

Forme standard

Libération prolongée

Temps

2.Les agonistes dopaminergiques.

SIFROL^® (pramipexole) REQUIP^® (ropirinole) TRIVASTAL^® (piribédil)

PARLODEL^® (bromocriptine) DOPERGINE^® (lisuride)

APOKINON^® (apomorphine) en SC NEUPRO ^® (rotigotine) en patch

Miment l’action de la L-dopa Avantages :

-durée d’action plus prolongée -action directe

Inconvénients :

-moins bonne tolérance (ES digestifs, psychiques)

3.Les anticholinergiques.

ARTANE^®, AKINETON^®

-efficace sur le tremblement

-Effets secondaires centraux (confusion,

hallucinations) et périphériques (sécheresse buccale, nausées, troubles mictionnels…) -sujet jeune

4.Autres traitements.

-COMTAN^® entacapone

-STALEVO^® entacapone + L-dopa -TASMAR^® tolcapone

-MANTADIX^® amantadine -DEPRENYL^® sélégiline

-OTRASEL^® sélégiline (lyophilisat oral)

COMPLICATIONS MOTRICES SOUS TRAITEMENT

Apparaissent après la « lune de miel »

-Fluctuations motrices : akinésie de fin de dose, akinésie matinale et nocturne, effet ON/OFF

-Associées aux fluctuations psychiques -Dyskinésies

Nécessitent une adaptation thérapeutique

Akinésie de fin de dose

Effet On/Off

Surdosage : dyskinésies

ON

Blocage : Off

But : stimulation dopaminergique continue

L-dopa État moteur agonistes

THERAPEUTIQUES NON MEDICAMENTEUSES

1.Stimulation cérébrale profonde du NST Pratiquée depuis 1993

-Implantation d’électrodes de stimulation dans les deux noyaux sous thalamiques

-Boitier sous cutané programmable -réversible et modulable

-Critères d’inclusion rigoureux test à la L- dopa

-critères d’exclusion

-efficace sur l’ensemble de la triade motrice -complications hémorragiques et

infectieuses

-ES : prise de poids, dysarthrie, syndrome dépressif

Patient avec cadre de Talairach en place

IRM encéphalique pré-opératoire

Coupe coronale T2 : visualisation des NST

IRM encéphalique post-opératoire

Coupe coronale, séquence T2

Radiographie du crâne de face avec électrodes définitives en place

2.Autres cibles : -pallidum

-thalamus

3.Autres techniques : -greffes neuronales

-facteurs de croissance