Maladie de Parkinson

Maladie de Parkinson

Dr DUPONT Gwendoline IFSI 2021

Epidémiologie



Prévalence

150 pour 100 000 habitants

soit 1,5% de la population après 65 ans



Age moyen : 60 ans (mais tout âge possible 10% < 40 ans)



Sex ratio : légère prédominance masculine



Deuxième cause de handicap moteur chez le sujet âgé

D’où ça vient?

 Idiopathique ++

 Étiologie inconnue, mais plusieurs facteurs génétiques et environnementaux identifiés.

 L’âge est le facteur de risque principal.

 Risque plus élevé chez des sujets exposés aux pesticides.

 Plusieurs mutations de transmission autosomique récessive et autosomique dominante ont été identifiées. Ces mutations comptent pour environ 15 % des patients atteints de maladie de Parkinson (50 % des patients avec un début de maladie avant 40 ans).

 Dégénérescence de la SN (pars compacta) et donc de la voie dopaminergique nigro striatale

 Dégénération > 50% = déficit en dopamine = signes moteurs

D’où ça vient?

Flèche noire = corps de lewy

D’où ça vient ?

Locus coeruleus, dorsal raphé, noyau pédonculopontin

= responsables des symptômes non moteurs

Circuits internes des NGC

Voie indirecte

Synapses excitatrices à

glutamate Voie directe

Maladie de Parkinson

Symptômes moteurs

Triade parkinsonienne?

Début progressif , asymétrique et insidieux

Tremblement de repos

Bradykinésie

Rigidité

Signes moteurs

1) Tremblement de repos

 Présent au repos et disparaissant lors du mouvement.

 Lent (4–6 Hz).

 Touchant les membres, les lèvres ou le menton.

 Epargne le chef

 Unilatéral ou asymétrique.

 Aggravé par les émotions et le calcul mental.

 Tremblement d’attitude dans 5 à 10% des cas

Le tremblement de repos est quasi pathognomonique, mais pas obligatoire pour le diagnostic (absence chez un tiers des patients).

Signes moteurs 2) Bradykinésie

 Lenteur de l’initiation et de l’exécution des mouvements alors que la force musculaire est normale.

 Ecriture perturbée : micrographie

 visage moins expressif, rareté du clignement palpébral

 troubles de l’élocution

 réduction de l’expression gestuelle, perte de l’aisance naturelle des gestes

AKINESIE

Signes moteurs

3) Rigidité plastique

 Hypertonie extrapyramidale : augmentation du tonus musculaire au repos

 Diffuse, prédomine sur les fléchisseurs : attitude fléchie, penchée en avant

 Plainte du patient = Raideur +- Douleur

 Peut générer des déformations articulaires

A l’examen

Résistance constante à la mobilisation passive, cède par à-coups, phénomène de roue dentée, sensibilisation par la manœuvre de Froment.

RIGIDITE

Signes moteurs

4) Trouble de la marche

 Rarement au stade initial sauf si akinésie d’un membre inférieur

 Petit pas, demi tour décomposé, perte ballant d’un bras

 Démarrage hésitant, posture fléchie

 Plus fréquent et précoce dans les formes > 70 ans

 Evolution + sévère avec troubles axiaux: instabilité posturale, enrayage cinétique

MARCHE DU PARKINSONIEN

Signes négatifs = absence de drapeaux rouges

 Pas de syndrome pyramidal

 Pas de syndrome cérébelleux

 Pas de trouble oculomoteur

 Pas de signe cortical

 Pas d’atteinte cognitive précoce

 Pas de syndrome pseudo bulbaire ou de dysautonomie (troubles vésico sphinctériens : incontinuence

urinaire, urgenturie / hypotension orthostatique sévère)

 Pas de chute précoce

Diagnostic de MPI = clinique

 Triade clinique

 Début asymétrique

 Dopa sensibilité (pas de réponse à la dopa = drapeau rouge)

 Absence de drapeaux rouges

 Pas de prise de neuroleptique antérieure

Pas besoin d’examens

complémentaires si typique et > 40

ans

Qu’en est il des signes non moteurs ?

Atteinte d’autres structures : Locus coeruleus, dorsal raphé, noyau pédonculopontin

= responsables des symptômes non moteurs

Qu’en est il des signes non moteur ?

 Précédant la maladie :

 Anosmie

 Trouble du comportement en sommeil paradoxal

 Constipation

 Associé :

 Trouble de l’humeur

 Trouble du sommeil

 Trouble cognitif

 Dysautonomie

 Douleurs , crampes nocturnes

 Stade tardif

 signes axiaux ++ (chute, trouble déglutition, dysarthrie, freezing)

 majoration des troubles cognitifs et hallucinations visuelles

Dysautonomie



Hypersialorrhée :

 80 % des cas, très handicapant

 Gouttes d’atropine / scopoderm / injection de toxine dans les GSA



Gastroparésie :

 50% des cas, retarde vidange gastrique et donc absoprtion des médicaments, sensation d’inconfort, nausées / vomissement

 Dompéridone



Constipation

 60% des patients

 Temps de transit = double de la normale

 Fort impact sur la qualité de vie

Trouble de déglutition

 Prévalence = 38 % des patients parkinsoniens

 Fausses routes fréquentes

 Attention à la deshydratation, perte de poids

CAT :

 Injection d’apomorphine ou

dispersible avant le repas peut être utile

 Adapter alimentation (haché ou mixé)

 Privilégier l’eau gazeuse ou gélifiée

 Bec verseur ou paille

 Intérêt de l’orthophoniste pour corriger position de la tête : tête penchée en avant au moment de la déglutition / LSVT (améliore

mobilité linguale)

Dysautonomie

•

Hypotension orthostatique :

• 60% des patients

• Symptomatique dans 20% des cas

• = Perte de 20 mmHg en systolique ou 10 mmHg diastolique de la position couchée à la position assise dans les 3 premières minutes

• Aggravé par les traitements

• CAT :

• Bas de contention

• Surélever tête du lit

• Eviter lever brusque, bains trop chauds

• Favoriser les apports en sels

• Proposer un café à la fin des repas

• Dompéridone, Gutron

Dysautonomie

•

Troubles vésico sphinctériens :

• Pollakiurie, urgenturies, nycturies

• Incontinence au stade évolué

• Traitement = ceris (anticholinergique)

• Si prédominance nocturne : étui pénien = utile

Dysautonomie

• Insomnie

• Trouble du comportement en sommeil paradoxal

• Somnolence diurne

• Syndrome des jambes sans repos

• Syndrome d’apnée obstructif du sommeil

Trouble du sommeil et de la vigilance

 Syndrome dysexecutif ++

 Difficulté à récupérer les informations stockés (amélioré par indiçage)

 Démence parkinsonienne : 75% des patients > 10 ans d’évolution

 Orientation temps et espace reste préservée,

 Patient conscient de son déficit (anosognosie tardive)

 Souvent caractérisée par des fluctuations

 Apathie ++ / parfois hallucinations, idées délirantes

Troubles cognitifs

 Dépression : EDM chez 24% des patients, à dépister ++

 Anxiété : pouvant être en rapport avec fluctuations

 Hallucinations : 40% des patients

 Plus fréquente chez patients sous agoniste (favorisant)

 Signe de déclin cognitif

 Si bien tolérée : pas de ttt systématique

 Si mal toléré : contre indication des NL, seuls autorisés: LEPONEX ou XEROQUEL

Trouble de l’humeur

Comment les dépister ?

Comment la maladie évolue t’elle?

Vitesse d’évolution : variable selon patients

Stade de déclin

Moins de fluctuations

TTT de moins en moins efficaces

Signes tardifs (trouble axiaux : chute, trouble de déglutition, dysarthrie / troubles cognitifs,

hallucinations)

Lune de miel

vie presque normale, les TTT sont efficaces

Stade de fluctuations

motrices

50% des malades après 5 ans d’évolution

Aide partielle au moment des blocages

Majoration des aides : déclin autonomie

Complications motrices

fluctuations et dyskinésies? Comment les reconnaitre?

Classiquement, 50% des patients après 5 ans d’évolution En fait probablement plus précoce selon les études

Prévisible / imprévisible

Nécessité de bien les reconnaitre pour mieux adapter le traitement

Complications motrices : Akinésie de fin de dose

 La plus classique des fluctuations prévisibles

 Réapparition progressive du syndrome extrapyramidal avant la prise suivante

 Avec l’évolution : De plus en plus brutal

 Majoré par le stress et l’effort

= OFF moteur

Complications motrices:

akinésie matinale / akinésie nocturne

 = sevrage médicamenteux

 Au réveil ou durant la nuit

 Réapparition du syndrome extrapyramidal

 Crampes, difficultés à se retourner la nuit, dystonie du gros orteil au réveil

= OFF moteur

Complications motrices:

Akinésie imprévisible

 Sans rapport avec les prises médicamenteuses

 Probablement lié au retard d'absorption du médicament en rapport avec la vidange gastrique OU compétition avec acides aminés alimentairees

= OFF moteur

Toujours donner les medicaments 30 minutes avant repas ou 2 heures apres

Donner les compléments alimentaires en dehors des prises médicamenteuses

Complications motrices :

Dyskinésies induite par la levodopa



1/3 après 4 à 6 ans

 Dystonie de OFF

 Dyskinésie de début et fin de dose

 Dyskinésie de pic de dose

Complications motrices : Dystonie de OFF

 DYSTONIE MATINALE ++

 Flexion des orteils, extension du gros orteil, pied en varus équin

 Souvent douloureuse ++, crampes

 Disparait après première prise de levodopa

 Parfois plus sévère: dystonie d’un hémicorps, tronc, cou, membre supérieur

= OFF moteur

Complications motrices : Dyskinésies biphasiques

En début de dose:

 dyskinésies de la partie proximale des membres inférieurs,

caractère stéréotypé, rythmique

 Durée brève

 Peut s’accompagner de

tachycardie, sueurs, anxiété

 Au repos et lors des mouvements / perturbe la marche

En fin de dose :

• Posture dystonique

• Le plus souvent, des membres inférieurs

• Douloureuses

• Plus prolongés que les dyskinésies de début de dose

• Annonce le passage à l’état OFF

• HANDICAPANTE ++

Passage à l’état OFF ou passage à l’état ON

Concentration intracérébrale de dopamine proche de 30%

= wearing OFF

= wearing ON

DYSKINESIES BIPHASIQUES

Complications motrices : Dyskinésies de pic de dose

 Contemporain des doses élevées de levodopa

 Mouvements choréiques des membres, du cou, du tronc

 Ou plus rare: manifestations dystoniques du visage (blépharospasme, torticolis, grimace)

 Majoré par emotion, effort intellectuel

 Souvent aucune gêne fonctionnelle

 Peuvent devenir douloureuse si trop intense

= ON dyskinétique

Complications motrices:

Plus rare ..

 Dyskinésies diaphragmatique : gêne respiratoire en pic de dose

Complications motrices : Pour résumé..

Dose

Temps

Dyskinésies de milieu de dose

Dyskinésies de fin de dose Dyskinésies de début de dose

Dystonie

de OFF Dystonie

de OFF

Intensité des signes parkinsoniens

Fluctuations non motrices

•

Fluctuations cognitivo psychique

•

Ralentissement idéatoire et difficultés de mémorisation en OFF

•

Anxiété ++

•

Fluctuations dysautonomiques

•

Douleurs thoraciques, crises de dyspnée, douleurs abdominales, sueurs en OFF

•

Fluctuations sensitivo douloureuses

•

Paresthésies, myalgies, étau, brûlure pendant le OFF moteur

Complications motrices :

symptômes tardifs à connaître



Festination et freezing

 28% des patients entre 2 et 5 ans d’évolution, 58% après 10 ans d’évolution

 souvent en OFF, amélioré par la dopa au début

 À l’initiation de la marche, au demi tour, lors du passage d’obstacle

 Durée moyenne 10 à 30 sec

 Majoré par stress, émotion, fatigue, stimulus visuel ou auditif

 Amélioré par fermeture des yeux, franchissement d’un obstacle imaginaire

= OFF

Phase de déclin

Signes peu ou pas sensible aux traitements

 Signes moteurs axiaux

 Dysarthrie (et dysphagie), hypersialorrhée en raison de la diminution de la déglutition spontanée.

 Troubles de la marche :

 enrayement cinétique (freezing) : les pieds restent « collés au sol » à l’initiation de la marche ;

 festination : brutal emballement de la marche qui devient incontrôlable, risque de chute.

 Troubles de la posture : triple flexion, camptocormie (flexion du tronc en avant), syndrome de Pise (flexion latérale du tronc).

 Troubles de l’équilibre postural avec chutes en arrière.

 Troubles cognitifs et comportementaux

 Syndrome dysexécutif, évoluant vers une démence (30 % des patients, 80 % après 15 à 20 ans d’évolution).

 Le traitement dopaminergique peut provoquer des hallucinations, voire un véritable délire (notamment paranoïaque). La survenue de ces troubles peut être indicatrice d’une évolution de la maladie vers un état démentiel.

 Troubles dysautonomiques

 Ils s’accentuent avec le temps, associant selon les cas : constipation, hypotension artérielle orthostatique, troubles vésico-sphinctériens (impériosités mictionnelles).

Traitement de la maladie de Parkinson

 Purement symptomatique

 Améliorer les symptômes, la gêne fonctionnelle et la qualité́ de vie des patients.

 Importance de la kinésithérapie motrice, du maintien d’une activité́ physique et orthophonie si besoin+++.

Traitements médicamenteux

 Agonistes dopaminergique

 Levodopa

 Anticholinergique

 Traitement continu : pompe à Apokinon

 Traitement continu : duodopa

 Traitement continu : stimulation cérébrale profonde

Agonistes dopaminergiques

 Agit directement sur les récepteurs dopaminergiques D2

 Retarde l’apparition de dyskinésies

 Chez le sujet jeune, en monothérapie

 ES +++

 Syndrome de Dysrégulation dopaminergique +++

 Somnolence diurne excessive, attaque de sommeil

 Hallucinations visuelles

 Décompensation psychiatrique

 Aggrave camptocormie

Piribédil (Trivastal®) Ropinirole (Requip®) Pramipexole (Sifrol®) Rotigotine (Neupro ®)

Traitements médicamenteux

Traitement médicamenteux:

Levodopa

 SINEMET® ou MODOPAR®

 Sous forme dispersible, standard ou à libération prolongée.

 Précurseur de la dopamine (transformation intracérébrale en dopamine par la dopa décarboxylase [DDC]) / adjonction d’un inhibiteur périphérique de la DDC pour limiter les ES périphériques

 Meilleur effet anti parkinsonien

 Le mieux toléré

 Mais apparition de complications motrices à long terme

Balance efficacité / complications à long terme

temps dispersible

standard

LP

Choix du traitement en première intention

Patient < 65 -70 ans

 Très dopa sensible

 Augmentation du risque de complications motrices

 Diminution du risque d’Es

AGONISTES DOPAMINERGIQUES Ou abstention thérapeutique : si

peu de gêne

Si contrôle insatisfaisant :

augmentation posologie ou ajout de levodopa

Patient > 70 ans

 Moins de dyskinésies / jeunes

 Intérêt d’avoir une efficacité rapide

 Troubles cognitifs plus fréquents

L DOPA en première intention Si contrôle insatisfaisant :

augmentation posologie

Coprescription de dompéridone systémtique en début de traitement (diminution des effets secondaires à la

stimulation des récepteurs dopaminergiques périphériques : nausées, vomissements).

Cas particulier = forme tremblante invalidante

 Anticholinergique : Artane ou Parkinane

 ES centraux: troubles cognitifs ++

 et périphérique : glaucome, rétention urinaire, sécheresse buccale

Au stade de fluctuations motrices

Stratégie thérapeutique :

Majoration progressive des doses ou adjonction de levodopa si agoniste seul Fractionnement des prises

Ajout d’un ICOMT : augmente la biodisponibilité de la dopa Stylo apokinon en cas de blocage sévère

Si dyskinésie gênante : traitement par AMANTADINE (correction du dysfonctionnement glutamatergique du striatum secondaire à la déficience dopaminergique.)

Si fluctuations persistantes malgré ttt optimal : Indication à traitement continu

Stimulation cérébrale profonde

Pratiquée depuis 1993

Implantation d’électrodes de stimulation dans les deux noyaux sous thalamiques Boitier sous cutané́ programmable

réversible et modulable

Indications:

- MPI au stade de fluctuations motrices sévères résistant à un traitement bien conduit ou un tremblement handicapant malgré un traitement bien conduit,

- Évolution de la maladie > 5 ans - Bon état général

- Âge <70 ans - Cognition ok - Humeur ok

POMPE A APOMORPHINE

 Contre indication = troubles cognitifs sévères et troubles psychotiques

 Instauration progressive sur 2 fois 5 jours

 Dompéridone systématique car effet émétisant

 Plusieurs débits possibles

 Sites d’injections variables

 ES nodules sous cutanés ++ (empêche diffusion de l’apomorphine), vomissements/nausées, hypersexualité , hypotension orthostatique

 Si nodules sous cutanés: majorer dilution du produit, DOPACEPTIN, masser avec pommade anti inflammatoire

Pompe à Apokinon

Pompe à duodopa

Traitement des signes non moteurs

 Hallucinations, délire : simplification du traitement parkinsonien; si persistance et

hallucinations gênantes, traitement par clozapine (LEPONEX) sans oublier surveillance NFS hebdomadaire pendant 18 semaines (risque de neutropénie)

 Démence : anticholinestérasique.

 Dépression : antidépresseurs.

 Dysautonomie : hypotension orthostatique (mesures hygiéniques, bas de contention ; si

insuffisant : midodrine ou fludrocortisone), impériosités mictionnelles (anticholinergiques de type chlorure de trospium ou oxybutinine).

 Troubles du sommeil : somnifères si nécessaire ; melatonie ou clonazépam si troubles sévères du comportement en sommeil paradoxal.

Traitement non médicamenteux:

 Demande d’ALD

 Kinésithérapie

 Au stade initial :

 Exercice d’assouplissement

 Sports, balnéothérapie

 Massage contre la douleur, relaxation

 Kinésithérapie respiratoire pour travail de la respiration

• Au stade plus avancée:

• Marche active, assouplissement

• Travail de la posture, redressement

• Massage, relaxation

• Apprentissage des chutes, apprentissage des transferts

 Orthophonie

 Associations de patient

TRAITEMENT NON MEDICAMENTEUX

 Planification des actes de la journée:

 Respecter des moments de repos en rapport avec fluctuations motrices et non motrices / les patients sont souvent mieux le matin

 Aide à la marche :

 Préférer le déambulateur au stade de déclin ++

 Orthophonie ++

Take home message

Maladie de Parkinson = maladie idiopathique du sujet âgé Diagnostic clinique

Traquer les drapeaux rouges de syndrome parkinsonien atypique Evolution en trois temps

Dépister les signes non moteurs +++ car source de handicap

Traitement symptomatique : agoniste si sujet jeune / levodopa si sujet âgé Anticholinergique dans les formes tremblantes

Traitement continu possible au stade de fluctuations motrices si traitement médicamenteux bien conduit et optimal : apokinon / duodopa / stimulation cérébrale profonde