ﺎﻨﺘﻤﻠﻋ ﺎﻣ ﻻﺇ ﺎﻨﻟ ﻢﻠﻋ ﻻ ﻚﻧﺎﺤﺒﺳ
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31
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : ProfesseurAbdelmalek FARAJ
1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH
1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK
1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI
1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI
2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines :
Professeur Mohammed AHALLAT
Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération :
Professeur Taoufiq DAKKA
Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie :
Professeur Jamal TAOUFIK
Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT
1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET
PHARMACIENS
PROFESSEURS:
Mai et Octobre 1981
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique
Mai et Novembre 1982
Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique
Janvier, Février et Décembre 1987
Pr. AJANA Ali Radiologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Gastro-Entérologie
Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie
Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie
Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne
Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
Décembre 1988
Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique
Pr. DAFIRI Rachida Radiologie
Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie
Décembre 1989
Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR
Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali* Cardiologie
Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale
Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
Janvier et Novembre 1990
Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale
Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne
Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique
Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique
Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation
Février Avril Juillet et Décembre 1991
Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique
Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO
Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie
Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale
Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale
Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique
Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique
Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie
Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie
Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie – Dir. du Centre National PV
Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique
Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne
Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale
Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
Mars 1994
Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie
Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique
Pr. CAOUI Malika Biophysique
Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique
Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie
Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie
Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale- Directeur CHIS
Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique
Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne
Pr. HASSAM Badredine Dermatologie
Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale
Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique
Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie
Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie- Orthopédie Inspecteur du SS
Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique
Pr. SENOUCI Karima Dermatologie
Mars 1994
Pr. ABBAR Mohamed* Urologie
Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique
Pr. BELAIDI Halima Neurologie
Pr. BRAHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique
Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique
Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie
Pr. CHAMI Ilham Radiologie
Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie
Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie
Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale
Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie - Directeur ERSM
Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie
Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie
Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale
Décembre 1996
Pr. AMIL Touriya* Radiologie
Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie
Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie
Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale
Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie
Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne
Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie
Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie
Novembre 1997
Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique
Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
Pr. BIROUK Nazha Neurologie
Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie
Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie
Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation
Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique
Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale
Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie
Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie
Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique
Novembre 1998
Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie
Pr. BENOMAR ALI Neurologie – Doyen Abulcassis
Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale
Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale
Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie
Pr. LAZRAK Khalid * Traumatologie Orthopédie
Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale
Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale
Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie
Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie
Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie
Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation
Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation
Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne
Novembre 2000
Pr. AIDI Saadia Neurologie
Pr. AIT OURHROUI Mohamed Dermatologie
Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie
Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale
Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie
Pr. EL KHADER Khalid Urologie
Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation
Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie
Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie
Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique
Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale
Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie
Décembre 2000
Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL
Décembre 2001
Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation
Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation
Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie
Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique
Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. ETTAIR Said Pédiatrie
Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie
Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale
Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation
Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique
Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale
Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique
Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
Pr. NOUINI Yassine Urologie
Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
Décembre 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique
Pr. AMEUR Ahmed * Urologie
Pr. AMRI Rachida Cardiologie
Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie
Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie
Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique
Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie
Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale
Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique
Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale
Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique
Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne
Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie
Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale
Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie
Pr. RHOU Hakima Néphrologie
Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation
Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale
Janvier 2004
Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique
Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie
Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie
Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique
Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique
Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie
Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale
Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique
Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie
Pr. LEZREK Mohammed* Urologie
Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie
Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique
Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale
Pr. BENYASS Aatif Cardiologie
Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie
Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie
Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique
Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie
Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)
Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie
Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie
Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie
Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique
Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique
Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique
Décembre 2005
Pr. CHANI Mohamed Anesthésie Réanimation
Avril 2006
Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie
Pr. AKJOUJ Said* Radiologie
Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie
Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L
Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique
Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire
Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique
Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-entérologie
Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation
Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie
Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne
Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie
Pr. JROUNDI Laila Radiologie
Pr. KARMOUNI Tariq Urologie
Pr. KILI Amina Pédiatrie
Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie
Pr. TELLAL Saida* Biochimie
Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie
Octobre 2007
Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale
Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie
Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale
Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie cardio vasculaire
Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie
Pr. AMMAR Haddou* ORL
Pr. AOUFI Sarra Parasitologie
Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimation
Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie
Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique
Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie
Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique
Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale
Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale
Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation
Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie
Pr. GANA Rachid Neuro chirurgie
Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie
Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale
Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie
Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie
Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation
Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie
Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale
Pr. MAHI Mohamed* Radiologie
Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie
Pr. MASRAR Azlarab Hématologique
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale
Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie
Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie
Pr. TOUATI Zakia Cardiologie
Décembre 2007
Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Ophtalmologie
Décembre 2008
Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale
Mars 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne
Pr. AGDR Aomar* Pédiatre
Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale
Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie
Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-chirurgie
Pr. ALLALI Nazik Radiologie
Pr. AMAHZOUNE Brahim* Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie
Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie
Pr. AZENDOUR Hicham* Anesthésie Réanimation
Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation
Pr. BJIJOU Younes Anatomie
Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie
Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie
Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale
Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique
Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique
Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique
Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique
Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale
Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie
Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne
Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique
Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie
Pr. NASSAR Ittimade Radiologie
Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie
Pr. ZOUHAIR Said* Microbiologie
PROFESSEURS AGREGES :
Octobre 2010
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation
Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne
Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie
Pr. BOUAITY Brahim* ORL
Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie
Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique
Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie
Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie
Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique
Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie
Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie
Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie
Pr. ERRABIH Ikram Gastro entérologie
Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique
Pr. LEZREK Mounir Ophtalmologie
Pr. MALIH Mohamed* Pédiatrie
Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation
Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale
Pr. NAZIH Mouna* Hématologie
Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique
Mai 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique
Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation
Pr. BELAIZI Mohamed* Psychiatrie
Pr. BENCHEBBA Driss* Traumatologie Orthopédique
Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie
Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation
Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation
Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale
Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation
Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie
Pr. BENKIRANE Souad Hématologie
Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique
Pr. BENSEFFAJ Nadia Immunologie
Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation
Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie
Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique
Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie
Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie
Pr. CHAIB Ali* Cardiologie
Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale
Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie
Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie
Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire
Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique
Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie
Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie
Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologie
Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie
Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation
Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie
Pr. ERRGUIG Laila Physiologie
Pr. FIKRI Meryim Radiologie
Pr. GHANIMI Zineb Pédiatrie
Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire
Pr. IMANE Zineb Pédiatrie
Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques
Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie
Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie
Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique
Pr. RATBI Ilham Génétique
Pr. RAHMANI Mounia Neurologie
Pr. REDA Karim* Ophtalmologie
Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie
Pr. RKAIN Hanan Physiologie
Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie
Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique
Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie
Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie
Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie
Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique
Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie
Avril 2013
Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Pr. GHOUNDALE Omar* Urologie
Pr. ZYANI Mohammad* Médecine Interne
Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie
Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie – chimie
Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie
Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique
Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine
Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques
Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie
Pr. BARKYOU Malika Histologie-Embryologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie – chimie
Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie
Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique
Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie
Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie
Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie
Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique
Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique
Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire
Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie
Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique
Pr. REDHA Ahlam Chimie
Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie
Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie
Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique
Mise à jour le 09/01/2015 par le Service des Ressources Humaines
Toutes les lettres
Ne sauraient trouver les mots qu’il faut…
Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude, l’amour,
le respect, la reconnaissance…
Aussi, c’est tout simplement que…
Je dédie cette thèse à…
A
Allah tout puissant
Qui m’a guidé dans le bon chemin, si je suis
là aujourd’hui, c’est grâce à dieu.
Au Prophète Mohamed
Paix et salut sur son âme.
A mes parents
Que le tout puissant veille sur vous et
Vous accorde grâce, joie, santé et bonheur.
A ma très chère mère
Ton amour et la tendresse sont la source de ma patience
et de ma persévérance. Je te remercie
pour tous les sacrifices que tu ne cesses de faire pour moi,
je te remercie d’avoir veillé sur moi toutes ces années.
Je t’aime.
A mon très cher père
Merci d’être toujours à côté moi, et merci de m’avoir donné un
magnifique modèle de labeur et de persévérance. J’espère que tu
trouveras dans ce travail, une infime partie
de ma reconnaissance éternelle.
A mon cher et tendre mari
Aucun mot ne saurait t’exprimer mon profond attachement et ma
reconnaissance pour l’amour, la tendresse
et la gentillesse dont tu m’as toujours entouré.
Cher mari j’aimerai bien que tu trouves dans ce travail
l’expression de mes sentiments de reconnaissance
les plus sincères, car grâce à ton aide et à ta patience
A ma très chère sœur
En souvenirs d’une enfance dont nous avons partagé
les meilleurs
Et les plus agréables moments.
Pour toute la complicité et l’entente qui nous unissent,
Ce travail est un témoignage de mon attachement et de mon amour.
A mon cher petit frère
Pour toute l’ambiance dont tu m’as entouré, pour toute la spontanéité
et ton élan chaleureux, je te dédie ce travail.
A mes beaux - parents
Je ne pourrais jamais exprimer le respect que j’ai pour vous.
Vos prières, vos encouragements et votre soutien m’ont toujours été
d’un grand secours.
Puisse Dieu, le tout puissant vous préserver du mal, vous combler
de santé, de bonheur et vous procurer une longue vie.
A mes belles sœurs
Merci de m’avoir accueillie parmi vous.
Puisse ce travail témoigner de ma profonde affection
et de ma sincère estime.
A
La mémoire de mon grand père
La mémoire de ma grand-mère
Qui ont été toujours dans mon esprit et dans mon cœur,
Je vous dédie aujourd’hui ma réussite.
A notre maitre et président du jury,
Monsieur Mimoun ZOUHDI
Professeur de microbiologie à la faculté de médecine et de
pharmacie de Rabat et chef de service de Microbiologie au CHU Ibn
SINA de Rabat.
Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en
acceptant la présidence de notre jury de thèse.
Vous nous avez accueillis avec beaucoup de gentillesse
et d’égard. Votre compétence, vos qualités humaines et surtout
la clarté et la simplicité de votre enseignement ont suscité
en nous une profonde admiration.
Veuillez accepter, cher maitre, l’assurance de notre estime
et de notre profond respect.
A notre Maitre et Rapporteur de thèse
Madame le professeur TELLAL Saida
Professeur de Biochimie à la Faculté de médecine et de pharmacie
de Rabat.
Vous nous faites un grand honneur en ayant accepté
De nous guider le long de la réalisation de ce travail.
Votre gentillesse extrême, votre compétence pratique, vos qualités
humaines et professionnelles ainsi que votre entière disponibilité nous
inspirent une grande admiration et un profond respect.
Puisse ce travail représenter l’expression de ma grande estime et mes
sentiments les plus sincères.
A notre Maitre et juge de thèse
Madame le professeur SAKINA EL HAMZAOUI
Professeur de microbiologie à la faculté de médecine et de
pharmacie de rabat.
Je vous remercie vivement pour l’honneur
que vous me faites en acceptant de juger ce travail.
Je suis très reconnaissante de l’amabilité
avec laquelle vous avez accepté de juger ce travail.
Veuillez croire en l’assurance de mon profond
respect et ma haute considération.
A notre Maitre et Juge de thèse
Madame le professeur NAZIH MONA
Professeur d’Hématologie biologique.
A qui j’adresse mes plus chaleureux remerciements pour avoir accepté de
siéger parmi ce jury et d’examiner ce travail.
Je reste très touchée par la gentillesse avec laquelle
elle m’a accueillie.
Que ce travail soit le témoignage de ma reconnaissance
et mon profond respect
A notre Maitre et juge de thèse
Monsieur le professeur LAATIRIS ABDELKADER
Professeur de pharmacie galénique
Nous vous remercions pour la sympathie
que vous avez témoignée en acceptant
de siéger parmi notre jury de thèse.
Veuillez trouver ici l’expression de notre grand respect
et nos vifs remerciements.
LISTE DES figures
Figure 1 : Formation d’un thrombus sur une plaque d’athérothrombose. ...5
Figure 2 : Processus évolutif de l’athérothrombose ...6
Figure 3 : Chevauchement des maladies vasculaires touchant différents territoires Données de l’étude Caprie ...7 Figure 4 : Distribution de la mortalité par groupe de pathologie ...9
Figure 5 : Principales causes de décès par type de maladie de l’appareil circulatoire enregistrées en milieu urbain en 1997, 2003 en 2010, en %. ... 13 Figure 6: Structure de la paroi vasculaire . ... 15
Figure 7: Structure du système artériel ... 16
Figure 8 : Les Stades anatomiques de l’athérome et l’évolution vers la complication..18
Figure 9: La génèse de la plaque d’athérome ... 20
Figure10 : La plaque d’athérosclérose adulte ... 21
Figure 11 : Diffèrence quantitative entre plaque vulnérable et plaque stable ... 23
Figure 12: Description des deux processus hémostatiques aboutissant à la formation du thrombus. ... 26 Figure 13: Le processus thrombotique. ... 27
Figure 14 : Modification de la forme des plaquettes suite à l’adhésion. ... 29
et généralisé ... 34 Figure 19: Manifestations cliniques de l’athérothrombose selon le territoire ... 35
Figure 20 : Manifestation cliniques d’athéthrombose en fonction des diffèrents territoires ... .51 Figure 21 : Les syndromes coronaires aigus avec et sans sus –décalage du segment ST. ... 54 Figure 22: Fréquence relative des AVC et principales causes d’infarctus cérébral. ... 59
Figure 23: Pronostic des patients après un Accident Ischémique Transitoire ... 62
Figure 24 : Prise en charge de la maladie athérothrombotique: ... 68 Figure 25 : Test de Fagerstrom ... 81
Figure 26 : Évènements vasculaires majeurs dans les essais de prévention primaire ... 87 Figure 27 : Design de l’étude CHARISMA ... 89
Figure 28 : ECG de repos et tracé électro cardiographique normal ... 91
Figure 29 : Réalisation d’un ECG d’effort : Tracé ECG d’angor instable et d’IDM avec onde Q. ... 92 Figure 30 : Technique de coronarographie ... 93
Figure 31 : Coronarographie de personnes atteintes par un infarctus ... 94
Figure 32 : Visualisation d’obstruction artérielle par la technique de coronarographie94
Figure 33 : Echographie myocardique de repos ... 95
Figure 34 : Echographie de stress au cours d’un effort. Exemple de coupe utilisée pour l’analyse de la contraction des parois du ventricule ... 96
recommandations européennes ESC 2011 ... 102 Figure 38 : Les stents diffèrent de par la façon dont ils sont dilatés dans le vaisseau sur le site d’occlusion de par le matériau dont ils sont composés et par leur configuration ... 106 Figure 39: Angioplastie coronaire avec pose d’un stent ... 107
Figure 40 : Les principaux délais et intervalles de temps dans le traitement du SCA ST+ ... 109 Figure 41 : Algorithme de stratégie de reperfusion d’un SCA ST+ dans les 24 heures suivant le premier contact médecin, selon les recommandations de l’ESC 2012 ... 111 Figure 42 : Résultat sur le critère principal de jugement dans l’étude de PLATO ... 121
Figure 43 : Effet d’un traitement antiplaquettaire chez des patients avec un antécédent d’AVC ou d’AIT traités pendant 3 ans. ... 144
LISTE DES tableaux
Tableau I : Taux de mortalité adulte par cause standarisée selon l’âge (tranches d’âges : 30-70 ans pour 100 000 habitants, 2008 )... 11 Tableau II : Etat comparatif des principales causes de décès liées aux maladies de l’appareil circulatoire de la classification internationale, enregistrées en milieu urbain, 1997, 2003 et 2010 (en %). ... 12 Tableau III: Critères de diagnostic du diabète et des troubles de la glycorégulation .... 43 Tableau IV : Classification de l’angor stable selon la société de cardiologie canadienne... 53 Tableau V : Etiologies de la mort subite d’origine coronaire à partir d’enregistrement ECG ambulatoires. ... 58 Tableau VI : Symptômes évocateurs d’Accident Ischémique Transitoire ... 61 Tableau VII : Classification de Leriche des manifestations cliniques ... 65 Tableau VIII : Les médicaments à base de statines ... 84 Tableau IX :Résumé des principaux délais et objectifs de traitement dans la prise en charge des SCA ST+, selon les recommandations de l’ESC 2012. ... 110 Tableau X : Caractéristiques des antiplaquettaires oraux ... 119 Tableau XI: Recommandations européennes pour les traitements anti-agrégants plaquettaires oraux ... 123 TableauXII : Recommandations pour les inhibiteurs des récepteurs des GpIIbIIIa. .. 126 Tableau XIII: Principales études des HNF dans les syndromes coronaires aigus .. 128 TableauXIV: Etudes ayant évaluées les HBPM dans les syndromes cornaires aigus ... 130 Tableau XV: Reco mma ndat io ns euro péennes po ur le s ant ico agu la nt s .... 133 Tableau XVI : Taux d’effets secondaires dans les deux groupes : clopidogrel et aspirine ... 148
LISTE DES ABREVIATIONS
AAP : Anti-agrégant PlaquettaireAAS : Acide Acétylsalicylique ADP : Adénosine Diphosphate AI : Angor Instable
AIC : Accident Ischémique Cérébral AIT : Accident Ischémique Transitoire
AOMI : Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs
ASA : Aspirine
AT : Antithrombine
ATT : Antithrombotic Trialists AVC : Accident Vasculaire Cérébral AVK : Anti-vitamine K
Ca++ : Calciumionisé
CEC : Circulation Extracorporelle CML : Cellules Musculaires Lisses CPK : Créatine phosphokinase CRP : C Réactive Protéine
EAT : Endartérectomie Carotidienne ECG : Électrocardiogramme
EP : Embolie Pulmonaire
ETEV : Évènements Thromboemboliques Veineux FT : Facteur Tissulaire
HNF : Héparine Non Fractionnée HTA : Hypertension Artérielle
ICAM-1 : Inter Cellular Adhesion Molecule-1 VCAM-1 : Vascular Cell Adhesion Molecule-1 ICP : Intervention Coronaire Percutanée IDM : Infarctus du Myocarde
IEC : Inhibiteur de l'Enzyme de Conversion INR : International Normalized Ratio
IPS : Index de Pression Systolique LDL : Low Density Lipoprotein MCP-1 : Monocyte ColonyProtein-1
M-CSF : Monocyte Colony Stimulating Factor MCV : Maladie Cardiovasculaire
MMPs : Métallo protéinase
NFP : Numération Formule Plaquette NYHA : New York Heart Association OMS : Organisation Mondiale de la Santé OR : Odds Ratio
PAC : Pontage aorto-coronaire
PAD : Pression Artérielle Diastolique PCI : Percutaneous Coronary Intervention PCM : Premier Contact Médecin
PM : Périmètre de Marche
SCA : Syndrome Coronaire Aigu
SCA ST- : Syndrome Coronaire Aigu sans sus-décalage du segment ST SCA ST+ : Syndrome Coronaire Aigu avec sus-décalage du segment ST SCDI : Salle de Coronarographie Diagnostique et Interventionnelle SCORE : Systematic Coronary Risk Evaluation
SK : Streptokinase
TIH : Thrombopénie Induite par l'Héparine TIMPs : Tissue Inhibitor of Metallo Proteinases TNF-alpha : Tumor Necrosing Factoralpha
IL-1 : Interleukine1
CML : Cellule Musculaire Lisse TVP : Thrombose Veineuse Profonde TXA2 : ThromboxaneA2
UK : Urokinase
UNV : Unité de Neurologie Vasculaire WHO : World Health Organisation
Sommaire
INTRODUCTION ...1
PARTIE I :LA MALADIE ATHEROTHROMBOTIQUE ...4
I- DEFINITION DE LA MALADIE ATHEROTHROMBOTIQUE ...5 II - EPIDEMIOLOGIE : ...9 III-PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE
ATHEROTHROMBOTIQUE ... 14 1-Structure de la paroi vasculaire ... 14 2-Génèse de la plaque d’athérosclérose ... 17 3- Evolution de la plaque jusqu'à la rupture ... 22 4-Le processus thrombotique ... 25 4-1- L’hémostase primaire ... 27
4-2-La cascade de coagulation ... 30
4-3-Conséquence du processus thrombotique... 33
5- L’athérothrombose en fonctions des différents territoires... 35 5-1- Au niveau du myocarde ... 35
5-2- Au niveau du cerveau ... 36
5-3- Au niveau des membres inférieurs ... 37
IV- FACTEUR DE RISQUE DE L’ATHEROTHROMBOSE ... 38 1- Les facteurs de risque constitutionnels ou non modifiables ... 38 2- Les facteurs de risque modifiables ... 39 V- MANIFESTATION CLINIQUES DE L’ATHEROTHROMBOSE ... 50 1-Manifestations cliniques des lésions d’athérothrombose coronaire... 52 1-1-Angor stable ... 52
1-2- Syndromes coronaires aigus ... 54
2-2- Les formes cliniques des AVC ischémiques ... 59
2-2-1 Accident ischémique transitoire ... 61 2-2-2 Accident ischémique cérébral ... 63 3- Manifestation cliniques de l’athérothrombose aux membres inférieurs : ... 64 3-1-Rappels et signes cliniques : ... 64
3-2 - Classification : ... 65
PARTIE II: La PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE
ATHEROTHROMBOTIQUE ... 66
I- EXPLORATION BIOLOGIQUE ... 70 1- Bilan inflammatoire ... 70 1-1- Numération formule sanguine (NFS) ou hémogramme ... 70
1-2- Vitesse de sédimentation ... 71 1-3 Protéine C-réactive ... 71 2-Bilan enzymatique... 72 2-1- Transaminases ... 72 2-2- CK/ CK-MB = Créatinine kinase... 73 2-3- LDH (lactate déshydrogénase) ... 73 2-4- Troponine ... 74 2-5- Myoglobine ... 74
2-6- Brain natriuretic peptide (BNP) ... 75
3-Bilan lipidique... 75 3-1- Cholesterol total (low and high density lipoprotein) ... 75
3-2- Les triglycérides ... 77
4-Bilan d’hémostase ... 77 4-1- Temps de saignement : ... 77
4-2- Le taux de prothrombine : ... 78
II-PREVENTION PRIMAIRE ... 80 1-Mesures hygiéno-diététiques ... 80 2-Traitements médicamenteux ... 82 2-1- Antihypertenseurs ... 82 2.2 Hypolipidémiants... 83 2-3-Les antidiabétiques ... 85
2-4-Les antiagrégants plaquettaires ... 85
III. PREVENTION SECONDAIRE... 91 1. Prise en charge de l’athérothrombose coronaire ... 91 1-1- Diagnostic ... 91
1-2- Traitement ... 98
1-2-1-Les traitements anti-ischémiques ... 99 i. Les bêtabloquants ... 99 ii. Les inhibiteurs calciques ... 99 iii. Les dérivés nitrés ... 99 1-2-2- Les traitements des syndromes coronaires aigus ... 99 a) Prise en charge des SCA avec sus décalage du segment ST ... 103 i. Stratégie de reperfusion ... 103 ii. Les traitements adjuvants ... 112 b) Prise en charge des SCA sans sus décalage de ST (angor instable et infarctus de myocarde sans onde Q) ... 116 i.Les antiplaquettaires ... 116 ii.Les anti-GPIIb/IIIa ... 124 iii. Les héparines non fractionnées (HNF) et héparines à bas poids moléculaires (HBPM) ... 127 iv. Le fondaparinux ... 131 2-Prise en charge de l’athérothrombose cérébrovasculaire ... 134 2-1- Stratégie diagnostique... 134
2-2-Stratégie thérapeutique à la phase aiguë de l’accident vasculaire cérébral ischémique ... 136
2-2-3- Les agents antiplaquettaires ... 139 2-2-4-Anti coagulation précoce ... 139 2-3- Prévention secondaire de l’accident vasculaire cérébral ischémique ... 140
2-3-1- Contrôle des facteurs de risque artériels ... 140 2-3-2- Traitement par agent antiplaquettaire ... 143 2-3-3- Traitement par anticoagulants oraux ... 152 2-3-4- Chirurgie et angioplastie ... 153 3-Prise en charge de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs ... 156 3-1-Diagnostic ... 157
3-2-Diagnostiquer l’extension de la maladie athérothrombotique aux autres territoires ... 161
3-3- Prise en charge des facteurs de risque et traitement médicamenteux ... 162
3-3-1-Baisser l’hypertension artérielle ... 162 3-3-2-Baisser le cholestérol ... 163 3-3-3-Antiagrégant plaquettaire ... 164 3-3-4- Traiter Le Diabète ... 165 3-3-5- Modification du mode de vie ... 165 3-4-Traitement de l’AOMI proprement dite ... 166
3-4-1- Traitement de la claudication intermittente... 166 3-4-2-Traitement de l’ischémie permanente chronique ou ischémie critique 167 3-4-3-Ischémie aiguë ... 168 3-4-4-Traitement particulier chez le sujet âgé... 168
3-4-5-Traitement particulier chez le sujet diabétique ... 168
CONCLUSION ... 170
RESUMES. ... 172
L’athérothrombose est définie comme une maladie générale des artères, diffuse et évolutive, à l’origine de la plupart des accidents cardiovasculaires graves, résultant de l’association de deux phénomènes, l’athérosclérose et la thrombose.
C’est une maladie qui représente la première cause de mortalité dans le monde compte tenu la progression extrêmement rapide et alarmante des maladies cardiovasculaires dans les pays en développement [7].
A cause de son caractère diffus et ubiquitaire, la maladie athérothrombotique impose une prise en charge du patient de façon globale. Longtemps, les manifestations cliniques de l'athérothrombose (infarctus, accident vasculaire cérébral etc..) ont été traitées de façon isolée et cloisonnée. Aujourd'hui, la vision moderne décrit une maladie systémique, qui peut potentiellement toucher plusieurs artères à la fois, ce qui justifie un bilan d’extension minimum sur les trois territoires majeurs : coronaire, cérébrovasculaire et périphérique [1].
Ces dernières années, le taux de la mortalité lié à l’athérothrombose a pu baisser grâce à l’amélioration de la prévention des facteurs de risque et à l’innovation thérapeutique intensifiée par l’arrivée de nouveaux entrants, tels que les thiénopyridines, les antagonistes sélectifs du récepteur P2Y12, les anticoagulants oraux et injectables, les thrombolytiques et les anti-GPIIb/IIIa
Dans le présent document, la première partie est consacrée à la maladie athérothrombotique en soulignant la physiopathologie, les facteurs de risque et les manifestations cliniques.
Et enfin, la deuxième partie est consacrée à la prise en charge de
l’athérothrombose en se basant sur les recommandations nationales et/ou européennes et les résultats de grandes études internationales.
Partie I :
La maladie
I- DEFINITION DE LA MALADIE ATHEROTHROMBOTIQUE [1] :
L’athérothrombose est caractérisée par une rupture ou une érosion, soudaine et imprévisible d’une plaque d’athéromateuse suivie d’une activation plaquettaire et de la formation d’un thrombus (Figure 1). L’athérothrombose constitue donc une complication thrombotique de l’athérosclérose.
Figure 1 : Formation d’un thrombus sur une plaque d’athérothrombose [2].
La principale caractéristique de l’athérothrombose est la progression lente et continue qui touche principalement les grosses artères et les moyennes artères, et ce durant plusieurs décennies. Les plaques athéromateuses stables envahissent progressivement la lumière artérielle et peuvent provoquer une ischémie chronique se traduisant par l’angor stable ou une claudication intermittente selon
Les plaques athéromateuses instables peuvent subir des ruptures qui conduisent à la formation de thrombus riche en plaquettes susceptible d’obstruer partiellement ou complètement l’artère et de provoquer des symptômes ischémiques aigus, tels qu’un infarctus de myocarde (IDM) ou un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique.
Figure 2 : Processus évolutif de l’athérothrombose [3] . AIT : Accident ischémique transitoire ;
AVC : Accident vasculaire cérébral ;
L’athérothrombose est une maladie ubiquitaire, diffuse pouvant toucher divers territoires à la fois. Les plus fréquement concernés sont le myocarde, le cerveau et les membres inférieurs [1].
Un patient athérothrombotique devra d’emblée être considéré comme un patient polyvasculaire ou polyartériel chez lequel la maladie peut s’exprimer dans n’importe quel autre territoire.
En effet , si on prend l’exemple de la large population de patients athérothrombotiques de l’étude Caprie (soit 19 185 patients) [4], ≈ 26% des patients ont eu une pathologie vasculaire ischémique dans au moins deux territoires : 11.8% des patients avaient aussi bien une pathologie coronaire qu’une artériopathie oblitérante des membres inférieures ; 7.4% avaient aussi bien une pathologie coronaire qu’une pathologie cérébrovasculaire ; 3.8% avaient une combinaison d’AVC et d’AOMI ; et 3.3% ont manifesté une pathologie sur les 3 territoires (Figure 3).
De plus, chez ces patients, les récidives sont fréquentes.
Le risque de récidive d’un accident athérothrombotique à la suite d’un IDM, peut se faire dans le même territoire ou dans un autre territoire. De même à la suite d’un AVC ou d’une AOMI.
Dans les 6 ans suivant un infarctus du myocarde : 18 à 35% auront une récidive coronaire ; 8 à 11% des patients feront un AVC ; 6 à 7% seront victime d’une mort subite ;
Le risque vital lors d’un IDM est important puisque la mortalité à un an est estiméeà 19,5% [5,6].
II - EPIDEMIOLOGIE :
Loin devant les maladies infectieuses, le cancer et les pathologies respiratoires, l’athérothrombose est la premiére cause de décès dans les pays industrialisés : 31,5% de la mortalité totale chez la femme et 26,8% de la mortalité totale chez l’homme [31] (Figure 4).
Dans le monde, on estime à 17,3 millions le nombre de morts suite à une pathologie cardiovasculaire, ce qui représente 30% de la mortalité totale : 7,3 millions de morts sont attribués à une pathologie coronaire et 6,2 millions à un accident vasculaire cérébral [1].
Au Maroc, d’après le rapport de l’OMS, le (Tableau I) fournit les taux de mortalitè adulte (pour 100 000 habitants, 2008) par cause standarisée pour les tranches d’âges 30 à 70 ans. Il en ressort que les maladies cardiovasculaires et le diabète présentent un taux de 214, suivi par le cancer 127 et par les les affections respiratoires chroniques 23. La valeur des taux enregistrée par le maroc comparée à ceux de certains pays de la région MENA de L’OCDE, d’Asie et d’Amérique latine permet d’apprécier le poids que représente chacune de ces affections eu égard aux valeurs enregistrées par ces pays [37].
Tableau I : Taux de mortalité adulte par cause standarisée selon l’âge (tranches d’âges : 30-70 ans pour 100 000 habitants, 2008 ) [37].
En 2010, six maladies totalisent à elles seules 80,6 % des décès. Il s’agit de l’arrêt cardiaque 26,7%, de l’accident vasculaire cérébral non précisé 17,8%, de l’insuffisance cardiaque 9,4%, des complications de cardiopathies et maladies cardiaques mal définies 15,4%, de l’hypertension essentielle (primitive) 4,6% et de l’infarctus aigu du myocarde 6,7%. Le (Tableau II) et la (Figure 5) visualisent l’évolution de ces causes entre 1997 et 2010 [37].
Tableau II : Etat comparatif des principales causes de décès liées aux maladies de l’appareil circulatoire de la classification internationale, enregistrées
III- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE ATHEROTHROMBOTIQUE [9] :
Le point de départ de l’athérothrombose est constitué par l’ulcération (ou fissuration) d’une plaque athéromateuse, jusque là stable ou très faiblement évolutive. La conséquence de la brèche de l’endothelium sera la mise en contact du sang circulant avec les composants ‘adhésifs’ sous-endothéliaux, initiant le processus de thrombose .
Avant d’élucider la physiopathologie de l’athérothrombose, il convient de faire un bref rappel sur les artères et leur structure.
1-Structure de la paroi vasculaire :
Les vaisseaux sanguins représentent le réseau de transport qui permet d’acheminer le sang . Ils sont constitués par :
Les artères et leurs ramifications , les artérioles (vaisseaux de plus petit calibre) qui distribuent le sang oxygéné aux tissus.
Les capillaires sanguins qui constituent un réseau de microcirculation intermédiaire entre artérioles et veinules, au niveau duquel s’effectuent les échanges entre le sang et le milieu interstitiel qui baigne les cellules .
Les veinules puis les veines qui acheminent le sang vers le cœur (retour veineux).
Artères et veines possèdent 3 tuniques concentriques, qui sont de l’intérieur vers l’extérieur (Figure 6) :
L’intima
La média
L’adventice
Ces trois couches distinctes sont séparées par des lames (ou <limitantes>) élastiques. La structure des capillaires se limite à un endothélium entouré de quelques cellules peu contractiles et de tissu adventitiel.
Figure 6: Structure de la paroi vasculaire [9].
L’intima est la tunique vasculaire en contact avec le sang ; c’est la tunique
la plus interne et la plus fine. La couche monocellulaire directement en contact avec le sang constitue l’endothélium (Figure 7).
La média est la tunique moyenne et représente le constituent principal.
Elle est la plus épaisse, constituée de fibres musculaires lisses. Ces fibres sont séparées de l’endothélium par une couche de fibres élastiques (limitante élastique interne) et de l’adventice par la limitante élastique externe.
La constitution de la média est différente selon sa situation :
La média des artères est faite de fibres élastiques et de fibres musculaires. Sa plus forte teneur en fibres élastiques est le support de la compliance des artères.
La compliance est l’augmentation du diamètre de l’artère en fonction de la pression qui lui est appliquée. Quand les artères vieillissent, les fibres élastiques perdent leur propriété et les artères deviennent plus rigides.
La média des artérioles est essentiellement constituée de fibres musculaires lisses dont le degré de contraction conditionne la résistance périphérique.
2- Génèse de la plaque d’athérosclérose :
L’athérosclérose est une maladie chronique et évolutive. Son processus inflammatoire chronique peut aboutir à un événement clinique aigu par rupture de la plaque d’athérosclérose et thrombose [10].
En 1994, H.C Starry a décomposé la génèse de la plaque athéroscléreuse en huit étapes (Figure 8) [11]:
Stade I : Dès les premières semaines de la vie, des cellules spumeuses sont présentes. Cette dernière est soit un macrophage soit une cellule musculaire lisse ayant migré dans l’intima et chargée d’esters de cholesterol (LDL oxydées).
Stade II : L’accumulation de cellules spumeuses réalise la strie lipidique. Les stries lipidiques sont des lipides intracellulaires et apparaissent très tôt dans la vie (dès l’enfance).
StadeIII : Chez le jeune adulte, des dépôts lipidiques extracellulaires apparaissent .
Stade IV-V : Le regroupement des graisses intra- et extracellulaires forme le cœur lipidique ou centre athéromateux.
Stade VI : A ce stade, des manifestations cliniques dûes à l’obstruction vasculaire peuvent apparaitre. Il s’agit du stade de la plaque d’athérosclérose.
Stade VII-VIII [12]: Les stades de la plaque ¨compliquée¨ à des âges avancés de la vie se caractérisent par des phénomènes thrombotiques pouvant entrainer des manifestations d’instabilité.¨La transformation d’une plaque simple en plaque compliquée est le résultat de phénomènes inflammatoires locaux responsables, par l’intermédiaire d’une thrombose, des manifestations cliniques aiguës de l’athérome [12] , on distingue trois types de complications :
Figure 8 : Les Stades anatomiques de l’athérome et l’évolution vers la complication [11].
Les quatres mécanismes impliqués dans la formation de la plaque d’athérome sont :
La pénétration des lipoprotéines dans l’intima artérielle ;
Le recrutement des monocytes et leurs transformation en macrophages puis en cellules spumeuses ;
Pénétration des lipoprotéines dans l’intima artérielle [9,13,14] :
Très tôt dans la vie, un déséquilibre entre les entrées et les sorties est responsable de l’accumulation de lipoprotéines de basse densité (LDL-cholestérol) dans l’intima artérielle. Suite à cette infiltration, les LDL seront oxydés et engenderont une présence anormale des macrophages dans la paroi vasculaire (les zones ne comportant que de LDL – natives sont habituellement exemptes de macrophages).
Recrutement des monocytes et leur transformation en macrophages puis en cellules spumeuses [9,13,14] (Figure 9) :
La deuxième phase consiste en l’adhésion des monocytes circulants à la surface de l’endothélium et leur transformation en macrophages puis en cellules spumeuses.
Dans un cas normal, l’endothélium empêche l’adhésion des monocytes circulants. En revanche, en cas de présence anormale de LDL-oxydés dans l’intima, des molécules d’adhésion à la surface endothéliale (VCAM-1 : vascular cell adhesion molecule ou ICAM-1 : intercellular adhesion molecule ) seront exprimées et ainsi provequeront l’adhésion de monocytes à la surface de l’endothélium. Les monocytes vont alors traverser l’endothélium et se
transformer en macrophage sous l’influence de divers facteurs : MCP-1 (monocyte chemotactic protein-1) est nécessaire au passage des monocytes entre
les cellules endothéliales ; le M-CSF (monocyte-colony stimulating factor) est une cytokine impliquée dans la différenciation des monocytes en macrophages
Ces derniers se transforment alors en cellules spumeuses en captant les LDL oxdées par l’intermédiaire de récepteurs scavengers [éboueurs] [15].
Figure 9: La génèse de la plaque d’athérome [9].
Induction d’une réaction inflammatoire chronique [9,13,14,16] :
Les macrophages, après avoir infiltré la paroi endothéliale,vont entrainer une réaction inflammatoire chronique en produisant de nombreuses cytokines (TNF-alpha, IL-1, etc) pro-inflammatoires, qui a pour conséquence :
L’amplification du phénomène d’activation endothéliale et donc l’adhésion de nouveaux monocytes.
Formation du centre athéromateux et de la chape fibreuse [9,13,14] :
Comme nous l’avions vu plus haut, les lipides de la plaque sont d’abord intracellulaire pour devenir ensuite extracellulaire. L’ensemble formera ce qu’on appelle le cœur lipidique ou encore le centre athéromateux.
Chez l’adulte, la plaque d’ahtérosclérose est constituée d’une chape fibreuse se situant entre la lumière artérielle et le centre lipidique.
La chape fibreuse est composée de cellules musculaires lisses (CML) et de protéines de matrice extracellulaire (collagène, élastine, protéoglycanes).
La stabilité des plaques d’athérosclérose va dépendre de l’intégrité de la chape fibreuse .
Exemple de deux plaques d’athérosclérose évoluées, qui ont le même degré de retentissement sur la lumière artérielle mais qui, du fait de leurs compositions différentes, n’ont pas le même potentiel évolutif vers l’accident athérothrombotique aigu.
A : La plaque est composée d’un très volumineux centre lipidique, séparé
de la lumière par une fine chape fibreuse. Le risque de rupture est important. Il s’agit d’une plaque vulnérable.
B : La plaque ne comporte qu’un petit centre lipidique. Elle est
essentiellement fibreuse. L’épaisseur de la chape fibreuse est très importante, minimisant le risque du rupture. Il s’agit d’une plaque stable.
3- Evolution de la plaque jusqu'à la rupture :
Au cours de l’évolution des plaques d’athérome, la capsule fibreuse peut s’amincir par infiltration continue de cholestérol et de cellules inflammatoires. Cette capsule plus mince peut alors se rompre sous l’influence des forces mécaniques et des contraintes de cisaillement , l’accident aigu est pratiquement toujours soit une rupture soit une érosion de la plaque. Dans la pluspart des cas, il s’agit d’une érosion où le sang est en contact avec l’espace sous-endothélial[9]. La conséquence est un processus thrombotique qui conduit à la formation d’un thrombus riche en plaquettes.
Facteurs intrinsèques :
La composition de la plaque d’athérome et la solidité de la chape fibreuse vont jouer un rôle prédominant dans la stabilité de la plaque. On distinguera des plaques d’athérome dites vulnérables et des plaques dites stables.
Le contenu de la plaque en lipides, en macrophages, cellules musculaires lisses et en collagène déteminera la stabilité de la plaque (Figure 11).
Les plaques vulnérables sont des plaques à haut risque de rupture et susceptibles d’entrainer la formation d’un thrombus. Ce sont celles qui comportent un large cœur lipidique et nécrotique (> 40% du volume de la plaque ) et une chape fibreuse relativement (< 100 µm)
[17].
Les plaques les moins vulnérables dites stables ont généralement un centre lipidique de petite taille et une chape fibreuse épaisse.
A l’opposé des plaques ¨stables¨, les plaques ¨vulnérables¨ contiennent un noyau lipidique important et une chape fibreuse fine [18].
La solidité de la chape fibreuse a aussi un rôle important dans la stabilié de la plaque : Une chape fibreuse riche en protéines de matrice extracellulaire (collagène, élastine) assure la solidité de celle-ci [12].
Le mécanisme de synthèse et de destruction de la matrice extracellulaire (principalement le collagène) régit la stabilité de la plaque. Le collagène est produit majoritairement par les cellules musculaires lisses (CMLs) qui ont migré et proliféré dans l’intima vasculaire. A l’inverse, sa dégradation est sous le contrôle des métalloprotéinases (MMPs) [9,18], enzymes produites essentiellement par les macrophages.
En clivant le collagène, certaines zones de la chape fibreuse se trouvent fragilisées et rendent ainsi les plaques plus vulnérables.
L’activité des MMPs est en partie neutralisée par d’autres protéines, les inhibiteurs des métalloprotéinases (TIMPs). A l’intérieur de chaque plaque, il apparait un équilibre entre les MMPs et leurs inhibiteurs : Si la balance penche du côté d’une protéolyse, la matrice extracellulaire de la chape fibreuse est fragilisée, favorisant la rupture.
Facteurs extrinsèques [16,18,19] :
Dans une publication de G.Rioufol de 2002, il a été montré que plusieurs ruptures de plaque pouvait avoir lieu simultanément à différents sites chez le
Une poussée hypertensive peut engendrer un dysfonctionnement endothélialet augmenter ainsi le risque de rupture.
L’inflammation est non seulement impliquée dans la vulnérabilité de la plaque et donc sa rupture, mais aussi dans le risque de thrombose.
4- Le processus thrombotique :
A la suite de la rupture ou de l’érosion de la plaque, point de départ du processus thrombotique, deux réactions hémostatiques auront lieu simultanément (Figure 12) :
L’hémostase primaire qui aboutit à la formation du thrombus plaquettaire. On y distinguera trois étapes : L’adhésion, l’activation et l’agrégation plaquettaire. L’hémostase primaire prend place dans les secondes qui suivent la lésion vasculaire.
L’hémostase secondaire ou coagulation réagit en cascade depuis l’activation du complexe facteur tissulaire-facteur VII jusqu’à la formation de la fibrine. La fibrine viendra renforcer le thrombus plaquettaire produit lors de l’hémostase primaire.
Bien que ces deux évènements soient présentés comme des évènements distincts, ils sont étroitement liés. Par exemple, l’activation plaquettaire accélère la coagulation plasmatique et les produits de la cascade de coagulation, telle que la thrombine, stimulent l’agrégation plaquettaire.
4-1- L’hémostase primaire [20](Figure 13) :
Vasocontriction :
Suite à une lésion, le premier réflexe de l’organisme est une vasoconstriction pour stopper l’hémorragie ou ralentir le flux sanguin afin de favoriser le processus d’hémostase. En effet, suite à la réduction de la lumière vasculaire, la concentration de cellules élevée favorise les intercations cellulaires et moléculaires.
Adhésion plaquettaire :
L’adhésion plaquettaire ne survient jamais sur un endothélium vasculaire sain et lisse. Ce sont le collagène et les microfibrilles du sous-endothélium mis à nu par une lésion qui représentent les points d’appel à l’adhésion plaquettaire.
Cette étape nécessite l’intervention du facteur deVon Willebrand qui sert de ciment et constitue des ponts les reliant aux sites des glycoprotéines Ib plaquettaires.
Les plaquettes adhérentes s’activent et recrutent d’autres plaquettes circulantes.
Les plaquettes adhérent au collagène alors exposé, ainsi qu’au facteur de Von Willebrand et fibrinogène, par l’intermédiaire des récepteurs spécifiques.
Les plaquettes adhérentes sont alors activées par plusieurs médiateurs indépendants.
Cette activation rend les récepteurs plaquettaires GPIIb-IIIa disponibles pour la liaison au fibrinogène qui réalise des ponts entre les plaquettes, aboutissant à l’agrégation plaquettaire et donc la formation du thrombus plaquettaire.
Activation plaquettaire :
A la suite de l’adhésion, les plaquettes sont activées : Elles expriment à leur surface des récepteurs plaquettaires au fibriogène, les GPIIbIIIa et expulsent par exocytose le contenu de leurs granules afin de recruter et d’activer d’autres plaquettes circulantes : L’ADP stimule l’agrégation ; le thromboxane A2 et la sérotonine favorisent la vasoconstriction ; et encore d’autres substances sont sécrétées. En parallèle, la cascade de coagulation produit de la thrombine qui stimule aussi cette activation.
Lors de cette étape, on observe un rapide changement de forme de la plaquette dans le but d’une meilleure adhésion à la lésion vasculaire
(Figure 14) : Les plaquettes prennent par mécanisme pseudopode l’aspect de
Figure 14 : Modification de la forme des plaquettes suite à l’adhésion [20].
Agrégation plaquettaire [22]:
L’agrégation plaquettaires est le terme ultime de l’activation. En plus des modifications morphologiques décrites plus haut, les plaquettes subissent des modifications de conformation de leurs glycoprotéines GPIIbIIIa [23]. Ce changement, en présence de calcium ionisé, rend accessible leurs sites de liaison au fibrinogène et permet ainsi de former des ponts entre les plaquettes.
Figure 15a : Plaquettes normales forme discoidale [23].
Figure 15b : Plaquettes activées-agrégation avec des ponts de
Le facteur de Von willebrand et la fibronectine peuvent se substituer ou agir de façon synergique avec le fibrinogène et provoquer l’agrégation [23].
4-2-La cascade de coagulation :
La coagulation est un processus enzymatique complexe qui aboutit à la conversion du fibrinogène soluble en fibrine insoluble. La fibrine insoluble ainsi formée permet de renforcer et solidifier le caillot et d’obsturer la lésion vasculaire.
Treize protéines plasmatiques, appelées facteurs de la coagulation, interviennent dans le processus hémostatique : Ils sont numérotés de un à treize
(Figure 16). Il existe toujours au moins deux formes pour ces facteurs : Une
forme non active puis une forme active. Chaque facteur à l’état activé pourra activer un autre facteur [24].
Figure 16 : Facteurs de la coagulation et leurs dénominations [24].
Comme il est montré sur la (Figure 17), il existe deux voies d’activation de la coagulation, une voie extrinsèque et une voie intrinsèque qui se rejoignent à la
