Grille de supervision : certificat de non contre-indication à la pratique d’un sport
Situation clinique : Mr Borne, 45 ans, artisan, ancien footballeur amateur à 17 ans et ne pratiquant plus de sport régulièrement, souhaite un certificat médical pour participer, avec son fils âgé de 14 ans, à la course à pied de 15 km organisée dans son village, dimanche prochain. Il vient aussi pour des verrues plantaires. (Cas type du certificat de non contrindication du pratiquant occasionnel d’âge moyen)
Grille de supervision : l’étudiant remplit la grille au décours de la consultation ; il notera dans la colonne « messages » les choses importantes concernant ce cas.
Il revoit cette grille avec l’enseignant qui prescrit, éventuellement, une tâche pédagogique.
Motif de consultation Certificat de non contre indication à la pratique d’une activité sportive occasionnelle
Motif (s) secondaires Verrues 50% des cas
Messages :
en moyenne 120 certificats par an et par MG
Démarche clinique : Entretien préalable
On recherchera :
une pathologie cardiaque personnelle ou familiale
Un asthme
une anomalie métabolique
des ATCD traumatiques
Le niveau
d’activité physique
L’état
psychologique (stress…)
Tabac, alcool, autre…
Toute autre pathologie notable
Des « malaises » à l’effort
Les représentations et croyances du patient concernant le sport
Traitements : Anti-hypertenseur ? Anti-allergique ? Anti-inflammatoire ? Anti-diabétique ? Anxiolytique ? Broncho-dilatateur ? Vaccinations
Messages : Les pathologies cardiovasculaires, métaboliques, les addictions, l’asthme, les affections pouvant sec décompenser brutalement sont à rechercher
soigneusement
Bien préciser le niveau d’activité physique régulière
Connaître les rares CI Définitives
. Risque vital pour le sportif (épilepsie et natation, plongée crise d’asthme)
. Selon certains handicaps ( rein unique et sport de combat)
. Pathologie à risques
(myocardiopathie
obstructive )
Démarche Clinique Examen
Examen biométrique : poids, taille, IMC Prise de la TA,
auscultation cardiaque, auscultation et palpation des pouls.
Auscultation pulmonaire, Test de Ruffier-Dickson, Inspection tendons, des articulations et des pieds, colonne
Acuité visuelle
Débimétrie de pointe si asthme
Bandelette urinaire
ECG de repos si >40 ans et selon clinique
Messages :
- Eliminer avant tout une pathologie cardiaque surtout après 40 ans
- ECG de repos si > 40 ans - Ruffier : (P1-P0) + 2(P2- P0)/10
- Dépistage de masse : une partie de la population n’est vue qu’à cette occasion entre le dernier rappel vaccinal à
l’adolescence et l’âge adulte
Démarche Clinique Conclusion
Noter les différents points retrouvés à l’examen sur le dossier du patient
Expliquer ces conclusions, s’assurer de la bonne compréhension de celles-ci Rechercher éventuellement un autre problème par une question ouverte du type :
« De quoi d’autres avez- vous envie deVoulez-vous parler d’autre chose concernant votre santé ? »
Messages :
Il est important de faire la distinction entre activité physique et sport de compétition ; utiliser des images, des comparaisons pour modérer les velléités de dépassement des limites.
Information- conseils Délibération
Négociation
Conseils généraux Conseils concernant
l’activité physique Messages : Rôle éducatif :
- Hygiène de vie : alimentation équilibrée Hydratation
Sommeil suffisant, Eviction alcool-tabac- médicaments
Dopage - Conseils :
gestion de l’entraînement et de la pratique ; éviter effort intense, stress et surmenage
le sport : meilleur antistress
Résultat de consultation
Quel est le résultat de cette consultation ?
Autre résultat éventuellement
Examens systématiques et prévention CIM10 Z00
Impression de l’étudiant sur le déroulement de la consultation
Messages :
- Maîtrise de la démarche
- Maîtrise des conclusions
- Dossier renseigné
- Négociation et conseils
Conclusion Situation clinique maîtrisée
Lacune(s) identifiée(s) Situation clinique non maîtrisée
Prescription pédagogique
Annexes :
Annexe 1 : bénéfice/risque d’une activité physique (modérée) régulière - Bénéfice cardiovasculaire :
baisse TA en 4 semaines AVC réduit de moitié
accident coronarien réduit de 20 à 50%
- Bénéfice métabolique : Augmentation HDL Perte poids de 5-10%
Diminue diabète type 2 - Bénéfice ostéoarticulaire : Réduit la perte osseuse - Bénéfice psychologique
- Risque de mort subite par effort intense chez sédentaire (1000-1500/an) - Risque cardiaques :
< 35 ans : anomalies cardiaques (cardiomyopathie hypertrophique) 35 ans : atteinte coronarienne acquise
Rôle éducatif :
- Hygiène de vie : alimentation équilibrée Hydratation
Sommeil suffisant, Eviction alcool-tabac-médicaments Dopage
- Conseils :
gestion de l’entraînement et de la pratique ; éviter effort intense, stress et surmenage Références :
1. Médecine Générale concepts et pratiques CNGE Masson n°113 2. Revue Prescrire :
N° 200 1999 « promouvoir activité sportive chez sujet à risque cardioVx » N° 193 1999 « sport pas toujours bon pour la santé »
N° 95 1990 « nouveaux sportifs : modération »
Annexe 2
EXAMENS SYSTEMATIQUES ET PREVENTION
* Dictionnaire des résultats de consultation (en savoir plus)
Risques critiques évitables
CIM 10 ND
Critères
++1| EXAMEN CLINIQUE
++1| CONSEIL - INFORMATION - EXPLICATION
++1| PRESCRIPTION (MÉDICAMENT, BIOLOGIE, IMAGERIE, ETC.)
++++ SANS SIGNE D'APPEL ÉVOQUANT UN AUTRE RÉSULTAT DE CONSULTATION
++1| POUR APTITUDE ++1| examen médico-sportif ++1| non contagion
++1| autre (à préciser en commentaire)
++1| POUR SUIVI DU NOURRISSON ET DE L'ENFANT ++1| POUR DÉPISTAGE
++1| POUR CERTIFICAT PRÉNUPTIAL (DANS LE CADRE LÉGAL)
++1| POUR EXAMEN POST-NATAL LÉGAL DE LA MÈRE ++1| POUR SUIVI D'UN PATIENT À RISQUE
++1| personnel (dont la prévention du voyageur) ++1| familial
++1| POUR AUTRE (À PRÉCISER EN COMMENTAIRE) + - à l'initiative du médecin
+ - concernant un tiers + - désir de grossesse + - récidive
asymptomatique
Références à consulter : Revue PRESCRIRE
Corpus médecine du sport Faculté de Grenoble Dr Anne Favre-Juvin 2002 SFTG Paris-Nord
Médecine générale concepts et pratiques CNGE éd. Masson p 478-482 Abrégé Masson médecine générale CNGE 2003 p 144-149
La Revue Exercer n°76 janv-fev 2006 p 24-27
Bulletin officiel n°22 du 29 mai 2003-Ministère de la jeunesse et des sports
Jousselin E. Non contre-indication au sport : un certificat à ne pas bâcler. Rev Prat MG 2000;508 : 1521-1523
Bou C. Certificat du sportif : quelle responsabilité pour le médecin ? Rev Prat MG
2003 ; 623 : 1083- 1086
Annexe 3
SFTG PARIS-NORD
Compte-rendu de soirée:
La visite médicale d'aptitude aux sports
10 MAI 2001 Dr. Sylvain Bouquet membre de SFTG PARIS-NORD Pourquoi cette visite ?
D’un point de vue médical
L’incidence de la mort subite sur les terrains de sport est de 1 sur 20 000 pratiquants, ce qui
représente en France entre 1000 et 1200 morts par an soit environ 3 à 4 par jour. 95 % des causes de mort subite sont cardiaques ou vasculaires.
Les étiologies sont différentes en fonction de l’age : (Médecine du sport pour le praticien – H Monod – ed. SIMEP)
Sujet de moins de 35 ans :
o Première cause : dysplasie ventriculaire droite arythmogène (DVDA), 29% : o lésions athéromateuses ; 15.5% de lésions coronaires congénitales ; 14.5% de
Cardiomyopathie hypertrophiques ; 6% myocardites ; 4.5% rupture aortique ; 5%
Accidents vasculaires cérébraux ; 3.5% utilisation de produits dopants ; 12% troubles du rythme cardiaque (DVDA, WPW, Prolapsus mitral,….)
Sujet de plus de 35 ans
o 83% : lésions coronaires athéromateuses.
La Loi du 23 mars 1999 : Article 5
La première délivrance d'une licence sportive est subordonnée à la production d'un certificat médical attestant l'absence de contre-indication à la pratique des activités physiques et sportives, valable pour toutes les disciplines à l'exception de celles mentionnées par le médecin et de celles pour lesquelles un examen plus approfondi est nécessaire et dont la liste est fixée par arrêté conjoint du ministre chargé des sports et du ministre chargé de la santé.
La délivrance de ce certificat est mentionnée dans le carnet de santé prévu par l'article L. 163 du code de la santé publique.
Article 6
La participation aux compétitions sportives organisées ou agréées par les fédérations sportives est subordonnée à la présentation d'une licence sportive portant attestation de la délivrance d'un certificat médical mentionnant l'absence de contre-indication à la pratique sportive en compétition, ou, pour les non-licenciés auxquels ces compétitions sont ouvertes, à la présentation de ce seul certificat ou de sa copie certifiée conforme, qui doit dater de moins d'un an.
Les Sports à risque : Un certain nombre de sports relève exclusivement de la compétence de médecin du sport, et dans certains cas de médecin agréés . Ceci est valable pour les sports mécaniques (auto moto), la boxe, les sports subaquatiques (plongée sous marine), les sports aériens (parachute, parapente, vol à voile, deltaplane), la haute montagne.
Le sur classement nécessite l’avis médical du médecin de la fédération ou du médecin traitant en fonction du sport concerné. Le double sur classement nécessite obligatoirement l’avis du médecin de la fédération concernée.
LA CONSULTATION INTERROGATOIRE ATCD FAMILIAUX
i. Mort subite : lors d’un effort, même en dehors du sport chez un sujet jeune ( 50 ans) ii. HTA
iii. Maladie cardio vasculaire iv. Asthme
v. Diabète, Cholestérol
vi. Maladie inflammatoire chronique vii.
ATCD PERSONNEL
Habituel
ATCD SPORTIFS
i. Les traumatismes, et leurs traitements Symptomatologie à l’effort
Principalement tous les symptômes l’ayant obligé un jour à arrêter son entraînement, ou à
abandonner une compétition, en insistant sur les impressions de palpitation, vertiges, essoufflement, douleurs…
Sport pratiqué, le niveau, la charge d’entraînement Niveau scolaire
EXAMEN
a. Habituel : Quételet (poids d’un adulte en Kg = taille en cm moins 100) ou déviation standard (DS) chez les enfants (indice de masse corporelle = poids en Kg / taille² en cm
b. Appareil locomoteur : rachis, membres inférieurs, appuis, laxité.
c. Appareil cardio vasculaire
i. ECG de repos : au moindre doute en fonction de la clinique et des antécédents notamment familiaux.
ii. Ruffier Dickson ou Martinet
DECISION
Aptitude
Inaptitude définitive ou temporaire
Le RUFFIER DICKSON ( RD)
L’épreuve :
30 flexions en 45 secondes, si possible couplé à un ECG
Variante : Le martinet : 20 flexions en 30 secondes plus adapté pour les enfants et les personnes âgées.
La formule
PO : Pouls au repos ;(TA 0 : tension artérielle)) P1 : Pouls à la fin de l’épreuve ( TA 1)
P2 Pouls après 1 minute de récupération (TA 2)
Ruffie-Dickson : ( (P1 – P0 )+ 2 X (P2 – P0) ) / 10
L’interprétation
P 1 doit être inférieur à 2 X P0
Retour à P0 en 2 minutes maximum
P2 – P0 < 10
RD < 12
Résultat du RD : De 0 à 3 excellent
De 3 à 6 bon
De 6 à 10 moyen
Supérieur à 10 médiocre
Chez les sujets jeunes avec un cœur hyper kinétique le Ruffier est souvent très élevé.
Pression artérielle au repos inférieure ou égale à 16/8. HTA si la tension artérielle après 30 flexions est supérieure à 17/10 avant 40 ans ou 18/10 après 40 ans.
Selon les recommandations de la conférence de Bethesda (janvier 94) :
Devant une HTA légère ou modérée, en l’absence d’atteinte d’organes cibles ou malformations cardiaques concomitantes, le sport est autorisé avec contrôle de la TA tous les
2 mois.
Devant une HTA sévère ou modérée, avec atteinte d’un organe cible, il y a inaptitude jusqu’à normalisation
