Traumatismes du rein

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Traumatismes du rein

Renal Trauma

L. Freton

, B. Pradere

, G. Fiard

, A. Chebbi

, T. Caes

, M. Hutin

, J. Olivier

, M. Ruggiero

, I. Dominique

, C. Millet

, S. Bergerat

,

P. Panayatopoulos

, R. Betari

, P.-M. Patard

,

N. Szabla

, N. Brichart

, L. Sabourin

, K. Guleryuz

, C. Dariane

, C. Lebacle

, J. Rizk

, A. Gryn

,

F.-X. Madec

, X. Rod

, F.-X. Nouhaud

, X. Matillon

, B. Peyronnet

, pour le groupe collaboratif

TRAUMAFUF

aServiced’urologie,universitédeRennes,35000Rennes,France

bServiced’urologie,PRESCentreVal-de-Loire,CHRUdeToursetuniversitéFranc¸ois-Rabelais deTours,37000Tours,France

cServiced’urologie,universitédeGrenoble,38700Grenoble,France

dServiced’urologie,universitédeRouen,76000Rouen,France

eServiced’urologie,universitédeLille,59000Lille,France

fServiced’urologie,universitédeMontpellier,34000Montpellier,France

gServiced’urologie,universitédeParisSud,CHUdeBicêtre,94270Paris,France

hServiced’urologie,universitédeLyon,69002Lyon,France

iServiced’urologie,universitédeClermont-Ferrand,63100Clermont-Ferrand,France

jServiced’urologie,universitédeStrasbourg,67000Strasbourg,France

kServiced’urologie,universitéd’Angers,49100Angers,France

lServiced’urologie,universitédeBrest,29200Brest,France

mServiced’urologie,universitédeToulouse,31300Toulouse,France

nServiced’urologie,universitédeCaen,14033Caen,France

oServiced’urologie,CHRd’Orléans,45100Orléans,France

pServiced’urologie,universitédeParis-Descartes,75006Paris,France

qServiced’urologie,hôpitalSaint-Joseph,75014Paris,France

rServiced’urologie,universitédeNantes,44000Nantes,France

∗Auteurcorrespondant:Serviced’urologie,hôpitalPontchaillou,2,rueHenri-Le-Guilloux,35000Rennes,France Adressee-mail:lucas.freton@gmail.com(L.Freton).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2019.09.007

1166-7087/©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

Résumé

Introduction.—Lestraumatismesrénauxsontfréquents,retrouvésdans10%del’ensembledes traumatismesabdominaux.Ilssontmajoritairementfermés,enrapportavecunchocdirectou unedécélérationbrutale.

Matérieletméthodes.—Nousavonsuneréaliséunesynthèsedelapriseenchargedestrau- matismesdureinàdestinationdesinfirmièresetinfirmiers.

Résultats.—Lessignescliniqueslesplusfréquentssontl’hématurieetlalombalgie.Lemeilleur examendiagnostiqueestl’uroscanner.Laclassificationlaplusutiliséeestcelledel’American AssociationfortheSurgeryofTrauma(AAST)quiclasselestraumatismesrénauxen5grades degravitécroissantesurla basedes imagesscannographiques. Letraitementestconserva- teurdansl’immensemajoritédescasets’estlargementsimplifiécesdernièresannées,étant essentiellementbasésurunesurveillanceclinique.Lestraitementsradio-interventionnelset endoscopiquessontréservésàdescastrèssélectionnésetlerecoursàl’explorationchirurgicale estexceptionnel.

Conclusion.—Le pronostics’est également considérablementamélioré et les traumatismes rénauxaboutissentdésormaistrèsrarementaudécèsouàlapertedurein.

©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

Summary

Introduction.—Renaltraumasarecommon,observedin10%ofpatientswithabdominaltrauma.

Mostrenaltraumasareblunt,resultingfromadirecthitorfromanabruptdeceleration.

Materialandmethods.—Werealizedasynthesisofrenaltraumamanagementfornurses.

Results.—Clinicalpresentationoftenencompassesgrosshematuriaandlumbarpain.Thebest diagnostictool is computedtomography (CT) urogram.Based onCT urogramimages, renal traumasareclassifiedaccordingtotheAmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma(AAST) classificationinfivegradesofincreasingseverity.Themanagementisconservativeinthevast majorityofcasesandhasbeenlargelysimplifiedoverthepastfewyears,beingnowmostly basedonobservation.Radiologicalinterventionalandendoscopicproceduresareusedonlyin veryselectedcasesandsurgicalexplorationhasbecomeextremelyrare.

Conclusion.—Theprognosishasalsoconsiderablyimprovedandrenaltraumararelyresultin deathorlossofthekidneynowadays.

©2019ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Le traumatisme rénal est un traumatisme fréquent s’intégrantsouventdans destableauxdepolytraumatisme [1—3]. Le rein étant un organe très vascularisé et res- ponsable d’une fonction vitale, les traumatismes rénaux peuvent être graves et mettre en jeu le pronostic vital par le biais de complications hémorragiques ou infec- tieuses,bienquecescénariosoitrare[1—3].L’avènement du scanner permettant une meilleure visualisation des lésions,ledéveloppementdes techniquesd’endoscopieet de radiologie interventionnelle, ainsi que les progrès de la réanimation ont permis de rendre la prise en charge de plus en plus conservatrice [4]. Dans cet article, nous décrirons les grandes lignes de l’épidémiologie, de la physiopathologie,delapriseenchargediagnostiqueetthé- rapeutique ainsi que les complications des traumatismes durein.

Épidémiologie

Les traumatismes rénaux représentent jusqu’à 5 % de l’ensembledestraumatismes[5]et10%destraumatismes abdominaux[6]. C’est le plus fréquent des traumatismes génito-urinaires [7]. Il survient surtout chez des patients jeunes entre 20 et 30 ans et lors d’accident de la voie publique[6,8].Lestraumatismesfermésreprésentent97% destraumatismesrénauxenEurope,lestraumatismespéné- trants — c’est-à-dire avec une plaie traversant toutes les couches de tissus entre la peau et le rein (ex : plaie par arme blanche, plaie par balle) — étant donc très minoritaires. On estime que 83 % des patients ayant un traumatisme du rein ont au moins un traumatisme osseux ou viscéral associé [9]. La mortalité est variable selon les études allant de 0 à 23 % selon le grade du traumatisme rénal et les techniques de prise en charge utilisée[10].

Anatomie

Pourcomprendre lesmécanismesqui induisent unelésion rénale,ilestnécessairedeserappelerl’anatomiedurein.

Lereinestunorganepairrétro-péritonéal.Ilestcomposé d’unecapsule,enveloppequientoureleparenchymequiest comprendensonseinlesnéphrons,unitésmicroscopiques defiltrationdesurines.L’urineestdrainéedanslescavités urinairespar les calices puis dans les tiges calicielles, le sinusrénal,lebassinetetenfinl’uretère.

Lereindroitestsituésouslefoieetlereingauchesousle pancréasetlarate.Ilsfontenviron12cmchacun.Saposition rétro-péritonéalevaconditionnerlemécanismedutrauma- tismeetlastratégiedepriseenchargequivaendécouler.

Afind’assurersafonctiond’épuration,lereinrec¸oitenper- manence20%dusangissududébitcardiaquecequiexplique lerisqued’hémorragiesévèreetlagravitépotentielledes traumatismesrénaux.

Physiopathologie

Ilexistedeuxgrandescatégoriesdetraumatismedurein: les traumatismes fermés et les traumatismes pénétrants.

Lestraumatismesfermésreprésententlaquasi-totalitédes traumatismesrénauxenEurope[9]etpeuventrésulterde deuxmécanismes:

• la transmission au rein de forces générées par un impactlombaire ouabdominal.Le maximum desforces s’appliqueàlapériphériedurein(cequiexpliquequele parenchymesoitlésédelapériphérieverslaprofondeur);

• le deuxièmemécanisme, plusrare,estcelui demouve- mentsantéropostérieursoucéphalo-caudauxdureinàla suitedebrusquesdécélérations.

Lorsdedécélérationsbrutaleslesgrosvaisseauxrestent fixestandisquele reinestmobilisé trèsrapidement,d’où desforcesdecisaillementauniveaudupédiculevasculaire rénale,seulélémentdefixitédureindansl’abdomen.Ilen résultedeslésionsdel’intima(etunethromboseéventuelle) voireuneavulsioncomplètedupédicule[4].

Les traumatismes pénétrants sont eux le fait de trau- matisme par arme blanche ou balistique avec une plaie traversanttouteslescouchesdetissusentrelapeauetle reinlui-même.

Évaluation initiale

L’évaluation initiale est celle d’un traumatisme abdomi- nal aux urgences : tout est fonction de l’état généraldu patient.L’évaluation hémodynamique est primordiale car elledicteralapriseenchargeultérieure.

Les signes cliniques en faveurd’un traumatisme rénal sont:l’hématurie,lalombalgiepuisl’hématomeduflanc, delafosselombaireoudel’hypochondre[4].L’évaluation desautrestraumatismesassociésestimpérativecarcesder- nierssontplusfréquentsqueletraumatismerénalisoléet aurontunimpactsurlasuitedelapriseencharge.

L’examend’imagerieàdemanderestl’uroscannerc’est- à-dire un scanner abdomino-pelvien avec injection de produitdecontrasteettempstardifavecopacificationdes

voiesexcrétricesurinaires[1—3].Ilest,danslamajoritédes cas,inclusdanslebody-scand’unpolytraumatisé.

Il est à réaliser en cas de suspicion de traumatisme d’organe abdominal.Le tempstardif estindispensable en cas de suspicion de traumatisme rénal afin de d’analyser lescavitésexcrétricesetdedétecteruneéventuellefuite urinaire qui sera mise en évidencepar une extravasation deproduite decontraste.Celavapermettredeclasser le traumatismeselonsasévéritéradiologique.

Un bilan biologique doit également être réalisé à l’admission comprenant notamment une numération for- mule sanguine pour s’assurer de l’absence de déglobu- lisation qui peut nécessiter une transfusion sanguine et égalementavecunecréatininémiequiserviraderéférence pourlesuivi.

Classification

Laclassificationla plusutilisée aujourd’hui estla classifi- cationdel’AmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma (Tableau1etFigs.1et2)[11].Elleestutiliséepourclassi- fierletraumatismeencinqgradesdegravitécroissanteet guidelastratégiethérapeutique.Elleestbaséesurl’aspect scanographique.La classificationde Châtelain, établie en 1981,aétélongtempsutiliséeenFrancemaisaétédésor- maisdélaisséeauprofitdelaclassificationaméricainecar elleétaitbaséesurl’aspectenurographieintraveineusequi estunexamendésuetquin’estplusjamaiseffectué.

Onsépareclassiquementlestraumatismesdebasgrades: grades IàIII quireprésentent lestrois-quartsdes trauma- tismesrénauxetlestraumatismesdehautgrade(IVetV)qui représententlequartrestant[12].LegradeIcorrespondà untraumatismeminimequipeutêtreunesimplecontusion ouunhématomesous capsulaire.LegradeIIcorrespondà unhématomepérirénalnonexpansifouàunepetitelacé- ration dont la profondeurn’excède pas 1cm.Le grade III correspondàunelacérationcorticaledontlaprofondeurest supérieureà1cmmaisquin’atteintpaslescavitésexcré- trices. Ilest intéressant denoter que l’appartenance des gradesIII,augroupedestraumatismesditmineursfaitsou- ventdébatcarilssontassociésàunrisquedecomplications nettementsupérieuraugradeIetII.LegradeIVcorrespond àuneatteintedes cavitésexcrétricesouparuneatteinte du pédicule rénal qui se traduit parune ischémie paren- chymateusesegmentaire.LegradeVcorrespondàunrein totalement détruitpardes fracturesmultiplesouparune atteinte dupédicule avecune dévascularisationcomplète durein.

Prise en charge thérapeutique Traitement conservateur

Le traitement conservateur (Non Operative Management [NOM] en anglais) est devenu le traitement de référence dans l’immense majorité des cas, quel que soit le grade lorsque l’hémodynamique est stable [10]. Le traitement conservateur est associé à des séjours plus courts et une meilleure préservation dela fonctionrénale [10]. Laten- dance aujourd’hui est à la simplification du traitement

Tableau1 ClassificationAAST.

1/Contusionsimple(hématurieavecimagerienormale)ouhématomesouscapsulairenonexpansif 2/Hématomepérirénalnonexpansifoulacération<1cm

3/Lacération>1cmsanslésiondescavitésexcrétrices

4/Atteintedescavitésexcrétrices(extravasationdeproduitdecontraste)ouatteintevasculaire(pédicule) 5/Avulsionduhiledévascularisantcomplètementlerein/Reintotalementdétruit/lacérationsmultiples

Figure1. GradesdestraumatismesrénauxselonlaclassificationAAST.

Figure2. ImagesscanographiquesdesdifférentsgradesAASTdetraumatismerénal.

conservateur. Longtemps, il a été préconisé une hospita- lisation prolongée, un décubitus strict, une surveillance biologique trèsrégulière etune imageriedecontrôle pré- cocesystématique[13].Plusieurs sériesrécentesdontune large étude multicentrique du collectif TRAUMAFUF ont démontré l’absence d’intérêt dumaintien d’un décubitus strict à la phase initiale [14,15]. En effet, dans ces tra- vaux, la mobilisation précoce n’augmentait pas le risque dereprise dusaignement etétait mêmebénéfique, asso- cié à une reprise du transit plus rapide et à une durée d’hospitalisation plus courte [14,15]. Le collectif TRAU- MAFUF a également montré dans une étude récemment publiéequ’une sortie précocepourraitêtre envisagésans risque chezcertains patients ayant untraumatisme rénal mineur isolé (grade AAST 1 à 3) [16]. De nombreuses études au cours des dix dernières années ont également montrél’absenced’intérêtd’uneimageriedecontrôlepré- cocesystématiquechezlespatientsayantuntraumatisme rénalmineur (gradeAAST1 à3)asymptomatique [17,18].

L’imagerieprécocedecontrôle seraitdoncà réserveraux patientsavecuntraumatismegrade4ou5etàceuxayant unemodificationdelasymptomatologie(fièvre,hématurie macroscopique,aggravationdesdouleurs).Elleconsisteen généralenunnouveluroscannerentrej5etj10ayantpour

objectifdedépisterl’apparitiond’unpseudoanévrysme et l’apparitionou la majoration d’une extravasation d’urine [1—4]. Encasd’hospitalisation, unesurveillance régulière del’hémoglobineetdelacréatininémieestgénéralement effectuée bien que sa pertinence pour les traumatismes mineursisoléespourraientêtrediscutée.

Drainage du haut appareil urinaire par voie endoscopique ou percutanée

En urologie, il est classique de réaliser un drainage du tractus urinaireen casde fistule. Ainsi,les urologuesont longtempseutendanceà mettreenplaceunesondeuré- térale, une sonde double J ou une néphrostomie en cas de traumatisme rénal avec fistule urinaire. Dès le milieu desannées1990,quelquesétudesontcommencéàsuggé- rer qu’une simple surveillance pouvait être suffisante en cas de rupture des voies excrétrices avec fistule urinaire sur le scanner initial [19—21]. Dans une étude récente, le collectifTRAUMAFUF a rapporté qu’une large majorité despatients avectraumatismesdu reinetfistule urinaire (85,1 %) avait une évolution clinique spontanémentfavo- rablesansnécessiterdedrainagesecondaire[22].Ainsi,les recommandationsdessociétéssavantess’accordentsurle

faitqu’undrainageduhautappareilurinaireestàréserver auxévolutionscliniquesdéfavorablesavecapparitiond’une fièvre,d’aggravationdesdouleurs,d’ileusoud’unurinome augmentantdetaille sur l’imageriede contrôle[1—3].La miseneplaced’une sondedoubleJ associée àunesonde vésicaleoud’une sondeurétéraleestàprivilégier enpre- mièreintentionpour effectuercedrainageavecrecoursà lamiseenplaced’undrain percutanéparlesradiologues oud’unenéphrostomiesicedrainagedepremièrelignene permetpasuneévolutioncliniquefavorable[1—3].

Radio-embolisation

La présence d’un saignement actif sur le scanner doit conduire à laréalisation d’une artériographie avecradio- embolisation sélective [23]. Ce traitement permet un contrôle dusaignement avecune morbidité bien moindre qu’uneinterventionchirurgicale «classique»etminimise lerisquededevoirrecouriràunenéphrectomie[23].

Chirurgie

L’exploration chirurgicale est rare car la position rétro- péritonéale garantitle plussouventun tamponnementde l’hématomeetlecontrôledel’hémorragie.Onpeutnéan- moinsdessinertroissituationsdanslaquelleuneexploration chirurgicaleparlaparotomiepourraêtreproposée:

• atteintepédiculaireavecsaignementactif.Cetteindica- tionestdeplusenplusraredufaitdudéveloppementde l’artériographie qui est beaucoup moins invasive qu’un aborddirect;

• instabilitéhémodynamiquenonexpliquéeparuneautre lésionetnoncontrôléeparlesmesuresderéanimation.Si l’étathémodynamiqueesttrèsinstableetnepermetpas d’envisagerunscanner,alorslalaparotomieexploratrice enurgenceestindiquée.Lereinesttoutefoisrarement l’organeencause;

• présenced’unhématomerétropéritonéalexpansifetpul- satilelorsd’unelaparotomieexploratricepourunautre traumatisme.Cetteindicationpeutêtrediscutéecarune embolisation rénale préalable ou postopératoire (si le saignementrétropéritonéalsemblecontrôléenperopéra- toire)pourraitêtreuneoptionétantdonnélamorbidité d’unenéphrectomied’hémostase.

Complications

Les complications possibles d’un traumatisme du rein peuvent être divisées en complications précoces, complications à moyen terme et complications à long terme[1—4]. Lesprincipalescomplications sont résumées dansleTableau2.

Complications précoces

Hémorragie:c’estlacomplicationprincipaleàrechercher àla phaseaiguë. Elle se traduitparune anémie dont les symptômes sont une pâleur, une asthénie, une polypnée, une tachycardie (céphalées, vertiges si Hb<7—8g/dL) et une diminution de l’hémoglobine sur la numération san- guine. Son traitement consiste en une transfusion. Elle

pourranécessiter laréalisationd’une nouvelle imagerieà larecherche d’unsaignementactifpourlequel uneradio- embolisationseradiscutée.

Troublesdigestifs:ilspeuventêtreenrelationavecun iléusréactionnelsecondaireàl’hématomeouparunelésion digestive passée inaperc¸ue qu’il faudra alors prendre en charge.Letraitement del’iléusréactionnelsebasesurla mobilisationdupatient,lesantispasmodiques,lesantiémé- tiques,voirelamiseenplaced’unesondenasogastriqueen casdevomissementsimportants.

Infection urinaire, urinome ou hématome infecté : se manifestantsouventparunefièvre,ilfaudraalorsdeman- derunbilaninfectieux(bilansanguin,ECBU,hémocultures) ettraiterparantibiothérapie.Ilfaudradiscuterd’undrai- nage des voies excrétricespar sondeJJetsonde vésicale si fistule urinaire et/ou d’un drainage radiologique de l’hématome. Attention: unehyperthermie modérée(pics fébriles paroxystiques<38,5^◦C) peut résulter de la réab- sorptiondel’hématome.

Complications à moyen terme

Fistule artério-veineuse:c’estlacommunicationpatholo- gique entreunebranche artérielle rénaleet unebranche veineuserénalecrééeparletraumatisme.Ilenrésulteune artérialisationdelaveineavecuneaugmentationdudébit quipeutsecompliquerenfistulisantdanslescavitésrénales.

Il se créée alors une fistule artério-veino-urinaire qui est responsabled’unehématurie.Sontraitementreposesurla radioembolisation.

Pseudo-anévrysme:ilestdûàlarupturedelacontinuité delaparoiartérielleparletraumatismequicréeunepoche desangcirculant contenupar lestissus adjacents.Ilpeut être diagnostiqué devant une hématurie(si une fistule se créeverslescavitésurinaires)ouunelombalgies’ildevient volumineux.Sontraitementreposeégalementsurlaradio- embolisation.

Séquestre infecté : une partie du parenchyme rénal ischémié peut s’infecter et être responsable d’un sepsis.

Encasdemauvaiseévolutionavecuneantibiothérapie,son traitementreposeraalorssurnéphrectomiepartielle.

Dilatationdesvoiesexcrétrices:ellepeutsurvenirencas defibrosecicatriciellequicomprimelesvoiesexcrétrices.

C’estunecomplicationrare.Defac¸onexceptionnelle,elle peutnécessiterunereconstructionchirurgicale.

Complications à long terme

Ellessontparfoisdifficilesàrapporterformellementautrau- matisme rénal,carilyasouventdemultiplesco-facteurs survenusdanslesannéessuivantletraumatismequipeuvent êtreresponsableségalementdecesmanifestations.

Dégradationdelafonctionrénale:c’estunecomplica- tionrarequipeutsurvenirencasdetraumatismeimportant ouencasd’atteintebilatérale.Lenéphrologueprendraen chargel’insuffisancerénaleparmesuresdepréservationde lafonctionrénalerestante.

Hypertension artérielle : elle est plus fréquente que l’insuffisance rénale et peut concerner jusqu’à 5 % des patients[24].Elleestrésultanted’unehyperstimulationdu systèmerénineangio-tensineliéàlaprésencedeséquestre

Tableau2 Résumédescomplicationspossiblesdestraumatismesrénauxetleurpriseencharge.

Complication Symptômespossibles Traitementéventuel Courtterme

Saignement Anémie Transfusion

Majorationdel’hématome Iléusréactionnel Surveillance Radio-embolisation

Hématomeinfecté Fièvre Drainagedesvoiesurinaires(SondeJJ+sondevésicale)

Urinome Sepsis Drainageradiologiquedel’urohématome

Antibiothérapie Moyenterme

Fistuleartérioveineuse Hématurie Radio-embolisation

Anémie

Pseudo-anévrysme Hématurie Radio-embolisation

Lombalgie

Séquestreinfecté Sepsischronique,récidivant Néphrectomiepartielle

Complicationàlongterme Dégradationfonctionrénale HTA

ischémiée oud’une compression parenchymateuse par la fibrosecicatricielle(«Pagekidney»).

Points clés de la surveillance infirmière d’un traumatisme du rein

L’objectif principal de la surveillance infirmière au cours del’hospitalisationestledépistagedescomplicationspré- coces. Celui-ciest basée surla prise des constantesavec un intérêt particulier porté à la pression artérielleet au poulspour dépisterunéventuelétatdechoc(leplus sou- venthémorragique dans le cas dutraumatisme rénal). La prise régulière de la température permettra de dépister l’apparitiond’uneinfectionurinaireoudel’uro-hématome périrénal,engardantàl’esprit,commementionnéplushaut quelarésorptiondel’hématomepeutdonnerlieuàunfébri- cule<38,5^◦Cpendantquelquesjoursenl’absencedetoute infection.

Le transitintestinaldoit égalementêtre surveillépour dépister un éventuel iléus qui peut être réactionnel au traumatisme rénal ou révéler une plaie digestive passer inaperc¸uelorsdel’évaluationinitiale.

Une attention particulière doit enfin être porté à l’évolution des lombalgies et de l’hématurie macroscopi- que,unemajorationouunereprisedecesdernièresaprès quelques jours devant faire suspecterune fistule artério- veineuse ou un pseudo-anévrysme et faire effectuer un angioscanneretuneradio-embolisationsilediagnosticest confirmé.

Conclusion

Avecl’avènementduscannerpuisdelaradio-embolisation, le paradigme de la prise en charge du traumatisme rénal a complètement changé en deux décennies. La

chirurgieréparatrice en urgence a cédé la placeau trai- tement conservateur et la prise en charge continue de se simplifier. Le taux de mortalité semble également diminuéavecleperfectionnementdestechniquesderéani- mation et la généralisation de prise en charge moins invasive.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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