Curiethérapie exclusive du cancer de la prostate par implants permanents : indications et résultats.

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ARTICLE DE REVUE

Curiethérapie exclusive du cancer de la prostate par implants permanents : indications et résultats.

Revue du CC-AFU

Prostate brachytherapy: Indications and outcomes

C. Hennequin

, L. Cormier

, P. Richaud

, C. Bastide

, P. Beuzeboc

, G. Fromont

,

P. Mongiat-Artus

, M. Peyromaure

, G. Ploussard

, R. Renard-Penna

, F. Rozet

, M. Soulié

, L. Salomon

, Les membres du CC-AFU

aServicedecancérologieradiothérapie,hôpitalSaint-Louis,AP—HP,1,avenue Claude-Vellefeaux,75475Paris,France

bServiced’urologie,CHUdeDijon,Dijon,France

cServicederadiothérapie,fondationBergonié,Bordeaux,France

dServiced’urologie,hôpitalNord,Marseille,France

eServiced’oncologiemédicale,institutCurie,Paris,France

fServiced’anatomo-pathologie,CHUdePoitiers,Poitiers,France

gServiced’urologie,hôpitalSaint-Louis,Paris,France

hServiced’urologie,hôpitalCochin,Paris,France

iServicederadiologie,hôpitalPitié-Salpétrière,Paris,France

jServiced’urologie,institutmutualisteMontsouris,Paris,France

kServiced’urologie,hôpitaldeRangueil,Toulouse,France

lServiced’urologie,hôpitalHenri-Mondor,Créteil,France

Rec¸ule2d´ecembre2012;acceptéle14d´ecembre2012

MOTSCLÉS Cancerdela prostate; Curiethérapie

Résumé

Introduction.—Miseaupointsurlesindicationsetrésultatsactuelsdelacuriethérapiepros- tatiqueàbasdébitdedoseparimplantspermanents.

Méthodes.—RevuebibliographiqueàpartirdePubMedde1995à2012aveccommemotsclés: cancerdeprostateetcuriethérapie.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:christophe.hennequin@sls.aphp.fr(C.Hennequin).

1166-7087/$—seefrontmatter©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2012.12.006

Résultats.—L’indicationpréférentielledelacuriethérapiedeprostateestlecarcinomeprosta- tiquedugroupeàfaiblerisquedeprogression.Ellepeutêtreproposéechezcertainspatientsdu groupeintermédiaireayantuntauxdePSAinférieurouégaleà15ng/mLouunscoredeGleason 7(3+4)souscouvertd’uneIRMnemettantpasenévidencedefranchissementcapsulaire.Elle donnedesrésultatscarcinologiquesidentiquesàlachirurgieetàlaradiothérapieexterne,avec untauxdecontrôlebiochimiqueàdixansavoisinant90%.Saprincipaletoxicitéesturinaire avecunsyndromeirritatifparfoissévèredanslessuitesimmédiatesdel’implantationetun risquedeblocageurinairede5à15%selonlesséries.Cettetoxicitéurinairesurvientpréfé- rentiellementchezlespatientsayantunvolumeprostatiqueinitialsupérieurà50ccoubien unscoreinitiald’obstruction(IPSS)élevé:cesanomaliesconstituentdescontre-indicationsà latechnique.Lacuriethérapiepermetdepréserverlafonctionsexuellechezplusde60%des patients.

Conclusion.—La curiethérapie est une option thérapeutique qui doit être proposée aux patients,àcôtédelasurveillanceactive,delachirurgieetdelaradiothérapieexterne.

©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Brachytherapy;

Prostatecancer

Summary

Introduction.—Tosummarizetheindicationsandoutcomesoflowdose-rateprostatebrachy- therapywithpermanentimplants.

Methods.—BibliographicdatabasePubMedwassearchedwithprostatecancerandbrachythe- rapyaskeywordsfrom1995to2012.

Results.—Themainindicationofprostatebrachytherapyisthefavorablegroup,butitcould beproposedtopatientswithanintermediateprognosticgroupifthePSAis≤15ng/mLorifthe Gleasonscoreis7(3+4),undercoverofaprostateMRIwithoutanyextra-capsularextension.

Oncologicresultsaresimilar tothoseofsurgeryorexternalbeamirradiation(EBRT), witha 10-yrbiochemicalcontrolrateapproaching90%.Urinarytoxicityiscommonduringtheyear following the implant, mainlyirritative symptoms; 5to 15% ofpatients experienced acute urinaryretention.Aprostatevolumehigherthan50ccoraninitialhighinternationalprostatic symptomscore(IPSS)arepredictiveoftoxicityandarerecognizedasrelativecontraindications ofthetechnique.Sexualactivityismaintainedin60%ofpatients.

Conclusion.—Brachytherapymustbeproposedasavalidatedoptionbesideactivesurveillance, surgeryandEBRT.

©2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Lacuriethérapieprostatiques’estprogressivementimplan- tée dans l’arsenal thérapeutique, commeune alternative à la chirurgie et à la radiothérapie externe. Il existe de nombreusesdonnéespubliéessurcettetechnique,justifiant une revue générale sur ses résultats, tant carcinologique que fonctionnels.Cependant,il s’agit dansla plupartdes cas de séries mono- oupaucicentriques, incluant des cas sélectionnéspardes équipestrès entraînéesvoire spécia- lisées dans cette technique. Une seule étude randomisée [1]comparantchirurgieetcuriethérapieaétépubliée,et ellecomportedenombreuxbiais[2].Uneétudeinitiéeaux États-Unisetdevantinclure1980patientsn’aendéfinitive inclusque56patients(ÉtudeSPIRIT)[3]!EnFrance,lepro- grammesoutienauxthérapeutiquesinnovantesetcoûteuses (STIC)acomparédemanière prospectivemaisnonrando- miséelacuriethérapieetlaprostatectomie[4].Vulefaible nombrededonnéesprospectives, leniveaudepreuvedes conclusionsetdesrecommandationsnepeutêtrequefaible.

Seulelacuriethérapieexclusiveestabordéesansévoquer lesassociationsradiothérapieexterneetcuriethérapie.La curiethérapie à haut débit de dose, avec implants tran- sitoires, n’est pas envisagée en raison d’un reculencore insuffisant.Lesmodalitéstechniquesd’implantation,large- mentdiscutéesdanslalittératurenesontpasenvisagées.En pratique, en France, il s’agit de la curiethérapie par

Iode125; aux États-Unis, le Palladium est plus largement utilisé.

Larecherche bibliographiqueaétéréaliséesurPubMed de1995à2012,enutilisantlesmotsclés:prostatecanceret brachytherapy.Surles3600articlesissusdecettepremière recherche,seulsontétégardéslesarticlesoriginauxportant surlesujetcirconscritcommeindiquéci-dessusetavecun nombredemaladessuffisants(>100).

Résultats carcinologiques de la curiethérapie prostatique

Classiquement, les stades localisés sont classés selon les groupes pronostiques de d’Amico et al. [5]. L’indication princepsdela curiethérapie restelespatients depronos- ticfavorable(groupeàfaiblerisquedeprogression),définis parunelésionT1-T2,untaux dePSAinférieur ouégale à 10ng/mLetunscoredeGleasoninférieurouégaleà6.

Groupe favorable

C’est initialement le groupe pronostique représentant la principale indication de la technique. Le cancer de la prostate est diagnostiqué fréquemment à ce stade etles

options thérapeutiques sont ici nombreuses, incluant la surveillance active,la chirurgie, la radiothérapie externe et la curiethérapie [6] (National Comprehensive Cancer Network-NCCN: Clinical Practice Guidelines in Oncology.

http://www.nccn.org/clinical.asp.).

Lesrésultatsdesprincipalessériesconcernantcegroupe pronostique sont résumés dans le Tableau 1. Le principal critèredejugementestlecontrôlebiochimiqueévaluéselon lescritèresdel’ASTRO(troisaugmentationssuccessivesdu tauxdePSA,ladatederechuteétantcalculéeàmi-course entrele nadir et le premier dosage en augmentation) ou selonlescritèresdePhoenix(nadir+2ng/mL).Lecritèrede Phoenixapparaissaitplussensibleetspécifiquequeceluide l’ASTROpour lacuriethérapie [7].Cela esten particulier dûàl’existencederebondsduPSA.Ilssont classiquement définis parune augmentation du taux de PSA supérieurà 0,2ng/mLmaisilspeuventêtrefréquemmentsupérieursà 1ng/mL.Ilssurviennenthabituellement12à36moisaprès lacuriethérapie[8].

Lessurvies spécifiquesobtenuesdépassaient 95% àdix ans[9,10,11].Dansuneétudeépidémiologique,lacuriethé- rapieapportaitunbénéficeensurviespécifiqueetensurvie globaleencomparaisondel’absencedetraitement[12].

Quelquessériesontcomparélesrésultatsdesdifférentes techniques [5,13] et ont rapporté une équivalence entre curiethérapie,radiothérapieconformationnelleetchirurgie pourcettepopulationdepronosticfavorable.Dansl’unique essai randomisé comparant les deux techniques et ayant inclus200patientsdepronosticfavorable,lestauxdesurvie sansrécidiveàcinqansétaientrespectivementde91%et 91,7%pour lachirurgieetlacuriethérapie [1].Unerevue générale récentene sélectionnant que lesséries avec un nombredepatientssupérieures à100etdebonnequalité méthodologiquesuggéraitunmeilleurcontrôlebiochimique pourlacuriethérapieencomparaisonaveclaradiothérapie externeou la chirurgie[14]. Mais une autre revue géné- rale,quin’aretenu,pourdesraisonsméthodologiquesque 31études, nerapportait pasde différenceavecla chirur- gieoularadiothérapieexterne[15].Enfait,lacomparaison depopulationsnonissuesd’essaisrandomisésestsujetteà denombreuxbiais[15]:auseind’unmêmegroupepronos- tique,lespopulationspeuventêtretrèsdifférentes.

Les nomogrammes en particulier ceux du Memorial SloanKettering(http//:www.mskcc.org/applications/nomo grams/prostate)sontdeplusenplusutiliséspourconseiller

lepatientsursonchoixthérapeutique.Ils’avèrecependant quecenomogrammesous-estimelesrésultats delacurie- thérapie [16,17] et ne doit donc pas être utilisé dans ce but.

Plusieurssériesontrapportél’importancedeladosedans lecontrôlebiochimiquedelamaladie:ainsi,ladoserec¸ue par90%delaprostate (D90)nedoitpasêtreinférieureà 130ou140Gyselonlesséries,doseestiméesurlescanner decontrôleréaliséeaprèsl’implantation[9,18—20].Ainsi, dans l’étude multi-institutionelle américaine, le contrôle biochimiqueétaitde93%(critèreASTRO)quandlaD90est supérieureà130Gyetde76%sinon[20].Ceteffetdosea égalementétémisenévidenceenprenantcommecritère dejugementlenombredebiopsiespositivesàdeuxans[21].

Laréalisationd’uneimplantationsatisfaisanteestdoncun critère majeur de réussite du traitement. Il a été égale- ment démontré que la réussite du traitement dépend de l’expérienceetdunombredepatientstraitésparleclinicien [22].

Un facteur pronostique important est le nombre de biopsiespositives:l’efficacitédelacuriethérapieapparaît inférieuresiplusdelamoitiéouuntiersdesbiopsiessont positives[11].Pourcertains, c’estuncritèredesélection important pourla technique.Une IRMest alorsconseillée pourélimineruneextensionextraprostatique.

L’âge jeune ne doit pas être une contre-indication à la curiethérapie, lesrésultats chez les patients de moins de 60ansétant équivalents à ceux des patientsplus âgés [23,24].Cesonteuxquibénéficientleplusdesavantagesde latechniquesurlasexualité.Cependant,ledevenirlointain decespatientsn’estpasencoreconnuetlesmodalitésde rattrapagenesont pasbiendéfinies.Une informationaux patients précisant qu’ilexiste, comme pour beaucoup de techniques, uncertaindegréd’inconnupourl’avenir loin- tain,doitêtretoutparticulièrementdélivrée.

Une hormonothérapie néo-adjuvante est parfois asso- ciéeàlacuriethérapie,soitpour fairediminuerlevolume prostatiquesoitavecunobjectifanti-tumoral.Cettehormo- nothérapieestleplussouventdecourtedurée(≤6mois).

L’impact de cette hormonothérapie sur le contrôle de la maladieestdiscuté:leplussouventaucunemodificationdes résultats àlongterme n’estrapportée.Iln’apasétérap- portéuneamélioraitlaqualitédevieurinaireetellepeut altérerlafonctionsexuelle.Elle n’adoncpasd’indication démontréeetdevraitêtreévitée.

Tableau1 Résultatsdesprincipalessériesdecuriethérapieàbasdébitdedosedanslecancerdeprostatedugroupe favorable.

Auteurs Références Nombredepatients Suivi(années) SSRB:Phoenix(%) SSRB:ASTRO(%)

Zelefskyetal. [20] 1444 8 74 82

Pottersetal. [10] 481 12 88 91

Cossetetal. [25] 533 5 97 —

Henryetal. [9] 575 10 76,7 86,4

Tairaetal. [11] 575 12 98,6^a —

Jabbarietal. [63] 134 5 92 94

Zelefskyetal. [64] 416 7 95 —

SSRB:surviesansrécidivebiochimiqueselonlescritèresdePhoenixoudel’ASTRO.

aPourl’équipedeSeattle,lecritèredejugementestl’obtentiond’unnadirinférieurouégaleà0,4ng/mL.

Groupe intermédiaire

Ladéfinitiondecegroupen’estpashomogèned’unesérie à l’autre. Ainsi, selon la classification du Memorial Sloan Kettering,lespatientsdugroupeintermédiaireinclutceux quiontuntauxdePSAsupérieurà10ng/mL,unscorede Gleasonsupérieurouégaleà7ouunelésionT3;etceuxdu groupeàhautrisqueaumoinsdeuxdestroisfacteurs.Selon leNCCN,cegroupenecomportequelespatientsayantune tumeurT2bouc,unscoredeGleason7ouuntauxdePSA comprisentre10et20ng/mL.

Quoiqu’il en soit, même si les résultats apparaissent moinsbonsquedansle groupefavorable,ilssont satisfai- santsavecprésde80%decontrôlebiochimiqueàdix ans (Tableau2).D’aprèsl’étudedel’InstitutCurie,lespatients avecunPSAsupérieurouégaleà10ng/mLetunscorede Gleason 7(soitdeuxfacteurs)avaientuncontrôle deleur maladieinférieurauxautrespatients[25].Cependant,les patients avec unscore de Gleason 7, maisavec une pré- dominancedegrade4(Gleason7=4+3)ontunmoinsbon pronosticque lesautres [26]ilest préférable d’éviter de réaliserunecuriethérapiedanscesous-groupe.

La plupart des séries comparatives rapportent une équivalence entre les différentes techniques de traite- ment [27]. En comparant les différentes séries publiées dans ce groupe pronostique, une récente revue générale indique de meilleurs résultats avec la curiethérapie ou avecl’associationradiothérapieexterneetcuriethérapieen comparaisonaveclachirurgieoularadiothérapieexterne seule [14].Maisl’hétérogénéitédece groupepronostique renddifficilecetypedecomparaison.

Au total, seuls les patients du groupe intermédiaire présentant unseul facteurde mauvais pronostic(Gleason 7=3+4ou PSA entre 10et 15ng/mL) sont éligibles à une curiethérapieexclusive.Ilestjustifiéderéalisersystémati- quementdanscecasuneIRMprostatiquepouréliminerune extensionextra-capsulaire.

C’estdanscettepopulationquelerôled’unehormono- thérapie associée est le plus discuté, certains rapportant un impact positif [28] et d’autres non [29,30]. Des dif- férences dans la sélection expliquent probablement ces variations.Ilest possibledeconclurequ’iln’y apaspour l’instantd’indicationàunehormonothérapienéo-adjuvante

à la curiethérapie, hormis pour réduire le volume de la glande.

Certaines équipes ont inclus également, en début d’expérience,despatientsàhautrisqueavecdesrésultats clairementinsuffisantsencomparaisonaveclachirurgieou laradiothérapieexterne.Lamortalité spécifiqueparcan- cerdelaprostateapparaîtsupérieurdanscegroupequand il est traité par curiethérapie seule [31]. La curiethéra- pieexclusivenedoitpasêtreactuellementproposéeàces patients.

Résultats fonctionnels Toxicité urinaire

La toxicité aiguë postopératoire est fréquente avec l’apparitiond’unedysurie,d’unepollakiurieetdebrûlures mictionnelleschezungrandnombredepatients.Ilestnoté uneaugmentationrapideetimportanteduscoreIPSSdans lesquatre à huit semaines suivant la curiethérapie: 50% ontuneaugmentationsupérieurouégaleà5pointsdeleur scoreIPSS et30% supérieurouégale à 8points [32].Puis unretourprogressifàlanormaleestobservéen4à12mois [33].DansleSTICfranc¸ais,63,9%despatientsdécrivaient une urgenturie deux mois après le traitement et 63,7% avaientdesdouleurs àlamiction[4].Cetteurétriteaiguë est difficile à traiter, nécessitant souvent la prescription d’anti-inflammatoiredemanièreprolongée.

Unerétentionaiguëd’urinespeut survenirdanslemois quisuitle geste etnécessiter un gestede dérivation uri- naire (sondeou cathéter sus-pubien). Sa fréquence varie danslalittératurede2à22%[34].Sasurvenueestcorrélée aveclevolumeprostatique,lescoreIPSSinitialetlenombre degrainsimplantés[35,36].Levolumeprostatiquenedoit pasexcéder classiquement50cm³ [32,37,38]. Demanière plusobjective,undébit urinaireinférieur à10mL/sec est unfacteurdemauvaisrésultatfonctionnel[39].

À long terme, beaucoup d’études rapportent une aug- mentationdes scores de dysurie (particulièrement l’IPSS) encomparaisonaveclescoreavanttraitement,maiscelane concerneque moinsde10%despatients[40,41].Lescore IPSS moyena une valeurde 1ou 2pointsau-dessus de sa

Tableau2 Résultatsdesprincipalessériesdecuriethérapieàbasdébitdedosedanslecancerdeprostatedugroupe intermédiaire.

Auteurs Références Nombredepatients Suivi(années) SSRB:Phoenix(%) SSRB:ASTRO(%)

Zelefskyetal. [20] 960 8 61 70

Pottersetal. [10] 554 12 76 80

Cossetetal. [25] 276 5 94 —

Henryetal. [9] 430 10 73,5 76,7

Vassiletal. [27] 256 5 89,5 —

Tairaetal. [11] 608 12 96,5^a —

Zebentoutetal. [65] 157 8 81 —

SSRB:surviesansrécidivebiochimiqueselonlescritèresdePhoenixoudel’ASTRO.

a Pourl’équipedeSeattle,lecritèredejugementestl’obtentiond’unnadirinférieurouégaleà0,4ng/mL.

valeurinitialedanslesdeuxansquisuiventletraitement, puisne se modifiepas dans les annéessuivantes [42].La fonctionurinaireinitialeestundesprincipauxfacteursde laqualitédevieurinaireaprèstraitement[43].

Autotal,lespatientsavecunscoreIPSSélevé(>10ou15, selon lesrecommandations),un volumeprostatique supé- rieur ou égale à 50cm³ou un débit urinaire inférieur à 10mL/secnesontpasdesbonscandidatspourlacuriethé- rapie.

Lestauxdesténoseurétralerapportésdanslalittérature sontfaibles,inférieurs à5%[1]. Engénéral, moinsde2% despatientsnécessitentunerésectionendoscopiquedela prostate(RTUP)danslessuitesdelacuriethérapie [44].À noterqu’ilfautéviterunerésectionau décoursimmédiat delacuriethérapieetessayerdelarepousserplusieursmois (minimumsixmois)aprèsl’implantation.

L’incontinence urinaire est rarement observée après curiethérapie. Dans le STIC franc¸ais, à deux ans, 12,7% des patients décrivaient une détérioration de la conti- nence urinaire après curiethérapie, contre 49% dans le groupe chirurgie [4]. Elle est liée à la réalisation d’une RTUP.

Dans une étude comparant chirurgie et curiethéra- pie, les scores d’irritabilité urinaire étaient identiques cinq ans après le traitement; en revanche, un taux d’incontinence plus élevé était noté après chirurgie [3].

Cela est confirmédans l’essai randomisé italien[1] où,à unan, le scores IPSS est significativement altéré dans le groupe curiethérapie (10,1vs 4,7) mais ilredevient iden- tiques à celui de la chirurgie à cinq ans (5,1vs 4,7).

En reprenant la plupart des études méthodologiquement lesmoins critiquables, une revue générale conclueà une toxicité urinaire équivalente entre curiethérapie et chi- rurgie, avec un taux d’incontinence plus faible après curiethérapie[15].

L’utilisationpréventived’alpha-bloquantsavant letrai- tement et systématiquement dans les mois suivants la curiethérapieamélioreraitlessymptômesurinaires[45],ce quiaétéconfirméparuneétuderandomisée[46].

Fonction sexuelle

Sonévaluationestdélicateetnécessitedesquestionnaires spécifiques [47]. Plusieurs séries ont évalué l’impact sur lafonctionsexuelle delacuriethérapie:lesrésultatssont résumésdansleTableau3.Lesparamètresprédictifsd’une bonnerécupérationdesérectionssontl’âgejeune,unscore

desexualité élevéavantlacuriethérapie etl’ethnieafro- américaine[48].L’adjonctiond’uneradiothérapieexterne et/oud’une hormonothérapienéo-adjuvantealtèreégale- ment les chances de conservation d’une bonne fonction sexuelle[49].L’orgasmeparaîtégalementconservé[50].

Dansuneétudeprospectivemulticentrique,portantsur 306patients traités par curiethérapie, 51% des patients se plaignaient d’érections de mauvaise qualité deux ans aprèsletraitementcontre30%avanttraitement,soit21% de dysfonction érectile supplémentaire.Par comparaison, la prostatectomie totale augmentait de 44% et la radio- thérapie externe de 23% la fréquence de la dysfonction érectile[51].Dansl’étuderandomiséeitalienne,unefonc- tionérectilesatisfaisanteétaitplussouventrapportéeaprès curiethérapie qu’après chirurgie (78% vs 68% à un an) maiscettedifférencedisparaissaitàcinqans.DansleSTIC franc¸ais,à18mois,unedysfonctionérectileétaitrapportée chez45,8%des patientsaprèscuriethérapiecontre83,3% aprèschirurgie[4].

En comparaison avec la chirurgie, les données cana- diennesfavorisaientégalementlacuriethérapie,avec79% de patientsprésentant des érectionspermettant lapéné- trationcontre48%aprèsprostatectomieavecpréservation des bandelettes (p<0,001)[3]. Une étudeespagnole,uti- lisantle scoreExpanded ProstateCancerindexComposite (EPIC) mettait également en évidence, à trois ans, une meilleurepréservationdelafonctionsexuelleaprèscurie- thérapiequ’après chirurgie,mêmeencasdepréservation des bandelettes vasculo-nerveuses. Elle ne rapportait en revanche pas de différence entre radiothérapie externe etcuriethérapie [52].D’autresétudes vont dansle même sens[53].

Il existe donc plusieurs données concordantes pour indiquer que la curiethérapie préserve mieux la fonction sexuellequelachirurgie[15].Ilsemblecependant,qu’après quelquesannées,lepourcentagedepatientsperturbésdans leurviequotidienneparlesproblèmessexuelssoitidentique entrelestroistechniques.

Dans le cas d’une dysfonction érectile après curie- thérapie, les inhibiteurs de la 5-phosphodiesterase sont efficaces et améliorent significativement la fonction sexuelle[54].

Autres indicateurs

En termes de qualité de vie, dans l’étude prospec- tive franc¸aise, le score global diminuait modérément les

Tableau3 Impactsurlafonctionsexuelledelacuriethérapieprostatique.

Auteurs Nombredepatients Suivi(années) Patientsconservantune

fonctionsexuelle(%)^a

Stoneetal.[44] 236 5 61,5

Kaoetal.[35] 420 5 73,4

Tairaetal.[66] 124 7 55,6

Emaraetal.[40] 120 >5 62,9

Zelefskyetal.[64] 350 7 65

aAvecousansutilisationd’inhibiteursdePDE5.

premiersmoisaprèsletraitementpourreveniràsonniveau initial à un an [4], cequi est noté dans d’autres études.

Àmoyenetlong terme,lesscores globauxnemettenten généralpasdedifférenceentrelesdifférentestechniques [55—58]. La peur de récidiver paraît, dans une ancienne étude plus élevée en cas de curiethérapie qu’en cas de chirurgie[59].

Le taux de rectite radique est plus faible qu’après radiothérapieexterne.Laprobabilitédesaignementrectal varie de11,5à24% àcinq ans [35,44], sans qu’on puisse différencier la rectite radique de simples hémorroïdes.

Dans le STIC franc¸ais, 15,1% des patientes rapportaient l’existence de rectorragies. Le risquede fistule prostato- rectaleestexceptionnel[60].

Contrairementàla radiothérapieexterne,ilnesemble pasyavoird’augmentationdunombredesecondscancers [61].

Le coût sociétal de la curiethérapie en France, en 2005étaitestiméà8109D contre8715D pourlachirurgie [4]. Ils’agissait de patients opérésde manière classique, sans techniquerobotisée. Celle-cisemblant plus coûteuse que la voie ouverte [62], cette étude serait à refaire aujourd’hui.

Conclusion

La curiethérapie des cancers de prostate du groupe à faible risque est une alternative maintenant tout à fait validée à la chirurgie et à la radiothéra- pie externe. Mais ce n’est pas une technique dénuée de complications, et le sur traitement, dans cette population doit être systématiquement discuté avec le patient.

Pour les groupes de pronostic intermédiaire, elle doit être discutéeau cas par caset réservéeaux patients qui ontsoit unscoredeGleason 7 (3+4) soituntaux de PSA inférieurouégaleà15ng/mL,aprèsunbilandiagnostique rigoureux(IRM).

Ses principaux effets secondaires sont urinaires et sexuels. La persistance d’une irritation urinaire altère modérément la qualité de vie. Le risque sur la fonction sexuellen’est pasnégligeable,maisilapparaîtinférieur à celuidelachirurgieetdelaradiothérapieexterneconfor- mationnelle.

Devant un patient présentant un cancer localisé de la prostate, quiest de plus en plus informé via Internet et lapressemédicaledevulgarisation,lerôleduclinicienest celuid’unexpert,quiconseilleetorientelepatient,enlui apportantuneinformationcomplèteetéclairée.Auterme decetterevue,lacuriethérapieprostatiquepeutêtrepro- posée:

• aux patients du groupe favorable, quel que soit leur âges’ilsneprésententpasdetroubleobstructifurinaire sévèreetsilevolumeprostatiquenedépassepas50cc.

Unnombredebiopsiespositivesimportant(>50%)estune contre-indicationrelative;

• auxpatientsdugroupeintermédiaire ayantsoituntaux de PSAentre10et15ng/mL soitunscoredeGleason 7 (3+4)aveclesmêmesréservessurlafonctionurinaireet ledeveniràmoyenetlongterme.

INDICATIONSRECONNUESDELACURIETHÉRAPIE:

• Groupefavorable(T1-T2;PSA≤10ng/mL;Gleason 6);

• Groupe intermédiaire T1-T2 présentant un seul facteurdemauvaispronostic(Gleason7=3+4ouPSA entre10et15ng/mL)avecuneIRMprostatiquepour élimineruneextensionextra-capsulaire;

• Compte tenu de la toxicité urinaire potentielle du geste, les patients avec un score IPSS élevé (>10ou15,selonlesrecommandations),unvolume prostatiquesupérieurouégaleà50cm³ouundébit urinaireinférieurà10mL/secnesont pasdesbons candidatspourlacuriethérapie.

IMPACTDELACURIETHÉRAPIESURLAFONCTION SEXUELLE:

Ilexisteplusieursdonnéesconcordantespourindiquer que la curiethérapie préserve mieux la fonction sexuelle que la chirurgie. Cet avantage semble cependant s’atténuer avecle temps:aprèsquelques années, le pourcentage de patients perturbés dans leur vie quotidienne par les problèmes sexuels soit identique entre les trois techniques (chirurgie, radiothérapieetcuriethérapie).

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

Références

[1]GibertiC,ChionoL,GalloF,etal.Radicalretropubicprosta- tectomyversusbrachytherapyforlow-riskprostaticcancer:a prospectivestudy.WorldJUrol2009;27:607—12.

[2]PeinemannF,GrouvenU,HemkensLG,etal.Low-doseratebra- chytherapyformenwithlocalizedprostatecancer.Cochrane DatabaseSystRev2011.CD008871.

[3]CrookJM,Gomez-IturriagaA,WallaceK,etal.Comparisonof health-relatedqualityoflife5yearsafterSPIRIT:surgicalpros- tatectomyversusinterstitialradiationinterventiontrial.JClin Oncol2011;29:362—8.

[4]BuronC,LeVuB,CossetJM,etal.Brachytherapyversuspros- tatectomy in localizedprostate cancer: resultsof a French multicenterprospectivemedico-economicstudy.IntJRadiat OncolBiolPhys2007;67:812—22.

[5]D’AmicoA,WhiingtonR,MalkowiczB,etal.Biochemicalout- come after radical prostatectomy, external beam radiation therapy,orintersticialradiationtherapyforclinicallylocalized prostatecancer.JAMA1998;280:969—74.

[6]Salomon L, Azria D, Bastide C, et al. Recommendations Onco-Urology2010:prostatecancer.ProgUrol2010;20(Suppl.

4):S217—51.

[7]KubanDA,LevyLB,PottersL,etal.Comparisonofbiochemical failuredefinitionsforpermanentprostatebrachytherapy.IntJ RadiatOncolBiolPhys2006;65:1487—93.

[8]CrookJ,GillanC,YeungI,etal.PSAkineticsandPSAbounce followingpermanentseedprostatebrachytherapy.IntJRadiat OncolBiolPhys2007;69:426—33.

[9]Henry AM, Al-Qaisieh B, Gould K, et al. Outcomes follo- wing iodine-125monotherapy for localized prostate cancer:

theresultsofleeds10-yearsingle-centerbrachytherapyexpe- rience.IntJRadiatOncolBiolPhys2010;76:50—6.

[10]PottersL,MorgensternC,CalugaruE,etal.12-yearoutcomes followingpermanentprostatebrachytherapyinpatientswith clinicallylocalizedprostatecancer.JUrol2008;179:S20—4.

[11]Taira AV,MerrickGS, Butler WM,et al. Long-term outcome for clinically localizedprostate cancertreated withperma- nent interstitialbrachytherapy. IntJRadiatOncol Biol Phys 2011;79:1336—42.

[12]ZhouEH,EllisRJ,CherulloE,etal.Radiotherapyandsurvival in prostatecancerpatients: apopulation-based study.Int J RadiatOncolBiolPhys2009;73:15—23.

[13]KupelianP,PottersL,KhuntiaD,etal.Radicalprostatectomy, extrenal beal radiotherapy<72Gy, extrenal beam radiothe- rapy≥72Gy, permanent seed implantation, or combined seeds/external beam radiotherapy for stage T1-T2prostate cancer.IntJRadiatOncolBiolPhys2004;58:25—33.

[14]GrimmP,BillietI,BostwickD,etal.Comparativeanalysisof prostate-specific antigenfreesurvivaloutcomesfor patients withlow,intermediateandhighriskprostatecancertreatment byradicaltherapy.Resultsfrom theProstate CancerResults StudyGroup.BJUInt2012;109(Suppl.1):22—9.

[15]PeinemannF,GrouvenU,BartelC,etal.Permanentintersti- tial low-dose-rate brachytherapyfor patientswithlocalised prostatecancer:asystematicreviewofrandomisedandnon- randomisedcontrolledclinicaltrials.EurUrol2011;60:881—93.

[16]FrankSJ,LevyLB,KubanDA,etal.Prostogrampredictedbra- chytherapyoutcomesarenotuniversallyaccurate:ananalysis basedontheM.D.AndersonCancerCenterexperiencewith (125)iodinebrachytherapy.JUrol2009;181:1658—63[Discus- sion1663—4].

[17]FrankSJ,LevyLB,vanVulpenM,etal.Outcomesafterpros- tate brachytherapy are even better thanpredicted. Cancer 2012;118:839—47.

[18]PottersL,CaoY,CalugaruE,etal.Acomprehensivereview ofCT-baseddosimetryparametersandbiochemicalcontrolin patientstreatedwithpermanentprostatebrachytherapy.IntJ RadiatOncolBiolPhys2001;50:605—14.

[19]StockRG, StoneNN,Tabert A,et al.A dose-responsestudy for I-125prostate implants. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;41:101—8.

[20]ZelefskyMJ,KubanDA,LevyLB,etal.Multi-institutionalana- lysisof long-termoutcome for stagesT1-T2prostatecancer treatedwithpermanentseedimplantation.IntJRadiatOncol BiolPhys2007;67:327—33.

[21]StoneNN,StockRG,CesarettiJA,etal.Localcontrolfollowing permanentprostatebrachytherapy:effectofhighbiologically effectivedoseonbiopsyresultsandoncologicoutcomes.IntJ RadiatOncolBiolPhys2010;76:355—60.

[22]Chen AB, D’Amico AV, Neville BA, et al. Provider case volumeandoutcomesfollowingprostatebrachytherapy.JUrol 2009;181:113—8[Discussion118].

[23]MerrickGS, WallnerKE,ButlerWM,et al. Brachytherapyin menaged<or=54yearswithclinicallylocalizedprostatecan- cer.BJUInt2006;98:324—8.

[24]BurriRJ,HoAY,ForsytheK,etal.Youngmenhaveequivalent biochemicaloutcomescomparedwitholdermenaftertreat- mentwithbrachytherapyforprostatecancer.IntJRadiatOncol BiolPhys2010;77:1315—21.

[25]Cosset JM, Flam T, Thiounn N, et al. Selecting patients forexclusivepermanentimplantprostatebrachytherapy:the experienceoftheParisInstitutCurie/CochinHospital/Necker Hospitalgroup on809patients.IntJRadiat Oncol BiolPhys 2008;71:1042—8.

[26]MunroNP,Al-QaisiehB,BownesP,etal.OutcomesfromGlea- son 7,intermediate risk, localized prostate cancer treated withIodine-125monotherapyover 10years.RadiotherOncol 2010;96:34—7.

[27]VassilAD,MurphyES,ReddyCA,etal.Fiveyearbiochemical recurrencefreesurvivalforintermediateriskprostatecancer afterradicalprostatectomy,externalbeamradiationtherapy orpermanentseedimplantation.Urology2010;76:1251—7.

[28]Lee LN, Stock RG, Stone NN.Role of hormonal therapy in themanagementofintermediate-to high-riskprostatecan- certreatedwithpermanentradioactiveseedimplantation.Int JRadiatOncolBiolPhys2002;52:444—52.

[29]MerrickGS,ButlerWM,WallnerKE,etal.Androgen-deprivation therapydoesnotimpactcause-specificoroverallsurvivalafter permanentprostatebrachytherapy.IntJRadiatOncolBiolPhys 2006;65:669—77.

[30]PottersL,TorreT,AshleyR,etal.Examiningtheroleofneoad- juvantandrogendeprivationinpatientsundergoingprostate brachytherapy.JClinOncol2000;18:1187—92.

[31]D’AmicoAV,MoranBJ,BraccioforteMH,etal.Riskofdeath fromprostatecancerafterbrachytherapyaloneorwithradia- tion, androgen suppression therapy, or both in men with high-riskdisease.JClinOncol2009;27:3923—8.

[32]KeyesM,MillerS,MoravanV,etal.Urinarysymptomflarein712 125Iprostatebrachytherapypatients:long-termfollow-up.Int JRadiatOncolBiolPhys2009;75:649—55.

[33]MerrickGS, Butler WM, Lief JH, et al. Temporal resolution ofurinarymorbidity followingprostatebrachytherapy. IntJ RadiatOncolBiolPhys2000;47:121—8.

[34]MillerNL,TheodorescuD.Health-relatedqualityoflifeafter prostatebrachytherapy.BJUInt2004;94:487—91.

[35]KaoJ, Stone NN, Lavaf A, et al. (125)I monotherapyusing D90implantdosesof180Gyorgreater.IntJRadiatOncolBiol Phys2008;70:96—101.

[36]LockeJ,EllisW,WallnerK,etal.Riskfactorsforacuteurinary retentionrequiringtemporaryintermittentcatherizationafter prostatebrachytherapy:aprospectivestudy.IntJRadiatOncol BiolPhys2002;52:712—9.

[37]Crook J, McLean M, Catton C, et al. Factors influencing risk of acute urinary retention after TRUS-guided perma- nentprostateseedimplantation.IntJRadiatOncolBiolPhys 2002;52:453—60.

[38]Lee N, Wuu CS, Brody R, et al. Factors predicting for postimplantationurinaryretentionafterpermanentprostate brachytherapy.IntJRadiatOncolBiolPhys2000;48:1457—60.

[39]MartensC,PondG,WebsterD,etal.Relationshipoftheinter- nationalprostatesymptomscorewithurinaryflowstudies,and catheterization ratesfollowing 125Iprostate brachytherapy.

Brachytherapy2006;5:9—13.

[40]EmaraAM,ChadwickE,NobesJP,etal.Long-termtoxicityand qualityoflifeupto10yearsafterlow-doseratebrachytherapy forprostatecancer.BJUInt2010;109:994—1000.

[41]GutmanS,MerrickGS,ButlerWM,etal.Severity categories oftheinternationalprostatesymptomscorebefore,anduri- narymorbidityafter,permanentprostatebrachytherapy.BJU Int2006;97:62—8.

[42]Ash D, Bottomley D, Al-Qaisieh B, et al. A prospective analysis of long-term quality of life after permanent I- 125brachytherapy for localised prostate cancer. Radiother Oncol2007;84:135—9.

[43]ChenRC, ClarkJA,TalcottJA. Individualizingquality-of-life outcomesreporting:howlocalizedprostatecancertreatments

affectpatientswithdifferentlevelsofbaselineurinary,bowel, andsexualfunction.JClinOncol2009;27:3916—22.

[44] Stone NN, Stock RG. Long-term urinary, sexual, and rectal morbidity in patients treated with iodine-125prostate bra- chytherapyfollowed up for a minimum of 5years. Urology 2007;69:338—42.

[45] MerrickGS,ButlerWM,WallnerKE,etal.Prophylacticversus therapeuticalpha-blockersafterpermanentprostatebrachy- therapy.Urology2002;60:650—5.

[46] Elshaikh MA, Ulchaker JC, Reddy CA, et al. Prophylactic tamsulosin (Flomax) in patients undergoing prostate 125I brachytherapyforprostatecarcinoma:finalreportofadouble- blindplacebo-controlledrandomizedstudy.IntJRadiatOncol BiolPhys2005;62:164—9.

[47] ColsonMH,LechevallierE,RambeaudJJ,etal.Sexualityand prostatecancer.ProgUrol2012;22(Suppl.2):S72—92.

[48] AlemozaffarM,ReganMM,CooperbergMR,etal.Prediction oferectilefunctionfollowingtreatmentforprostatecancer.

JAMA2011;306:1205—14.

[49] PottersL, TorreT,FearnPA,etal.Potencyafterpermanent prostate brachytherapy for localized prostate cancer. Int J RadiatOncolBiolPhys2001;50:1235—42.

[50] DelaunayB,DelannesM,SalloumA,etal.Orgasmaftercurie- therapywithpermanentiodine-125radioimplantsforlocalized prostatecancer.ProgUrol2011;21:932—9.

[51] SandaMG,DunnRL,MichalskiJ,etal.Qualityoflifeandsatis- factionwithoutcomeamongprostate-cancersurvivors.NEngl JMed2008;358:1250—61.

[52] PardoY, GuedeaF,AguiloF,et al.Quality-of-lifeimpact of primarytreatmentsfor localizedprostatecancerinpatients withouthormonaltreatment.JClinOncol2010;28:4687—96.

[53] MalcolmJB,FabrizioMD,BaroneBB,etal.Qualityoflifeafter openorroboticprostatectomy,cryoablationorbrachytherapy forlocalizedprostatecancer.JUrol2010;183:1822—8.

[54] Pahlajani G, Raina R, Jones JS, et al. Early intervention with phosphodiesterase-5inhibitors after prostate brachy- therapy improves subsequent erectile function. BJU Int 2010;106:1524—7.

[55] Miller DC, Sanda MG, Dunn RL, et al. Long-term outcomes among localized prostate cancer survivors: health-related

quality-of-lifechangesafterradicalprostatectomy,external radiation,andbrachytherapy.JClinOncol2005;23:2772—80.

[56]WeiJT,DunnRL,SandlerHM,etal.Comprehensivecomparison ofhealth-relatedqualityoflifeaftercontemporarytherapies forlocalizedprostatecancer.JClinOncol2002;20:557—66.

[57]KrupskiT,PetroniGR,BissonetteEA,etal.Quality-of-lifecom- parisonofradicalprostatectomyandinterstitialbrachytherapy inthetreatmentofclinicallylocalizedprostatecancer.Urology 2000;55:736—42.

[58]LitwinMS,GoreJL,KwanL,etal.Qualityoflifeaftersurgery, external beam irradiation,or brachytherapy for early-stage prostatecancer.Cancer2007;109:2239—47.

[59]MehtaSS,LubeckDP,PastaDJ, etal. Fearofcancerrecur- renceinpatientsundergoingdefinitivetreatmentforprostate cancer:resultsfromCaPSURE.JUrol2003;170:1931—3.

[60]MundyAR,AndrichDE.Urorectalfistulaefollowingthetreat- mentofprostatecancer.BJUInt2011;107:1298—303.

[61]HinnenKA,SchaapveldM,vanVulpenM,etal.Prostatebra- chytherapyandsecondprimarycancerrisk:acompetitiverisk analysis.JClinOncol2011;29:4510—5.

[62]NguyenPL,GuX,LipsitzSR,etal.Costimplicationsoftherapid adoptionofnewertechnologiesfortreatingprostatecancer.J ClinOncol2011;29:1517—24.

[63]JabbariS, WeinbergVK, ShinoharaK, et al.Equivalent bio- chemicalcontrolandimprovedprostate-specificantigennadir afterpermanentprostateseedimplantbrachytherapyversus high-dosethree-dimensionalconformalradiotherapyandhigh- doseconformalprotonbeamradiotherapyboost.IntJRadiat OncolBiolPhys2010;76:36—42.

[64]Zelefsky MJ, Yamada Y, Pei X, et al. Comparison of tumor controland toxicityoutcomes ofhigh-dose intensity- modulatedradiotherapyandbrachytherapyforpatientswith favorableriskprostatecancer.Urology2011;77:986—90.

[65]Zebentout O, Apardian R, Beaulieu L, et al. Clinical out- comeofintermediateriskprostatecancertreatedwithiodine 125monotherapy:theHôtel-DieuofQuebecexperience.Can- cerRadiother2010;14:183—8.

[66]Taira AV,MerrickGS,Galbreath RW,et al. Erectilefunction durabilityfollowingpermanentprostatebrachytherapy.IntJ RadiatOncolBiolPhys2009;75:639—48.