Des hémorragies spontanées, du corps vitré - Etude historique, analytique et documentaire · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1901-1902 N* 64

DES

DU CORPS VITRÉ

Etude

historique, analytique et documentaire.

■coOOO

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

Présentée et soutenuepubliquement

le 31 Janvier 1902

PAR

Haoul-

Glaire-Joseph GAILLARD

Né à Bougie(Départementde

Gonstantine), le 25 mai 1878.

Élève duService deSanté dela Marine

I MM. BADAL professeur.... Prisid

\ vergely professeur—j Examinateurs de laThèse

:j

^POUSSon

agrégé Juge*.

(

LAGRANGE agrégé

)

Le Candidat répondra aux

questions qui lui seront faites sur les

diverses parties de

l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU

MIDI

—

PAUL CASSI&NOL

91 — RUR PORTE-DIJKAUX —

91

1902

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DE NABIAS, doyen — M.

PITRES, doyen honoraire.

PROFESSEURS

MM. M1GÉ

)

DUPUY > Professeurs honoraires.

MOUSSOUS

\

Clinique interne...

Clinique externe...

Pathologie et théra¬

peutique

générales.

Thérapeutique

Médecine opératoire^. Clinique d'accouche¬

ments

Anatomie pathologi¬

que Anatomie

Anatomie générale et histologie

Physiologie Hygiène

Médecine légale

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE

VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

LEFOUR.

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CANNIEU V1AULT.

JOLYET.

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Physiquemédicale...

Chimie

Histoirenaturelle ^...

Pharmacie

Matièremédicale^....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Cliniquedes maladies chirurgicales des en¬

fants

Clinique gynécologique Cliniquemédicale des

maladies desenfants Chimiebiologique.^..

Physiquepharmaceu¬

tique

MM.

BERGON1É.

BLAREZ.

GU1LLAUD.

FIGUIER.

de NABIAS FERRÉ.

BADAL.

PIECHAUD BOURSIER.

A. MOUSSOUS DENIGÈS.

A&REGE» EU EXERCICE :

section de médecine(Pathologieinterne et Médecine

MM. SABRAZÈS. | MM. MQNGOUR.

LE DANTEC.

j CABANNES.

HOBBS. |

section i)e chirurgie et accouchements

S1GALAS.

légale.)

Pathologit

MM.VILLAR.

) CHAVANNAZ.

)

BRAQUEHAYE

v BÉGOUIN.

Accouchements.\MM FIEUX.

ANDERODIAS.

Anatomie

section dessciences anatomiqpes et rhysioeogiques

JMM.

GENTES. | Physiologie MM. PACHON

••••) CAVALIÉ. | Histoire naturelle

BEILLE.

sectiondessciencesphysiques

Chimie MM. BENECH. |

Pharmacie M. DUPOUY.

CUSU C O»I P U

É

MM1* T A 1 R14 S :

Clinique desmaladies cutanées et

syphilitiques.. MM. DUBREUILH.

— • ■ ' •• ' ' - POUSSON.

MOURE.

REGIS.

RONDOT.

DENUCe.

FIEUX.

PACHON.

PRINCETEAU LAGRANGE.

CARDES.

LE DANTEC.

Faculté: LUMAIRE.

Clinique des maladiesdes

voies urinaires.

.. . Maladiesdu larynx, des

oreilles

et

du

nez

Maladies menlales Pathologie interne Pathologie externe Accouchements Physiologie . ..

Embryologie Ophtalmologie

HydrologieetMinéralogie

Pathologieexotique

Le Secrétaire deh

Pardélibération du 5 août 1879, la Faculté aarrêté que

les opinions émises dans les

Thèsesqui luisontprésentées doiventêtre

Considérées

comme

propres à leurs auteurs,

qu'elle n'entend leurdonnerni

approbation ni imprnbation

A ceux

qui m'ont aimé

ou

témoigné quelque intérêt,

A ceux de mes maîtres

qui

se sont

montrés bienveillants

à mon

égard,

Je dédie cemodesteet premier travail.

Ce queje suis, ce queje sais, je le leur dois.

A MONSIEUR

LE DOCTEUR BOURRU

DIRECTEUR DU SERVICE DE SANTÉ DE DA MARINE

DIRECTEUR DEL'ÉCOLE PRINCIPALE DU SERVICE DE

SANTÉ

DE LA MARINE

OFFICIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

h

l»

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR BADAL

PROFESSEUR DE CLINIQUE OPHTALMOLOGIQUE A LAFACULTÉDE MÉDECINE

DE BORDEAUX

CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

OFFICIER DE L'INSTRUCTIONPUBLIQUE

« C'estune question encore

à l'ordre du jour, disait le

pro¬

fesseurPanas dansune deses récentes cliniques de l'Hôtel-

Dieu 0), quecelle de ces

hémorragies spontanées profuses du

corps vitré, etje dois dire que

leur pathogénie est à l'heure

actuelle mal _connue, sinoncomplètement

ignorée. D'ailleurs

les observations en sont rares: c'est à peine si dans ^un ser¬

vice commecelui-ci ^nousenvoyonsun ou deuxcas par an.» La rareté deces cas d'hémorragiesspontanées, la

diversité

de leur étiologie, l'obscurité

de leur pathogénie

nous

ont

donné l'idée de rassembler le plus

d'observations

que nous

avons pu obtenir, de

rechercher dans la littérature ophtal¬

mologique les cas qui

avaient été relatés

en

rapportant l'opi¬

nion des divers auteurs qui se sont occupés

de la question.

Notre intention est non pas de poser des

conclusions fer¬

mes etdéfinitives, mais simplement

de présenter

une

étude historique,

analytique et

documentaire basée

sur

l'observa¬

tion et l'étude du plus

grand nombre des

cas

qui ont été

publiés.

Un vaste champ d'études et

d'expérimentation est ouvert

aux ophtalmologistes sur ce

sujet spécial

; nous

serions heu¬

reux si notre modeste travail pouvait leur être

de quelque

utilité pour fixer leur

esprit

sur

l'état actuel de la question,

et notreprétention

serait largement satisfaite si

nous pen¬

sions avoir trouvé un lecteur assez indulgent pour aller jusqu'au bout de ces pagessans

sourire de leur naïve

compo¬

sition.

(fiClinique ophtalmologique del'Hôtel-Dieu (Presse mèd.,

3 avril 1897),

v •

■

'

-

,

I

On s'est occupé depuis

déjà

un

certain nombre d'années

deshémorragiessurvenant

spontanément dans le

corps

vitré.

Nosrecherchesneremontent pas

chronologiquement

au

delà

de 1886, date à laquelle M. Abadie

fit

une

remarquable

communication dans les Annales

iïoculistique (t. XCV

p.

36)

sur les hémorragies profuses du fond de

l'œil chez les jeunes

sujets. C'est le travail qui nous

semble

mettre

le plus exacte¬

ment au point les idées de l'époquesur

la question, et le doc¬

teurAbadie y expose des

faits relatés

avec une

telle exacti¬

tude, une telle précision

d'observation,

que

dans les

nou¬

veaux rapports qu'il fit

à

la

Société d'ophtalmologie de Paris,

en avril 1897, et au Congrès de la Société

française d'ophtal¬

mologie de 1898 sur la même question, non

seulement il

n'apporte pas de vues

nouvelles, mais

encore

il

se

borne à

rappeler le traitement qu'il

prescrivait depuis

sa

première

communication, en relatant descas récents dans

lesquels il

n'aurait eu qu'à s'en

féliciter.

De

faits

nouveaux, on

n'en

trouve guère dans ses derniers ^travaux,

dans lesquels il

déplore surtout

l'obscurité

de la

pathogénie de cette affection.

Il établit une classification des hémorragies desadolescents,

et assigne une place nette

à celles qu'avait signalées

de Graefe, le premier,

chez les jeunes sujets.

Ces hémorragies, sur lesquelles nous

voulons attirer l'at¬

tention, ne s'observent, en effet, que dans

l'adolescence, et

d'emblée nous devons éliminer de notre description celles

que l'on rencontrechez les personnes

âgées, et qui sont

pres¬

que toujours la conséquence d'une

artério-sclérose généra¬

lisée^ou d'une affection cardiaque

valvulaire.

Celles que l'on rencontre à l'âge moyen de ln vie ont sur¬

tout leur étiologie liée à des affections rénales, à l'albuminu¬

rie, au diabète, au paludisme. Notons également les hémor¬

ragiesduesà des troubles circulatoires d'origine intra-ocu- laire, dont le glaucome et ses diverses variétés sont surtout les causes les plus

fréquentes:

ces hémorragiessont d'ailleurs uniquement rétiniennes, et l'épanchement san¬

guin fait rarement irruption dans le corps vitré.

Notre étude s'adresse spécialement à ces irruptionssangui¬

nes qui surviennent pour ainsidiresubitement, envahissent rapidementle corps vitréet rendent bientôt l'examenophtal- moscopique impossible. Ces hémorragies se montrent chez des sujetsjeunes et qui ne présentent aucune des affections signalées ci-dessus.

L'on voitparfois dans les cliniques des sujets générale¬

mentjeunes, souvent des adolescents, pai'fois même, mais

très rarement, des enfants (le docteur Ch. Abadieenobserva

un cas chez un enfant de huit ans) qui se présentent, ayant perdu complètement la vision d'un œil, quelquefois des

deux. Après interrogatoire, on apprend que, tandis que le

malade accomplissait une de ses fonctions habituelles, dans lecours de ^son travail journalier, au milieu de ses jeux, et

sans pouvoir relever à ce moment d'effort particulier, de

traumatisme d'aucune sorte, il vit brusquement sa vision disparaître, et, pour employer l'expression qu'ils rapportent volontiers, ils eurent à ce moment la sensation d'un voile opaque qui leur passait devant l'œil. Un seul des yeux est

atteint ordinairement_; on n'a, croyons-nous, pas cité de cas dans lequel la vision aurait été supprimée à la fois des deux côtés. Nous devons, comme le faitobserver le docteur Aba¬

die, attirer l'attention sur la façon dont se produit la perte de la vision :elle survient très rapidement, en quelques jours, parfois même ^en quelques heures, mais jamais subi¬

tement.

Parfois, lesmalades ont la sensation de lueur_rougeet non d'obscurité complète; cette particularité peut être durable,

— 11 -

et l'on voit dans ces cas quele corpsvitré, derrièrelecristal¬

lin, peut garder sa coloration vive pendant très longtemps.

Le sangépanché fait assezvite irruption dans lecorpsvitré, l'hémorragie est profuse et paraîtse répandre surtout dans

levoisinage du pôle postérieur, la zone équatoriale étant relativement respectée. De telle sorte que la vision centrale

baisse très rapidementau fur et à mesure que

l'hémorragie

s'étend et envahit les membranes profondes, la vision

péri¬

phérique semaintenant longtempsencore. Les maladesaccu¬

sent souvent une perception quantitative

de lumière

sur¬

tout le pourtourdu champ visuel et rienau centre,

lorsqu'on

l'examine dans l'obscurité au moyen d'une

bougie.

Lorsque l'hémorragie est abondante, et que

l'épanchement s'avance

assezpour venir se mettre en contact avec

le cristallin,

l'examen au miroirou un bon éclairage latéral permettent

alors de découvrir la coloration rougeâtre du sang. M. Aba-

die

préconise

un moyen

d'exploration dont il n'a

^eu

qu'à

se louer, lorsque les corps

flottants résultant de la coagulation

épanchée, sont trop épais ou trop

nombreux

pour

empêcher

l'éclairage des parties

profondes: c'est l'emploi de la lumière électrique

avec

le photophore Trouvé. Cet éclairage intense

permettra de distinguer les

fusées hémorragiques

se

répan¬

dant dans les diverses couches du vitré.

L'examen

ophtalmoscopique

ne

donnera

pas

souvent de

résultatsappréciables sur

l'état des membranes profondes,

caron a rarement l'occasion d'examiner la lésion au début.

Les malades nevenant ordinairement demander les secours de la science qu'alors que

leur vision est complètement

abolie; le processus

évolue d'ailleurs si rapidement

que

l'on

ne peut les examiner

qu'alors

que

l'épanchement est total et

l'obscurité des milieux complète.

Toutefois, après dilatation

préalable de la pupille par

l'atropine, alors

que

le

corps vitré paraît

uniformément trouble, sombre, et qu'il est im¬

possible de distinguer

le fond de l'œil, caché

par une masse

nuageuse noirâtre occupant

les parties profondes,

on cons¬

tate que la lueur rougeâtre

de la choroïde est le plus souvent

visible dans tout le pourtouréquatorial de l'œil. Parfois l'on

constate la

présence

de gros flocons noirâtres, qui flottent

dans le corpsvitré et qui sontdus à des caillots rétractés du sangépanché.

La tension de l'œil reste normale, elle est parfois même légèrement affaiblie.

On n'a pas à noter le moindre

phénomène réactionnel;

ni

douleur niinjectionde la conjonctive; le globedel'œilconserve son apparence extérieure normale, les membranes externes semblent ne pas réagir contre les modifications des milieux intra-oculaires. Le réflexe pupillaire à la lumière est généra¬

lement

bjen

conservé. Faisons remarquer que dans le cas cité par M. Cabannes, ^et dont nous rapportons plus loin l'observation détaillée, la pupille se trouvait être en état de contraction plus grande du côté atteintpar la lésion.

II

On s'estdemandé, et les recherches des

ophtalmologistes

se sont portées sur ce

point, d'où venait le

sang

qui était

épanché en

quantité

assez

grande, puisqu'il amenait si rapi¬

dement un obscurcissement du corps vitré.

Nombreuses

sontles idées émises à ce sujet, etparmi celles-ci

la plupart

nesont

présentées

quesous

forme d'hypothèses. On n'a,

en effet, à examiner la lésion que lorsque

le fond de l'œil est

inéclairable_; le

malade

se

présentant ordinairement trop

tard pour que

l'ophtalmoscope puisse utilement explorer

l'état des membranes profondes, et

cela à

cause

de la

sou¬

dainetéavec laquelle se

produit la lésion.

Les

ophtalmologistes ont donc rarement l'occasion d'assis¬

ter ^au stade initial de la maladie etde pratiquer

l'examen ophtalmoscopique

au

moment même où les premières rup¬

tures vasculaires commencent à se

produire.

Le

docteur

Abadie put

pourtant constater le début de l'affection chez un

sujet, etsuivre pour

ainsi dire l'ophtalmoscope à la main la

sortie du sanghors

des vaisseaux.

«Unefois,j'ai pu

surprendre le

processus

morbide dans la

première phase

d'évolution. J'ai

vu

alors de fines stries san¬

guinesse

produire le long des parois des vaisseaux rétiniens;

ces stries s'étendirent ensuite en nappe,

augmentèrent de

nombre et d'étendue,

envahissant la papille et la

zone

réti¬

nienne environnante, pendant que

d'autres,

sous

forme de

longues taches, se

répandaient dans les parties équatoriales.

Le corps vitré

devint rapidement trouble, surtout vers le voi¬

sinage du pôle

postérieur; tout d'abord ce furent des flocons

filamenteux,

membraniformes, dissociés provenant à la fois

et du trouble denutrition du

milieu et aussi du

sang en

nature

- u ^-

qui s'y trouvait épanché. Puis bientôt ces corps flottants,

devenus plus épais et plus nombreux, formèrent un nuage sombre, diffus, qui rendit désormais

impossible l'éclairage

des parties profondes. »

DeGraefe, dans ses

premières

relations sur les hémorra¬

gies subites des jeunes sujets, considérait le sang épanché

comme d'origine veineuse, et telle était aussi l'opinion de Eales, qui avait pu en examinersept cas.

En 1882, Nieden donnait pour origine de l'hémorragie le tractus uvéal _; et son opinion concordait avec l'examen ana- tomique d'un œil, fait par Brewster, où le caillot sanguin s'attachait au corps ciliaire.

Pour d'autres, parmi

lesquels

le professeur Panas, ces

hémorragies spontanéesproviendraient de la rétine, car on

a rencontré des cas dans lesquels on se trouvait en présence de caillots suspendus à l'un des vaisseaux, au pourtour du nerfoptique. On pourrait admettre aussi des hémorragies des vaisseaux choroïdiens dans lesquelles le sang aurait rompu la rétine etseserait épanché dans le corpsvitré, mais

ces cas sonttrès contestables; l'examen ophtalmoscopique pratiqué

après la

résorption de l'épanchementet lorque les milieux ont repris leur transparence

révèle

souvent l'inté¬

grité du fond de l'œil.

Les hémorragies qui proviennent d'une lésion des ^mem¬

branesprofondeset sontsouvent

complications

d'une chorio- rétinite, ne sont pas des

hémorragies

profuses, et rarement elles remplissent le corps vitré ^; on les trouve sous forme de foyers siégeant sur la choroïde ou sur la rétine,et particu¬

lièrement au pôle postérieur, au niveau de la région macu- laire. On les observe assez souvent chez les myopes atteints de scléro-clioroïdite postérieure, et elles se manifestentsous la forme de scotome.central. Lorsque ces hémorragies sont

assez abondantes elles peuvent fuser du côté du vitré, ets'y

montrer sous la forme d'un caillotflottant appendu par une espèce de pédicule aux vaisseaux rétiniensqui lui ont donné

naissance. Quelquefois le caillot peut être complètement libre de flotter dans le corps vitré.

— 15 ^—

Mais ces hémorragies ne sont pas

celles

qui nous

inter¬

ressent, puisqu'elles ont pour

origine

une

lésion des

mem¬

branes _; nous voulons seulement nous occuper

des hémor¬

ragies spontanées,

hémorragies le plus souvent observées

chez des adolescents.

Ces hémorragies sont veineuses pour

le professeur Panas,

et M. Gontard

(Thèse de Paris 1891)

se range

à

son

avis,

considérant ces hémorragies du

vitréum chez les jeunes

gens comme dues, non

à la rupture des artères rétiniennes,

commechez lesvieillards atteintsd'artério-sclérose, maisbien à l'ouverture des veines de la rétine; et cet auteur repousse

l'opinion de de

Wecker qui voulait

que

le

sang

provînt

dans cescas des gaines du

nerf optique; il paraît rationnel

quesi le sang

s'épanchait dans les gaines il aurait plus de

tendance à remonter vers la cavité crânienne qu'à faire

issue dans l'intérieur de l'œil.

Si les veines sontles plus

exposées à la rupture, il fallait

pourtantdonner une cause

occasionnelle de cette rupture,

et M. Panas propose

la suivante

: «

Du côté du système

veineux, nous trouvons un

mécanisme favorable à la

pro¬

duction des hémorragies spontanées, ce

sont les thromboses.

Dans certaines infections, le sang se coagule dans

les vais¬

seaux : ilse produit un

tlirombus;

en

arrière du thrombus il

ya dilatation vasculaire,

altération des parois, puis extrava-

sation par rupture.

Si

ce

mécanisme

ne

peut être érigé en loi

générale, il doit du

moins commander bien des

^cas.

Poucet deCluny

a d'ailleurs

bien montré

que

la rétinite leucémique

se produit dans des

conditions analogues

par

suite d'infarc¬

tus de globules blancs

dans les vaisseaux, et certaines affec¬

tions oculaires dépendant

de la malaria n'ont

pas

d'autre

origine. C'est donc dans

le système capillaire veineux et dans

la dyserasie

sanguine qu'il faut chercher le point de départ

deces lésions oculaires. »

M. Vennemann (de

Louvain), dans

une

séance du Congrès

de la Société française

d'ophtalmologie (1898), reprenant

l'opinion du professeur

Panas, s'affirmait

pour

la

prove-

nance veineuse du sang des

hémorragies

intra-oculaires ;

« la tension surélevée de la circulation retentit sur le réseau capillaire, dont les fines ramifications sont les premières à

se rompre. La présence de thromboses hyalines dans cer¬

taines veines explique cette stase et cette

hypertension

veineuses. »

Dans le travail qu'il publia dans le Wiestnik

ophlalmo- logii (1894),

M. Khodine _{pense, et} il est de l'avis de deWecker

sur ce point, que les

hémorragies

du segment antérieur du vitréum proviennent des vaisseaux de la choroïde ^et celles du segment postérieur reconnaissent _pour origine les vaisseaux de la rétine.

III

Qu'est-ce qu'une hémorragie spontanée du corpsvitré?

C'est une hémorragiesurvenant sur un œil ne présentant

aucune lésion antérieure permettant de

l'expliquer

net¬

tement, et qui, dans la plupart des cas, constitue un fait d'ordre accidentel ou lié à desmodifications del'étatgénéral.

Il est certain malgré tout que la

séparation,

tranchée, ab¬

solue entre l'hémorragie spontanée et celle qui ne l'est pas, cette séparation tombe dans certains cas ; on peut trouver dans quelques circonstances des hémorragies survenant

sur desyeux atteintsde.lésions légères ne déterminant _pas habituellementd'hémorragies.

Entre la cause et l'effet il

n'y

a pas alors de proportionna¬

lité; avec ces réserves, on peut considérer aussi ces hémor¬

ragies comme spontanées et on revient ainsi à relever, commedébut, une modification probable dans l'état général.

Enparcourant les différentstravaux écrits surcette lésion,

eten restant strictement limité dans les bornes du sujet pro¬

posé, nousverronsquel'étiologie decesaccidents est forcé¬

ment limitée.

Ne pouvant proposer uneexplication

pathogénique

sur un

sujet encore actuellement aussi mal connu, nous nous con¬

tenterons de citer autant que possible les faits dans l'ordre

chronologique

de leur publication, en rapportant les diffé¬

rentes opinions qu'ils ont suggérées à leurs auteurs.

Nous essaierons de grouper les faits de môme ordre, et citerons à ce moment les observations cliniques qui ont servi à les appuyer.

Avant la communication d'Abadie, Eales avait rapporté sept observations d'hémorragies du corps vitré, recueillies

n

"

4l

G.

chez dejeunes

sujets de dix-sept à vingt

ans,

du

sexe

mas¬

culin. Pour lui, ces hémorragies

étaient d'origine veineuse

et siégeaient à la

périphérie de la rétine

;

il avait remarqué

qu'elles se

montraient habituellement à gauche. Nieden, qui

avaiteu l'occasion de rencontrersix fois cette

affection

pen¬

dant une période de temps

de huit

ans

et demi, et

sur un

total de.34.489malades examinés, fit sur cesujet, en

1882,

au Congrès

d'Heidelberg

une

communication des plus intéres¬

santes. Ilavait remarquésa

fréquence plus grande chez les

jeunes

sujets du

sexe

masculin, de quinze à vingt-cinq ans.

Troisfoissur ces six cas,les deuxyeux furent

pris alterna¬

tivement, maisjamais

simultanément. Nieden attirait l'at¬

tention surla relation qui existait entre

l'apparition de la

maladie, etl'époque de

la puberté. En rappelant l'observation

qu'avait faite

avant lui de Graefe

sur

la fréquence des épis-

taxis violentes qui avaient

précédé l'apparition des hémor¬

ragies

intra-oculaires, et avaient cessé depuis; il faisait

remar¬

quer que

trois de

ses

malades seulement étaient sujets

auparavant aux

épistaxis, mais

que

chez

aucun

d'eux il ne

semblait _y avoir

d'hémophilie véritable. On

ne

pouvait noter

chez eux que leur

faiblesse apparente, leur constitution

presque

infantile,

non

virile, leur tempérament

mou

et lym¬

phatique. Pour lui, ces

hémorragies étaient

en sommecom¬

parables aux

épistaxis qui surviennent chez les jeunes sujets

au moment de la pubertéet

qui paraissent liées

aux

trans¬

formations que subit l'organisme

à cette période de la vie.

M. Abadie danssa

première communication, appuyant

son opinion sur deux observations

de malades

que nous rap¬

portons plus loin, ^n'eut à noter

dans l'étiologie de

ses ma¬

lades, (jui étaient des sujets jeunes, du sexe

masculin,

que la fréquence des épistaxis comme

symptôme précurseur, et

la diminution sensible du chiffre des globules rouges. Ces

deux signes auraient pour lui une

grande! importance, et il

les rappelle dans le rapport qu'il fit en 1897

à la Société d'oph¬

talmologie de Paris, parce qu'ils semblent

indiquer

que ce processus hémorragique est du à une

altération du

sang :

— 19 —

aussi l'action thérapeutique

doit-elle être,

pour

lui, dirigée

dans cesens.

Orservations de M. Abadie

Ons. 1. ^—M. M... âgéde vingt-six ans,cultivateur à

Amilly (Loiret),

n'a aucun antécédent pathologique important. Dans cette

famille,

sur treize enfantshuit vivent et se portent bien.

Au commencement de1884,cejeune homme,jusqu'alors

bien

portant,

futpris de saignements de nez qui serépétèrenttous

les jours deux

ou trois fois.

Auparavant déjà, il avaiteu de temps à autre

des épistaxis, mais

pas avec une telle fréquence

(son

père

était sujet

à

la même affection).

En mars 1884, sans causeappréciable,

la

vue

baisse rapidement des

deux _{yeux; pas} de myopie antérieure. En

juillet, tout d'un

coup

la

vue de l'œil droits'éteintcomplètement, etendécembre,

l'œil gauche

se

perd

à son tour etle malade est bientôt complètement aveugle. Le 6

février

1885, il entre à l'hôpital, où l'on porte

le diagnostic de décollement de

la rétine dansles _{deux yeux.}

Après trois mois de traitement par les

injections de pilocarpine

sans

aucune amélioration, il sort de l'hôpital et se présente àla

clinique du

docteurAbadie, qui constate ce qui suit:

Al'ophtalmoscope,l'exploration de

l'œil

est

impossible des deux côtés;

le corps vitré paraîttrouble, sombre,

noirâtre,

et ne

laisse apercevoir

aucun détail des membranes profondes. Ce

trouble

a son

maximum

d'intensitévers le pôle postérieur; il s'atténue un peu vers

les régions

équatoriales, où,la pupille étant dilatée,

la lueur oculaire

est presque normale, sauf pourtantenbas où la teinte rougeestun peu

plus sombre;

lechamp visisuel, déterminé dans l'obscuritéau moyen

d'une bougie,

a

ses limites _presque normales sans lacunes bien

sensibles;

pourtant en haut, surtout pour l'œil droit, la projection estun peu

moins

nette.

A

droite, il n'existe que de la perception quantitative; mais à gauche, où

le trouble des milieux estun peu moins intense,

il

y a de

la

perception qualitative ^sur toutle pourtour du champ visuel, mais pas au centre;

latéralement danstoutesles directions, saufde face, ce maladecompte les doigtsà une distance variable de 20 à 40 centimètres.

On applique des ventouses scarifiées aux tempes et

l'on

prescrit le

traitement suivant: prendre tous les jours: 1° X gouttes d'ergotinine

Tanret dans unpeu d'eau sucrée 2° 1 ^gramme d'extrait de quinquina;

3° un demi-verre delimonade sulfurique; 4o X gouttes de perchlorure

de fer.

Après dix jours de ce traitement, on constate uneamélioration nota¬

ble, les milieuxsontplus transparents. Cemalade quitte alors la clinique,

muni deses prescriptions et continuerace traitement chez lui. Au bout

de cinq mois, pendant lesquels cette médication a été régulièrement continuée, il revient et nous constatonsun changement extraordinaire.

D'abord il est venuseul de ^sonpays et n'a plus besoin d'être conduit

comme un aveugle. Il nous annonce, trèsjoyeux, quedepuis le jour ou il a quitté la clinique, l'état desa vue s'est amélioré progressivement; qu'au bout de deux mois de traitement il estarrivé à se conduire seul; enfin que depuis quinze jours environ, il peut lire les caractères ordi¬

naires dujournal.

A l'ophtalmoscope, nous constatonsun grand changement; à gauche,

les milieux se sont éclaircis et il est facile de distinguer la papille. En

certains endroits néanmoins on aperçoit comme des plis blanchâtres, légèrement chatoyants et un peu mobiles dans le ^corps vitré; il semble

que ce soient des soulèvements partiels de la rétine (i); il n'existepour¬

tant nulle lacune bien appréciable dans le champ visuel,

Adroite,l'aspect du fond de l'œil n'a guère changé; l'exploration est toujoursimpossibleàcausede l'obscurité du corpsvitré dans le voisinage

de la papille etdu pôle postérieur. Les régions équatoriales ontpour¬

tantgagnéen transparence,la perception qualitative existe, mais àun faible degré, sur les parties latérales.

Obs. II.— M. D..., seize ans, épicier à Bornel

(Oise).

Depuis l'âge

de

trois ans, oùil avait eu des convulsions, la santé de cejeune homme a toujours été assezdélicate.

l,1) Depuis,j'ai revu ce malade dontlasituationrestebonne, etj'aipu cons¬

taterpar un examen attentifetpar le déplacement parallactique de l'image

dufondde l'oeil que cesplis membraneuxnesont pas constitués aux dépens

delarétine, mais qu'ils semblent forméspar une trame mince, nacrée, cel- luleuse, occupantles couches les plus profondes du corpsvitré.

- 21 -

Sa mère, âgée de

quarante-sept

ans,

fut atteinte, il

y

a cinq ans,

d'une néphrite

albuminurique,

et

depuis trois mois elle

a

des pertes uté¬

rinesabondantes. Elle s'est mariéeavecson

cousin germain qui, toute

sa vie, a ététrès sujetaux épistaxis.

Leurs troispremiersenfants sont morts en

bas âge,

un

quatrième est

mort phtisique;

le jeune malade, sujet de cette observation, est le seul

qui leur reste.

Le 23 août 1885, en selevant, D...

s'aperçut

^quesa vue

était obscur¬

cie par un brouillard épais, surtout

à l'œil droit. Le lendemain, il était

presquecomplètement

aveugle

; au

bout de deux

ou

trois jours cepen¬

dant, sa vue s'éclaircit de

l'œil gauche tandis

que

le droit percevait à

peine la flammed'une

bougie.

Le 22 septembre, D... se

présente à la Clinique du docteur Abadie; à

ce moment,la vision de l'œil droit est réduite à une

simple perception

quantitative. La pupille est

dilatée, et pourtant il est impossible de dis¬

tinguer le fond de

l'œil, qui est caché

par une masse

nuageuse noirâtre

occupant toutes lesparties

profondes du

corps

vitré. Dans les régions

équatoriales,ondistingue assez

bien la lueur rougeâtre du fond de l'œil;

en bas, dans les parties déclives,

derrière le cristallin,

on

aperçoit une

massefilamenteuse rougecramoisi,

qui paraît être du

sang

coagulé.

Al'œil gauche, sauf deux ou

trois fines hémorragies striées le long

des vaisseaux rétiniens, aucune altération

appréciable. Les milieux sont

absolument transparents. Dureste,

de

ce

côté, l'acuité visuelle est nor¬

male etégale à 1. Adroite, au

contraire, de face la vision est réduite à

une simple perception

quantitative; mais dans tout l'équateur le champ

visuel aconservéses limites normales, sans aucune lacune, et

il existe

une faible perception qualitative.

Ni sucre ni albumine dans les urines ; rien au cœur ; bronchite

des

sommets. On prescrit dix gouttes

d'ergotinine Tanret

par

jour dans

un peu d'eau sucrée. Le9 octobre,

obscurcissement subit de la vision de

l'œilgauche.

Lelendemain10, D... se présente àla

Clinique,

et

l'on constate dans

l'œil gauche la présence de grosflocons

noirâtres flottant dans le corps

vitré. Lapapille, difficile à

découvrir, est voilée

;

quelques-uns de

ses

vaisseaux sont rompus et ontdonné

naissance à des fusées hémorragi¬

ques qu'on distingueà leur couleur rouge

sombre.

Versl'équateur, où

le

corps

vitré

a

conservé

satransparence,on aper¬

çoit nettement, disséminé çà et là, d'autres

foyers hémorragiques.

Latension intra-oculaire estnormale, plutôt légèrement

affaiblie.

L'œil droitprésente àpeu près

le même

aspect

qu'au premier

exa¬

men; onvoitpourtant un peu mieux

la rétine dans les régions équato-

riales. Lecaillot sanguin, toujours bien

visible dans la région ciliaire

inférieure, n'a ^pas changé d'aspect. La

vision de

cet

œil

est un peu meilleure; les doigts sontcomptés à 30 centimètres;

l'acuité visuelle de

l'œil gauche estencore de

1/4.

Le sang est examiné au point

de

vue

des altérations qu'auraient

pu

subir lesglobules. Cetexamen aété

fait

au

laboratoire de M. Malassez,

par M. Suchard.

L'hémoglobine

ne

paraît

pas

avoir subi d'altération,

etla coloration est à peu prèsla même que

celle du

sang

normal

;

mais

il y a une

diminution sensible du chiffre des globules

rouges,

réduit à

2.600.000 seulement _par millimètre cube pour

6.000 globules blancs.

Le malade toussetoujours beaucoup,

mais n'expectore

pas.

On

pres¬

crit alors : dix gouttes d'ergotinine par

jour, 1

gramme

d'extrait de

quinquina, undemi-verre

de limonade sulfurique et dix gouttes de

per-

chlorure defer.

Enoutre un vésicatoireest appliqué àla nuque,

dans le but de

pro¬

duire une contre-irritation.

Le 16 octobre, uneamélioration sensible est déjà manifeste;

l'acuité

visuelle de l'œil gauche atteint

1/3, les flocons du

corps

vitré

sont

beau¬

coupmoins épaisetnombreux,

la papille

est

plus nette. L'œil droit compte

les doigts à 30centimètres. La

papille

est

plus claire du côté gauche.

Sur l'artèreinférieure on aperçoit unegrosse

hémorragie

;

les vaisseaux

sontplus faciles àvoir. Sur

l'un d'eux,

en

haut

et en

dehors,

on

voit

une traînée blanchâtre l'entourantcomme unegaine avec une léger

piqueté

rouge. Vue = 1/3.

Le20 octobre, OG. V=1/2, la papille est presque tout à

fait

nette;

les hémorragies sont résorbéesen grande

partie.

L'œil droit est unpeu moins trouble^; les

doigts

sont»

comptés jusqu'à

60 centimètres.

Le 3 novembre, l'acuité visuelle de l'œil gauche diminue, elle

n'est

plus quede 1/4. Le corps vitré est

trouble

et

la papille

se

voit mal.

M. Abadie fait appliquer un séton à la nuque; OI) reste

stationnaire.

- 23 —

Le20. Depuis l'application du séton,

l'oeil droit paraît s'être bien

éclairci; on voit assez bien la rétine dans toutl'équateur

de l'œil. On

aperçoit un gros nuage

noir flottant au-devant de la papille et derrière

lecristallin, en bas un caillotsanguin rouge.

L'œil gauche reste dans le

même état.

Le 5 décembre, l'œil droit ne compte plus

les doigts. Les régions

équatoriales nesont plus

visibles

à

l'ophtalmoscope. L'œil gauche paraît

mieux_;la papille est plus nette.

Vue 2/3.

Le 18, l'œil droit restetoujours

dans le même état.

L'œil gauchene

paraît

pas

avoir subi

un

changement notable. Néan¬

moins on ne voit plus aucune trace

d'hémorragie du fond de l'œil.

L'exsudathémorragique qui

entourait le vaisseau supéro-externe s'est

complètement résorbé.

« A partir dece moment, nous cessons

de voir le malade qui continue

toujoursson traitement etses

visites à la Clinique de M. Abadie.

^»

(_R.

Cognet, Thèse deLyon

1886.)

Nous devons remarquer que

dans les observations de

M. Abadie on trouve dans les antécédents de nos

sujets, soit

chez _eux, soit chez leurs parents, une

prédisposition

aux hémorragies. Et cette

relation entre les hémorragies récidi¬

vantes du corps vitré et

l'apparition d'épistaxis fréquentes

antérieures estcelle qui nous

semble le plus souvent notée

par J. Hutchinson

(Royal London ophtalmie Hospital

Reports,

vol. XII, part.

III, 1889) qui rapporte 8 cas d'obser¬

vation _; par

Khodine (Wiestnik ophtalmologii, 1894) qui four¬

nit l'observation détaillée d'un sujet de

vingt-neuf

ans,

qui

présentait du côté droit

des hémorragies spontanées du

corps vitré s'étant

reproduites spontanément à plusieurs

reprisessans cause apparente.

Rien

au cœur, aux

poumons

;

urines normales, fréquentes

épistaxis, tel est le résumé de

i'étiologie des sujets que cet auteur a eu

à examiner présen¬

tant la lésion qui nous occupe, et

dont il réunit les

cas

dans

son important

travail.

En 1888, Zieminski, publiant un

travail

sur

l'apoplexie

générale du corps vitré

chez les adolescents, prétendait

— 24 -

« que

l'origine de

cette

affection devrait

être

recherchée dans

la rétention etla décomposition putride desmatières fécales dans l'intestin, d'où une altération du sang prédisposant

aux hémorragies »

(!) (Annales d'oculistique,

1888).

L'hyper¬

trophie essentielle du cœur, qui n'est qu'une

exagération

de

l'hypertrophie physiologique

de croissance, en serait une seconde cause déterminante.

Pour fantaisiste que puisse paraître cetteopinion, il nous faut la relater, car l'auteur réunit 4 observations d'adoles¬

cents, dans lesquelles il accuse la stercorémie consécutive à

une constipation opiniâtre. Notons que trois de ses malades

étaient sujets à des

épistaxis fréquentes.

Le professeur Panas, dans ^une de ses cliniques de l'Hôtel- Dieu, faisait observer, en 1887, chez une de ses malades qui avaitprésentédes hémorragies intra-oculaires, que dans des

cas de cegenre il ne fallait pas s'arrêter à chercher exclusi¬

vement une raison oculaire, mais s'adresser à l'état général qui pouvait

être

toujours mis en cause; ces

hémorragies

spontanées se trouvent surtout chez les jeunes gens, au moment de la puberté ; or à ce moment il faut penser

à

l'hypertrophiecardiaque ; que

l'on

suppose lecœurse

déve¬

loppant d'une

façon exagérée

par rapport aux autresorga¬

nes, avant que

l'équilibre

s'établisseentre la force du cœur etle volume des organes, les parois des vaisseaux suppor¬

tent une pression exagérée qui, dans certainscas, heureuse¬

ment fort rares, suffitpour les faire éclater. Et à l'appui

de

son affirmation, ^{M. Panas} cite le^cas d'un jeune paysan qui,

alors qu'il était au travail, perdit brusquement la vue, sous l'influence d'aucun traumatisme, d'aucun effort particulier.

Ils'agissait d'une hémorragie vitréenne, et l'examen consé¬

cutif permit de constater chez le sujet une hypertrophie ^car¬

diaque qui, seule, pouvait être mise en cause.

«

L'hypertrophie

cardiaque de la croissance est

la

cause

la

plus fréquente de l'augmentation de la tension de la circula¬

tion sanguine, et par suite de la rupture des

veines réti¬

niennes chez les adolescents_», écrit M. Gontard qui repro¬

duit l'opinion de M. Panas à cet égard.

- 25 —

M. Panas, en effet, avait

exposé qu'il fallait, au point de

vueétiologique

p),

^«

tenir compte de trois faits principaux :

la puberté,

le

sexe

masculin, la rapidité de la croissance.

Les jeunes garçons

dont la taille augmente avec rapidité

sont

exposés plus

que

tout autre aux maladies, et en parti¬

culier aux hémorragies.

Celles-ci doivent alors être attri¬

buées à une altération du sang.

A l'époque de la puberté, il

se produit un

flux sanguin vers le « pôle céphalique » chez

les jeunes garçons, se

manifestant par la croissance de la

barbe, la

modification de la voix résultant du développe¬

ment du larynx ; ce

flux

se

fait chez la femme vers le pôle

du bassin, d'où

écoulement menstruel. On comprend alors

pourquoi les

hémorragies oculaires sont surtout observées à

l'époque de la

puberté dans le sexe masculin.

Puisviennent les sujets

atteints de troubles dyspeptiques

et spécialement

de dilatation stomacale ; d'après Panas, ces

sujets seraient

particulièrement prédisposés à ces hémor¬

ragies vitréennes ;

et

ces

accidents, seraient probablement

dus à des faits d'ordre

vaso-paralytique, sous la dépendance

d'altérations du sang

consécutives à des infections, des

toxémies.

« Les

apoplexies

en

général (2) ne peuvent être dues qu'à

deuxcauses, et les

Anciens, surtout depuis Boerhaave, divi¬

saient les hémorragies

spontanées

en

deux classes: hémorra¬

gies par

dyscrasie sanguine, dans lesquelles les vaisseaux

laissent passer

le

sang

comme à travers les mailles d'un pa¬

nier, elles-mêmes

subdivisées en deux classes : actives (chez

les congestifs,

les pléthoriques) et passives (chez les scrofu-

leux, les

anémiques)

et

les hémorragies par rupture apparte-

tenantà la grande

classe de l'artério-sclérose. Voilà ce que

nos prédécesseurs

enseignaient.

»Lejouroù l'on a connu

le rôle des vaso-moteurs, où les

expériences des

physiologistes ont montré que la section du

(Ù Sociétéfrançaise

d'ophtalmologie, Congrès de 1898.

P) Panas, Presse

médicale,3 avril 1897.

sympathiquedétermineladilatation vasculaire,sonexcitation la construction des vaisseaux, on a voulu tout rapporter à l'influence nerveuse dans la production des

hémorragies

spontanées. Toutbilan fait, je crois, qu'il faut en revenir aux théories anciennes. Sansdoute, chezun artério-scléreux,

le froid, uneémotion vive, sont susceptibles, par l'intermé¬

diaire du systèmenerveux, de déterminer danslesvaisseaux des modifications de calibre pouvant entraîner leur rupture.

Deux faits n'en commandent pas moins ces

hémorragies

: l'altération des parois, l'altération de la crase sanguine.

Chez un individujeune, sans

artério-sclérose,

vous ne pou¬

vez guère invoquer la fragilité vasculaire. Or, fait remar¬

quable, et qui anéantit la théorie de

l'artério-sclérose,

^ces

hémorragies

du vitré apparaissent chez des enfants, des adolescents

jusqu'à

trente _{ans, rarement} plus tard ; elles ne peuvent donc être rattachées qu'à une dyscrasie. »

Y a t-il une relation entre cet

étatdyscrasique

et la toxémie gastro-intestinaleà laquelle sont soumis les

dyspeptiques,

les

constipés

? M. Panas rapporte le cas d'un enfant sujet à dés

hémorragies

_{du globe} oculaireet del'orbite,chezlequelil trouva une dilatation énorme de

l'estomac;

^ne pouvant attri¬

buer cesafflux sanguins aux seuls efforts du vomissement qui était leseul symptôme concomitant à leur apparition, il fallait admettre _que la cause efficiente résidait dans l'intoxi¬

cationgastrique.

L'hérédité _goutteuse pouvait être seule mise en cause chez un autre de ses malades, qui présentait de fréquentes

hémorragies

du vitré.

Trousseau^1)

a rapporté l'observa¬

tion d'un homme de

trente-quatre

ans, d'hérédité goutteuse, mais _encore indemne d'accidents personnels, chez lequel

une énorme

hémorragie

du vitré^a guéri sans laisserde tra¬

ces, après avoir obscurci totalement la vue pendant deux mois. Ce malade était très

névropathe

et, quoique trèsamai¬

gri, ne présentaitaucune altération organique. Dans les fré- (D Bulletin médical, 4avril 1897.

— 27 —

quentes

analyses d'urine qui ont été faites (11 en trois mois)

ona trouvé une fois

seulement des traces à peine sensibles

de glucose;

mais les pertes d'urée se montaient à 35 et 45

grammes par

vingt-quatre heures.

Dans un autre cas, rapporté par

le même auteur, une hé¬

morragie

oculaire, récidivante, ne pouvait, malgré des

recherches

précises, être attribuée à une autre cause qu'à

l'azoturie.

Une maladed'environ

vingt-huit

ans

qui éliminait 35 gram¬

mes d'urée parjour

et présentait une phosphaturie intermit¬

tente, vit

survenir

une

hémorragie rétinienne qui persista

longtemps.

Nous rapportons

volontiers la curieuse observation d'un

malade de M. Jacqueau

(de Lyon) dans laquelle la phospha¬

turie et l'azoturie peuvent

seules être mises en cause pour

expliquer une

hémorragie récidivante du vitré.

Cet auteur fait suivre son

observation de quelques consi¬

dérationsqui

peuvent être résumées ainsi : la plus grande

fréquence de

l'hémorragie spontanée ne se montre pas uni¬

quement

à l'adolescence, mais entre vingt et trente ans,

puis après

cinquante

ans.

Le sexe masculin est plus souvent

atteint dans lejeune âge;

cette prédominance s'atténue pro¬

gressivement pour

frapper indistinctement hommes ou fem¬

mesà partir

de cinquante

ans.

La bilatéralité de l'affection,

qui est la

règle chez les sujets jeunes, tend à disparaître

entre trente et quaranteans, pour

faire place à la monolaté¬

ralité qui est

à

son

tour la règle chez les personnes âgées.

L'auteur tirecesdéductions de l'examen

de 53 observations

inédites d'hémorragies

abondantes du vitré, survenues sans

causes déterminantes ^connues, au moins

locales. Plusieurs

de ces observations ont été empruntées au

vaste service de

la Clinique

ophtalmologique de Lyon.