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Canadian OnCOlOgy nursing JOurnal • VOlume 26, issue 3, summer 2016 reVue Canadienne de sOins infirmiers en OnCOlOgie
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PersPectiVe iNterNAtiONAle
Soins palliatifs en Thaïlande—
Mise en œuvre et défis à relever
par Kittikorn Nilmanat
L
a Thaïlande est une monarchie con- stitutionnelle. Il s’agit d’un pays du Sud-Est asiatique dont la popula- tion est estimée à 67 millions d’habi- tants. La plupart des Thaïlandais sont bouddhistes. Le rapport de la Banque Mondiale de 2016 nous apprend que le PIB moyen par habitant de la Thaïlande s’élève à 5 977,40 $ US, et que les Thaïlandais vivent en moyenne 74,4 ans. Le cancer et les coronaropathies sont les principales causes de décès en Thaïlande, et plus de 50 % surviennent à l’hôpital dans ce pays. L’Economist Intelligence Unit a placé la Thaïlande au 44e rang pour ce qui est de la qual- ité de vie des malades en phase termi- nale (The Economist Intelligence Unit, 2015). En réaction à une augmentation prochaine du taux de population vieil- lissante, le pays a besoin d’un réseau de soins palliatifs bien établi.Mise eN ŒuVre Des sOiNs PAlliAtiFs eN tHAÏlANDe
La Thaïlande tente de se doter d’un service de soins palliatifs depuis la fin des années 1990. Lente au cours de la première décennie, la progression de cette mise en œuvre s’est accélérée réce- mment, et des organismes tant gouver- nementaux que non gouvernementaux s’y intéressent de plus en plus. Le tab- leau 1 décrit l’évolution du mouvement des soins palliatifs thaïlandais.
À ce jour, plusieurs initiatives sont en cours afin de favoriser la mise en œuvre des soins en fin de vie et des soins palliatifs en Thaïlande. Le bureau national de sécurité de la santé, le
département des Services médicaux du ministère de la Santé publique et le bureau de la commission nationale de la santé de la Thaïlande constituent les principaux partenariats à soutenir cet effort. Chacun de ces organismes joue un rôle différent dans la mise en œuvre des soins palliatifs. Si le bureau national de sécurité de la santé soutient un réseau de soins palliatifs dans les hôpitaux, le département des Services médicaux fait surtout la promotion d’un service de soins palliatifs dans les hôpitaux publics à tous les paliers de soins. Le bureau de la commission nationale de la santé de la Thaïlande coordonne les principaux intervenants des organismes tant gouvernementaux que non gouvernementaux pour la préparation d’une version préliminaire du plan stratégique national sur la promotion de la santé pour mourir en dignité.
Le conseil thaïlandais des soins infirmiers apporte également son appui au mouvement des soins palliatifs. En 2015, le conseil thaïlandais des soins infirmiers confiait à des infirmières et infirmiers expérimentés, en provenance d’établissements de soins ou d’enseigne- ment, la mission de dresser une liste de compétences et de cours de forma- tion à l’intention du personnel infirm- ier qui se consacre aux soins palliatifs.
Ce travail a donné lieu à la publication de lignes directrices sur la pratique de soins infirmiers en matière de soins palliatifs pour les enfants et les adultes, et d’un manuel d’acquisition des com- pétences en matière de soins palliat- ifs à l’intention du personnel infirmier.
En outre, des organismes non gouver- nementaux favorisent pour leur part la sensibilisation du public aux soins pal- liatifs et aux enjeux en fin de vie. Par exemple, Buddhika, un organisme non gouvernemental, a organisé pendant
plus de dix ans des ateliers sur l’acqui- sition d’une attitude paisible face à la mort et a publié plusieurs volumes sur la mort et les enjeux propres aux agoni- sants du point de vue bouddhiste.
DÉFis À releVer
Même si on a consacré énormément d’efforts à la mise en œuvre des soins palliatifs en Thaïlande, l’offre de soins palliatifs n’a pas été complètement intégrée au réseau public thaïlandais des soins de santé. Voici les principales difficultés rencontrées.
Promotion d’un développement durable La mise en œuvre des soins pallia- tifs en Thaïlande a été classée dans le groupe 3a, qui comporte des services isolés de soins palliatifs (Lynch, Connor et Clark, 2013).. Voici ce qui ressort du groupe 3a : l’activisme au chapitre des soins palliatifs a une portée iné- gale et ne jouit pas de beaucoup d’ap- puis; le financement dépend souvent amplement des donateurs; l’accès à la morphine est limité; les quelques ser- vices de soins palliatifs sont souvent prodigués à domicile et limités par rap- port à la taille de la population. En vue de promouvoir un développement dura- ble, l’appui constant du gouvernement par l’adoption d’une politique nationale sur la santé est requis.
Promotion d’une formation et de compétences adéquates du personnel infirmier et médical
On propose que ce soit le personnel infirmier qui coordonne les soins dans les unités de soins palliatifs. Toutefois, ce personnel a l’impression de ne pas avoir les compétences et la forma- tion qui leur permettraient de jouer ce rôle. Les soins palliatifs font l’objet d’un cours de deux heures dans les pro- grammes menant au baccalauréat et à la maîtrise. C’est surtout durant les stages
Au suJet De l’Auteure
Kittikorn Nilmanat*, Ph. D., inf.
aut., Professeure agrégée, Faculté des sciences infirmières, Université Prince of Songkla, Hat Yai, Songkkhla, Thaïlande
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que les étudiantes et étudiants en soins infirmiers apprennent comment soi- gner les patients en fin de vie. Après l’obtention de leur diplôme, quelques infirmières et infirmiers ont reçu une formation intensive d’au moins un
mois en soins palliatifs (Phungrassami, Thonkjamchroen et Atthakul, 2013). La plupart des infirmières et infirmiers participent à des ateliers ou conférences sur les soins palliatifs d’une durée inférieure à une semaine, ce qui ne
suffit peut-être pas à améliorer suffisam- ment leurs compétences pour prodiguer des soins palliatifs à leurs patients. De même, la plupart des médecins n’ac- quièrent pas suffisamment de con- naissances et d’expérience en matière de soins palliatifs durant leurs études et leur formation. Les médecins tout autant que les infirmières et infirmiers trouvent difficile d’amorcer une discus- sion sur les soins en fin de vie avec les patients et les membres de leur famille.
Par conséquent, il est encore difficile de déterminer qui a besoin de soins palliatifs en Thaïlande. Les lacunes au chapitre des connaissances et des com- pétences retardent l’accès des patients aux services de soins palliatifs. Il arrive souvent que des patients ne soient dirigés à une équipe de consultation en soins palliatifs qu’au moment de l’agonie.
Faciliter l’accès aux médicaments dans les hôpitaux communautaires
L’accès aux médicaments est l’un de quatre éléments du modèle de santé publique de l’OMS en matière de soins palliatifs. Les problèmes d’accès aux médicaments et d’égalité de l’accès aux traitements et aux soins ne sont toujo- urs pas résolus. On s’est aperçu que la plupart des opioïdes sont accessibles dans les hôpitaux tertiaires ou uni- versitaires, et régionaux, mais limités dans les hôpitaux communautaires (Thonkhamcharoen, Phungrassami et Atthakul, 2013, 2014), et que la plupart des malades à un stade avancé pas- sent leur dernière année de vie à domi- cile dans leur collectivité. En outre, on s’est aperçu que la réglementation sur la quantité d’opioïdes par ordonnance et la tendance des prescriptions d’opi- oïdes variaient selon le type d’hôpital.
La plupart des hôpitaux communau- taires présentent des lacunes au regard de la liste des médicaments admissi- bles. Les médecins thaïlandais exercent une autorité absolue sur les prescrip- tions d’opioïdes alors que le personnel infirmier contribue à évaluer l’efficac- ité des traitements. Les pharmaciens de certains hôpitaux contribuent à rajuster et à confirmer les doses. Lorsque les médecins des hôpitaux universitaires et régionaux prescrivent des médicaments Tableau 1 : Évolution de la mise en œuvre des soins palliatifs en Thaïlande
Année Principales activités
1997 Le programme national de prévention du cancer et de lutte contre le cancer (1997 à 2001) recommande les soins palliatifs à titre d’intervention dans le plan de prévention tertiaire.
2006 Les instituts d’agrément en soins de santé ajoutent les soins palliatifs aux critères d’agrément des hôpitaux.
2007 L’article 12 de la loi nationale sur la santé de 2007 reconnaît aux patients en phase terminale le droit aux soins palliatifs.
2009 Le consortium des écoles de médecine thaïlandaises fonde le réseau des écoles de médecine en matière de soins palliatifs.
Les instituts de soins infirmiers publient une norme des soins infirmiers en milieu hospitalier qui traite également des soins aux patients en phase terminale.
La commission nationale de la santé de la Thaïlande crée le site Web Thailivingwill qui vise à sensibiliser le public à une mort naturelle paisible et à l’informer sur le testament biologique.
2012 On assiste à la fondation de la société thaïlandaise pour les soins palliatifs et à celle de la société thaïlandaise du personnel infirmier en soins palliatifs.
La faculté des soins infirmiers de l’université Prince of Songkla offre un atelier sur l’habilitation à soigner les personnes en fin de vie, avec l’appui de la Union for International Cancer Control (UICC) et la collaboration du Sunnybrook Health Science Centre de Toronto, au Canada.
2013 La 10e conférence Asie-Pacifique des établissements de soins palliatifs se tient à Bangkok.
2013 Le programme national de lutte contre le cancer (2013 à 2017) compte les soins palliatifs parmi sept stratégies du programme de lutte contre le cancer.
2013 Les soins palliatifs sont également mentionnés dans le programme de soins en cancérologie du plan de services.
2014 La commission nationale de la santé approuve le plan stratégique national sur la promotion de la santé en vue d’une bonne mort (2014 à 2016).
2014 Le département des Services médicaux du ministère de la Santé publique publie les lignes directrices sur les soins en fin de vie.
Fin 2014 On assiste au lancement d’une politique nationale sur les soins palliatifs qui cible la création d’unités de soins palliatifs dans tous les hôpitaux généraux régionaux et 300 hôpitaux communautaires avant 2016 et propose qu’une infirmière formée coordonne les soins à plein temps dans ces unités.
2015 La 1re conférence nationale sur les soins palliatifs se tient à Bangkok et est organisée par le département des Services médicaux du ministère de la Santé publique.
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qui ne sont pas accessibles dans les hôpitaux communautaires, les phar- maciens cherchent des médicaments compatibles et en vérifient la dose à administrer auprès des médecins.
Application des résultats de la recherche Jusqu’à ce jour, plusieurs articles récents de la recherche thaïlandaise au sujet des soins palliatifs et des enjeux en fin de vie ont été publiés dans des revues spécialisées nationales et inter- nationales. Par contre, la plupart de ces recherches sont descriptives. Très peu de recherches interventionnelles portent sur la promotion de la qual- ité de vie des patients en soins pallia- tifs et de leur famille. L’application des résultats de recherches menées dans les pays dont la culture diffère de celle des patients thaïlandais n’est pas tou- jours appropriée dans nos établisse- ments. Les membres du personnel de la faculté de soins infirmiers de l’univer- sité Prince of Songkla, et du personnel infirmier de divers paliers de soins qui s’intéressent aux soins infirmiers, ont œuvré de concert à l’élaboration d’une carte de recherche. Nous visons l’acqui- sition d’un bloc de connaissances rela- tives aux soins palliatifs et en fin de vie dans le dessein d’améliorer la qualité de vie et des soins des personnes en phase
terminale. La recherche vise à mieux comprendre l’expérience des patients en phase terminale et de leur famille, ainsi que l’expérience des infirmières et infirmiers qui s’occupent des agonisants dans divers établissements, et à adopter un programme de mise en place d’in- terventions infirmières en soins palliat- ifs et d’évaluation de leur efficacité. Par contre, l’application pratique des résul- tats de la recherche demeure obscure pour un bon nombre. Il nous faut des stratégies de promotion de l’application du savoir à la pratique.
Renforcement des relations sociales et des soins communautaires fondés sur la compassion
Les relations sociales sont un attribut du capital social, reconnu comme un facteur important des soins en fin de vie (Lewis, DiGiacomo, Luckett, Davidson et Currow, 2013). Jusqu’à mainte- nant, les familles thaïlandaises se dis- tinguaient par leur caractère élargi et des liens familiaux forts. En outre, la vie communautaire, notamment en région rurale, se caractérisait par l’ho- mogénéité des relations fondées sur les liens de parenté. Un amour empreint de bonté et de compassion cimentait ces relations sociales axées sur la famille. La modernisation fait en sorte que la jeune
génération s’exile en ville pour travail- ler, abandonnant les personnes âgées dans les collectivités. Par conséquent, la famille nucléaire est de plus en plus courante dans la Thaïlande moderne.
Ce phénomène relâche les liens solides et la cohérence des relations sociales qui régnaient dans les collectivités. Comme près de 50 % des Thaïlandais finissent leurs jours à domicile, le renforcement des relations sociales et les soins com- munautaires fondés sur la compassion sont importants pour l’amélioration de la qualité de vie des personnes mou- rantes au sein de la collectivité et pour aider les gens à quitter ce monde paisi- blement à domicile.
cONclusiON
Au cours de la dernière décennie, la mise en œuvre des soins palliatifs en Thaïlande a progressé de façon con- stante et accélérée. Toutefois, il reste encore beaucoup à faire pour attein- dre des normes élevées et l’excellence au chapitre des soins de toutes les per- sonnes en phase terminale. Avec la collaboration et le solide engagement d’organismes gouvernementaux et non gouvernementaux, et avec l’aide inter- nationale, nous sommes convaincus d’y parvenir bientôt.
rÉFÉreNces
Banque Mondiale (2016). Thailand.
Consulté sur http://data.worldbank.org/
country/thailand
Lewis, J.M., DiGiacomo, M., Luckett, T., Davidson, P.M., & Currow, D.C. (2013).
A social capital framework for palliative care: Supporting health and well-being for people with life-limiting illness and their carers through social relations and networks. Journal of Pain and Symptom Management, 45(1),92–103.
Lynch, T., Connor, S. et Clark, D. (2013).
Mapping levels of palliative care development: A global update. Journal
of Pain and Symptom Management, 45(6), 1094–1106.
Phungrassami, T., Thongkhamcharoen, R. et Atthakul, N. (2013). Palliative care personnel and services: A national survey in Thailand 2012. Journal of Palliative Care, 29(3), 133–139.
The Economist Intelligence Unit (2015).
The 2015 Quality of Death Index Ranking palliative care across the world (rapport). Consulté sur http://www.
economistinsights.com/healthcare/
analysis/quality- death-index-2015/
multimedia
Thongkhamcharoen, R., Phungrassami, T. et Atthakul, N. (2013). Palliative care and essential drug availability: Thailand National Survey 2012. Journal of Palliative Medicine, 16(5), 546–550. doi:10.1089/
jpm.2012.0520
Thongkhamcharoen, R., Phungrassami, T. et Atthakul, N. (2014). Regulation of opioid drugs in Thai government hospitals:
Thailand National Survey 2012. Indian Journal of Palliative Care, 20(1), 6–11.
doi:10.4103/0973-1075.125548
