DE L'HEMORRHAGIE ES CAS DE PLACENTA PRŒVIA LORS- LE FŒTUS EST MORT ET MACÉRÉ.

DE L'HEMORRHAGIE

ES CAS DE PLACENTA PRŒVIA LORS-

LE FŒTUS EST MORT ET MACÉRÉ.

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FACULTE DE MEDECINE LAVAL, A MONTREAL

Année

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POUR

Le titre de Professeur aiioiut J'Olistetrip

Présentéeetsoutenue le1erJuin 1896,

DE L'HEMORRHAGIE

DANS LES CAS DK PLACENTA PRŒVIA LORS-

OJLJE LE F(KTUS EST MORT ET MACÉF.É.

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MONXKEAL

IMPRIMERIE O. VEKEIVIAN.

33,

RUE

ST.

NICOLAS

1896.

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A MON PERE

A MA _MERE

Témoignage

sincère

de

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DE LHEMORkHAGIE

DANS LKS CAS DE PLACENTA rK(KVL\.

i.()RS(jCE I.E

l'U/ITS EST MORT ET MACÉRÉ.

L'hémorraghic est la coniiilication laplus t'réciuentc clla plusgraveipii

arcompagiie l'insertion vicieuse du i)lacenta. Elle coûte souvent la vie ,i

l'enfant, et quelquefoisà la mère.

L'enfant mort, l'hémorraghies'arrC-te-telIe? La mère est-elleà l'abridu danger?

f-a question est import.-.nte,.elle aété agitéeet résolue autrefois dans

l'artirmative.

':)n pensait avec

Moreau

que, le fœtus mort, il se produisait dans l'utérus une cessation de circulation utéro-placontaire; un arrêtdel'iiémor- rhagie;et l'on en fournissaitdes exemples. Ces exemples étaientviais, mais n'étaienti)asjustement interprétés. Lefœtusétait mort, l'hémorrhagie s'arrê- tait,ces deu.\faitsn'étaient pas contestables.^Fais. étaient-ils laconsé(|uence l'un de l'autre?

On

ne le croit plus aujourd'hui.

On

nelecroit plus, parce qu'on connaitmieuxl'anatomieet laphysiologieduplacenta. ()rsait l'indé-

pendance des circulations maternelles et fœtales, l'arrêt de la seconde n'entrainantpas l'arrêt delapremière.

Puis les cas ne sont pas raresoù l'on voit, dans les insertions vicieuses duplacenta, l'hémorrhagie _seproduire aprèslamort dufœtus.

Aussi,à l'heure actuelle, le procès de cetteancienne théorie n'est plus à faire. Les faits

eux-mêmes

sontvenusladétruire. Mais ces faitssontépars.

Il m'a paru intéressant d'en rassembler quelques-unsetde lesopposer aux observations sur lesquelles reposait la théorie de

Moreau

qui dit: "

Le

fœtus mort, l'hémorrhagie cessedansles casdeplacenta prœvia. Je^tîcherai donc de faire:

—

2

—

I.

Une

étude ni|iidedesdiverses théories, cxpli(iiiaiU le mécanismede l'hémorrhîigie dans les cas d'insertion vicieuse du placenta, et surioul l;i

théoriedel'hémorrhagie inévitable.

II. L'exposé de lathéoriede Moreau.

III. L'énumération _des causes (|iii peuvent arrêterIhémorrhagie,ou la

prévenir eneus deplacenta prœvia, sansfaire intervenir la mort du fœtus.

IV. Les modifications observées dansla ciiculationutéroplacentaire a lamort dufœtus.

V.

Des

faits cliniques démontrant que l'hémorrhagie peut se produire dansles casde placentamalgré lamort dufœ-tus.

ni' I.'HKMORKIlAtlIF. INKVITAlil.K..

Lorsque l'hémorrhagie observéedans les cas de placenta prœvja ne fut plus considérée

comme

inévitable, de nouvelles théories s'élevèrent pour expliquerson absence ou son arrOt. Parmi les causes invoquées,lamort du fœtus tientune grandeplacedans l'opinion des auteurs. Il nous faut donc étudier le

mécanisme

par lequel se produit l'hémorrhagie.

Avant

d'étudier les causesqui veulent expliquer"arrêt de l'hémorrhagie, il est i)eut-être bon d'étudierles causesinvoquée poursaproduction.

Du

reste,ces deuxpoints de la question sont intimement uniset se rattachent tousdeuxàl'étude de l'anatomieet de laphysiologieplacentaire.

Pendant longtemps, il ya peud'années encore, leplacentaétaitconsi- déré

comme

le lieu de réunion, d'abouchement, des vaisseaux maternelset fœtaux.

Une

solution de continuité quelconque du .système vasculaire devait entrainer une hémorrh:igie, une saignée

commune

à I.i mère et au tœtus.

Aujourd'hui cette opinion n'estplusadmise par personne.

Ruysh

avait déjà remarqué qu'une injection ne i)asse pas des vaisseauxdelamère dans ceux

du

fœtus. Vrisberg avait noté l'absence d'hémo-rhagie à lasurfacedu pla- centa, lorsquel'enfantest expulsé av.c l'œuf utérin, lorsque

Bonamy

fit ses injections et constata qu'ellesne passaient pas des vaisseauxdelamère dans ceux dufœtus. Les expériences faites parl'inoculation desmicrobesvinrent encoredémontrerl'indépendance des deux circulations. Toutefois,faisons remarquer que cette dernière preuven'estpasabsolue, puisquelatransmis- sion intra-placentaire des affections microbiennes est aujourd'hui admise sous des conditionsspéciales, et non encore comp!étea;ent élucidées. Mais

un

^fait absolumentétabli, c'estl'indépendance des deuxsystèmes vasculaires, et par suite des deux circulations maternelles et fœtales,qui affectentdes rapportsde contiguïtéet

non

pasdes rapports decontinuité. Or,lesiègede ces rapportsdecontiguïté setrouvedansleplacenta. Si, sousl'influenced'un

—

3

—

décollement

du

j)laccnt;i, les vaisseaux fa-taux sont déchirés, ilspeuvent saigner, mais l'hémorrhagie est surtoutfournieparlamère, et, silefœtus succombe, c'est plutôt |)arasphyxiequepar hémorrhagic et anémie.

Voici ce que dit de l'oUe à ce sujet ;

'• Ces décollements partiels et

'" répétésd'uneportion plusoumoins grande du placenta, ontpourrésultat

" de diminuergraduellement pour l'enfant lanutrition (|ui sefait jiar l'inter-

" médiaire de cetorgane.

De

plus, ^i vousavitz présentà l'espritl'anatonue

" du placenta, vous re]iousseric/, avec raison l'opinion qui tend^àadmettre

" que lefœtus meurt habituellement par hémorrluigie, car celane peut avoir

" _lieu que

quand

il y ades déchirures et j)arsuite de.slésionsdes vais.seaux

" ombilicaux uu de leurs ramificalions. Mais en réalité la masseplacentaire

" _{reste intacte} le plus souvent, alors surtout (pi'aucune

manœuvre

n'aété

" _{tentée, etl'on} peuts'assureraprès son expulsion qu'aucune partie n'a été

'• lésée.

" Car, en poussant uneinjeitio; aussi pénétranteque possible parles

" vaisseaux ombilicaux, il nes'6<happeà l'extérieuraucune tracedu liquide

'* injecté, ce qui prouve(jue le sang fœtaln'aurait ])u lui-même s'épancher.

"

La

vérité est que lef(etusmeurtpar asphyxie,quandlamajeure partie

" du délivre est décollée lors de la première hémorrhagie, graduellement,

"

quand

peu à peu, sous l'inlluencedes décollementssuccessifs, ilnereste

" plus à l'enfant (ju'une i)ortion insuffisantedu placenta qui fonctionne, et

" _qui ne peut plusj)ermeltrc un échangesul'tisant entrelu mère et lui pour

'• entretenirla vie. ^"

Portaile premierremarqual'insertion vicieusedu placenta surlesparties inférieuresdela matrice. Levret not;iquecette insertion s'accompagnait fata-

lement d'hémorrhagie; il déclaraque dans cescas l'hémorrhagieétaitinévi- table.

Le

colde la matrice s'ouvraiit,leplacentainséré à son niveau, celui-ci devaitêtredéchiré etdei'aitnécessairementsaigner.

Depuis Levret, d'autres théoriesont jjris naissancesur le

mécanisme

de l'hémorrhagie.

On

a ditque leplacenta se trouvantinséré surlesparties inférieuresde

la matrice, il ne pouvait suivre le segmentinférieurdans ledéveloppement que celuici subit dansles derniers mois delagrossesse, chezles i)rimipares en particulier.

Le

placenta alors tiraillé sedécolleetl'hémorrhagiese pro- duit.

Barnes émit une théorie pourain^i dire inverse.

Kn

effet, seloncet au- teur, c'est le placenta qui subit une augmentation de volume,augmentation dans laquelle le segment inférieur ne suit pas lepîacenta. Alors celui-cise déchire,d'où hémorrhagie.

Quel quesoit le mécanisme dudécoilenient, c'est:i lui (pi'est due l'hé- morrhagie.

_4- ^{^}

Mais, d'où vientle.sang? Sort-ildes vaisseaux utérinsou placentaires?

Cecise rattachedirectementànotresujet.

Il n'est pas douteux qu'à réi)0(|uc où l'on croyait à lacontinuité des systèmes vasculaires maternel et fieial, on ne dût penser àla partprise ))ar le fœtus à l'hémorrhagie qui causaitgénéralementsamort,croyait-on. Mai^

onn'ajamais songé àme'tre surle

compte

du fœlusces hémorrhagiesalion o dantes pouvantatteindre en quantitéi)lusieiirs litres. Il fallait

évidemment

^-j qu'unetellequantité fûtfournieparla mère, parles vaisseauxutéiins.

Etàcesujetilexiste deux théories : les vaisseauxdelamatricepeuvent saigner, soit au ras de la surface internedela matrice,soitdansleurtrajet intra-placentaire. Cettedernière, repriseparSimpson et soutenue,avant lui par Rawlins, Hamilton, Radford,àsavoir (|uedans laplupartdes exemples l'hémorrhagie vient de la surface jjlacentaire. Robert Lee réi)ondàcette théorieen disant : "

Comment

donc se produit cette hémorrhagie furieuse, lor.>(iue^leplacenta estdansle vase sous k-lit?" (uiillemeâu dit : " Le

moyen

le plus sûret le plus convc-nablede svcoucirune

femme

lorsque le placenta v„

se présenteà l'orilice, est de lu délivrer soudainement. C'est là ce qu'ily a deplus nécessaire,parce ([u'ilse produit ordinairement un fluxde sang régu- lier

dû

à ce ([ue les orifices desveines, situéesdans les paroisdel'utérus, sont béants; et l'utérus, se contractant pour exjjiilscr Tenfcint, fait jaillir le sang contenu dans ce.-*vaisseaux, où ilest attiré j)ar lachaleur et la dou- leur." Pour Simpson lui

même,

bienque l'hémorrhagie soitplacentaire, elle est maternelle; lamèrefournitlesangdel'iièmorrhagie, etcesangvientde l'utérus sil'on serappelle lesargumentsfournis])lus haut i)arDepaul.

Quoi

qu'il en soit, Levret ^et Rigby avnientsoutenu quel'hèlnorrhagie ^".

étaitinévitable.

Ce

fut bientôt l'opinion généraleet lesmois" hémorrhagie

inévitable^"furentrépétéspendant un demi siècle |)arles plusillustres, pour ^{* «^}

n'enciterquedeux : Baudeiocque et(îardien. Selon l'expression de ce der- nier auteur, dans les casd'insertion vicijusedu placenta, "l'hèmorriiagie est inévitablependant le travail."

Baudeiocque et Luzosont rectninu (juc le meilleurtraitementdans les casd'hémorrhagie par placentaprœviaétait la rupture des membranes, et actuellementMonsieurle professeur Pinard pr.'conise cette méthode

comme

étant lameilleure pour arrêterces sortesd'hémorrhagies.

LATHKOkli: I>K.MOUI'.AU. ...

Dès

que le fœtus, disait Moreau, a

succombé

danslamatrice, il sur vient, dans la circulation de cet organe, deschangements nécessités parla <

cessationde lacirculation fœtale. Ordinairement,la circulation utéro-placen- taire cesse d'avoirlieu.

Le

.sangarrêtédansles vaisseauxs'ycoagule;ceux-ci

se fessèrent, s'oblitèrent

même

; il n'arrive plus à lamatriceque le sang nécessaire àsa nutrition;le stimulusquienappelait uneplusgrande quantité n'existei)lus. Leschosesse passentainsidès quelefœtusest mort, quelqu^• soitle i)ointd'adhérenceiluplacenta, et c'est pourcelaque ladilatation de l'orifice peut se faire sans hémorrhaj^ie, quoiq'ieles vaisseaux quiunissent sesbords au placeiitasoient déchirés.

Cazeaux,dansuntraitéd'accouchements, expose de nouveau lathéorie de Moreau, mais ne raccei)te que d'une façon restrictive; son opinionlui paraîtadmissible,au moins pour(pielques cas. Sinousétudions sa valeuren elle-même, nous voyonsque lathéoriede

Moreau

repose surdes hypothèses qui méritent unecertainecréance, étantdonnées les idées(jue l'on possédait alors, sur lacirculationmaternelleet fietale.

On

peut opposer àla théoriedo

Moreau

deuxordres defaits,asavoir ^:

I. Lescas de placenta prœvia. où l'hémorrhagie continue malgré la mort du fœtus.

IL Lescas de placenta])rœvia,où l'hémorrhagie cessealorsquelefœtus continueà vivre.

Une

des causes qui, en dehors dela mort

du

fœtus, peuventexpliquer l'absence oul'arrêtde l'hémorrhagie. est larupturedes membranes. Depaul

ditque^"la rupture des

membranes

suspend dans (juelquescas etdiminue presquetoujours l'intensitédel'attaque. "

Monsieurle professiiir Pinard dit : '•

Dans

tous les cas de placenta prœvia où j'ai observé larupture prématurée desmembranes,jen'aijamais observéconsécutivement laproductionde l'hémorrhagie.

Dans

tous les cas où l'hémorrhagie s'était montrée lapremière,j'iJitoujours vu la rupture pré- maturée,spontanée ouartificielle, fairecesserl'hémorrhagie, excepté lorsque lefœtusseprésentait parle tronc;etencore dansplusieurs casdeprésenta- tiondu tronc, ai-je vu la ru|.ture des

membranes

fairecesser l'hémorrhagie, ainsique ledémontrentplusieursobservations. Il estdoncdes circonstances

f.équentes qui,en dehors de lamoft du fœ'tus, peuvent

empêcher

ouarrêter l'hémorrhagie."

DE I,INKI.UliNCE DE IA

MOR

r

hV

^{K(ETL'S ,S¥R} LA CIRCULAIIONUTKRO-

IM.ACENIAIRE.

Depaul déclare la théorie de Moreau inadmissible pour un certain

nombre

de cas :" Car. dit-il, j'ai observéplusieursexemplesd'hémorrhagie par insertion vicieuse du i)lacenta, quoique l'enfant fûtmanifestement mort déjàdejjuis longtt'nii)s."

On

ne peutnierlapossibilitédecertains

phénomè-

nesrégressifs dansla circulation utérineaprès lamort dufœtus.

On

saiten

—

6

—

effetque celle-ci s'accompagne de certains

phénomènes

sympatliiquesanalo- gues à ceux qui suiventl'accouchement : montée ^laiteuse, cessationd'une albuminerieantérieure,disparitionde varice, (liudin) puis, du cotéde l'œuf, diminution duliquideamiotique,changementde consistanceet devolume de

l'utérus.

Ilestdes exemples,

comme

celui de'l'hompson, où, lefœtusmommifié, une hémorrhagie se produisit. Ilest évidentquel'hémorrhagie,dans les cas deplacenta prœvia, peut, d'unepart, céderàd'autrescausesquela mort du fœtus,et, d'autrepartse produire malgréla mortdufœtus.

olîstAATioN I, {personnelle.)

Le ₂₉avril 1S94,

C

,multipareà terme, sommet, position inconnue, terminaison spontanée, enfiintmortmacéré, insertioni)artielle.

Traitement. —

Application du ballon Champetier,de Rybes,rupture des membranes. Première 1èmorrhagie le 24 mars, duréedeuxjours. Deux- ième hémorrhagie, trois semaines après, ne dure qu'une heure. Troisième hémonhagie, le 27 ^avril danslanuit, précédée dequeUpics douleursutérines.

D'abord sérieux, l'écoulement est assez légerdansla journéedu 27, mais 'hémorahagie devient plus abondante dans lanuit

du

27 au 28. L'ausculta- tion ne révéla aucun bruitfœtal ; parlepalper abdominal onarrive àsenti de petites extrémités fœtales, a droite et en haut, puis auniveau del'épi- gastre. Contre cettehémorrhagieabondantejetis une injection intra-utérine très-chaude,puisapplication duballon Champetier de Rybes, enlevéle 29, à 9heuresdumatin, rupture desmembrane.-^, cessement d'hémorrhagie. Accou- chement spontané à 3 heures ru soir, le 29.

Mère

bienportante le3 mai.

Voici donc un accouchement le 29 avril d'un enfant mort et macéré.

Dernières hémorrhagies le 27 et le 28 avril ; le 29, l'hémorrhagies'arrê teàla rupture des membranes.

or.SERVATioN 2,(personnelle)

Le

2 mai 1895,

M P

multipare, à terme, sommet, position inconnue, terminaison spontanée, enfantmortmacéré, insertion partielle.

Traitement. —

^Rupture desmembranes.

Première hémorrhagie, faible, le 5 avril; deuxième hémorrhagie, plus forte, le 12; troisièmehémorrhagie, le 26, abondante j.tempounements le 27, enlèvementdu

tampon

^le 29^; l'auscultationm'appritquel'enfantétait mort;

quatrième hémorrhagie, ^le ler mai, enlèvement du tampon, rupture des

—

7

—

membranes, extractionduplacenta engagédansl'orifice, accouchement spon tané.

L'enfant nait le 2mai; il estmort et macéré; or,la dernière hémorrha- gieaeulieu ce

même

jour.

La

mèreguérit.

OBSERVATION';,, (pcrsoHHellc.')

Au

mois de

novembre

1S95je suisai)pelèauprès d'une parturiente avec un orifice admettantdeux doigts etunepoche déjà rompue, forte hémorrha-

gie,présentationde l'épaule.

Placenta ^saillant dans le vagin. L'auscultation m'apprit que l'enfiint était mort. Je pratique alors laversion etattire un pied, ce quiarrête l'hé- morrhagie, puisl'utérus expulsespontanément unfœtus mortet macéré, sans hémorrhagie nouvelle.

Lu

mèreguérit.

Dans

cetteobservation, l'enfantétait

mort au

moment

où ily aeu hémorrhagie,puisqu'il est né macéré. Icila

rupture des

membranes

n'a pas arrêté l'hémorrhagie,

comme

celaarrive d'habitude; mais il ne faut pas oublier qu'on aaffiiire ici a une [)réscntation del'épaule, etquela rupture des

membranes

n'a

amené

l'engagementd'aucun pôlefœtalquipût faire officede tamponinterne.

Dans

les faits que je viens deprésenter,je n'ai pas jnipréciserla date dela mort du fœtus ; mais de toutes ces observations que j'ai réunies, il

n'est pas douteux que les hémorrhagies sesontproduites après lamort

du

tœtus. L'état de macération du fœtus signalédansces cas, indiqueque ta mort remontait à des époques très variables qu'il nous est impossible de déterminer. Mais cesépoquessontincontestablement antérieures au

moment

des dernières hémorrhagies, seproduisant pendant letravail et la délivrance.

L'observation cliniquedémontrecombien est fréquente la mort du fœtus dans lescasde placenta prœvia.etaussi combien estfréquente l'hémorrhagie.

Or, si celle-là em|)êchait celle-ci, la fréquence de l'hémorrhagie ^seraiten raison inverse delafréipienLetle la mort du fœ'tus.

CONCI.ISION

Dans

les cas de pia/.eiTtq^pro»\ilï,'l'1i.trpv>frhit^ie.p,put se produire, bien que le fœtus soitmort'èt îiîixteré\et lenjetl^\ii,_wuyf;0'd'arrêter l'hémorrha- gie,qui souventest ftiCrj)èJlè;^'^.tia riiut,Uie.des,i;ie;nbranes.

Valleyfi Id, 5

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