DIABETE ET GROSSESSE DIABETE ET GROSSESSE
Alain Fournié, Angers
Journées des DES, Poitiers, 10 mars 2006
DEFINITIONS
• Diabète prégestationnel
– 0.1 à 0.2 % des grossesses
• Diabète gestationnel – 1 à 4 %
– soit troubles transitoires, mais de pronostic au long cours incertain
– soit diabète, en général de type 2, révélé par la grossesse
Classification de
Classification de Priscilla Priscilla White White
Classe A : - diabète équilibré par le régime seul
Classe B : - diabète insulinodépendant découvert après l’âge de 20 ans - durée inférieure à 10 ans
- sans lésions vasculaires
Classe C : - diabète insulinodépendant découvert avant l’âge de 20 ans - durée supérieure à 10 ans et inférieure à 20 ans
- sans lésions vasculaires
Classe D : - diabète insulinodépendant découvert avant l’âge de 10 ans - durée d’évolution supérieure à 20 ans
- rétinopathie non proliférative
Classe F-R : -néphropathie et/ou rétinopathie proliférative
Signes de mauvais pronostic de
Signes de mauvais pronostic de Pedersen Pedersen
• « neglectors »
• pyélonéphrites aigues (1,5 à 12 %)
• prééclampsies (15 à 30 % d’HTAG)
• acido cétose
PEDERSEN DIAMOND (1977-1983)
PBSP- PBSP+ 7.3%
17.1%
7.5 25.9
TOTAL
10.8 37.5
F
21.1 D+F+R
10.5 25.2
D
14.9 C
9.0 29.4
C
11.1 B
3.8 19.1
B
2.9 B gest
3.0 14.3
A
absents présents
PBSP
PHYSIOPATHOLOGIE
Chez la mère
Début de grossesse : tendance à l’hypoglycémie
Deuxième partie de la grossesse : Facteurs
hypoglycémiants
• demande fœtale
• consommation placentaire
• glycosurie
Facteurs
hyperglycémiants
• HPL
• PRL, coticoïdes
Chez le foetus
• Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3)
• Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L
• Saturation possible : seuil 11 à 13 mmol/L
• Stabilité de la glycémie fœtale, et sécrétion tonique d’insuline
Grossesse normale : stabilité de la glycémie, au prix en fin de grossesse d’une sécrétion d’insuline plus importante (résistance à l’insuline)
Grossesse normale : le fœtus n’est pas habitué à répondre à l’hyperglycémie par une sécrétion d’insuline
Diabète gestationnel : la sécrétion d’insuline de la mère est insuffisante pour maintenir l’euglycémie
Grossesse diabétique : le foetus répond à l’hyperglycémie par une sécrétion d’insuline
COMPLICATIONS
COMPLICATIONS MATERNELLES
• Risque de déséquilibre
• Avortements spontanés
• Sensibilité aux infections
• En fin de grossesse :
– Excès de liquide amniotique – Prééclampsies
• Accouchement prématuré
• Excès de liquide amniotique
– Malformations – Polyurie fœtale
– Prédiction de macrosomie à 20°-26° sa
• Prééclampsie
Attention aux prééclampsies surajoutées – Aggravation de la protéinurie ???
– Aggravation de la HTA, inversion du rythme nycthéméral
– Baisse importante des plaquettes, hémoconcentration, élévation de l’uricémie de 150 µmol/L
– Signes fonctionnels
• Cas particulier des diabètes
compliqués de lésions vasculaires
– Rétinopathie – Néphropathie
• Évolution de la protéinurie
• Contrôle de l’HTAC
• Aggravation possible
• Dépistage des prééclampsies surajoutées
• Prématurité
– ALFEDIAM : 79 cas (37.1 %)
• Néphropathie 15 (19 %)
• Aggravation de la rétinopathie 9 (11 %)
• HTAG / prééclampsie 23 (29 %)
• Causes non documentée 32 (40.5 %)
– Prématurité iatrogène ?
COMPLICATIONS FOETALES
• MALFORMATIONS
• MACROSOMIE
• RISQUE METABOLIQUE
• HYPERTROPHIE SEPTALE
• MORTALITE ACCRUE
1 1 - - Les malformations Les malformations
• 3 à 6 %
• Alfediam 2000 : 3,4 %
• Dbte type 1 1986-88 8,7 %
2000 5,9 %
• Dbte type 2 2000 2,8 %
• Rôle de l’hyperglycémie
• Miller et al HbA1c ≥ 8,5 % 22,4 % HbA1c < 8,5 % 3,4 %
malf malf avort avort
0 10 20 30 40
50 < 9,3
9,4-11 11,1-12,7 12,8-14,4
> 14,4
HB A1 % HB A1 %
Greene Greene
Joslin
Joslin clinicclinic 19901990
Malformations : rôle de l’hyperglycémie
cultures
d’embryons de rat
Reece
Clin Perinat 1993
Performance de l’échographie dans le dépistage des
malformations
• Globalement moins bonne qu’en dehors du diabète en raison de l’échogénicité médiocre
• Albert et al 1996 détectent 72 % des
anomalies majeures à 18 SA et 22 SA dans les diabètes de type I
Les malformations cardiaques
• 2,1 à 4,9 %
• Défauts septaux et anomalies conotroncales
• La coupe des 4 cavités est insuffisante – Sensibilité 33 %
• Si étude des flux aortiques – Sensibilité 82 %
• Si échocardiographie – Sensibilité 92 %
Le syndrome de régression caudale
• Défaut de développement de la moitié postérieure de l’axe mésodermique
• Vertèbres: agénésie de la totalité ou de la moitié de plusieurs vertèbres du coccyx au niveau lombaire
• Autres : tube neural, rectum, app génital, membres inférieurs.
Le syndrome de régression caudale
2 2 – – La macrosomie La macrosomie
& le traumatisme obstétrical
& le traumatisme obstétrical
la circonférence abdominale la circonférence abdominale
• Intègre les particularités de la macrosomie diabétique
• Mesure directe par curvimètrie ou par la méthode des ellipses
• Calcul à partir d’un diamètre abdominal
« moyen ».
• Reproductibilité satisfaisante
Prédiction d’un poids ≥ 4000 chez les enfants de mères diabétiques
( Pedersen )86 100
100 55
> 37
91 80
94 73
> 36
93 69
88 82
> 35
100 61
78 100
> 34
vpn vpp
spécificité sensibilité
circonférence abdominale
En pratique : En pratique :
Circonférence abdominale Circonférence abdominale
• ≥ 38 cm
césarienne
• ≥ 35 cm
discuter un déclenchement
3 - Le risque métabolique Le risque métabolique
L’hypoxie et l’acidose pourraient rendre compte des morts fœtales inexpliquées
• Sur une macrosomie
en relation avec une cardiomyopathie hypertrophique
• Sur un RCIU, formel ou relatif
Troubles métaboliques en relation avec le diabète
Hyperglycémie maternelle
→ hyperglycémie fœtale
→ glycolyse aérobie
→ demande en O²
→ hypoxie tissulaire relative
→ glycolyse anaérobie
→ acide lactique, acidose lactique
Hypoglycémie
→ hyperglycémie réactionnelle
Les facteurs d’hypoxie
• Hémoglobine glyquée
• Consommation accrue d’O² par un fœtus macrosome
• Pathologie vasculaire prééclampsie
lésions vasculaires
• Certaines complications de la grossesse : les pyélonéphrites aigues
On retrouve ici les facteurs de mauvais pronostic de Pedersen
• Les « neglectors »
• Les acido cétoses
• Les prééclampsies
• Les infections urinaires fébriles
La présence d’un de ces facteurs augmente la mortalité périnatale, pour une même classe de P White
Attention aux Attention aux
restrictions à la restrictions à la
croissance croissance
Bradley RJ, Nicolaides KH, Brudenell JM. Are all infants of diabetic mothers « macrosomic »? BMJ, 1988; 297: 1583-4.
4 4 - - L’Hypertrophie septale L’Hypertrophie septale
La cardiomyopathie hypertropique
• Hypothèses pathogéniques
– Richesse des parois des ventricules et notamment du septum interventriculaire en récepteurs à l’insuline
• Hypertrophie septale asymétrique
– Définition : épaisseur septale > 5 mm – Rarement majeure, avec obstacle
– Régresse en 3 à 6 mois
Cooper AJCD 1992
CARDIOMYOPATHIES HYPERTROPHIQUES
François HEITZ
nov 1991 - mai 1997
• 170 foetus > 28 sa
– dbtes insulino dépendants 81 cas (51 %) – dbtes gestationnels 89 (49 %)
• résultats
– 83 examens normaux (49 %) – 3 malformations cardiaques
– 84 hypertrophies biventriculaires (49,3 %)
84 hypertrophies
84 hypertrophies biventriculaires biventriculaires
légère-modérée (4,5 à 6mm) 85 % importante (> 6mm) 14 % obstructive 1%
Septum normal 22 SA, 1.7 mm
Septum normal 34 SA, mode B : 3.2 mm
Septum normal 34 SA, (même patiente) mode TM : 3,5 mm
Septum 36 sa, 5 mm (dbte prégestationnel)
Septum 36 SA, 10 mm (dbte gestationnel)
5 5 - - La mortalité périnatale accrue La mortalité périnatale accrue
Évolution de la mortalité périnatale
en fonction de la glycémie moyenne (Jovanovic et Peterson, 1980)
1961
COMPLICATIONS NEONATALES COMPLICATIONS NEONATALES
METABOLIQUES
• Hypoglycémies :
– rôle du contrôle glycémique
– autres facteurs de risque SFA, RCIU …
• Hypocalcémie
– rôle du contrôle ( 50% DpréG, 10-20% DG) – acidose, préécl
• Hyperbilirubinémie – Polycythémie
RESPIRATOIRES
– Risque x 5.6 (1976)
– De 31 % avant à 3 % avec un bon contrôle du diabète
– MMH : anomalies du surfactant (protéines de structure)
– Anomalies de la résorption du LA
–– Mais attention aux corticoïdesMais attention aux corticoïdes
Les complications néonatales Les complications néonatales
diabète gestationnel, Langer diabète gestationnel, Langer
1.51 ns 4.4
3 2
12 Cx respiratoires
1.61 ns 10.88
1.4 2.2
13 Polyglobulie
1.13 ns 3.87
2 3.6
14 Hyperbilirubi-
némies
2.98 10.38
2 6
18 Hypoglycémies
OR TT vs contrôles OR non
TT vs contrôles contrôles
DG TT DG non
TT
Complications néonatales précoces relevées dans 160 cas de diabètes prégestationnels très strictement controlés (d’après Merlob et Hod)
7.5
> 2 DS Hypertrophie septum IV
3.7 Clinique + gazométrie + radio
RDS
19.4
> 12 mg % hyperbilirubinémie
7.5
> 70 % à 2-4 heures
> 68 % à 6 heures
> 65 % après 12 heures polycythémie
7.5
< 8 mg % à terme
< 7 mg % chez prématuré Hypocalcémie
26.3
< 44 mg % Hypoglycémies
prévalence critères
CONDUITE A TENIR
Travail d’équipe
Travail d’équipe
PRINCIPES THERAPEUTIQUES DIABETE PREGESTATIONNEL
• Avant la grossesse
• Le diabète
• La grossesse
• L’accouchement
• Le nouveau né
• Après la grossesse
Avant la grossesse
Prise en charge pré conceptionnelle
• Programmation de la grossesse :
• Dbtes type 1
– 1986-88 ≈ 50 %
– 2000 51.6 % (15.3% dans les type 2) Datation précise
Contre-indications à la grossesse
• Permanentes
– Rétinopathie évolutive très importante
– Néphropathie diabétique avec insuff rénale
– Lésions cardiaques (age artériel = age civil + 2 anciennetés du diabète)
• Temporaires
– Absence de bilan prégestationnel – Mauvais équilibre
– Mauvaise coopération (structuro-psychologiques)
Surveillance diabétologique
– Avis préconceptionnel – Equilibre et surveillance
• L’idéal est d’obtenir une glycémie plasmatique à jeun < 100 mg/ml
en post-prandial < 120 mg/100 ml.
• Importance du régime
• Importance d’une activité physique modérée
– Choix des insulines
– Fréquence des autocontrôles : 6 par jour
– Évaluation
• Hémoglobine glyquée
• Glycémies moyennes
• Excursions glycémiques
Surveillance obstétricale
• Clinique
Dépistage prééclampsies, infections urinaires Macrosomie, hypotrophie
Excès de liquide amniotique
Risque d’accouchement prématuré
Et ce sans oublier le carnet des glycémies
• Echographique
surveillance : éléments biophysiques surveillance : éléments biophysiques
• Le score de Manning est rarement perturbé, mais les composantes peuvent être
modifiées par les variations glycémiques
• L’élévation glycémique
– augmente le temps passé à respirer – diminue les mouvements corporels – diminue la réactivité du RCF
• et inversement
• L’oligoamnios est plus tardif
Assurer un accouchement atraumatique
• Diabète pas trop ancien, sans retentissement maternel, sans macrosomie importante : VB à terme
• Facteurs de risques : acc anticipé
• Diabète ancien, compliqué : césa
PROPOSITIONS DE SURVEILLANCE
• Cs couplées mensuelle (plus si nécessaire)
• Bonne datation de la grossesse
• Si marqueurs …
• Échographie morphologique très soigneuse
± échocardiographie
• Puis clinique : tous les 15 jours
• Et écho : au moins mensuelle
• avec
• Biométries à 28-32 sa
• Septum à 32-34
• Puis tous les 15 jours
• Hospitalisation si necessaire
• HDJ ? Monitorages ?
Laisser la grossesse aller à terme Laisser la grossesse aller à terme
• Si CA < 34 cm
• Sans hypertrophie septale
• Si diabète jeune (gest ou classe B)
• Si équilibre correct
• Sans pathologie associée
• « Coup de pouce » possible
Avancer la date de l’accouchement Avancer la date de l’accouchement
• Si CA ≥ 35 cm
• Si septum > 5 cm
• Si diabète peu stable
• Si complications associées (prééclampsie)
• Si biométries inférieures au 20°c
Déclencher Déclencher
• Maturation : Foley, prostaglandines
– Si Prostaglandines : insuline à passer à la seringue électrique
• Insuline à la SE
• Précautions pour l’accouchement
– Dilatation harmonieuse
– Direction du travail prudente
– Attention à la stagnation à 9 cm – DC surtout avec présentation non engagée
• Prévenir la dystocie des épaules
– Équipe présente
– Épisiotomie « facile »
– Être prêt à réaliser une manœuvre de Jacquemier
– DA RU très faciles
Césarienne Césarienne
• CA ≥ 38 cm
• Déclenchement contre indiqué ou hasardeux
• Diabète compliqué …
• Attention à l’extraction
– Instrument d’extraction prêt – Épaule postérieure !!!
Assurer à l’enfant une surveillance spécialisée des premiers jours
• Pédiatre à la naissance
• Surveillance des glycémie
• Troubles respiratoires plus fréquents
Assurer la contraception
• Orale : OP discutés +++ selon les écoles
• Progestatifs possibles (pilule, implant)
• Stérilet
• Stérilisation
En pratique
• Les choses peuvent être améliorées
• L’état actuel en France n’est pas très brillant
• Voici les données de l’Alfediam (2000)
Conclusions
•Dans les diabètes pré-gestationnels:
• Mortalité périnatale X 7
• Malformations sévères X 2
• Prématurité X 7
•Gravité du diabète de type 2 (mortalité PN X 11.5)
•Malgré l ’efficacité démontrée de la programmation,
•les taux de programmation sont insuffisants
• Type 1 : 51.6% Type 2 : 15.3%
Influence de la programmation Type 1
Prog + Prog = 0 N (%) 81 (51.6) 76 (48.4) HbA1c > 8% 3 43
Mortalité PN 0 5
Malformations 0 9
Influence de la programmation Type 2
Prog + Prog = 0
N (%) 11 (15.3) 61 (84.7)
HbA1c > 8% 1 13
Mortalité PN 2 (T13, éclampsie) 4
Malformations 1 (T13) 1
