La grossesse La grossesse

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S.FIGON MF. LE GOAZIOU M B LANC femme enceinte

1

La grossesse La grossesse

Points importants Points importants

Sémiologie pharmaciens troisième année

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La grossesse La grossesse

• Evénement physiologique

• Durée 41 SA révolus

• Date des DR : premier jour des

dernières règles + 14 + 9 mois = date accouchement présumé

• Grossesse à risque <16 ans > 35 ans

• 800 000 naissances en 2006

• Prématurité 7.5% des grossesses

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3

Les troubles mineurs de la Les troubles mineurs de la

grossesse grossesse

Nausées, lombalgies, pyrosis,

constipation, malaises lipothymiques jambes lourdes, troubles du sommeil,

mastodynies , fatigue.

CAT : écoute attentive, explications

des modifications physiologiques,

petits traitements symptomatiques

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90% des femmes ont au 90% des femmes ont au

moins 7 consultations moins 7 consultations

pendant la grossesse pendant la grossesse

Mais Mais

10% sont peu ou pas 10% sont peu ou pas

suivies

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5

Pourquoi repérer les grossesses Pourquoi repérer les grossesses

à risques à risques ? ?

• Mortalité périnatale 11,2/1000 en France , (2006)

• Mortalité maternelle: entre 9.3 et 13.2/100 000 soit 135 à 165 femmes par an 2006

• 7% de prématurés en 2003 (augmentation

de l ’âge des maternités et du travail des

mères )

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Repérer les groupes à risque Repérer les groupes à risque

selon:

• Les atcd familiaux de la patiente et de son conjoint

• Les atcd personnels médicaux et chirurgicaux

• Les atcd obstétricaux et gynécologiques

• L’âge de la patiente

• Le niveau socio-économique, la profession,

l’origine ethnique.

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7

Pour chaque grossesse Pour chaque grossesse

antérieure, bien faire préciser antérieure, bien faire préciser

• Le terme: risque de récidive de l’AP et des grossesses prolongées. Instaurer

des mesures préventives de l’A Prématuré

• Les pathologies associées

• Le déroulement de l’accouchement:

rapidité ? césarienne?

• Le poids de l’enfant

• L’allaitement

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Examens du 1° trimestre Examens du 1° trimestre

Obligatoires

Groupage ABO et Rhésus : 2 déterminations

Agglutinines irrégulières chez toutes les patientes VDRL.TPHA

Protéinurie et Glycosurie

Sérologie rubéole et toxoplasmose

Recommandés

Frottis si < 3 ans

Sérologie VIH

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La 1° échographie La 1° échographie

• Se fait entre 12 et 13 SA

• Datation précise par la mesure du LCC :+ou – 3 à 5 js

• Clarté nucale >3 mm = risque de malformations ou d’anomalies chromosomiques

• Malformations majeures : anencéphalie

• G. gémellaire

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Surveillance de la grossesse Surveillance de la grossesse

normale à partir du 4° mois normale à partir du 4° mois

date Examen clinique Examens

obligatoires Examens

recommandés

4° et 5° mois TA, poids, BDC, HU, apparition des MF au 5° mois, TV facultatif

Toxo. si nég.

Sucre, albumine

Agglutinines irrégulières si Rh. –

Dépistage T21 entre 14 et 17 SA révolues (possible plus tôt)

Echo. Morphologique 22-24 SA

6° mois TA, poids, BDC, HU,

MF, TV ? Agglutinines irrég.

Rh –

Toxo. si nég.

NFS, Ag Hbs, sucre, albumine

CBU ,

TEST OMS pour

recherche intolérance glucose 26-28 SA

7°, 8°, 9° mois Consultation obstétricale

Poids,TA, BDC, HU, MF, TV

Toxo.si nég., sucre, albumine

Agglutinines irrég.

si Rh – au 8° mois et 9° mois

Echo. 32-33 SA

Bilan de coag. 36 SA

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Echographie morphologique Echographie morphologique

du 2° trimestre du 2° trimestre

• G. gémellaire si non dépistée avant

• Biométrie : céphalique (BIP), abdominale (DAT), fémorale

• Datation : + ou – 10 js /mesure fémur

• Étude morphologique +++

• Bien-être fœtal : BCF, MF

• Se fait entre 20 et 23 SA

• Placenta

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13

Echographie du 3° T Echographie du 3° T

• Se fait entre 32 et 33 SA

• Croissance fœtale

• Présentation de l’enfant

• Malformations non dépistées auparavant

• Recherche d’anomalies placentaires

(P.Praevia)

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Surveillance clinique Surveillance clinique

• Prise de poids entre 9 et 12 kgs

• TA prise assise < 140/90

• Hauteur utérine : nb de mois*4 à partir du 4°

mois = hauteur en cm depuis le bord supérieur du pubis au sommet de l’utérus

• BCF au Doppler à 12 SA

• Les modifications du col

• La recherche d’œdèmes

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15

Conseils hygiéno- Conseils hygiéno-

diététiques diététiques

• Alimentation: normale et équilibrée

• Fer : à partir de 28 SA. : 30 mg de fer / jour en préventif si anémie

• Calcium? que si absence totale de laitage

• Vitamine D : 1 ampoule de 100 000 unités au 3°

trimestre mais souvent beaucoup plus ( attention aux femmes à phototype foncée, couverte, sortant peu, obèse très carencées souvent)

• Dents et Vue : à surveiller

• Aménager le travail, éviter les trajets trop longs en voiture

• Conseiller le sport non violent ( marche, natation, vélo)

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Conseils : Alcool Conseils : Alcool

• pour 6 unités d’alcool / jour:

syndrome d’alcoolisme fœtal ,

prévalence : 1/1000 à 1/3000

• pour 10 unités / semaine : risques ?

d’ avortements spontanés, de petit poids de naissance

• Intoxication alcoolique aigue:

troubles du rythme fœtal

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17

Conseils: tabac Conseils: tabac

• encourager son arrêt, risque proportionnel au nombre de cigarettes

• effet délétère sans conteste

 diminution du poids de naissance de 200 g.

 plus de pathologies de la grossesse (Placenta praevia , Hématome retro placentaire , avortements tardifs)

 plus d’ hospitalisations les 1° années de la

vie

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Prévention rubéole et Prévention rubéole et

toxoplasmose toxoplasmose

• RUBEOLE

Infection rubéoleuse : 21 cas en 2002

Rubeole Congénitale malformative : 0.10 pour 100 000 naissances

2 à 10 % des femmes séronégatives

D’où l’interêt de faire la sérologie avant la grossesse pour vacciner

• TOXOPLASMOSE

Toxo. Congénitale : 1 pour 1000 naissances soit 700 cas annuels

44, 4% des femmes en âge de procréer sont

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19

Toxoplasmose Toxoplasmose

• Dû à un parasite toxoplasma gondïi

• Souvent inaperçu

• Fatigue , adénopathies

• Guérit spontanément

• Le risque est l’atteinte fœtale ( calcifications cérébrales, choriorétinite, microphalmie,

microsomie…) avec des conséquences sur le

développement intellectuel si la mère contracte la toxoplasmose pendant la grossesse

• Surveillance des femmes séro négatives

mensuelle pour traiter dès l’apparition d’un virage

sérologique

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Prévention De La Toxoplasmose Prévention De La Toxoplasmose

• Se laver les mains soigneusement après avoir manipulé de la viande saignante ou de la terre et avant chaque repas.

• Manger de la viande très cuite.

• Laver à grande eau tous les aliments souillés de terre, surtout s’ils doivent être consommés crus (salade verte, fraises).

• Eviter les contacts avec les chats. Ne pas s’occuper de leur litière.

• A l’extérieur de la maison , éviter les crudités et

la viande mal cuite

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21

Listeriose Listeriose

Dû à Listeria monocytogene, bacille gram+

Contamination par aliment souillé : froamges, charcuterie

Signes banaux de syndrôme grippal,leucorrhées, signe sdigestifs avec fièvre au dessus de 38

Mort fœtale très fréquente par infection généralisée Diagnostic par hémoculture ou sur prélèvements

vaginaux

Traitement précoce par Amixicilline à fortes doses Hospitalisation souvent nécessaire

Demander une consultation rapide chez toute

femme enceinte fébrile

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Prévention De La Listériose Prévention De La Listériose

Eviction des

• Charcuteries

• Fromages à pâte molle (enlever la croûte)

• Produits en gelée

• Produits fumés

Respect de la chaîne du froid

Cuisson à cœur des aliments d’origine animale Eviter le contact entre aliments crus et

aliments prêts à être mangés

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23

Le cytomégalovirus CMV Le cytomégalovirus CMV

• Infection dû au cytomégalovirus qui donne un tableau atypique de

rhinopharyngite chez la mère

• Peut entrainer une infection fœtale avec fausse couche spontanée

• Pas de dépistage en France

• Rappeler les conseils d’hygiène

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Prévention du CMV Prévention du CMV

• 1 seule donnée validée: efficacité des mesures de prévention pour les jeunes mères de famille et professions à risque (médical..)

• Se laver souvent les mains

• Si contact avec un jeune enfant, surtout si il fréquente une collectivité

 Ne pas utiliser ses ustensiles de repas

 Ne pas utiliser ses affaires de toilette

 Ne pas l’embrasser sur la bouche

 Se laver les mains à chaque change

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25

Hépatite C et grossesse Hépatite C et grossesse

• Risque quasi nul de transmission du VHC à l’enfant , si absence d’ARN viral

détectable chez la mère

• Risque faible mais non nul et variable selon la charge virale, de 5.6 % à 36%

• Accouchement / voie naturelle possible

• Allaitement maternel à déconseiller

• Chez le n-né, recherche d’ARN du VHC à 6 mois

Réfce: conférence de consensus Hépatite C 1997

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Le spina bifida Le spina bifida

• Trouble du développement de al gouttière neurale

• Qui peut affecter les méninges, la moelle épinière, le rachis, la peau

• Diagnostic fait à la naissance ou lors des échographies

• La gravité dépend des lésions osseuses et surtout neurologiques

• Anomalies de fermeture du tube neural =

700 grossesses en France

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27

Prévention primaire du spina Prévention primaire du spina

bifida bifida

• Recommandé actuellement (enrichissement systématique en a. folique des farineux dans certains pays)

• Supplémenter / a. folique CCD 0.4 mg/ jour en principe un mois avant la conception et jusqu’à 10 SA pour toutes les femmes

• Apport alimentaire insuffisant : légumes verts,

foie abats, agrumes

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Prévention Secondaire du spina Prévention Secondaire du spina

bifida bifida

• Risque de récidive élevé : 3 % après un cas

• Supplémenter par a.Folique 4 mg , 1 mois avant et durant 2 mois après la conception

• Diminution du risque de 70 %

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29

Prévention du spina bifida si Prévention du spina bifida si

traitement épileptique traitement épileptique

• Risque élevé de 1 à 2 %

• Supplémenter par a. folique 0.4 à 4 mg/jour durant la même période

• Diminution du traitement

épileptique (a.valproïque)

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Le Dépistage De La Trisomie 21 Le Dépistage De La Trisomie 21

Incidence de la trisomie 21 :1/700 naissances Le calcul du risque de trisomie 21 se fait selon

3 critères :

• L’âge de la patiente : > 38 ans :le risque est de 1/250

• La mesure de la clarté nucale au 1° trimestre

• Le dosage des marqueurs biochimiques

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31

L’échographie dans le L’échographie dans le

dépistage de la trisomie 21 dépistage de la trisomie 21

• Doit être faite entre 11 et 13 SA

• Mesure la clarté nucale qui doit être

< 3 mm

• Sensibilité de 66 %

• Complémentaire avec le dosage des marqueurs

• Opérateur dépendant

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Le Dosage Des Marqueurs Le Dosage Des Marqueurs

Biochimiques Biochimiques

• Obligatoirement proposé entre 14 et 17 SA révolues

• Permet une évaluation d’un risque exprimé en pourcentage

• Une amniocentèse sera proposée si le risque est > 1/250

• Sensibilité : 70 %

• On dose :B HCG, AFP, + ou – uE3

• Possibilité de les réaliser à 12 semaines

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33

Les limites du dépistage de la T 21 Les limites du dépistage de la T 21

- La valeur prédictive positive est de 1%

Sur 100 tests classés à risque, 1 enfant sera trisomique - La valeur prédictive négative est de 99 %

Sur 100 tests classés négatifs, 99 le sont vraiment mais un test négatif cache une trisomie

- 11 trisomies 21 détectées pour 916 tests positifs

Grand nombre d’amniocentèses inutiles

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Que retenir sur ce dépistage

Que retenir sur ce dépistage ? ?

• Détection possible de 87 % des T 21 L ’amniocentèse provoque 0,7% de FC

• Expliquer +++

• Passer d’un dépistage collectif à un dépistage individualisé

• Accompagnement indispensable des futurs parents

• Nécessité d’un débat pour évaluer ce

dépistage

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35

Dépistage du diabète Dépistage du diabète

Pas de consensus sur un dépistage

systématique : 2 à 4 % des patientes ont un diabète gestationnel

Rechercher les FDR +++

• Obésité ou IMC > 30 avant grossesse

• Atcd familiaux de DNID

• Atcd d’accouchements de gros enfants

• Glycosurie en cours de grossesse

• Atcd d’hyperglycémie lors de la prise d’OP ou de grossesse précédente

• Âge > 35 ans

• Prise de poids importante au cours de la

grossesse

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Les tests de dépistage du Les tests de dépistage du

diabète diabète

• Test de O Sullivan à 26 SA:

Glycémie 1 heure après prise de 50 g.

de glucose à faire à 26 SA.

Si elle est >=1,40 (7,8) , faire une HGPO (en pratique rarement utile)

• Test OMS : 75 g. de glucose ,glycémie 2h après. Si > 1,40 g/l , diabète

gestationnel

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37

Dépistage de l’infection urinaire Dépistage de l’infection urinaire

• Faire une bandelette urinaire à 16 ou 17 SA

• Faire 1 dépistage / mois si groupe à risque

 atcd d’infection urinaire haute

 cystite durant la grossesse,

 diabète, HTA

• Tt les bactériuries asymptomatiques, soit > 10 ⁵

germes/ ml

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La visite post-natale La visite post-natale

• Obligatoire dans les 2 mois

• Ex. général et orienté (thyroïde)

• Ex. gynécologique : seins, vulve, périnée

• Recherche d’une incontinence d ’effort +++ (10

% d’IUE définitives)

• Contraception

• Vaccin anti-rubéolique

• Ecoute, vécu de la grossesse et accouchement

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39

Les Troubles Psychiatriques Les Troubles Psychiatriques

Du Post-partum Du Post-partum

• Le baby-blues ou syndrome du 3°

jour

• Les dépressions mineures

• Les psychoses puerpérales et

dépressions majeures

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Le baby-blues Le baby-blues

• Fréquent: 30 à 80 %

• Début: entre le 3° et le 6° jour

• Dure quelques jours

• Pleurs, asthénie, humeur instable

• Corrélé avec les troubles anxiodépressifs de la fin de grossesse

• Nécessite une écoute chaleureuse

• Évolue vers une dépression moins d’1 fois

sur 10

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41

Les psychoses puerpérales et Les psychoses puerpérales et

dépressions majeures dépressions majeures

• Début : dans les 3 premiers mois

• Peu fréquentes: 1 pour mille naissances

• Corrélé avec: - primiparité - statut marital :non mariée - césarienne

- atcd de PMD +++

- situation conjugale et sociale difficile

- état de santé précaire de l’enfant

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Les dépressions mineures Les dépressions mineures

• Début : dans l’année qui suit

• Fréquence: 5 à 20 %

• Corrélé avec : - âge < 20ans

- baby blues sévère

- signes dépressifs durant la grossesse

- évènements stressants

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43

A retenir A retenir

• Une focalisation parfois excessive sur le fameux baby blues

• Une vraie nécessité de dépistage des troubles psychologiques en fin de

grossesse

• Un suivi attentif des jeunes accouchées,

isolées au niveau affectif et (ou) social

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Important Important

• Evaluer la qualité du lien mère- enfant

• La qualité du lien père -mère et la place de l’enfant

• Rassurer sur la capacité à être mère, père et donner des conseils ou des adresses de lieux d’aide

• Ne pas juger

• Ne pas banaliser trop vite

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ENDOMETRITE ENDOMETRITE

une complication post accouchement une complication post accouchement

• Lochies abondantes , nauséabondes, caillots

• Persistance gros utérus mou et douloureux

• Fièvre 38°, 39°

• Douleurs pelviennes

• Prélèvement bactériologique

• Antibiothérapie

• Diagnostic

différentiel : rétention placentaire

• Adresser en

consultation rapidement

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Documents Documents

• Décret 92-143 du 14/02/1992 relatif aux

examens obligatoires prénuptial, pré et post natal

• Arrêté du 30/09/1997 relatif au consentement de la femme enceinte à la réalisation des

analyses mentionnés à l’article R 162-16-1

• Le Goaziou MF. Médecin généraliste et suivi de grossesse EMC 2002;3-1375.

• HAS: Comment mieux informer les femmes

enceintes.Avril 2005