Epidemiology of nosocomial infection in a paediatric intensive care unit [Épidémiologie de l'infection nosocomiale en réanimation pédiatrique]

thésie, et ce même quand ceux-ci sont avancés dans leur cur- sus. La formation telle qu’elle est dispensée actuellement pourrait donc être utilement complétée par un enseignement sur simulateur d’anesthésie [2].

Références

[1] Nyssen AS, De Keyser V. Amélioration de la formation à la résolution de problèmes : analyse de la performance des anesthésistes dans des situations-problèmes simulées. Le Travail Humain 1998;61:387–401.

[2] Murray DI, Boulet IR, Kras IF, Woodhouse IA, Cox T, McAllister ID.

Acute care skills in anesthesia practice: a simulation-based resident performance assessment. Anesthesiology 2004;101:1084–95.

I. Messant * A. Lile C. Avena F. Lenfant J.M. Boucheix M. Freysz Département d’anesthésie–réanimation, hôpital général, CHU de Dijon, 3, rue du Faubourg-Raines, 21033 Dijon cedex, France Adresse e-mail : irene.messant@chu-dijon.fr (I. Messant).

* Auteur correspondant.

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doi:10.1016/j.annfar.2005.04.012

Épidémiologie de l’infection nosocomiale en réanimation pédiatrique

Epidemiology of nosocomial infection in a paediatric intensive care unit

Mots clés : Épidémiologie ; Infection nosocomiale ; Réanimation pédiatri- que

Keywords: Epidemiology; Nosocomial infection; Paediatric intensive care

L’infection nosocomiale (IN) en réanimation pédiatrique est un réel problème de santé publique, elle est responsable d’une mortalité et d’une morbidité élevées avec augmenta- tion du coût et de durée d’hospitalisation. L’objectif de notre étude était de déterminer le profil épidémiologique de l’IN dans notre structure de réanimation pédiatrique polyvalente, d’en déduire les facteurs de risques et de préciser les grands axes de prévention.

Pour cela on a mené une étude prospective étalée sur 15 mois, de janvier 2002 à mars 2003. Les résultats étaient

recueillis par un double questionnaire : l’un, général, s’adres- sait à tous les patients, l’autre, réservé au cas d’IN, incluait tous les patients qui présentaient une infection nosocomiale ayant séjourné plus de 48 heures au service de réanimation quels que soient l’âge et la pathologie. Étaient exclus, les patients ayant séjourné moins de 48 heures, ceux ayant une infection dite mineure (omphalite, conjonctivite, otite, mas- toïdite...) ou une infection virale. Le diagnostic de l’infection nosocomiale était retenu sur les critères de CDC modifiés [1].

L’infection sur cathéter central était retenue si la culture était supérieure à 15 CFU par une culture semi-quantitative selon la technique de MAKI. La pneumopathie nosocomiale était diagnostiquée par des éléments cliniques et bactériologiques par le prélèvement bronchique protégé distal avec étude semi- quantitative. L’antibiogramme était réalisé par la méthode pré- conisée par l’OMS (méthode des disques par diffusion sur milieu de Muller-Hinton). L’étude statistique a fait appel au test de v2 pour les variables quantitatives, quand les varia- bles sont particulièrement petites, le v2 est corrigé selon la méthode de Yates, le test de Student ou la méthode de l’ana- lyse des variances selon la taille de l’échantillon pour les varia- bles non quantitatives.

Les odds ratio étaient évalués par le v2. Les odds ratio ajustés étaient estimés par la procédure de Mantel-Haenszel et une valeur de p < 0,05 a été considérée comme significa- tive.

Les nouveau-nés représentaient 32 % des hospitalisations dont 53 % étaient infectés, les nourrissons et enfants 68 % des hospitalisations, dont 47 % étaient infectés ; le sexe mas- culin était 64,5 % et le sex-ratio de 1,5 ; le poids moyen était de 10,9 kg (2,400–50) et de 6 kg chez les patients ayant une IN.

On notait 96 épisodes d’infection nosocomiale chez 34 patients. L’incidence était de 21,9 %. Le ratio infection/infecté était de 1,5. La densité d’incidence était de 25,3 infections pour 103 jours d’hospitalisation. La médiane de séjour : six jours (2,5–83 J), durée totale d’hospitalisa- tion : 3011 jours. La médiane de séjour chez les patients infec- tés était de 21,8 jours (4–83 J). Le délai moyen d’acquisition d’infection nosocomiale était de cinq jours (2,5–66 J). Le motif d’hospitalisation chez les patients infectés était dominé par l’atrésie de l’œsophage et la maladie de Hirschprung dans 43 %, une cause médicale représentait 22 %. Le ratio infection/infecté était de 1,45 dans les septicémies v 1 dans les pneumopathies. Le taux d’incidence était de 14,6 % dans les septicémies vs 3,23 % dans les pneumopathies. La den- sité d’incidence était de 58,1/1000 jours de cathéter veineux central dans les septicémies et 10,7/1000 jours de ventilation artificielle dans les pneumopathies.

Les facteurs de risque de l’IN dans notre étude étaient de deux types :

• intrinsèques qui sont le bas âge (p = 0,03), le poids faible (p = 0,02), l’atrésie de l’œsophage (p < 0,05) et la mala- die de Hirschprung (p = 0,03) ;

• extrinsèques qui sont : présence d’un cathéter central (p < 0,05), ventilation artificielle (p < 0,05), drain thoraci-

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que (p < 0,05), antibiothérapie préopératoire (p < 0,009), séjour préopératoire long (p < 0,05) et séjour long en réa- nimation (p < 0,05).

L’évolution était favorable dans 60 %, 40 % des décès dont 55 % sont des nouveau-nés, 28 % des nourrissons et 9 % des enfants ; 20 % des enfants infectés avaient des signes de gra- vité à type de thrombopénie (48 %), de collapsus cardiovas- culaire (19 %) et de leucopénie (16 %).

Les sites d’infection nosocomiale étaient représentés par les septicémies dans 66,9 %, les pneumopathies dans 15 %, les péritonites dans 7 %, les infections urinaires dans 5 % et les autres sites dans 6,5 %. Les germes responsables d’IN étaient dominés par les bacilles à Gram négatif (BGN) dans 70,1 %, les cocci à Gram positif (CGP) dans 21,5 % et les levures dans 8,4 %.

Les BGN étaient à type d’Enterobacter dans 18 % des cas, de Klebsiella dans 14 % des cas, de Pseudomonas dans 14 % des cas, d’Acinetobacter dans 11,2 % des cas, de Citrobacter dans 4,7 % des cas et de Serratia dans 4,7 % des cas. Les CGP ont représenté 21,5 % des germes, ils étaient repartis ainsi : le staphylocoque coagulase négatif (SCN) dans 9,3 %, le Staphylocoque aureus (SA) dans 6,5 % l’entérocoque dans 3,7 % et le streptocoque dans 1,9 % des cas. Les levures ont représentés 8,4 % dominés par les Candidas (7,5 % des cas).

Le profil des résistances des BGN était caractérisé par une résistance importante des Enterobacters et des Klebsiellas aux céphalosporines de 3

génération (C3G) (respectivement 78 et 50 %) et aux aminosides (40 % à la gentamicine et 35 % à la nétilmicine) alors que leur résistance à l’amikacine, cipro- floxacine et imipénème était faible respectivement de 3 %, 18 % pour Enterobacter et 4 %, et 0 % pour les Klebsiellas.

Le profil des résistances des CGP était marqué par une résis- tance élevée du SA et du SCN à la méthicilline respective- ment de 83 et 18 % alors que la résistance des CGP à la van- comycine est nulle.

L’infection nosocomiale se caractérise dans notre contexte par un délai d’acquisition court, une forte incidence et par la fréquence des germes multirésistants. Elle affecte particuliè- rement les nouveau-nés et engendre une prolongation de la durée de séjour, et une augmentation de la mortalité.

L’incidence de l’IN dans notre série était élevée de même que la densité d’incidence : respectivement de 21,9 et 25,3 % dans notre série versus 7,5 % et de 14,5 % dans d’autres étu- des [2]. Les septicémies viennent en premier lieu suivies par les pneumopathies, ces résultats sont similaires à ceux rap- portés par certains auteurs [3], le délai moyen d’acquisition d’IN était très court (5 j) ce qui est très nettement supérieur à ceux rapporté par d’autres auteurs [4]. La mortalité imputa- ble à l’IN dans notre série était très élevée. Ces résultats s’expliquent par le retard diagnostique de certaines patholo- gies malformatives, principalement les atrésies de l’œso- phage, une défaillance des mesures d’hygiène et d’asepsie,

l’inadéquation de l’architecture du service ainsi que le man- que de personnel soignant principalement paramédical.

Au total, 70 % des germes isolés étaient des BGN, 21,5 % des CGP et 8 % des levures. Ces résultats rejoignent ceux rapportés par la littérature [2], ce qui n’est pas le cas chez les patients immunodéprimés ou les cocci à Gram positif prédo- minent [5]. L’augmentation des résistances de certains microorganismes isolés dans notre étude pourrait s’expliquer par la pression de sélection des antibiotiques en particulier les C3G.

Les résultats de cette étude épidémiologique dans notre service ont conduit à certaines recommandations dont la réa- lisation était rendue urgente en collaboration avec le CLIN de l’hôpital. Ces modifications sont d’ordre structural et orga- nisationnel avec la création d’un système de surveillance épi- démiologique régulièrement évalué, la création d’un méde- cin référant en matière d’IN, l’établissement de protocoles d’hygiène et d’asepsie, de stérilisation, l’utilisation systéma- tique de solution hydroalcoolique avant et après chaque mani- pulation et enfin la réalisation des séminaires de formation et d’information pour le personnel soignant.

Références

[1] Garner JS, Jais WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC defini- tions for nosocomial infections, 1988. J. Infect. Contr. 1988; 16:

128–40. Erratum in. Am J Infect Contr 1988;16:177.

[2] Simon A, Bindl L, Kramer MH. Surveillance of nosocomial infections: prospective study in a paediatric intensive care unit. Klin Pediatr 2000;212:2–9.

[3] Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infec- tion in pediatric intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Pediatric 1999;103(e):

39.

[4] Zoutman DE, Ford BD, Bryce E, Gourdeau M, Hebert G, Hender- son E, et al. The state of infection surveillance and control in Canadian acute care hospitals. Am J Infect Contr 2003;31:266–73.

[5] Gayvallet-Montredon N, Sauvestre C, Bergeret M, Gendrel D, Ray- mond J. Bacteriologic surveillance of nosocomial septicemia and bacteremia in a pediatric hospital. Arch Pediatr 1998;5:1216–20.

B. Hmamouchi * K. Chakkouri S.E. Nejmi A. Chlilek Service d’anesthésie réanimation pédiatrique polyvalente, hôpital d’enfant, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc Adresse e-mail : hmamouchib@yahoo.fr (B. Hmamouchi).

Disponible sur Internet le 24 mai 2005

* Auteur correspondant.

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