Lettres à la rédaction
La douleur est-elle correctement traitée dans nos services de réanimation pédiatrique ?
Is pain correctly managed in pediatric intensive care units?
Mots clés :Évaluation ; Prise en charge ; Douleur ; Réanimation pédiatrique
Keywords:Pain; Pain measurement; Pain/drug therapy; Intensive care units, pediatric
La prise en charge de la douleur en réanimation est non seulement un impératif éthique bénéficiant d’un large consen- sus mais aussi un indicateur de qualité de soins. En réanima- tion pédiatrique, la douleur a été souvent négligée et sous- estimée ; actuellement elle est intégrée dans les critères d’accréditation des établissements hospitaliers et représente une préoccupation majeure de l’équipe soignante[1]. Un audit sur les pratiques de sa prise en charge reste un préalable indis- pensable à la mise en place de protocoles et/ou de structures adaptées. L’objectif de notre étude a été d’évaluer l’état des lieux de la prise en charge de la douleur dans notre structure.
Les résultats de cette enquête vont permettre d’élaborer un programme de formation adapté et des protocoles de prise en charge de la douleur de l’enfant dans le cadre du CLUD de notre hôpital. Il s’agit d’une étude prospective, descriptive, réalisée entre octobre 2002 et juillet 2003, dans le service de réanimation pédiatrique polyvalente de l’hôpital d’enfant, CHU ibn-Rochd, Casablanca, Maroc. Elle a inclus tous les patients admis dans le service quels que soient l’âge et la pathologie durant cette période. L’évaluation de la douleur dans notre service repose sur des échelles adaptées au niveau verbal et conceptuel de l’enfant : L’EDIN pour les nouveau- nés, le CHEOPS ou l’OPS pour la douleur postopératoire si l’âge de l’enfant est inférieur à six ans, le « confort scale » pour les patients intubés et ventilés et l’échelle visuelle ana- logique (EVA) pour les patients dont l’âge est supérieur à six ans. L’évaluation a concerné à côté des échelles d’évaluation utilisées, les techniques et les produits d’analgésie adminis- trés, le moment d’administration, les modifications thérapeu- tiques réalisées et enfin les effets secondaires des antalgi- ques. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel Épi info 2002. Les résultats sont présentés en moyenne, en médiane avec des extrêmes et en pourcentages.
Durant la période de l’étude, 500 patients étaient inclus.
Les nouveau-nés représentaient 32 %, les nourrissons et enfants 68 %. L’âge moyen des enfants était de six ans
(0–16 ans), le poids moyen était de 17 kg (2,5–62 kg), avec un sex-ratio de 1,2. La durée moyenne de séjour était de six jours avec des extrêmes allant de 2,5 à 83 jours. Cinquante et un pour cent étaient hospitalisés pour une pathologie médi- cale, 33 % pour une chirurgie réglée et 16 % pour une chirur- gie urgente. Cinquante-quatre pour cent des patients étaient admis, intubés et ventilés. Quatre-vingts pour cent présen- taient au moins un facteur source de douleur à leur admission en réanimation. Les échelles d’évaluation utilisées étaient l’EVA dans 27 %, l’EDIN dans 29 %, l’OPS dans 33 % et le
« confort scale » dans 19 % des cas. Chez 25 % des patients algiques aucune évaluation de la douleur n’était réalisée. La douleur était en rapport avec la pathologie initiale, les posi- tions inconfortables, les agressions répétées et continues (pré- lèvements sanguins, aspirations trachéales) dans 67 % des cas et de type aigu dues aux actes diagnostiques et ou théra- peutiques dans 33 % des cas. Seuls 29 % des patients avaient bénéficié d’une évaluation systématique de la douleur, 39 % dans la demi-heure qui suivait leur admission, 74 % après la réalisation d’un geste douloureux et 35 % avant et après le geste douloureux. Les scores moyens de douleur étaient jugés faibles dans 36 %, modérés dans 42 % et élevés dans 22 %.
La prescription d’une analgésie n’était systématique que dans 57 %. Le type d’analgésie était représenté par les anti- inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dans 23 %, le paracé- tamol dans 79 % et leur association dans 82 % des cas. La nalbuphine était prescrite dans 14 % des cas, les morphini- ques dans 19 % des cas à type de morphine dans 70 % et de fentanyl dans 30 % des cas. Aucune technique d’analgésie contrôlée par le patient n’était utilisée dans notre structure.
Les techniques d’analgésie locorégionale n’étaient utilisées que chez deux patients de notre série, une péridurale chez un patient opéré pour des ostéotomies et une rachianalgésie mor- phine pour une scoliose ; leur séjour en réanimation était court.
La crème EMLA n’était jamais utilisée dans notre série de même que le mélange équimolaire d’oxygène et de pro- toxyde d’azote (MEOPA) durant cette période d’étude. Les petits moyens d’analgésie non médicamenteuse principale- ment chez le nourrisson de moins de trois mois étaient peu utilisés dans notre série ; en effet l’administration de glucosé à 30 % et la succion de tétine avant et durant une ponction veineuse n’était réalisées que dans moins de 5 % des cas. La voie d’administration des antalgiques était rectale dans 43 % des cas et intraveineuse dans 35 % des cas ; celle de la mor- phine était intraveineuse continue dans tous les cas. La dou- leur n’était complètement soulagée que dans 46 %. L’évalua- tion de l’efficacité du traitement était réalisée dans 75 %, et 23 % ont eu besoin d’une analgésie supplémentaire. La recher- che d’effets secondaires n’était réalisée que dans 31 %.
Archives de pédiatrie 12 (2005) 1772–1778
http://france.elsevier.com/direct/ARCPED/
À travers cet audit, on constate que la prise en charge de la douleur dans notre structure reste insuffisante avec des sco- res moyens de douleur élevés, une insuffisance de l’évalua- tion de l’efficacité de l’analgésie instaurée et une sous- utilisation de certaines techniques d’analgésie en comparaison avec d’autres structures de réanimation pédiatrique[1]. Cette insuffisance est comparable à celle d’autres services de réa- nimation pédiatrique, même dans les pays développés[2].
Ainsi, dans les centres mieux organisés l’évaluation objec- tive de la douleur particulièrement en réanimation pédiatri- que reste insuffisante ; cette déficience était objectivée lors de l’enquête nationale française sur la prise en charge de la douleur chez l’enfant, qui rapporte que 84 % des services n’utilisent pas les scores comportementaux pour l’hétéroéva- luation chez l’enfant de moins de six ans ; chez l’enfant de plus de six ans, l’utilisation d’échelles d’autoévaluation (prin- cipalement l’EVA) n’est effective que dans 42 % des services et plus rarement aux urgences (20 %). Les protocoles écrits d’évaluation de la douleur sont par ailleurs rares (22 % au total, et seulement 5 % aux urgences)[3]. La prise en charge souvent insuffisante de la douleur de l’enfant peut s’expli- quer par une sous-estimation de la douleur et une culture insuf- fisante concernant ce concept de douleur en réanimation pédiatrique[4,5]. La non-utilisation de la crème EMLA et du MEOPA dans notre service s’explique par l’absence de ces produits dans notre hôpital durant la période de l’étude. La comparaison de nos résultats à ceux de nos confrères maghré- bins était difficile par manque de données dans la littérature, mais leurs états des lieux concernant la prise en charge de la douleur dans leur service de réanimation pédiatrique ne dif- fèrent pas beaucoup de la nôtre.
Cette insuffisance de prise en charge nous a conduits à certaines recommandations : la formation de personnel médi- cal et paramédical ; la rédaction de protocoles, la mise en place de médecins et d’infirmiers référents douleurs et enfin l’ouverture d’une discussion entre les différents intervenants dans la prise en charge de la douleur chez l’enfant dans notre structure.
Références
[1] American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn, Committee on Drugs, Section on Anesthesiology, Section on Surgery, Canadian Pediatrics Society, Fetus and Newborn Committee. Preven- tion and management of pain and stress in the neonate. Pediatrics 2000;105:454–61.
[2] Anand KJ, International Evidence-Based Group for Neonatal Pain.
Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:173–80.
[3] Carbajal R. Évaluation des gestes douloureux en réanimation pédi- atrique. Enseignements supérieurs en soins infirmiers adultes et pédi- atriques 2000;:237–41.
[4] Auriant I. Prise en charge de la douleur en réanimation médicale : état des lieux. Réanim Urgence 1998;7:76s.
[5] Quefellec Q, Querol A. In: Soins à risque douloureux en réanimation.
Actualités en réanimation et urgences. Paris: Elsevier ed; 2000. p. 79–
82.
B. Hmamouchi * S.E. Nejmi H. Mazouz M. Khallouki A. Chlilek Service d’anesthésie–réanimation pédiatrique, hôpital d’enfant, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc Adresse e-mail :hmamouchib@yahoo.fr (B. Hmamouchi).
Reçu le 28 juillet 2005 ; accepté le 5 septembre 2005 Disponible sur internet le 12 octobre 2005
* Auteur correspondant.
0929-693X/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.arcped.2005.09.010
Le dépistage des infections urogénitales basses àChlamydia Trachomatis: est-il pertinent chez toutes les adolescentes sexuellement actives ?
Is screening forChlamydia Trachomatisinfection in all sexually active adolescent females appropriate?
Mots clés :Chlamydia trachomatis ; Infection urogénitale ; Dépistage ; Ado- lescent
Keywords:Chlamydiatrachomatis; Chlamydia infections; Urogenital diseases; Sexually transmitted diseases; Adolescent; Epidemiology; Scree- ning
Les infections urogénitales àChlamydia Trachomatis(CT) sont sexuellement transmises et peu ou pas symptomatiques à la phase aiguë. Leur diffusion est donc silencieuse dans la population sexuellement active. Elles retentissent sur la santé reproductive des femmes à moyen et à long terme[1]. L’inci- dence des infections urogénitales à CT est en augmentation, en partie du fait d’un dépistage plus étendu et de tests dia- gnostiques plus sensibles.
Au Canada (1996), au Royaume Uni (2000) et aux États- Unis (1993, 2001), des recommandations de dépistage systé- matique des infections urogénitales à CT sur des populations à risque ont été proposées.
En France, aucune recommandation n’a été pour le moment publiée. Les études ayant analysé l’efficacité des critères de sélection des populations ont montré que l’âge (moins de 25 ans chez les femmes et moins de 30 ans chez les hommes) était le critère le plus pertinent[2]. Un groupe de travail sur la prise en charge des infections sexuellement transmissibles (IST), réuni en 1999 par la direction générale de la santé (DGS)[3], a émis un avis favorable à la mise en place d’un dépistage systématique chez les femmes âgées de 15 à 25 ans et également, quel que soit l’âge, chez les femmes et les hom- mes ayant plus d’un(e) partenaire dans l’année ou un(e) par- tenaire pour lequel (laquelle) une infection urogénitale à CT
1773 Lettres à la rédaction / Archives de pédiatrie 12 (2005) 1772–1778
