Plateforme clinique mondiale COVID-19 AVEC MODULE GROSSESSE - CRF-P INTRODUCTION

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AVEC MODULE GROSSESSE - CRF-P INTRODUCTION

En réponse à la pandémie de COVID-19, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a lancé une

plateforme mondiale de données cliniques anonymisées COVID-19 (la « Plateforme de données COVID-19 ») pour permettre aux États Parties au Règlement sanitaire international (RSI) (2005) de partager avec l’OMS des données cliniques anonymisées relatives aux cas suspects ou confirmés d’infection par le SARS-CoV-2

(collectivement les « données COVID-19 anonymisées »). Les données COVID-19 anonymisées reçues par l’OMS resteront la propriété de l’entité qui les aura transmises et seront utilisées par l’OMS à des fins de vérification, d’évaluation et d’assistance conformément au RSI (2005), notamment pour éclairer la riposte de santé publique et les activités cliniques en rapport avec la pandémie de COVID-19. Pour aider à atteindre ces objectifs, l’OMS a établi un groupe consultatif clinique indépendant chargé de conseiller l’OMS sur la

communication et l’analyse des données COVID-19 anonymisées au niveau mondial. Les États Parties et les autres entités sont invités à contacter l’OMS pour obtenir de plus amples informations sur la manière

d’alimenter la plateforme de données de l’OMS avec leurs données cliniques COVID-19 anonymisées. Afin de préserver la sécurité et la confidentialité des données COVID-19 anonymisées, les États Parties et les autres entités sont respectueusement priés de prendre toutes les mesures nécessaires pour protéger leurs identifiants et mots de passe de connexion respectifs à la Plateforme de données COVID-19.

Les données COVID-19 anonymisées seront stockées sur la Plateforme de données COVID-19 de l’OMS, qui est une plateforme électronique sécurisée, à accès limité et protégée par un mot de passe. L’OMS i) protégera la confidentialité et empêchera la divulgation non autorisée des données COVID-19 anonymisées ; ii) mettra en œuvre et maintiendra des mesures de sécurité techniques et organisationnelles appropriées pour protéger la sécurité des données COVID-19 anonymisées et de la Plateforme de données COVID-19. Conformément à l’article 11(4) du RSI (2005), l’OMS ne mettra pas les données COVID-19 anonymisées à la disposition générale des autres États Parties tant que les conditions énoncées au paragraphe 2 de l’article 11 ne seront pas remplies et après consultation les pays/entités concernés. Conformément à ce même article 11, l’OMS ne rendra pas publiques les données COVID-19 anonymisées tant qu’elles n’auront pas été mises à la disposition des États Parties, et à condition que d’autres informations sur la pandémie de COVID-19 soient déjà rendues publiques et qu’il soit nécessaire de diffuser des informations faisant autorité et indépendantes. Pour

transmettre des données à la Plateforme de données COVID-19 de l’OMS ou pour recevoir de plus amples informations, veuillez écrire à COVID_ClinPlatform@who.int.

CONCEPTION DE CE CAHIER D’OBSERVATION AVEC MODULE GROSSESSE

Ce cahier d’observation avec module grossesse est conçu pour recueillir les données issues de l’examen clinique, de l’entretien et du dossier médical constitué à l’hôpital. Les données peuvent être recueillies

rétrospectivement si les données de la patiente sont obtenues après la date de son admission. La période de recueil des données est définie comme la période allant de l’admission à l’hôpital à la sortie, au transfert, au décès ou à la poursuite de l’hospitalisation de la patiente sans possibilité de continuer à recueillir des

données. Ce cahier d’observation avec module grossesse doit être rempli pour les femmes enceintes

ou les femmes récemment enceintes qui ont accouché dans les 21 jours suivant l’apparition des symptômes. Si les symptômes de la COVID-19 ont commencé plus de 21 jours après la fin de la

grossesse, veuillez remplir uniquement le cahier d’observation principal (abrégé).

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Module 1 - page 2

CRF-P : COVID-19 CAHIER D'OBSERVATION PRINCIPAL (ABRÉGÉ) version 8 avril 2020 AVEC MODULE GROSSESSE révision 13 juillet 2020.

© Organisation mondiale de la Santé 2020. Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence CC BY-SA 3.0 IGO. Cette publication est adaptée du document COVID-19 Cahier d'observation publié par ISARIC pour le compte d'Oxford University. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Pregnancy_CRF/2020.5

Grossesse Grossesse

en cours Grossesse

récente / post- partum Cahier

d’observation avec module grossesse (CRF-P)

Apparition des symptômes de la COVID-19 moins de 21 jours après la fin de la grossesse

Oui Non

Cahier d’observation avec module grossesse (CRF-P)

Cahier d’observation principal abrégé (CRF)

Ce cahier d’observation avec module grossesse comporte 3 sections :

Module 1 : à remplir le premier jour de l’admission au centre de santé.

Module 2 : à remplir quotidiennement durant le séjour à l’hôpital aussi longtemps que les ressources le permettent. Continuer à suivre les patientes transférées d’un service à un autre.

Module 3 : à remplir au moment de la sortie ou du décès de la patiente.

ORIENTATIONS GÉNÉRALES

Le numéro d’identification de la participante se compose d’un code de site et d'un numéro de participant. Veuillez nous écrire à l'adresse COVID_ClinPlatform@who.int, et notre équipe de gestion des données vous fournira des instructions pour la saisie des données et vous attribuera un code de site à 5 chiffres.

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MODULE GROSSESSE 1. A remplir lors de l’admission à l’hôpital (dans les 24 heures suivant l’admission à l’hôpital)

Nom de l’établissement : Pays : Date de recrutement : [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_]

1a. CRITÈRES CLINIQUES D’INCLUSION

Un ou plusieurs | Antécédent de fièvre signalée par la patiente ou fièvre mesurée ≥ 38 °C ☐ Oui ☐ Non

de ces critères | Toux ☐ Oui ☐ Non

pendant la | Dyspnée (essoufflement) OU Tachypnée* ☐ Oui ☐ Non maladie | Suspicion clinique bien que ne répondant pas aux critères ci-dessus ☐ Oui ☐ Non

* Fréquence respiratoire ≥ 50 respirations/min pour les < 1 an ; ≥ 40 pour les 1-4 ans ; ≥ 30 pour les 5-12 ans ; ≥ 20 pour les ≥ 13 ans

1b. DONNÉES DÉMOGRAPHIQUES

Sexe à la naissance ☐ Masculin ☐ Féminin ☐ Non précisé Date de naissance [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_A_][_A_][_A_][_A_]

Si la date de naissance n’est pas connue, indiquer : Age [ ][ ][ ] ans OU [_ ][ _]

mois OU [_ ][ _] jours

Agent de santé ? ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Employé de laboratoire ? ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

É

1c. DATE D’APPARITION DES SYMPTÔMES ET SIGNES VITAUX À L’ADMISSION (premières données disponibles lors de la présentation/l’admission)

Début des symptômes (date du premier symptôme apparu) [_J_] [_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_]

Date d’admission dans cet établissement [_ J _][_ J _]/[_ M _][_ M _]/[_2_][_0_][_ A _][_ A _]

Température [_ ][ ].[_ ] °C Fréquence cardiaque [___][___][_ ] battements/min Fréquence respiratoire [_ ][___] respirations/min

TA [_ ] [_ ] [_ ] (systolique) [___][_ ][_ ] (diastolique) mm Hg Déshydratation sévère ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Temps de remplissage capillaire sternal > 2 secondes ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

Saturation en oxygène : [__][ ][__] % sur ☐ air ambiant ☐ oxygénothérapie ☐ Inconnu A V P U (entourer une lettre) Score de Glasgow (GCS/15) [_ ][_ ] Malnutrition ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

Périmètre brachial à mi-hauteur [_ ][_ ][___] mm Taille : [___] [___] [___] [___] cm Poids: [_ ][_ ][___] kg 1d. COMORBIDITÉS (existantes à l’admission) (Inc = Inconnu)

Maladie cardiaque chronique

(pas d’hypertension) ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Diabète ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc

Hypertension ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Tabagisme actuel ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Maladie pulmonaire chronique ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Tuberculose (évolutive) ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc

Asthme ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Tuberculose (antécédent) ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc

Maladie rénale chronique ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Asplénie ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Maladie hépatique chronique ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Néoplasme malin ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Trouble neurologique chronique ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Autre ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc

Si oui, préciser :

VIH ☐ Oui (sous TARV) ☐ Oui (pas sous TARV) ☐ Non ☐ Inconnu Schéma TARV_____

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Module 1 - page 2

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1e. TRAITEMENTS PRÉ-ADMISSION ET LONGUE DURÉE La patiente a-t-elle pris l’un des traitements suivants dans les 14 jours précédant l’admission ?

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Antiviraux ☐ Chloroquine/hydroxychloroquine ☐ Azithromycine☐ Lopinavir/Ritonavir ☐ Autres:_____

1f. SIGNES ET SYMPTÔMES signalés/évalués le jour de l’ADMISSION (Inc = Inconnu)

Antécédents de fièvre ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Tirage sous-costal ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc

Toux ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Céphalée ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc

avec production

d’expectorations ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Altération de la conscience/confusion ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc

avec hémoptysie ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Convulsions ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc

Mal de gorge ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Douleurs abdominales ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc

Écoulement nasal ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Vomissements/nausées ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Respiration sifflante ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Diarrhée ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Douleurs thoraciques ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Conjonctivite ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Douleurs musculaires ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Éruption cutanée ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Douleurs articulaires ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Ulcères cutanés ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Fatigue/malaise ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Adénopathie ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Perte du goût ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Incapacité à marcher ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Perte de l’odorat ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Saignement

☐ Oui ☐ Non ☐ Inc

Essoufflement ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc En cas de saignement

,

préciser le(s) site(s) : AVC : AVC ischémique ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc

AVC : hémorragie intracérébrale ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc Autres ☐ Oui ☐ Non ☐ Inc

Si oui, préciser : ____________________________________

1g. TRAITEMENTS Le jour de l’admission, la patiente recevait-elle l’un des traitement suivants ?

Liquides par voie orale/orogastrique ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Liquides par voie intraveineuse ☐ Oui

☐ Non ☐ Inconnu

Antiviraux ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

Si oui : ☐ Ribavirine ☐ Lopinavir/Ritonavir ☐ Inhibiteur de la neuraminidase

☐ Interféron alpha ☐ Interféron bêta ☐ Autre, préciser :

Corticoïdes ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Si oui, voie d’administration : ☐ Voie orale ☐ Voie intraveineuse

☐ Inhalation

Si oui, indiquer l’agent thérapeutique et la dose journalière maximale : Antibiotiques ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Si oui, préciser :

Agent antifongique ☐ Oui  Non  Inconnu

Agent antipaludique ☐ Oui☐ Non ☐ Inconnu Si oui, préciser :

Agent expérimental ☐ Oui☐ Non ☐ Inconnu Si oui, préciser : __________________

Anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Anticoagulants systémiques ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

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1h. SOINS DE SOUTIEN Le jour de l’admission, la patiente recevait-elle l’un des soins suivants ? Admission à l’USI ou à l’Unité des personnes hautement dépendantes ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

Oxygénothérapie ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Si oui, renseigner toutes les informations demandées ci-dessous : Débit d’O2 : ☐ 1-5 l/min ☐ 6-10 l/min ☐ 11-15 l/min ☐ > 15 l/min ☐ Inconnu

Source d’oxygène : ☐ Circuit ☐ Bouteille ☐ Concentrateur ☐ Inconnu

Interface : ☐ Canule nasale ☐ Canule nasale haut débit ☐ Masque ☐ Masque avec réservoir ☐ Masque CPAP/VNI ☐ Inconnu

Ventilation non invasive (p. ex. BIPAP/CPAP) ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

Ventilation invasive ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Si oui, indiquer les valeurs suivantes relevées autour de 08:00 : PEEP (cm H2O) ______ ; FiO2 (%) ______ ; Pression de plateau (cm H2O) _____ ; PaCO2 _____ ;

PaO2______.

Assistance extracorporelle (ECMO) ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Position couchée ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

Inotropes/vasopresseurs ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

1i. RÉSULTATS DE LABORATOIRE À L’ADMISSION (*indiquer les unités si elles sont différentes de celles qui sont Paramètre é ) Valeur* Unités Paramètre Valeur* Unités

Hémoglobine ☐^g/l ☐^g/dl Créatinine ☐^mg/l ☐^µmol/l Formule

leucocytaire ☐^/mm³ ☐^G/l

(= x10⁹/l) Sodium ☐ mEq/l = mmol/l

Hématocrite ☐^% Potassium ☐ mEq/l = mmol/l

Plaquettes ☐^/mm³ ☐^G/l

(= x10⁹/l) Procalcitonine ☐^ng/ml ☐^µg/l

TCA/ratio ☐ secondes CRP ☐^mg/l

TP (secondes) ☐^secondes LDH ☐^UI/l

INR Créatine kinase = ☐ = UI/l ☐^ukat/l

ALAT/SGPT ☐^UI/l Troponine ☐^ng/ml ☐^µg/l

ASAT/SGOT ☐^UI/l VS ☐ mm/h

Bilirubine ☐ mg/l ☐^µmol/l D-dimères ☐^ng/ml ☐^µg/l Urée (azote

uréique) ☐^g/l ☐^mg/dl☐^mmol/l Ferritine ☐^ng/ml ☐^µg/l

Lactate ☐^mg/dl☐^mmol/l IL-6 ☐^pg/ml

1j. ÉTAT DE LA GROSSESSE À L’ADMISSION Grossesse, pas de travail

Grossesse, travail en cours Post-partum [jours]*

Post-avortement/fausse couche Nombre de fœtus

Meilleure estimation de l’âge gestationnel en semaines révolues

☐

☐ [jours] Allaitement maternel ☐ Oui ☐ Non

☐

☐ Un ☐ Deux ☐ Trois ☐ Autre [nombre] ☐ Inconnu [_S_] [_S_] semaines

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Module 1 - page 4

4

1k.AVORTEMENT OU FAUSSE-COUCHE (avant l’admission)

Date de l’avortement provoqué ou de l’avortement/la fausse couche spontané(e)

Des symptômes de la COVID-19 étaient-ils présents à ce moment-là ?

[_J_][_ J_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ A _][_ A _]

☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

1l. ANTÉCÉDENTS OBSTÉTRICAUX

Nombre de grossesses antérieures au-delà de 22 semaines de gestation [nombre]

Nombre d’accouchements antérieurs par voie basse [nombre]

Nombre d’accouchements antérieurs par césarienne [nombre]

1n. ALCOOL, DROGUES - FACTEURS DE RISQUEPENDANT CETTE GROSSESSE Consommation d’alcool ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

Consommation de drogues

illicites/récréatives ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

1o. MÉDICAMENTS PRIS PENDANT CETTE GROSSESSE (avant le début de la maladie actuelle) Antipyrétique ou antalgique Acétaminophène/paracétamol ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

AINS ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

Autre(s) (préciser) : [____________________________________]

Anticonvulsivants ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

Si oui, préciser le nom générique : [__________________________________]

Antiémétique ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

Vitamines et micronutriments prénatals ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

Antiviraux ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

Antibiotiques ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

1m. Cocher toutes les cases qui s’appliquent aux accouchements précédents : Naissance prématurée (< 37 semaines de

gestation)

Anomalie congénitale Mortinaissance

Décès néonatal (0-6 jours) Poids < 2,5 kg

Poids > 4,5 kg

☐ Oui [jour : ] ☐ Non ☐ Inconnu

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1p. SIGNES ET SYMPTÔMES A l’ADMISSION

Écoulement vaginal aqueux ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Saignement vaginal ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

Céphalées ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

Modification de la vision ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Douleur au niveau du quadrant supérieur

droit (abdominal) ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Diminution ou absence de mouvements

fœtaux ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

Contractions utérines ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

1q. FRÉQUENCE CARDIAQUE FŒTALE (premières données disponibles lors de la présentation/l’admission) Fréquence cardiaque fœtale [_ _] [_ _] [_ _] battements/min

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Module 2 - page 6

6 MODULE GROSSESSE 2. Suivi (quotidien ou aussi fréquent que possible en fonction de la faisabilité)

Date du suivi [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_]

2a. SIGNES VITAUX (inscrire la valeur la plus anormale enregistrée entre 00:00 et 24:00)

Température [_ ].[_ ] °C Fréquence cardiaque [___][___][_ ] battements par minute Fréquence respiratoire [_ ][___] respirations/min TA [_ ][_ ][_ ] (systolique) [___][_ ][_ ] (diastolique) mm Hg

Déshydratation sévère ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Temps de remplissage capillaire sternal > 2 secondes ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu A V P U (entourer une lettre)

Saturation en oxygène [_ ][ ][ ] % sur ☐ Air ambiant ☐ Oxygénothérapie ☐ Inconnu GCS/15 [_ ] [_ ]

2b. TABLEAU CLINIQUE JOURNALIER (Inc = Inconnu) Toux

et production d’expectorations Mal de gorge^.

Douleurs thoraciques Essoufflement Perte de l’odorat

Perte du goût

Confusion Convulsions

Vomissements/nausées Diarrhée

Conjonctivite Myalgie

Autre (préciser) : ____________

2c. RÉSULTATS DE LABORATOIRE (*indiquer les unités si elles sont différentes de celles qui sont proposées)

Paramètre Valeur* Unités Paramètre Valeur* Unités

Hémoglobine ^{__ g/l} ^{__ g/dl} Créatinine __ mg/l __ µmol/l

Formule

leucocytaire ^{___ /mm}³

__ g/l

(= x10⁹/l) Sodium ___ mEq/l = mmol/l

Hématocrite ___ % Potassium ___ mEq/l = mmol/l

Plaquettes ___ /mm³ __ g/l

(= x10⁹/l) Procalcitonine ^{__ ng/ml} ^{__ µg/l}

TCA/ratio ___ secondes CRP ^{__ mg/l}

TP (secondes) ___ secondes LDH ^{___ IU/l}

INR Créatine kinase ___ IU/l __ ukat/l

ALAT/SGPT ^{___ IU/l} Troponine ^{__ ng/ml} ^{__ µg/l}

ASAT/SGOT ^{___ IU/l} VS ^__

/h Bilirubine totale __ mg/l __ µmol/l D-dimères ^{__ ng/ml} ^{__ µg/l} Urée (azote

uréique) ^{__ g/l} ^{__ mg/dl} mmol/l ^__ Ferritine ^{__ ng/ml} ^{__ µg/l}

Lactate __ mg/dl __ mmol/l IL-6 ^{___ pg/ml}

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2d. TRAITEMENTS La patiente a-t-elle reçu l’un des traitements suivant au cours de cette journée d’hospitalisation (24 heures) ?

Liquides par voie orale/orogastrique ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Liquides par voie intraveineuse ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

Antiviraux ☐ Oui ☐ Non ☐ InconnuSi oui : ☐ Ribavirine ☐ Lopinavir/Ritonavir ☐ Inhibiteur de la neuraminidase

☐ Interféron alpha ☐ Interféron bêta ☐ Autre (préciser) :

Corticoïdes ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Si oui, voie d’administration : ☐ Voie orale ☐ Voie intraveineuse ☐ Inhalation

Si oui, indiquer l’agent thérapeutique et la dose journalière maximale :

Antibiotiques ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Agent antifongique ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Agent antipaludique ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Si oui, préciser :

Agent expérimental ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Si oui, préciser : Anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Anticoagulants systémiques ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

2e. SOINS DE SOUTIEN La patiente a-t-elle reçu l’un des soins suivants au cours de cette journée d’hospitalisation (24 heures) ?

Admission à l’USI ou à l’Unité des personnes hautement dépendantes ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Date d’admission à l’USI/l’Unité pour personnes hautement dépendantes

[_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] ☐Inconnu

Date de sortie de l’USI/l’Unité pour personnes hautement dépendantes

[_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] ☐ Pas encore sortie ☐ Inconnu Oxygénothérapie ☐ Oui ☐ Non ☐ InconnuSi oui, renseigner toutes les informations demandées ci-dessous :

Débit d’O² : ☐ 1-5 l/min ☐ 6-10 l/min ☐ 11-15 l/min ☐ > 15 l/min ☐ Inconnu Source d’oxygène : ☐ Circuit ☐ Bouteille ☐ Concentrateur ☐ Inconnu

Interface : ☐ Canule nasale ☐ Canule nasale haut débit ☐ Masque ☐ Masque avec réservoir ☐ Masque CPAP/VNI ☐ Inconnu

Ventilation non invasive(p. ex. BIPAP, CPAP) ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

Ventilation invasive ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Si oui, indiquer les valeurs suivantes relevées autour de 08:00 : PEEP (cm H²O) ______ ; FiO2 (%) ______ ; Pression de plateau (cm H2O) _____ ; PaCO2 _____ ; PaO2______.

Assistance extracorporelle (ECMO) ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Position couchée ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

Inotropes/vasopresseurs ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

Traitement de suppléance rénale ou dialyse ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu 2f. FRÉQUENCE CARDIAQUE FŒTALE

Fréquence cardiaque fœtale (enregistrer la valeur la

plus anormale enregistrée entre 00:00 et 24:00) [_ _][_ _][_ _] battements/min 2g. PRISE EN CHARGE PENDANT L’HOSPITALISATION

À un moment au cours de l’hospitalisation, la patiente a-t-elle fait l’objet de :

Tocolyse ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

Déclenchement du travail ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Transfusion sanguine ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

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Module 3 – page 8

ID PARTICIPANT I_I I_I I___I I_ I I_I -- I_I I_I I_I I_ I

8 MODULE GROSSESSE 3. A remplir au moment de la sortie/du décès de la patiente

3a. TESTS DIAGNOSTIC/TESTS DE DÉTECTION D’AGENTS PATHOGÈNES

Radiographie thoracique/ TDM effectuée ? ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Si oui, présence d’infiltrats ? ☐ Oui

☐ Non ☐ Inconnu

Des tests de détection d’agents pathogènes ont-ils été effectués au cours de la maladie ? ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Si oui, renseigner toutes les informations demandées ci-dessous :

Virus grippal : ☐ Positif ☐ Négatif ☐ Non réalisé Si positif, type

Coronavirus : ☐ Positif ☐ Négatif ☐ Non réaliséSi positif : ☐ MERS-CoV ☐ SARS-CoV-2 ☐ Autre Autre agent pathogène respiratoire : ☐ Positif ☐ Négatif ☐ Non réalisé

Si positif, préciser

Fièvre hémorragique virale : ☐ Positif☐ Négatif☐ Non réalisé

Si positif, préciser le virus

Autre agent pathogène d’intérêt pour la santé publique détecté : Si oui, préciser : Paludisme à falciparum : ☐ Positif ☐ Négatif ☐ Non réalisé

Paludisme non à falciparum : ☐ Positif ☐ Négatif ☐ Non réaliséVIH : ☐ Positif ☐ Négatif ☐ Non réalisé

3b. COMPLICATIONS À un moment au cours de l’hospitalisation, la patiente a-t-elle présenté l’un des problèmes suivants ?

État de choc ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Bactériémie ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Convulsions ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Saignements ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Méningite / Encéphalite ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Endocardite ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Anémie ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Myocardite / Péricardite ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Arythmie cardiaque ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Lésion rénale aiguë ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Arrêt cardiaque ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Pancréatite ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Pneumonie ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Dysfonctionnement

hépatique ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Bronchiolite ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Myocardiopathie ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu AVC : accident vasculaire

cérébral ischémique ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Syndrome de détresse

respiratoire aiguë ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu AVC : hémorragie

intracérébrale ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

Autre ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

Si oui, préciser : ___________

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3c. TRAITEMENTS Au cours de l’hospitalisation ou à la sortie de l’hôpital, l’un des traitements suivants a-t-il été administré?

Liquides par voie orale/orogastrique ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Liquides par voie intraveineuse ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

Antiviraux ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Si oui : ☐ Ribavirine ☐ Lopinavir/ritonavir ☐ Inhibiteur de la neuraminidase ☐ Interféron alpha ☐ Interféron bêta ☐ Autre (préciser) :

Corticoïdes ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Si oui, voie d’administration : ☐ Voie orale ☐ Voie intraveineuse ☐ Inhalation

Si oui, indiquer l’agent thérapeutique et la dose journalière maximale : _________

Antibiotiques ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Si oui, préciser :

Agent antifongique ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Si oui, préciser : Agent antipaludique ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Si oui, préciser : Agent expérimental ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Si oui, préciser : Anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

Si oui, préciser : ___________

Anticoagulants systémiques☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu

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Module 3 – page 10

ID PARTICIPANT I_I I_I I___I I_ I I_I -- I_I I_I I_I I_ I

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3d. SOINS DE SOUTIEN À un moment au cours de l’hospitalisation, la patiente a-t-elle fait l’objet de :

Admission à l’USI ou à l’Unité des personnes hautement dépendantes ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Si oui, durée totale : ____ jours

Date d’admission à l’USI/l’Unité pour personnes hautement dépendantes [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_]  S. o.

Date de sortie de l’USI [_ J _][_ J _]/[_ M _][_ M _]/[_2_][_0_][_ A _][_ A _]  En USI au moment de l’issue

 S. o.

Oxygénothérapie ☐ Oui ☐ Non ☐ InconnuSi oui, renseigner toutes les informations demandées ci-dessous : Durée totale: jours

Débit d’O² : ☐ 1-5 l/min ☐ 6-10 l/min ☐ 11-15 l/min ☐ > 15 l/min Source d’oxygène : ☐ Circuit ☐ Bouteille ☐ Concentrateur

Interface : ☐ Canule nasale ☐ Canule nasale haut débit ☐ Masque ☐ Masque avec réservoir ☐ Masque CPAP/VNI

Ventilation non invasive (p. ex. BIPAP, CPAP) ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Si oui, durée totale : jours Ventilation invasive ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Si oui, durée totale : jours Assistance

extracorporelle (ECMO) ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Si oui, durée totale : jours Position couchée ☐ Oui ☐ Non ☐ InconnuSi oui, durée totale : jours

Inotropes/vasopresseurs ? ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu Si oui, durée totale : _ jours Traitement de suppléance rénale ou dialyse ? ☐Oui ☐Non ☐Inconnu

3e. ISSUE

Issue : ☐Sortie vivante ☐Hospitalisation ☐Transfert vers un autre établissement ☐Décès ☐Sortie palliative

☐Inconnu

Date de l’issue : [_ J _][_ J _]/[_ M _][_ M _]/[_2_][_0_][_ A _][_ A _] ☐ Inconnu

En cas de sortie vivante : capacité à se prendre en charge à la sortie d’hôpital par rapport à avant la maladie :

☐ Même capacité qu’avant la maladie ☐ Moins bonne ☐ Meilleure ☐ Inconnu

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Sections 3f-3i (à remplir si l’accouchement a eu lieu dans les 21 jours suivant l’apparition des symptômes)

3f. ISSUE DE L’ACCOUCHEMENT, DE LA GROSSESSE ET EVENEMENTS MATERNELS Accouchement

pendant

l’hospitalisation

☐ Oui ☐ Non

Date de

l’accouchement [_J_][_ J_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ A _][_ A _]

Modalités de

l’accouchement ☐ Par voie basse

☐ Césarienne Début du travail ☐ Spontané

☐ Déclenché

☐ Césarienne avant le travail

☐ Inconnu Présentation de

l’enfant lors de l’accouchement

☐ Céphalique ☐ Transverse ☐ Par le siège

Liquide amniotique lors de

l’accouchement

☐ Clair ☐ Teinté de méconium ☐ Inconnu

Autres événements maternels/

complications de la grossesse

Diabète gestationnel Hypertension gestationnelle Anémie (Hb < 11 g/dl) Hyperémèse

Retard de croissance intra-utérin Placenta praevia/accreta/percreta

Infection bactérienne avant la visite à l’hôpita Pré-éclampsie / Éclampsie

Décollement placentaire Contractions prématurées Travail prématuré

Rupture prématurée des membranes Fausse-couche précoce ou à moyen terme Hémorragie

En cas d’hémorragie, type :

Maladie embolique

Complication liée à l’anesthésie

☐ Antepartum / Perpartum

☐ Post-partum

☐ Liée à l’avortement

(14)

Module 3 – page 12

ID PARTICIPANT I_I I_I I___I I_ I I_I -- I_I I_I I_I I_ I

12

3g. ÉTAT DE LA GROSSESSE À LA SORTIE D’HÔPITAL

Issue de la grossesse ☐ Grossesse en cours

☐ Avortement spontané

☐ Avortement provoqué

☐ Avortement manqué

☐ Mortinaissance macérée

☐ Mortinatalité fraîche

☐ Naissance vivante

☐ Post-avortement / Post-partum à l’admission Décès maternel

Si oui, quelle était la cause sous- jacente du décès ?

☐ Oui ☐ Non

☐ Issue de l’avortement

☐ Hypertension pendant la grossesse, l’accouchement et la puerpéralité

☐ Hémorragie obstétricale

☐ Infection liée à la grossesse

☐ Autre complication obstétricale

☐ Complications imprévues de la prise en charge (p. ex. complications liées à l’anesthésie)

☐ Décès maternel indirect

☐ Décès de cause obstétricale non précisée

☐ Décès dû à une cause fortuite (p. ex. un accident de voiture) 3h. PRÉLÈVEMENT D’ÉCHANTILLONS

Des

prélèvements ont-il été effectués ? Si oui, décrire les tests et les résultats

☐ Liquide

amniotique [_description du test__] [_date du

prélèvement__] [_____résultat______]

☐ Placenta [_description du test__] [_date du

☐ Sang ombilical [_description du test__] [_date du

☐ Écouvillon

vaginal [_description du test__] [_date du

☐ Selles /

Écouvillon rectal [_description du test__] [_date du

☐ Tissu de la grossesse en cas de décès du fœtus / d’avortement provoqué

[_description du test__] [_date du

☐ Lait maternel [_description du test__] [_date du

(15)

3i. RÉSULTATS NÉONATALS Date de naissance [JJ/MM/AAAA]

Heure de naissance [par ex.

14:21]

[_J_][_ J_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ A _][_ A _]

[____:____]

ID participant de la mère [___][___][___][___][___]-- [___][___][___][___] –

[__ ID bébé à un chiffre _]* *Remplir un formulaire par nouveau-né Dépistage de la COVID-19 en

laboratoire chez le fœtus ou le nouveau-né

☐ Réalisé ☐ Non réalisé ☐ Inconnu

Si oui : [_ échantillon prélevé __] [_ description du test __] [_ date du prélèvement __ ] [_____ résultat ______]

Score d’Apgar à 5 minutes Score : [___][___]

Âge gestationnel Semaines : [___][___] Jours : [_____]

Poids de naissance Grammes : [___][___][___][___]

Syndrome de détresse

respiratoire ☐ Oui ☐ Non ☐ ^Inconnu

Issue pour le nouveau-né ☐ Sorti de l’hôpital en bonne santé

☐ Sorti de l’hôpital avec complications/séquelles

Préciser : [________________________________________]

☐ Orientation clinique vers un service spécialisé / autre hôpital Préciser : [________________________________________]

☐ Décès Date du décès : [_ J _][_ J _]/[_ M _][_ M _]/[_ A _][_ A _]

☐ Inconnu En cas de décès du nouveau-né,

cause principale du décès ☐ Prématurité / faible poids de naissance

☐ Hypoxie à la naissance

☐ Infection

☐ Traumatisme à la naissance

☐ Malformations congénitales/à la naissance

☐ Autre

☐ Inconnu

Anomalies congénitales ☐ Malformations du tube neural

☐ Microcéphalie

☐ Malformations congénitales de l’oreille

☐ Malformations cardiaques congénitales

☐ Fentes oro-faciales

☐ Malformations congénitales du système digestif

☐ Malformations congénitales des organes génitaux

☐ Malformations de la paroi abdominale

☐ Anomalies chromosomiques

☐ Réductions des membres supérieurs et inférieurs

☐ Talipes equinovarus / pied-bot

Plateforme clinique mondiale COVID-19 AVEC MODULE GROSSESSE - CRF-P INTRODUCTION

AVEC MODULE GROSSESSE - CRF-P INTRODUCTION

En réponse à la pandémie de COVID-19, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a lancé une

communication et l’analyse des données COVID-19 anonymisées au niveau mondial. Les États Parties et les autres entités sont invités à contacter l’OMS pour obtenir de plus amples informations sur la manière

transmettre des données à la Plateforme de données COVID-19 de l’OMS ou pour recevoir de plus amples informations, veuillez écrire à COVID_ClinPlatform@who.int.

CONCEPTION DE CE CAHIER D’OBSERVATION AVEC MODULE GROSSESSE

Ce cahier d’observation avec module grossesse est conçu pour recueillir les données issues de l’examen clinique, de l’entretien et du dossier médical constitué à l’hôpital. Les données peuvent être recueillies

données. Ce cahier d’observation avec module grossesse doit être rempli pour les femmes enceintes

grossesse, veuillez remplir uniquement le cahier d’observation principal (abrégé).

Module 1 - page 2

MODULE GROSSESSE 1. A remplir lors de l’admission à l’hôpital (dans les 24 heures suivant l’admission à l’hôpital)

Module 1 - page 2

2

,

Module 1 - page 4

4

Module 2 - page 6

6 MODULE GROSSESSE 2. Suivi (quotidien ou aussi fréquent que possible en fonction de la faisabilité)

Module 3 – page 8

ID PARTICIPANT I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I

8 MODULE GROSSESSE 3. A remplir au moment de la sortie/du décès de la patiente

Module 3 – page 10

ID PARTICIPANT I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I

10

Sections 3f-3i (à remplir si l’accouchement a eu lieu dans les 21 jours suivant l’apparition des symptômes)

Module 3 – page 12

ID PARTICIPANT I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I

12

ID PARTICIPANT I_I I_I I___I I_ I I_I -- I_I I_I I_I I_ I

ID PARTICIPANT I_I I_I I___I I_ I I_I -- I_I I_I I_I I_ I

ID PARTICIPANT I_I I_I I___I I_ I I_I -- I_I I_I I_I I_ I