ECOLE DE SAGES-FEMMES DE
CLERMONT- FERRAND Université d’Auvergne – Clermont 1
LA CONTRACEPTION DU POST-PARTUM
Étude descriptive des connaissances des accouchées du 19 octobre au 26 novembre 2015 d’une maternité d’Auvergne de type trois sur leur contraception du post-partum.
MEMOIRE PRESENTE ET SOUTENU PAR Julie MUNÉRY
Née le 08 09 1992
DIPLOME D’ETAT DE SAGE-FEMME Année 2016
ECOLE DE SAGES-FEMMES DE
CLERMONT- FERRAND Université d’Auvergne – Clermont 1
LA CONTRACEPTION DU POST-PARTUM
Étude descriptive des connaissances des accouchées du 19 octobre au 26 novembre 2015 d’une maternité d’Auvergne de type trois sur leur contraception du post-partum.
MEMOIRE PRESENTE ET SOUTENU PAR Julie MUNÉRY
Née le 08 09 1992
DIPLOME D’ETAT DE SAGE-FEMME Année 2016
En préambule de ce mémoire, je souhaite adresser mes remerciements les plus sincères aux personnes qui m’ont apportée leur aide et qui ont contribué à l’élaboration de ce mémoire.
Je remercie tout particulièrement Séverine TAITHE, sage-femme enseignante, qui a été ma directrice de mémoire et sans qui celui-ci n’aurait pu aboutir. Merci pour votre soutien, votre disponibilité et votre aide précieuse.
Je remercie l’équipe de la maternité qui m’a autorisée à recueillir les adresses e-mail des accouchées.
Je remercie également toutes les femmes qui ont porté un intérêt à mon étude en acceptant de participer.
Je remercie toute l’équipe enseignante de l’école de sages-femmes de Clermont-Ferrand pour ces quatre années de formation.
Pour finir je tiens à remercier tous mes proches, que ce soit ma famille ou mes amis, qui m’ont toujours soutenue et encouragée pour en arriver là aujourd’hui.
DIU : Dispositif Intra Utérin HAS : Haute Autorité de Santé IMC : Indice de Masse Corporelle
INPES : Institut National de Prévention et d’Éducation en Santé IST : Infections Sexuellement Transmissibles
IVG : Interruption Volontaire de Grossesse LNG : LévoNorGestrel
MAMA : Méthode de l’Allaitement Maternel et de l’Aménorrhée OMS : Organisation Mondiale de la Santé
1
Sommaire
2
Introduction ... 3
Revue de la littérature ... 5
I- Le post-partum... 6
II- Les contraceptions du post-partum ... 9
III- Les connaissances ... 22
Objectif et méthode de l’étude ... 26
I- Objectif de l’étude ... 27
II- Méthode ... 27
Résultats ... 33
I- Taux de réponses au questionnaire ... 34
II- Caractéristiques de la population ... 36
III- Connaissances sur la contraception choisie en post-partum ... 45
IV- Analyse des différents scores de connaissances ... 50
Discussion ... 60
I- Atteinte de l’objectif ... 61
II- Limites et points forts de l’étude ... 61
III- Analyse des résultats ... 62
IV- Propositions d’action ... 74
Conclusion ... 75 Références bibliographiques
3
Introduction
4 Aujourd’hui en France, de nombreuses contraceptions sont à la portée des couples. La couverture contraceptive des femmes françaises est l’une des plus élevée au monde avec seulement 3,1% des femmes concernées par la contraception qui n’utilisent aucun moyen contraceptif. Une femme est concernée par la contraception si elle est en âge d’avoir des enfants, si elle n’est pas stérile ou enceinte, si elle a des rapports hétérosexuels et qu’elle souhaite éviter une grossesse [1]. Malgré ce taux élevé, un tiers des grossesses françaises restent non prévues et dans six cas sur dix, elles se finissent par une Interruption volontaire de grossesse (IVG). Dans 40% des IVG la femme utilisait une contraception à forte efficacité théorique. Cependant l’efficacité rapportée à la vie quotidienne des femmes peut se trouver diminuée. On retrouve plusieurs facteurs qui peuvent être source d’un échec contraceptif avec notamment une utilisation incorrecte associée à des connaissances insuffisantes et la persistance d’idées reçues [2].
Le post-partum est également concerné par ces problèmes liés à la contraception. En effet 5,5% des IVG surviennent dans les six mois qui suivent un accouchement, cela représenterait 11 000 femmes chaque année. L’utilisation correcte d’une méthode contraceptive dans la période du post-partum est donc essentielle [3].
La plupart des études retrouvées s’intéressent aux connaissances des femmes sur les différents moyens de contraception existant. Seules quelques études se sont penchées sur la contraception utilisée lors du post-partum mais pas précisément sur les connaissances des accouchées concernant leur propre méthode contraceptive.
L’objectif de cette étude a donc été de réaliser un état des lieux des connaissances des accouchées sur la contraception qu’elles ont choisie d’utiliser lors du post-partum. La description de ces connaissances vise l’amélioration des informations dispensées à ce sujet par les professionnels de santé, et donc l’émergence de thèmes cibles permettant l’amélioration des pratiques.
Dans un premier temps une revue de la littérature a été réalisée. Les modifications du post-partum ont tout d’abord été abordées, suivi par les différentes recommandations concernant la contraception du post-partum et enfin un descriptif des connaissances a été établi. Dans un deuxième temps, il a été traité du travail de recherche concernant les connaissances des accouchées sur leur contraception du post-partum. Pour finir une discussion a été élaborée autour des résultats de ce travail de recherche et un plan d’amélioration des pratiques a été proposé.
5
Revue de la littérature
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I- Le post-partum
1. Définition
Les deux heures qui suivent l’accouchement correspondent à la période du post-partum immédiat. Cette période est suivie par le post-post-partum qui se termine lors du retour de couches de la femme (retour de ses menstruations), soit environ six semaines après l’accouchement [4].
2. Les différentes modifications du post-partum
a. Les modifications anatomiques
Durant le post-partum a lieu l’involution utérine. Celle-ci est rapide durant les deux premières semaines puis elle se fait progressivement, l’utérus retrouve ainsi son état pré-gravide au bout de deux mois. Le segment inférieur lui disparaît en deux jours.
Quant au col utérin, il retrouve sa consistance ferme et sa longueur en une semaine. Son orifice interne se ferme au bout d’une semaine contrairement à son orifice externe qui reste perméable pendant les trois semaines suivant l’accouchement.
L’endomètre évolue en quatre phases. La première phase est celle de régression dans les cinq jours suivant l’accouchement. Vient ensuite la phase de cicatrisation qui a lieu du sixième au 25ème jour. La troisième phase correspond à la phase de prolifération du 25ème au 45ème jour, elle est suivie par une hémorragie de privation qui signe la reprise du cycle menstruel.
Le vagin ne retrouve sa trophicité qu’à partir du 25ème jour en raison de la stimulation hormonale. La vulve est béante le premier jour puis reprend sa tonicité par la suite [4].
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b. Les modifications hormonales
Le taux d’œstrogènes s’effondre le lendemain de l’accouchement. Si la femme n’allaite pas, celui-ci va progressivement augmenter à partir du 25ème jour. En cas d’allaitement maternel cette augmentation se produira entre le 35ème et le 45ème jour.
Le taux de prolactine augmente aussitôt après l’accouchement en raison de la levée de son inhibition par les œstrogènes. En cas d’allaitement artificiel celui-ci commence à diminuer après le 15ème jour puis se normalise en quatre à six semaines [4].
c. Les modifications biologiques
La glycémie et les constantes lipidiques (triglycérides, cholestérol et lipoprotéines) se normalisent progressivement en trois mois.
L’hypercoagulabilité physiologique de la grossesse persiste environ deux semaines après l’accouchement. Les facteurs de coagulation ne retrouvent leurs valeurs normales qu’en trois à quatre semaines [4].
3. Le retour à la fertilité
La fonction ovarienne associée à la reprise des ovulations, est fonction du type d’allaitement choisi par la femme.
En effet si la femme a choisi de donner du lait artificiel à son enfant, la première ovulation peut avoir lieu à partir du 25ème jour du post-partum et les premières règles surviennent en général entre six et huit semaines après l’accouchement. Le premier cycle aboutissant au retour des menstruations peut être anovulatoire [5].
8 Si la femme allaite son nourrisson, la reprise de l’activité ovarienne est retardée. En effet, lors de chaque mise au sein la succion du mamelon par l’enfant provoque chez la mère un pic de prolactine. Ce pic entraîne un ralentissement des pulsations de GnRH, ce qui a pour conséquences une hyposécrétion des œstrogènes et une perturbation de la croissance des follicules. Tous ces phénomènes aboutissent à une anovulation. Cependant pour que ceux-ci soient réellement efficaces sur le blocage de l’ovulation, cela nécessite certaines conditions : l’allaitement doit être complet et exclusif avec au minimum six tétées par 24 heures, réparties régulièrement entre la nuit et le jour. Si ces conditions ne sont pas réunies, une ovulation peut avoir lieu [5-6].
4. Le retour de couches
Le retour de couches correspond au retour des menstruations après l’accouchement. En l’absence d’allaitement, celui-ci survient généralement entre six et huit semaines après l’accouchement mais il peut être absent jusqu’à trois mois sans que cela ne soit pathologique. Lorsque la femme allaite son enfant, le retour des règles peut précéder ou suivre l’arrêt de l’allaitement. Cependant même en cas d’allaitement maternel exclusif prolongé, le retour de couches se fait rarement au-delà du cinquième mois [4].
5. La reprise de la sexualité
On estime que plus de la moitié des femmes ont repris une activité sexuelle dans les cinq à six semaines du post-partum. Le post-partum est une période bouleversante dans la vie d’une femme et de nombreux facteurs entrent en compte pour expliquer les difficultés sexuelles fréquentes [7].
9 94% des femmes déclarent avoir un problème de santé dans l’année qui suit un accouchement. Ce problème peut être une incontinence urinaire ou anale, des douleurs périnéales ou dorsales et peut expliquer un retour difficile à une sexualité satisfaisante. La fatigue, la mauvaise image de soi et l’anxiété que peuvent présenter les mères interfèrent aussi dans la reprise d’une sexualité. L’allaitement maternel semble aussi avoir une influence néfaste sur la reprise des rapports sexuels en raison du désintérêt pour la sexualité qu’éprouvent ces mères, de la mauvaise image de soi et de la fatigue. La qualité de la relation de couple a aussi un rôle important dans le retour à la sexualité et il semble être le seul frein au-delà de six mois après l’accouchement [7].
II- Les contraceptions du post-partum
Le post-partum est une période sujette aux nombreux changements. C’est pourquoi les recommandations concernant la contraception sont différentes des recommandations habituelles.
L’efficacité d’une méthode contraceptive se mesure grâce à l’indice de Pearl. Il correspond au nombre de femmes sur 100 utilisant ce moyen contraceptif et présentant une grossesse dans l’année suivant le début de l’utilisation [8]. Il existe deux analyses de l’indice de Pearl : en fonction d’une utilisation dans des conditions optimales (c'est-à-dire une utilisation correcte et régulière) et en fonction d’une utilisation courante (c'est-à-dire comme elle est le plus souvent utilisée par les personnes). La méthode contraceptive est jugée très efficace lorsque cet indice se situe entre 0 et 0,9, efficace quand il se situe entre 1 et 9, modérément efficace lorsqu’il se trouve entre 10 et 25 et moins efficace quand il est entre 26 et 32. En comparatif, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a publié en 2011 le taux de grossesse sur une année lorsqu’aucune méthode de contraception n’est utilisée, celui-ci est de 85 grossesses pour 100 femmes sur un an [9].
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1. La pilule contraceptive oestro-progestative
La pilule oestro-progestative contient deux types d’hormones : un œstrogène de synthèse qui est l’éthynilestradiol et un progestatif de synthèse qui varie d’une pilule à l’autre. Le progestatif de synthèse permet de classer les différentes pilules en quatre générations.
L’efficacité contraceptive de ce type de pilule est due à trois phénomènes : l’inhibition de l’ovulation, la modification de la glaire cervicale qui devient imperméable aux spermatozoïdes et la modification de l’endomètre qui empêche la nidation d’un éventuel œuf [9].
L’utilisation de ce type de contraception est envisageable en dehors de toute contre-indication parmi les suivantes :
- antécédent personnel ou familial de thrombose veineuse ou artérielle ;
- facteurs de risques de thrombose veineuse ou artérielle : anomalies de l’hémostase, valvulopathie, troubles du rythme thrombogène, diabète déséquilibré ou associé à des complications vasculaires, hypertension artérielle sévère et dyslipoprotéinémie sévère ;
- migraine avec aura ;
- tabagisme supérieur ou égal à 15 cigarettes par jour chez une femme de plus de 35 ans ;
- antécédent personnel de cancer oestrogénodépendant (cancer du sein ou de l’endomètre) ;
- maladie oestrogénodépendante (lupus érythémateux aigu disséminé) ;
- présence ou antécédent d’affection hépatique sévère avec bilan hépatique anormal ;
11 La pilule oestro-progestative ne doit pas être associée à certains médicaments, au risque de diminuer son efficacité contraceptive. Parmi ceux-ci on retrouve une plante anti-dépressive (le millepertuis), des antiépileptiques, des antirétroviraux, des antibiotiques (rifampicine, isoniazide et rifabutine), un antifongique (griseofulvine), un antihypertenseur pulmonaire (bosentan) ou encore un psychostimulant (modafinil) [6, 9-10].
Un bilan biologique contrôlant le cholestérol total, les triglycérides et la glycémie à jeun doit être réalisé dans les trois à six mois suivant la première prescription de pilule oestro-progestative. Il doit ensuite être renouvelé tous les cinq ans en cas de bilan normal et en l’absence de faits cliniques ou familiaux nouveaux. En cas d’antécédent familial d’hyperlipidémie il est recommandé de réaliser ce bilan biologique avant de débuter cette pilule [11].
La pilule oestro-progestative est jugée très efficace lorsqu’elle est utilisée dans des conditions optimales (indice de Pearl à 0,3). Cependant en utilisation courante elle est seulement jugée efficace (indice de Pearl à 8) [9]. Pour que l’utilisation d’une pilule oestro-progestative soit optimale, cela nécessite plusieurs règles.
La pilule doit être prise quotidiennement à heure régulière. Si la plaquette contient 21 comprimés, une interruption de la prise de pilule doit avoir lieu pendant une semaine entre les deux plaquettes. Si la plaquette contient 28 comprimés (21 comprimés actifs puis sept comprimés placebos ou 24 comprimés actifs puis quatre comprimés placebos), alors la femme doit prendre en continu sa pilule sans jamais faire d’arrêt entre les plaquettes [12].
En cas de survenue de vomissements ou de diarrhée sévère dans les quatre heures suivant la prise, un nouveau comprimé doit être pris. En effet ces troubles digestifs peuvent entraîner une inefficacité transitoire de la méthode. En cas de répétition de ces troubles sur plusieurs jours, il est recommandé d’associer une autre méthode contraceptive mécanique (préservatif, spermicides,…) jusqu’à la fin de la plaquette [13].
12 En cas d’oubli de moins de 12 heures par rapport à l’heure habituelle, le comprimé oublié doit être pris immédiatement et le prochain sera pris à l’heure habituelle. En cas d’oubli de plus de 12 heures la femme devra envisager une conduite à tenir spécifique. Tout d’abord le comprimé oublié doit être pris immédiatement et le prochain sera pris à l’heure habituelle. En cas de rapport sexuel dans les sept jours suivant cet oubli, une autre méthode contraceptive mécanique doit être associée (préservatifs,…). Si l’oubli concerne l’un des sept derniers comprimés actifs alors il faut enchaîner directement une nouvelle plaquette afin de ne pas faire d’arrêt entre les comprimés actifs. Si un rapport sexuel a eu lieu dans les cinq jours précédant l’oubli ou si l’oubli concerne au moins deux comprimés, alors une contraception d’urgence devra être utilisée [13].
Son utilisation dans la période du post-partum dépend de plusieurs conditions. Si la femme allaite, les oestro-progestatifs ne sont pas recommandés dans les six mois suivant l’accouchement. Les études concernant les effets sur le lait (passage, quantité et qualité) et les effets sur le nourrisson sont contradictoires, certaines retrouvant un effet néfaste et d’autres non. Si la femme n’allaite pas, les oestro-progestatifs ne sont utilisables qu’à partir de six semaines après l’accouchement en raison du risque thromboembolique augmenté durant cette période. Cependant l’OMS a autorisé ce moyen de contraception à partir de 21 jours après l’accouchement en l’absence de tout risque thromboembolique et en l’absence de toute autre contre-indication aux oestro-progestatifs. Les risques thromboemboliques identifiés peuvent être un antécédent personnel ou familial thromboembolique veineux ou artériel, une thrombophilie, un Indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m², une immobilisation, une hémorragie du post-partum, une transfusion lors de l’accouchement, un accouchement par césarienne, une pré-éclampsie ou du tabagisme [14]. Seules les pilules microdosées contenant au maximum 30 microgrammes d’ethynilestradiol sont autorisées en post-partum. Celles contenant une dose supérieure sont contre-indiquées en raison du risque thromboembolique qu’engendrent ces oestrogènes [6].
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2. La pilule contraceptive microprogestative
Il existe deux sortes de pilules microprogestatives : une contenant du désogestrel (CERAZETTE® et ses génériques) et une contenant du lévonorgestrel (MICROVAL®).
Les pilules au désogestrel permettent d’inhiber l’ovulation et d’augmenter la viscosité de la glaire cervicale. Alors que celles contenant du lévonorgestrel agissent uniquement au niveau de la glaire cervicale.
Les méthodes contraceptives à base de progestérone peuvent être utilisées si la patiente n’a aucune des contre-indications suivantes :
- hypersensibilité à l’un des composants ;
- accidents thromboemboliques veineux évolutifs ;
- présence ou antécédent d’affection hépatique sévère avec bilan hépatique anormal ;
- tumeurs malignes sensibles aux stéroïdes sexuels ; - hémorragies génitales inexpliquées.
La pilule microprogestative est jugée très efficace lorsqu’elle est utilisée dans des conditions optimales (indice de Pearl à 0,3). Cependant en utilisation courante elle est seulement jugée efficace (indice de Pearl à 8).
Pour qu’une pilule microprogestative soit utilisée de manière optimale, certaines précautions d’emploi doivent être respectées. Elle doit être prise tous les jours à heure régulière, sans interruption entre les plaquettes [9]. La conduite à tenir concernant la survenue de vomissements ou de diarrhée est la même que pour une pilule oestro-progestative [13]. La tolérance en cas d’oubli varie d’une pilule à l’autre en raison de leur effet contraceptif différent. Pour CERAZETTE® et ses génériques, la pilule peut être prise dans les 12 heures suivant l’heure habituelle, contrairement à MICROVAL® pour laquelle ce délai est réduit à trois heures. La démarche à suivre en cas d’oubli est la même que pour une pilule oestro-progestative [9, 13].
14 L’un des principaux effets indésirables des contraceptions progestatives repose sur la perturbation des menstruations avec divers profils de saignements possibles (aménorrhée, irrégularités menstruelles, saignements intermenstruels ou spotting). Il est important d’informer la femme des effets indésirables afin qu’elle ne soit pas inquiète si ceux-ci surviennent [9].
La pilule microprogestative peut être utilisée dans la période du post-partum, que la femme allaite ou non. En effet celle-ci n’entraîne aucune modification sur la qualité et la quantité du lait maternel et n’a aucune influence néfaste sur le nourrisson. Il est recommandé de débuter sa prise entre le 10ème et le 21ème jour suivant l’accouchement [6, 14].
3. L’implant progestatif
L’implant progestatif (NEXPLANON®) se présente sous la forme d’un bâtonnet contenant de l’étonogestrel. Il est mis en place en sous cutanée au niveau du bras non dominant. Il a l’avantage d’être efficace pendant trois ans (si la femme a un IMC supérieur à 25 kg/m², la durée d’efficacité de l’implant sera diminuée, il faut donc le retirer avant trois ans). Il agit en délivrant une dose continue de progestatif qui permet une inhibition de l’ovulation et une modification de la glaire cervicale.
Il détient les mêmes contre-indications et les mêmes effets indésirables (modifications du profil de saignement) que la pilule microprogestative. Il est important avant la mise en place de l’implant, d’informer la femme de ces éventuelles perturbations.
L’implant progestatif est la contraception la plus efficace, que ce soit en utilisation optimale ou en utilisation courante (indice de Pearl à 0,05) [9].
L’implant peut être mis en place durant toute la période du post-partum. Dans certains contextes psycho-sociaux difficiles, l’équipe médicale peut poser l’implant avant la sortie de la maternité [6].
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4. Le préservatif masculin
Le préservatif est à la fois un moyen contraceptif mécanique et un moyen de protection contre les infections sexuellement transmissibles [15]. Le préservatif masculin est jugé efficace lorsqu’il est utilisé dans des conditions optimales (indice de Pearl à 2). Cependant en utilisation courante il est seulement jugé comme modérément efficace (indice de Pearl à 15) [9].
Pour être utilisé de manière optimale le préservatif masculin doit être mis en place sur le sexe en érection avant toute pénétration et à tout moment du cycle menstruel de la femme. Lors de la pose il est nécessaire de laisser une place suffisante pour le réservoir en le pinçant entre le pouce et l’index. Si le préservatif est mis en place dans le mauvais sens, il faut alors le jeter et en prendre un autre. Il est nécessaire de le changer entre deux rapports sexuels [15].
Le préservatif masculin peut être un moyen de contraception utilisable pendant le post-partum. Il peut également être utilisé en complément de la méthode de l’Allaitement maternel et de l’aménorrhée (MAMA) ou des spermicides [5].
5. La MAMA
La MAMA peut être une méthode contraceptive adoptée par les femmes pendant les six premiers mois qui suivent l’accouchement. Cependant elle n’est efficace que si toutes les conditions nécessaires sont réunies. Pour cela l’allaitement maternel doit être exclusif, c'est-à-dire que l’enfant ne doit pas recevoir d’autres aliments que le lait de sa mère. Le nourrisson doit téter au minimum dix minutes, six fois par 24 heures, sans dépasser quatre heures le jour et six heures la nuit entre deux tétées. La dernière condition consiste pour la femme en l’absence totale de menstruations. En cas de non-respect d’une ou de plusieurs de ces conditions, il est conseillé à la femme d’avoir recours à un autre moyen de contraception [14].
16 La MAMA est jugée très efficace lorsqu’elle est utilisée dans des conditions optimales (indice de Pearl à 0,9). Cependant en utilisation courante elle est seulement jugée efficace (indice de Pearl à 2) [9].
En raison des conditions difficilement réalisables dans notre société actuelle, il est recommandé d’associer la MAMA à une contraception locale comme des préservatifs masculins ou des spermicides [6].
6. Les spermicides
Les spermicides font partie des méthodes contraceptives locales non hormonales. Leur effet contraceptif repose sur la mort des spermatozoïdes grâce à une molécule qui peut être le chlorure de benzalkonium ou le chlorure de myristalkonium. Les spermicides sont disponibles sous différentes formes : crème (avec applicateur ou en unidose), ovule, capsule et éponges/tampons. Les spermicides sont contre-indiqués en cas d’hypersensibilité au principe actif et en cas de lésions génitales. Concernant les spermicides au chlorure de myristalkonium, ils sont contre-indiqués en cas de risque ou de présence d’IST [5, 16].
L’efficacité des spermicides a été jugée par de nombreuses études. Cependant les études conduites aux Etats-Unis et servant de référence à l’OMS prenaient en compte uniquement l’efficacité des spermicides contenant du nonoxynol qui n’est pas commercialisé en France. Il en est ressorti que ceux-ci sont modérément efficaces lorsqu’ils sont utilisés dans des conditions optimales (indice de Pearl à 18) et moins efficaces en utilisation courante (indice de Pearl à 29). Une méta-anaylse portant sur 15 études conduites en France et en Europe, rapporte une meilleure efficacité des spermicides contenant du chlorure de benzalkonium ou de myristalkonium. En effet leur indice de Pearl est à 1,2 en conditions optimales et à 2,42 en utilisation courante.
Ces études restent critiquables sur certains points méthodologiques mais nous amènent cependant, à nous interroger sur une meilleure efficacité que celle rapportait par l’OMS [5, 9].
17 En raison des écarts observés concernant l’efficacité de cette méthode contraceptive, elle n’est pas indiquée en utilisation seule pour les femmes ne désirant absolument pas d’enfant. Elle est plutôt conseillée en association avec les préservatifs masculins ou féminins, les diaphragmes, les capes cervicales et les méthodes naturelles de contraception [5].
Pour une utilisation optimale des spermicides, la femme doit respecter certaines précautions d’emploi. Il faut tout d’abord respecter le délai d’action entre la mise en place des spermicides et le début du rapport sexuel. Ce délai est immédiat pour les crèmes et les éponges mais il est de cinq minutes pour les ovules et de dix minutes pour les capsules. La crème et les éponges n’ont pas d’indication particulière quant à leur mise en place contrairement aux ovules et aux capsules qui doivent être mises en place en position allongée. L’utilisatrice doit aussi connaitre la durée d’action de ses spermicides, qui est de 24 heures pour les éponges, de dix heures pour les crèmes et de quatre heures pour les ovules et les capsules. Après un rapport sexuel protégé par spermicides, la femme ne doit pas pratiquer d’irrigation vaginale (douche vaginale, bain et piscine) dans les deux heures qui suivent. Elle peut cependant pratiquer une toilette intime à l’eau claire, sans utiliser de savon anionique (car ceux-ci inactivent les spermicides). En cas de rapports sexuels répétés, les spermicides doivent être renouvelés sauf pour les éponges dont la durée d’efficacité est de 24 heures. En cas d’utilisation d’une éponge contraceptive, celle-ci doit être retirée dans les deux heures suivant le dernier rapport sexuel et au plus tard 24 heures après sa mise en place [5, 16].
Les spermicides bénéficient d’une indication privilégiée chez les femmes allaitantes. Cependant en cas d’allaitement maternel, seuls les spermicides à base de chlorure de benzalkonium ou de miristalkonium sont autorisés. En effet ceux contenant du nonoxynol sont contre-indiqués car ils sont retrouvés dans le lait maternel. Pour les femmes qui n’allaitent pas, cette méthode est envisageable lorsque les autres méthodes ne peuvent l’être [5].
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7. La contraception d’urgence
La contraception d’urgence désigne une méthode de rattrapage utilisable dans les jours suivants un rapport sexuel non ou mal protégé, afin d’éviter une grossesse non prévue. Il existe trois contraceptions d’urgence : une au Lévonorgestrel (LNG) 1,5 mg (NORLEVO®), une à l’Ulipristal acétate (UPA) 30 mg (ELLAONE®) et le Dispositif intra utérin (DIU) au cuivre.
Les deux contraceptions d’urgence hormonales agissent en inhibant ou en retardant l’ovulation. Le DIU au cuivre agit grâce à son effet cytotoxique sur les gamètes, inhibant ainsi la fécondation. Son efficacité est également due à l’inflammation locale qu’il provoque, ce qui empêche l’implantation de l’ovocyte fécondé dans l’utérus.
La contraception d’urgence est d’autant plus efficace qu’elle est utilisée précocement après le rapport non ou mal protégé. Le comprimé au LNG ou à l’UPA doit donc être pris le plus tôt possible après ce rapport et à n’importe quel moment du cycle (excepté en cas de retard des règles). La contraception au LNG est utilisable jusqu’à 72 heures (trois jours) après le rapport à risque contre 120 heures (cinq jours) pour celle à l’UPA. Le DIU au cuivre doit être mis en place dans les cinq jours suivant le rapport afin d’obtenir son effet contraceptif urgent.
L’allaitement maternel n’est pas recommandé dans les huit heures suivant la prise du comprimé au LNG et pendant une semaine en cas de prise d’UPA. La prise de LNG est déconseillée chez les femmes présentant un risque de grossesse ectopique. Il n’est pas recommandé de prendre de l’UPA en cas d’insuffisance hépatique sévère et d’asthme sévère.
La prise d’un contraceptif hormonal urgent peut entrainer des perturbations des menstruations, notamment des spottings et un retard ou une avance des règles [17-18].
19 La contraception d’urgence est gratuite pour les mineures âgées d’au moins 15 ans et elle peut leur être délivrée en pharmacie, dans les lycées, dans les services de santé universitaire et dans les centres de planification. La contraception d’urgence hormonale peut être délivrée à la pharmacie sans ordonnance mais pour les majeures voulant être remboursées cela nécessite une ordonnance. Cependant celle-ci peut être délivrée gratuitement et sans ordonnance aux lycéennes majeures dans les infirmeries scolaires, aux étudiantes dans les services de santé universitaire et aux majeures sans couverture sociale dans les centres de planification.
Il est recommandé aux femmes ayant eu recours à une contraception d’urgence hormonale, d’utiliser en complémentarité de leur méthode contraceptive habituelle, des préservatifs jusqu’au début des règles suivantes [17-18].
8. Autres méthodes contraceptives non recommandées pendant le
post-partum
a. Le DIU
Le DIU au cuivre est une méthode contraceptive très efficace, qui est mise en place dans la cavité utérine pour cinq ans et ne contient pas d’hormones, il n’y a donc pas de risque cardio-vasculaire. Son mode d’action principal est un effet cytotoxique du cuivre sur les spermatozoïdes. Le DIU au cuivre provoque également une inflammation locale de l’endomètre empêchant toute nidation [9].
Le DIU à la progestérone est une méthode contraceptive très efficace qui contient du lévonorgestrel. Il existe deux spécialités : MIRENA® qui est mis en place pour cinq ans et JAYDESS® qui est mis en place pour trois ans. Son effet contraceptif est dû à l’épaississement de la glaire cervicale qu’il provoque et à un effet local sur l’endomètre qui empêche la nidation. Pour la plupart des femmes, ce moyen de contraception peut entraîner des spottings, une oligoménorrhée voire une aménorrhée [9, 19].
20 Il est recommandé d’attendre au minimum quatre semaines après l’accouchement pour insérer un DIU. Cependant la pose dans les 48 heures du post-partum est possible en cas d’accouchement voie basse mais elle n’est que très peu pratiquée en France. En pratique courante, il est d’usage que celui-ci soit mis en place au-delà de la période du post-partum [6].
b. Autres contraceptions oestro-progestatives
Il existe une méthode contraceptive oestro-progestative transdermique par patch appelée EVRA®. Cette méthode a le même mécanisme d’action, les mêmes contre-indications et le même suivi biologique que la pilule oestro-progestative. Un patch doit être appliqué et laissé en place pendant une semaine durant trois semaines consécutives puis ces trois patchs sont suivis d’une semaine sans patch [9]. L’utilisation de cette contraception dans le post-partum n’a jamais été évaluée, il n’existe donc pas de données concernant le risque thromboembolique et le passage dans le lait maternel. Le patch EVRA® n’est donc pas recommandé pendant cette période [6].
Une autre contraception oestro-progestative existe sous forme d’anneau vaginal (NUVARING®). Son mécanisme d’action repose principalement sur l’inhibition de l’ovulation. Un anneau vaginal doit être laissé en place sans interruption pendant trois semaines puis il doit être retiré pendant une semaine. Il détient les mêmes contre-indications et le même suivi biologique que la pilule oestro-progestative [9]. Cette méthode contraceptive n’est pas recommandée dans le post-partum, car tout comme les patchs contraceptifs, son utilisation n’a jamais été évaluée durant cette période. De plus sa mise en place pourrait être rendue difficile en raison de la proximité de l’accouchement qui a pu entraîner des modifications vaginales et des éventuelles lésions. Il est donc recommandé d’attendre la fin de la rééducation du périnée pour utiliser ce moyen de contraception [6].
21
c. Autres contraceptions locales
Le préservatif féminin est à la fois une méthode contraceptive et un moyen de protection contre les IST. Cependant son utilisation pendant le post-partum n’est pas recommandée en raison de la difficulté de mise en place due aux modifications et aux éventuelles lésions vaginales consécutives à l’accouchement [6].
Il existe également deux autres méthodes contraceptives locales, la cape cervicale et le diaphragme. Ces deux méthodes sont modérément efficaces, c’est pourquoi il est recommandé de les associer à des spermicides afin d’augmenter leur efficacité contraceptive. L’un ou l’autre doit être mis en place au contact du col avant un rapport sexuel (dans les deux heures précédentes) afin d’empêcher le passage des spermatozoïdes vers l’intérieur de l’utérus. Après le rapport, il doit ensuite être laissé en place pendant minimum huit heures et retiré maximum 24 heures après [20-21]. Le diaphragme et la cape cervicale ne sont pas recommandés dans le post-partum en raison de la difficulté de mise en place due aux modifications et aux éventuelles lésions vaginales et cervicales consécutives à l’accouchement [6].
d. Autre contraception progestative
Il existe une contraception progestative injectable en intramusculaire, le DEPO PROREVA®, qui contient 150 mg d’acétate de médroxyprogestérone. C’est un contraceptif de longue durée d’action (trois mois) qui n’est recommandé que chez les patientes pour qui il n’est pas possible d’utiliser d’autres méthodes contraceptives. En effet cette méthode détient de nombreux effets secondaires (injection douloureuse, modifications du profil de saignements, altération du capital osseux, perturbations du métabolisme, un retour à la fertilité différé de trois à 12 mois,…). En raison de l’augmentation du risque thromboembolique qu’elle engendre, cette méthode n’est pas recommandée pendant le post-partum [6, 9].
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e. Méthodes contraceptives naturelles
Il existe également d’autres méthodes contraceptives dites naturelles. Ces méthodes contraceptives sont classées parmi les moins efficaces en utilisation courante (indice de Pearl autour de 26) [9].
Parmi celles-ci on retrouve la méthode d’abstinence périodique (méthode Ogino), celle d’auto-évaluation de la glaire cervicale (méthode Billings) et la méthode des températures. Ces dernières ne sont pas applicables dans le post-partum en raison de la présence de lochies, de la reprise des cycles non prévisible, et des modifications cervicales et hormonales.
La méthode du retrait fait aussi partie de ces méthodes naturelles, mais en raison de son efficacité moindre, elle n’est pas recommandée comme choix d’une méthode contraceptive. Son utilisation comme moyen de contraception doit alors nécessiter l’acceptation par le couple d’une éventuelle grossesse non prévue [6, 14].
III- Les connaissances
1. Généralités sur les connaissances et leur acquisition
Une connaissance peut être définie comme un ensemble d’informations stockées par le biais de l’expérience ou de l’apprentissage. Les connaissances correspondent donc à la possession de multiples données interdépendantes [22].
Le terme connaissance fait référence au sujet lui-même, en effet ce sont les savoirs intégrés par l’apprenant, les connaissances sont par nature individuelles. On classe les connaissances en différents types : les connaissances déclaratives, procédurales, conditionnelles, implicites, explicites, contextualisées et générales [23].
23 Les connaissances déclaratives correspondent à des faits ou des règles que le sujet utilise dans son raisonnement ou ses actions (exemple : posologie d’un médicament). Les connaissances procédurales correspondent à des séquences d’actions construites, ce sont des connaissances dynamiques (exemple : adaptation d’une posologie en fonction du poids). Ces dernières peuvent devenir des automatismes si elles sont répétées, la mise en œuvre de ces connaissances devenant alors inconsciente. Il existe également des connaissances dites conditionnelles, elles sont elles aussi dynamiques et permettent de catégoriser, de comparer, de raisonner et de prendre des décisions. Les connaissances explicites sont celles dont l’individu a conscience et qu’il peut exprimer, leur contraire correspondant aux connaissances implicites (par exemple la façon de s’exprimer). Les connaissances peuvent être générales c’est-à-dire que leur élaboration est sociale (comme des connaissances scientifiques) ou elles peuvent être [individuelles c’est-à-dire propre à l’esprit de la personne. On distingue également des connaissances contextualisées c’est-à-dire qu’elles sont acquises dans un contexte particulier [23].
Pour acquérir une connaissance, l’apprenant doit mettre en œuvre trois de ses capacités : son attention, sa mémorisation et sa motivation. L’attention correspond à la capacité à sélectionner les informations afférentes. L’attention peut être réflexe (par exemple orientation réflexe lors d’un bruit inattendu) ou sélective (par exemple capacité à suivre une conversation dans un brouhaha). Pour capter l’attention le stimulus visuel est le plus efficace. La mémoire correspond à la conservation du passé. On distingue plusieurs types de mémoire : à court terme, de travail et à long terme. La mémoire à court terme peut être comparée à une trace s’effaçant rapidement dans le temps, elle permet de retenir au maximum six à sept éléments différents. La mémoire de travail permet de traiter consciemment des informations. La mémoire à long terme quant à elle est organisée, permanente et de capacité illimitée. Certains facteurs influencent la mémorisation. Il est par exemple plus facile de mémoriser un élément lorsque son apprentissage est réparti dans le temps. Plus les éléments sont répétés moins ce sera difficile de le réapprendre. Les premiers et les derniers éléments d’une liste sont mieux mémorisés. Plus les informations à mémoriser ont un sens pour la personne, plus facilement il arrivera à les retenir. La fatigue influence aussi les capacités de mémorisation. La qualité d’un apprentissage dépend également de la motivation de l’apprenant mais aussi de l’enseignant [24].
24
2. Connaissances sur la contraception
En 2007 l’Institut national de prévention et d’éducation en santé (INPES) a réalisé un état des lieux des connaissances et des opinions des français concernant les moyens de contraception. La quasi-totalité (95%) des utilisatrices d’un moyen de contraception se déclaraient satisfaites du moyen utilisé. La pilule, le préservatif masculin et le stérilet étaient connus par la quasi-totalité des français (de 93% à 97%). Les trois quarts des personnes interrogées connaissaient le préservatif féminin et le diaphragme. Les spermicides, les patchs, l’implant et l’anneau vaginal n’étaient connus que par la moitié des français. De nombreuses idées reçues concernant la contraception persistaient. En effet la moitié des français croyaient qu’une femme ne pouvait pas devenir enceinte si un rapport sexuel avait lieu pendant sa période de menstruations et 64% pensaient qu’il existait des jours sans aucun risque de grossesse. Le recours à une contraception d’urgence était encore assez méconnu des femmes. En effet en 2005, seules 35% des personnes connaissaient la contraception d’urgence, 11,7% connaissaient son délai d’efficacité et un quart ne savaient pas qu’elles pouvaient se la procurer sans ordonnance [1].
Lors d’une enquête sur la contraception réalisée auprès des français en 2007 par l’INPES, il a pu être mis en avant un certain nombre de dysfonctionnements. L’oubli de pilule survenait une ou plusieurs fois par mois pour 21% des utilisatrices et 35% des utilisatrices l’oubliaient entre une à trois fois dans l’année. Seules 34% des femmes disaient ne jamais l’oublier. La majorité des utilisatrices de pilule s’étaient donc déjà retrouvées dans la situation d’oubli d’un comprimé. Concernant leur réaction face à un oubli, un certain nombre d’utilisatrices ne semblaient pas connaître la démarche à suivre. En effet, 62% des femmes auraient pris la pilule oubliée et seulement 23% auraient utilisé un autre moyen de contraception [25].
25 Le nombre d’IVG en France stagne depuis 30 ans mais cependant le nombre d’IVG répétées a augmenté. C’est le même cas dans d’autres pays comme la Norvège, les États-Unis, l’Espagne et le Canada. C’est pourquoi une étude réalisée en 2000 en France a voulu savoir si cela n’était pas dû à un échec de contraception en raison d’une mauvaise utilisation. Au total 30 femmes ont été incluses dans l’étude. Neuf femmes ne savaient pas quoi faire après un oubli de pilule et la plupart avaient peu de notions concernant la contraception d’urgence. Cette étude a permis de conclure qu’acquérir une bonne connaissance pratique du moyen de contraception pouvait être une façon de réduire les grossesses indésirables. Une proposition a été faite quant à la mise en place d’une consultation spécialement dédiée à la contraception durant laquelle seront données diverses informations oralement et par écrit [26].
Une étude menée en 1999 à San Francisco a voulu démontrer les facteurs associés aux connaissances et à la bonne volonté qui amènent les femmes en post-partum à utiliser la contraception d’urgence. Parmi les 371 femmes incluses dans cette étude, 3% avaient déjà eu recours à une contraception d’urgence. Concernant leurs connaissances sur la contraception d’urgence, 6% en avaient déjà entendu parler mais seulement 19% pouvaient nommer ou décrire cette méthode et 7% connaissaient la période correcte pour l’utiliser. Les adolescentes connaissaient mieux la contraception d’urgence que les multipares. Parmi celles qui avaient entendu parler de contraception d’urgence, seules 44% pensaient que c’était sans risque et 32% pensaient que ce moyen induisait un avortement. La plupart savaient que cela n’empêchait pas les IST. Les principales sources d’informations étaient les professionnels de santé, les proches de ces femmes et les médias [27].
Une étude menée en 2010 en France s’intéressait à la contraception des femmes du post-abortum, du post-partum et de la population générale. 23% des accouchées pensaient qu’un risque de grossesse existait lors de l’arrêt entre deux plaquettes de pilule oestro-progestative. Environ la moitié des femmes connaissaient le délai possible maximum d’oubli de la pilule sans perte d’efficacité. La majorité des femmes avaient reçu l’information concernant la contraception du post-partum durant le séjour à la maternité et la moitié l’avaient également abordé durant la grossesse [28].
26
Objectif et méthode de
27
I- Objectif de l’étude
1. Objectif principal
L’objectif principal de cette étude était de réaliser un état des lieux des connaissances des accouchées sur la contraception qu’elles avaient choisie d’utiliser dans la période du post-partum.
2. Critère de jugement principal
Le critère de jugement principal était le pourcentage de réponses justes aux questions concernant la contraception choisie par la femme en post-partum.
II- Méthode
1. Type d’étude
Une étude observationnelle, descriptive et transversale a été réalisée.
2. Durée de l’étude
Le recueil de l’adresse e-mails de 300 accouchées a été réalisé durant six semaines, du 19 octobre 2015 au 26 novembre 2015. L’envoi de l’auto-questionnaire par e-mail aux patientes éligibles s’est effectué pendant neuf semaines, du 28 octobre 2015 au 30 décembre 2015. La collecte des réponses des questionnaires a été possible pendant 11 semaines, du 28 octobre 2015 au 13 janvier 2016.
L’étude a donc duré au total 12 semaines, du 19 octobre 2015 au 13 janvier 2016.
28
3. Lieu de l’étude
L’étude s’est déroulée au sein d’une maternité de type trois en région Auvergne.
4. Population
a. Population cible
La population cible était constituée des accouchées entre la deuxième semaine de leur post-partum et la semaine correspondant à la réalisation de leur consultation post-natale.
b. Population source
La population source comprenait les accouchées entre la deuxième semaine de leur partum et la semaine correspondant à la réalisation de leur consultation post-natale, ayant accouché dans la maternité de type trois en région Auvergne sur la période de l’étude.
c. Critères de sélection des sujets
Les critères d’inclusion des sujets pour cette étude étaient les suivants :
- les femmes qui avaient accouché au sein de la maternité de type trois en région Auvergne et qui avaient débuté leur deuxième semaine du post-partum ;
- les femmes qui possédaient une adresse e-mail et une connexion internet accessible ;
29 Les critères d’exclusion des femmes pour cette étude étaient les suivants : - les femmes mineures au moment de l’étude ;
- les femmes qui ne parlaient pas français ; - les femmes qui ne savaient pas lire et/ou écrire ;
- les femmes qui avaient subi une stérilisation contraceptive ; - les femmes qui avaient eu leur consultation post-natale ;
- les femmes qui n’utilisaient pas l’une des contraceptions recommandées pendant le post-partum : le DIU, le patch, l’anneau, le préservatif féminin, la cape cervicale, le diaphragme, les injections de progestérone ou les méthodes contraceptives naturelles (hors MAMA).
d. Recrutement
Les accouchées ont été recrutées au cours de leur séjour en hospitalisation mère-enfant dans la maternité de type trois en région Auvergne, après avoir reçu une information orale et écrite.
e. Echantillon
De par le mode de recrutement et la nécessité d’obtenir des résultats de manière rapide, un mode d’échantillonnage non probabiliste (sondage empirique) a été choisi. Avec un nombre d’accouchements estimé en moyenne à 315 par mois, le recrutement des participantes s’est effectué sur une période de six semaines afin d’obtenir un échantillon de taille suffisante pour l’analyse des résultats.
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5. Le recueil des données
a. Les variables recueillies
Les variables recueillies étaient les suivantes :
- les données sociodémographiques (âge, origine géographique, situation familiale, niveau d’étude et catégorie socioprofessionnelle) ;
- les données sur la grossesse et les suites de l’accouchement (parité, types de grossesse(s), suivi de grossesse, préparation à la naissance, date d’accouchement, réalisation de la consultation post-natale et mode d’alimentation du nourrisson) ;
- les données sur les moyens de contraception (contraceptions antérieures, contraception du post-partum choisie, informations données et sentiment d’aise concernant l’utilisation de leur contraception du post-partum) ;
- les connaissances sur le risque de grossesse en post-partum ;
- les connaissances sur la contraception choisie en post-partum (pilule oestro-progestative, pilule microoestro-progestative, préservatif masculin, implant, méthode MAMA ou spermicides).
b. Outil de recueil des données
Le recueil des données a été effectué à l’aide d’un auto-questionnaire écrit et anonyme, via internet (Annexe III). La dernière partie concernant les connaissances des accouchées sur leur contraception du post-partum était donc différente en fonction de la contraception que la femme avait choisie.
Cet auto-questionnaire a été testé auprès de cinq accouchées afin de s’assurer de la compréhension de chacune des questions. Les remarques (écrites et orales) ont ainsi été prises en compte dans l’élaboration finale de ce questionnaire.
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c. Le circuit des données
Les patientes éligibles ont pu accéder au questionnaire via un site internet qui a préservé leur anonymat. Les adresses e-mails ont été collectées à la maternité après l’obtention de leur accord. Un e-mail contenant le lien du site internet où elles pouvaient accéder au questionnaire a été envoyé à chaque participante deux semaines après leur accouchement. Une relance par e-mail a été systématiquement effectuée, quatre semaines après la naissance de leur enfant.
6. L’informatisation
La saisie des données a été effectuée sur le logiciel Excel. La vérification de l’absence de doublons a été effectuée.
7. L’analyse des données
L’analyse statistique des données a été effectuée avec l’outil BiostaTGV, disponible sur internet.
Les variables qualitatives ont été présentées en effectifs et pourcentages. Elles ont été étudiées avec la méthode du Chi² de Pearson lorsque les effectifs attendus étaient supérieurs à cinq. Dans le cas où les effectifs attendus étaient inférieurs à cinq, le test de Fisher a été utilisé. Les résultats étaient statistiquement significatifs lorsque la p-value était inférieure à 0,05.
8. Budget
Le budget a principalement résidé dans les frais d’impression des lettres d’informations et des feuilles de consentement des patientes.
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9. Aspects éthique et règlementaire
Le sujet de cette étude a été accepté en décembre 2014 par un comité scientifique composé d’experts en santé publique et de responsables de travaux de recherches.
L’autorisation de récolte des adresses e-mails des accouchées a été donnée par les responsables de la maternité de type trois en Auvergne.
Les femmes ont été informées des intentions et du déroulement de cette étude via une lettre d’information (Annexe I). Cette lettre a été donnée lors du recueil des adresses e-mails et a été rappelée en préambule du questionnaire. De plus, lors du recueil des adresses e-mail, un formulaire de consentement a été signé en double exemplaire par chaque femme après lecture (Annexe II).
L’anonymat des patientes et la confidentialité des données ont été garantis et respectés tout au long de l’étude.
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Résultats
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I- Taux de réponses au questionnaire
300 femmes ont accepté de donner leur adresse e-mail dans le but de répondre au questionnaire. Sur les 300 questionnaires envoyés, 193 femmes ont répondu, soit un taux de réponses de 66,3%.
21 femmes ont été exclues de l’étude car elles n’avaient pas choisi une contraception recommandée par la Haute autorité de santé (HAS) pendant le post-partum. En effet 17 d’entre elles avaient choisi de ne pas utiliser de moyen de contraception dont deux désirant la pose d’un stérile à la consultation post-natale et quatre femmes avaient choisi des méthodes naturelles (hors MAMA). Deux femmes ont été exclues car elles avaient déjà eu leur consultation post-natale au moment de répondre au questionnaire (une avait choisi la pilule microprogestative et une la MAMA). Et enfin trois répondantes ont été exclues car leurs réponses aux questions n’étaient pas cohérentes. En effet deux avaient répondu utiliser la pilule oestro-progestative alors qu’elles allaitaient leur enfant et une la MAMA alors qu’elle n’allaitait pas.
L’étude a donc inclus un total de 167 femmes soit un taux de réponses incluses de 55,7%. Parmi celles-ci, 111 ont choisi la pilule microprogestative comme contraception du post-partum, 51 ont choisi le préservatif masculin, trois ont choisi la MAMA et deux ont choisi l’implant.
La figure 1 et la figure 2 présentent le processus d’inclusion et d’exclusion de la population dans cette étude.
35 Figure 1 : Diagramme d'inclusion et d'exclusion de la population (flow-chart).
Figure 2 : Inclusion et exclusion des femmes participantes en fonction de leur contraception choisie pour le post-partum.
0 20 40 60 80 100 120 No m b re d e fem m e s
Contraceptions choisies en post-partum
Femmes incluses Femmes exclues
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II- Caractéristiques de la population
1. Caractéristiques sociodémographiques
Le tableau I présente les caractéristiques sociodémographiques de la population générale et de chaque contraception étudiée c’est-à-dire la pilule microprogestative, le préservatif masculin, la MAMA et l’implant.
La moyenne d’âge de la population était de 30,5 ans. La majorité des femmes appartenaient à la classe d’âge 25-34 ans soit 69,5% de la population.
88,6% de la population était d’origine française. La quasi-totalité des femmes (96,8%) étaient en couple, mariées ou pacsées.
Les deux tiers des femmes (67,7%) avaient un niveau d’étude correspondant à l’enseignement supérieur. Les employés (32,9%) et les professions intermédiaires (30,5%) étaient les catégories socioprofessionnelles les plus représentées et 19,2% des femmes n’avaient pas d’activité professionnelle (Tableau I).
37 Tableau I : Caractéristiques sociodémographiques.
Critères Population n=167 ( %) Pilule progestative n=111 ( 66,5% ) Préservatif n=51 ( 30,5% ) MAMA n=3 (1,8%) Implant n=2 (1,2%) Age Moyenne < 25 ans ≥ 25 - < 35 ans ≥ 35 ans 30,5 17 ( 10,2 ) 116 ( 69,5 ) 34 ( 20,3 ) 30,0 10 ( 9,0 ) 79 ( 71,2 ) 22 ( 19,8 ) 30,4 5 ( 9,8 ) 35 ( 68,6 ) 11 ( 21,6 ) 27 1 ( 33,3 ) 2 ( 67,7 ) 0 ( 0,0 ) 28,5 1 ( 50,0 ) 0 ( 0,0 ) 1 ( 50,0 ) Origine Française
Autre pays Européen Afrique Asie Amérique Océanie 148 ( 88,6 ) 4 ( 2,4 ) 8 ( 4,8 ) 4 ( 2,4 ) 2 ( 1,2 ) 1 ( 0,6 ) 100 ( 90,1 ) 2 ( 1,8 ) 4 ( 3,6 ) 3 ( 2,7 ) 1 ( 0,9 ) 1 ( 0,9 ) 44 ( 86,2 ) 2 ( 3,9 ) 3 ( 5,9 ) 1 ( 2,0 ) 1 ( 2,0 ) 0 ( 0,0 ) 2 ( 66,7 ) 0 ( 0,0 ) 1 ( 33,3 ) 0 ( 0,0 ) 0 ( 0,0 ) 0 ( 0,0 ) 2 (100 ) 0 ( 0,0 ) 0 ( 0,0 ) 0 ( 0,0 ) 0 ( 0,0 ) 0 ( 0,0 ) Situation familiale Pacsée Mariée En couple Célibataire Divorcée 44 ( 26,4 ) 61 ( 36,5 ) 55 ( 32,9 ) 5 ( 3,0 ) 2 ( 0,2 ) 30 ( 27,1 ) 38 ( 34,2 ) 38 ( 34,2 ) 4 ( 3,6 ) 1 ( 0,9 ) 14 ( 27,4 ) 21 ( 41,2 ) 15 ( 29,4 ) 0 ( 0,0 ) 1 ( 2,0 ) 0 ( 0,0 ) 1 ( 33,3 ) 2 ( 66,7 ) 0 ( 0,0 ) 0 ( 0,0 ) 0 ( 0,0 ) 1 ( 50,0 ) 0 ( 0,0 ) 1 ( 50,0 ) 0 ( 0,0 ) Niveau d’étude CAP-BEP Baccalauréat Enseignement supérieur Sans diplôme 19 ( 11,4 ) 34 ( 20,3 ) 113 ( 67,7 ) 1 ( 0,6 ) 15 ( 13,5 ) 20 ( 18,0 ) 75 ( 67,6 ) 1 ( 0,9 ) 3 ( 5,9 ) 11 ( 21,6 ) 37 ( 72,5 ) 0 ( 0,0 ) 0 ( 0,0 ) 2 ( 66,7 ) 1 ( 33,3 ) 0 ( 0,0 ) 1 ( 50,0 ) 1 ( 50,0 ) 0 ( 0,0 ) 0 ( 0,0 ) Catégorie socioprofessionnelle Artisans, commerçants Professions intellectuelles Professions intermédiaires Employés Ouvriers Sans activité professionnelle Etudiant 3 ( 1,8 ) 16 ( 9,6 ) 51 ( 30,5 ) 55 ( 32,9 ) 7 ( 4,2 ) 32 ( 19,2 ) 3 ( 1,8 ) 2 ( 1,8 ) 11 ( 9,9 ) 28 ( 25,2 ) 41 ( 37,0 ) 7 ( 6,3 ) 20 ( 18,0 ) 2 ( 1,8 ) 1 ( 2,0 ) 5 ( 9,8 ) 23 ( 45,1 ) 13 ( 25,4 ) 0 ( 0,0 ) 8 ( 15,7 ) 1 ( 2,0 ) 0 ( 0,0 ) 0 ( 0,0 ) 0 ( 0,0 ) 1(33,3 ) 0 ( 0,0 ) 2(66,7 ) 0 ( 0,0 ) 0 ( 0,0) 0 ( 0,0 ) 0 ( 0,0 ) 0 ( 0,0 ) 2 (100 ) 0 ( 0,0 ) 0 ( 0,0 )
38
2. Caractéristiques obstétricales et du post-partum
Le tableau II présente les caractéristiques obstétricales et du post-partum de la population générale puis de chaque type de contraception étudié.
Le taux de primipares et de multipares dans la population générale était semblable (50,3% contre 49,7%).
La majorité des femmes (93,4%) avaient déjà eu une ou plusieurs grossesses spontanées et souhaitées. Près d’un quart de la population étudiée avait déjà eu une ou plusieurs grossesses non prévues dont 29,3% en raison d’un échec de contraception.
La majorité des femmes (73 à 82%) avaient été suivies pendant la grossesse par une sage-femme ou un médecin ou les deux conjointement.
Une préparation à la naissance avait été effectuée pour cette dernière grossesse par la majorité des femmes soit 65,9% de la population.
Le taux d’allaitement maternel et d’allaitement artificiel était semblable (43,1% et 41,3%) (Tableau II).
39 Tableau II : Caractéristiques obsétricales et du post-partum.
Critères Population n=167 ( % ) Pilule progestative n=111 ( 66,5% ) Préservatif n=51 ( 30,5% ) MAMA n=3 ( 1,8% ) Implant n=2 ( 1,2% ) Parité Primipare Multipare 83 ( 49 ,7 ) 84 ( 50,3 ) 57 ( 51,4 ) 54 ( 48,6 ) 25 ( 49,0 ) 26 ( 51,0 ) 1 ( 33,3 ) 2 ( 66,7 ) 1 (50,0) 1 (50,0) Types de grossesse(s) Spontanée(s) Induites(s) Souhaitée(s) Surprise(s) Echec de Contraception Oui Non Non répondu 156 ( 93,4 ) 12 ( 7,2 ) 156 ( 93,4 ) 41 ( 24,6 ) 12 ( 29,3 ) 26 ( 63,4 ) 3 ( 7,3 ) 107 ( 96,4 ) 5 ( 4,5 ) 103 ( 92,8 ) 29 ( 26,1 ) 6 ( 20,7 ) 22 ( 75,9 ) 1 ( 3,4 ) 44 ( 86,3 ) 7 ( 13,7 ) 50 ( 98,0 ) 8 ( 15,7 ) 5 ( 62,5 ) 2 ( 25,0 ) 1 ( 12,5 ) 3 (100,0) 0 ( 0,0) 3 (100,0) 2 ( 66,7) 1 ( 50,0) 1 ( 50,0) 0 ( 0,0) 2 (100,0) 0 ( 0,0) 0 ( 0,0) 2 (100,0) 0 ( 0,0) 1 ( 50,0) 1 ( 50,0) Suivi de grossesse Sage-femme Gynécologue Médecin généraliste 137 ( 82,0 ) 122 ( 73,0 ) 19 ( 11,4 ) 88 ( 79,3 ) 83 ( 74,8 ) 11 ( 9, 9 ) 45 ( 88,2 ) 36 ( 70,5 ) 8 ( 15,7 ) 3 (100,0) 2 ( 66,7 ) 0 ( 0,0 ) 1 (50,0) 1 (50,0) 0 ( 0,0) Préparation à la naissance Oui Non 110 ( 65,9 ) 57 ( 34,1 ) 71 ( 64,0 ) 40 ( 36,0 ) 36 ( 70,6 ) 15 ( 29,4 ) 2 ( 66,7 ) 1 ( 33,3 ) 1 ( 50,0 ) 1 ( 50,0 ) Allaitement Maternel Artificiel Mixte 72 ( 43,1 ) 69 ( 41,3 ) 26 ( 15,6 ) 47 ( 42,3 ) 48 ( 43,3 ) 16 ( 14,4 ) 22 ( 43,1 ) 20 ( 39,2 ) 9 ( 17,7 ) 3 (100,0) 0 ( 0,0 ) 0 ( 0,0 ) 0 ( 0,0 ) 1 ( 50,0 ) 1 ( 50,0 )
40
3. Caractéristiques des différents moyens de contraception
a. Les différentes contraceptions utilisées au cours de la vie
La figure 3 présente les différentes contraceptions utilisées par les femmes au cours de leur vie (avant cette dernière grossesse). Les contraceptions les plus utilisées par les participantes étaient le préservatif masculin (82%), la pilule oestro-progestative (59,3%) et la pilule microprogestative (54,5%). A noter que 3,6% des femmes n’utilisaient aucun moyen de contraception et 15% avaient déjà eu recours à la contraception d’urgence.
Figure 3 : Les contraceptions utilisées au cours de la vie des femmes et leur contraception actuelle. 0 20 40 60 80 100 120 140 Préservatif masculin Pilule oestro-progestative Pilule microprogestative Contraception d’urgence Méthodes naturelles DIU au cuivre Implant sous cutané DIU hormonal Anneau vaginal Aucune contraception Préservatif féminin Patch transdermique Spermicides Diaphragme Cape cervicale Injections de progestérone Effectifs (n) Co ntr a ce ptio ns a nté rieure s Pilule microprogestative Préservatif masculin MAMA Implant
41 La figure 4 nous montre si les femmes avaient déjà utilisé par le passé la contraception qu’elles avaient choisie pour le post-partum. Pour la pilule microprogestative, la majorité des femmes (65%) avaient déjà eu recours à cette méthode. La quasi-totalité (96%) des femmes ayant choisi le préservatif masculin l’avaient déjà utilisé par le passé. Pour la MAMA, deux femmes sur trois avaient déjà utilisé une méthode naturelle de contraception. Les deux femmes ayant choisi l’implant ne l’avaient jamais expérimenté par le passé.
Figure 4 : Utilisation antérieure ou non de la contraception choisie pour le post-partum
b. Données sur la contraception du post-partum
Le tableau III présente les données concernant la contraception du post-partum de la population générale puis de chaque type de contraception étudiée.
La majorité des utilisatrices de la pilule microprogestative (77,5%) avaient commencé à l’utiliser lorsqu’elles ont répondu au questionnaire contre une minorité des utilisatrices du préservatif (13,7%) (Tableau III).
0 20 40 60 80 100 120 E ff ec tif s (n)
Contraception choisie en post-partum
Jamais utilisé dans le passé Déjà utilisé dans le passé
42 La quasi-totalité des personnes (92,8%) avaient reçu les informations concernant les différentes contraceptions possibles en post-partum, par un professionnel de santé lors du séjour à la maternité. Environ un tiers (36,5%) avaient reçu ces informations par un professionnel de santé pendant la grossesse et 12,6% en avaient été informées par une sage-femme lors d’une visite à domicile. Trois participantes n’avaient reçu aucun renseignement à ce sujet.
A propos du sentiment d’aise concernant l’utilisation de la contraception choisie pour le post-partum, environ deux tiers des femmes (68,9%) se sentaient à l’aise à très à l’aise dans l’utilisation de leur mode de contraception (Tableau III).
Tableau III : Données sur la contraception choisie en post-partum.
Critères Population n=167 ( % ) Pilule progestative n=111 ( 66,5% ) Préservatif n=51 ( 30,5% ) MAMA n=3 ( 1,8% ) Implant n=2 ( 1,2% ) A commencé à l’utiliser Oui Non 95 ( 56,9 ) 72 ( 43,1 ) 88 ( 77,5 ) 25 ( 22,5 ) 44 ( 86,3 ) 7 ( 13,7 ) 1 ( 33,3 ) 2 ( 66,7 ) 1 ( 50,0 ) 1 ( 50,0 ) Informations reçues Grossesse Hospitalisation post-partum Visite à domicile Recherches personnelles Aucune 61 ( 36,5 ) 155 ( 92,8 ) 21 ( 12,6 ) 13 ( 7,8 ) 3 ( 1,8 ) 33 ( 29,7 ) 109 ( 98,1 ) 9 ( 8,1 ) 2 ( 1,8 ) 1 ( 0,9 ) 25 ( 49,0 ) 41 ( 80,4 ) 11 ( 21,6 ) 11 ( 21,6 ) 1 ( 2,0 ) 0 ( 0,0 ) 2 ( 66,7 ) 1 ( 33,3 ) 1 ( 33,3 ) 0 ( 0,0 ) 1 ( 50,0 ) 2 (100,0) 1 ( 50,0 ) 0 ( 0,0 ) 0 ( 0,0 ) Aise pour utiliser
la contraception Pas du tout à l’aise Peu à l’aise Assez à l’aise  l’aise Très à l’aise Non répondu 4 ( 2,4 ) 10 ( 6,0 ) 32 ( 19,2 ) 51 ( 30,5 ) 64 ( 38,3 ) 6 ( 3,6 ) 4 ( 3,6 ) 6 ( 5,4 ) 23 ( 20,7 ) 33 ( 29,7 ) 42 ( 37,9 ) 3 ( 2,7 ) 0 ( 0,0 ) 4 ( 7,9 ) 7 ( 13,7 ) 17 ( 33,3 ) 22 ( 43,1 ) 1 ( 2,0 ) 0 ( 0,0 ) 0 ( 0,0 ) 0 ( 0,0 ) 1 ( 33,3 ) 0 ( 0,0 ) 2 ( 66,7 ) 0 ( 0,0 ) 0 ( 0,0 ) 2 (100,0) 0 ( 0,0 ) 0 ( 0,0 ) 0 ( 0,0 )
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c. Description du sentiment d’aise
Deux groupes de comparaison ont été établis, un groupe rassemblant les personnes pas du tout à l’aise, peu à l’aise et assez à l’aise et un autre comprenant les utilisatrices à l’aise et très à l’aise concernant l’utilisation de leur contraception.
Les tableaux IV et V décrivent le sentiment d’aise des utilisatrices de la pilule microprogestative puis du préservatif masculin dans l’utilisation de leur méthode.
Le sentiment d’aise dans l’utilisation d’une contraception ne semblait pas lié à l’utilisation antérieure de ce moyen, ni aux différents moments et moyens d’informations et non plus au nombre de moyens et moments d’informations. Les différences ne sont pas statistiquement significatives (p-value > 0,05) (Tableau IV et V). Tableau IV : Description du sentiment d'aise des utilisatrices de la pilule progestative dans l'utilisation de cette contraception.
Pilule progestative Pas du tout à l’aise à assez à l’aise n=33 ( % ) A l’aise à très à l’aise n=75 ( % ) Non répondu n=3 ( % ) p-value Utilisation antérieure Oui Non 16 ( 48,5 ) 17 ( 51,5 ) 48 ( 64,0 ) 27 ( 36,0) 1 ( 33,3 ) 2 ( 66,7 ) 0,13* Informations reçues Grossesse Hospitalisation post-partum Visite à domicile Recherches personnelles Aucune 8 ( 24,2 ) 32 ( 97,0 ) 4 ( 12,1 ) 0 ( 0,0 ) 0 ( 0,0 ) 24 ( 32,0 ) 74 ( 98,7 ) 5 ( 6,7 ) 2 ( 2,7 ) 1 ( 1,3 ) 1 ( 33,3 ) 2 ( 66,7 ) 0 ( 0,0 ) 0 ( 0,0 ) 0 ( 0,0 ) 0,74** Nombre de moments ou moyens d’informations Un seul Plusieurs Aucuns 25 ( 75,8 ) 8 ( 24,2 ) 0 ( 0,0 ) 43 ( 57,4 ) 31 ( 41,3 ) 1 ( 1,3 ) 2 ( 66,7 ) 1 ( 33,3 ) 0 ( 0,0 ) 0,12** * Test du Chi² ** Test de Fisher
