Analyse des pratiques sur la prescription de probiotiques chez l’enfant par les médecins généralistes de la Communauté Urbaine de Bordeaux

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Analyse des pratiques sur la prescription de probiotiques

chez l’enfant par les médecins généralistes de la

Communauté Urbaine de Bordeaux

Zaloa Alonso

To cite this version:

Zaloa Alonso. Analyse des pratiques sur la prescription de probiotiques chez l’enfant par les médecins généralistes de la Communauté Urbaine de Bordeaux . Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-01860386�

1

Université de Bordeaux

U. F. R. DES SCIENCES MEDICALES

Année 2018 Thèse n°71

Thèse pour l’obtention du

DIPLÔME D’ETAT de DOCTEUR EN MEDECINE

Présentée et soutenue publiquement Le 14 juin 2018

Par ALONSO Zaloa Née le 16 juillet 1988

ANALYSE DES PRATIQUES SUR LA PRESCRIPTION DE PROBIOTIQUES CHEZ L’ENFANT PAR LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES DE LA COMMUNAUTÉ URBAINE DE BORDEAUX.

Directeur de thèse

Madame le Docteur AGUEDO Mélanie

Membres du Jury

Monsieur le Professeur LAMIREAU Thierry Président

Monsieur le Professeur PARIENTE Antoine Juge

Monsieur le Professeur JOSEPH Jean-Philippe Juge et Rapporteur

2 REMERCIEMENTS

A notre Président de jury,

Monsieur le Professeur Thierry LAMIREAU

Professeur de l’Université de Bordeaux, Praticien Hospitalier, Docteur en Gastro pédiatrie, responsable de l’unité de Gastro pédiatrie du CHU de Bordeaux.

Vous me faites l’honneur de présider le jury de cette thèse. Veuillez trouver ici le témoignage de ma considération et de mon profond respect.

Aux membres du jury,

Monsieur le Professeur Antoine PARIENTE

Professeur de l’Université de Bordeaux, Docteur en Pharmacologie médicale, responsable de l’unité de Pharmacovigilance.

Vous me faites l’honneur de juger mon travail. Veuillez recevoir l’expression de ma respectueuse gratitude.

Monsieur le Professeur Jean-Philippe JOSEPH

Professeur de l’Université de Bordeaux, Docteur en Médecine générale.

Vous me faites l’honneur d’être le rapporteur de ce travail. Je vous remercie pour vos conseils et votre disponibilité. Recevez ici l’expression de mon profond respect et de ma sincère gratitude.

Monsieur le Docteur Jean-Charles SOLOY

Docteur en Médecine Générale.

Je vous remercie de me faire l’honneur de juger ce travail. Soyez assuré de ma reconnaissance et mon profond respect.

A notre directrice de thèse,

Madame le Docteur Mélanie AGUEDO

Docteur en médecine générale.

Vous m’avez fait l’honneur de bien vouloir assurer la direction de cette thèse. Je vous remercie pour votre soutien, la pertinence de vos conseils, votre disponibilité et votre patience. Je suis honorée d’avoir mené ce projet ensemble.

3 Cette thèse est dédiée à ma famille et mes amis, qui m’ont soutenu tout au long de mon parcours.

A mes parents, a mis padres, porque todo lo que soy es gracias a vosotros. Porque siempre

lo habéis hecho todo por mí y a pesar de la distancia estáis ahí siempre. Porque os quiero y estoy orgullosa de teneros.

A mon Alexis, mon Xurri, merci pour ton amour et ton soutien chaque jour. Parce que tu as

vécu ce long parcours à mes côtés et tu l’as rendu plus facile. Parce que tu sais toujours me faire sourire. Merci de rendre ma vie pleine de bonheur. Parce que je t’aime plus que tout.

A mes correcteurs dans l’ombre, Anne Charlotte, Madeleine, Mika et Alba merci de votre

temps, vos remarques pertinentes, vos conseils et vos corrections qui ont permis d’aboutir ce travail.

A mes Amies, Aca, Madeleine, Chacha, Marie, Anaïs, Elsa parce qu’on s’est toujours serré

les coudes, mes sœurs bordelaises !

A Marinita, merci pour ces six années vécues ensemble où nous avons partagé tellement

de moments !

A mis Beibes, Irene, Martz, Marta, Ref, Alf, Fortx, Isa, Ainhoa, Iru porque sois las mejores,

porque sobran las palabras y solo os diré que os quiero mazo ;)

A Bego y Jose Mari, porque somos amigos, amigos en verdad.

Aux médecins qui m’ont montré la beauté de la médecine, mentors et amis, Jean Charles,

Joanne, Carine, Mélanie…

A mes co-internes de choc, Emeline, Laetitia, Angèle et bien sûr Aca !

A tous mes amis, Morgane, Gwen, Matthieu, Brian, David, Cassou, Junior, Jojo, Ludo, Lise,

4 LISTE DES ABREVIATIONS

AAD : Diarrhée associée aux antibiotiques

AFSSA : Agence française de sécurité sanitaire des aliments B. longum : Bifidobacterium longum

BDSP : Banque de données en santé publique Cl. Difficile : Clostridium difficile

CUB : Communauté urbaine de Bordeaux

DGCCRF : Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes

DIU : Diplôme interuniversitaire

DMG : Département de médecine générale DU : Diplôme universitaire

EBM : Evidence based-médecine ; Médecine fondée sur les preuves

ESPGHAN : Société européenne pour la gastroentérologie pédiatrique, l'hépatologie et la nutrition

ERC : Étude contrôlée randomisée

FAO : « Food and agriculture organization » ; Organisation des aliments et de l'agriculture

GALT : « gut associated lymphoid tissue » ; tissu lymphoïde associé à l'intestin GEA : Gastroentérite aigue

GIT : « gastrointestinal tract » ; tractus gastro-intestinal HAS : Haute autorité de santé

HD-5 : Defensin 5 IC : Intervalle de confiance IgA : Immunoglobulines A IL-17 : internleukine 17 IL-22 : interleukine 22 L. : Lactobacillus LGG : Lactobacillus rhamnosus GG Lr: Lactobacillus reuteri

5 Lr SD2112 : Lactobacillus reuteri SD2112

NK : Natural killer

NNT : Nombre nécessaire pour traiter OMS : Organisation mondiale de la santé OR : Odds ratio

PACA : Provence-Alpes-Côte-d’Azur

PAMP : Pathogen associated molecular pattern RR : Risque relatif

Sb : Sacharomyces boulardii SII : Syndrome de l’intestin irritable SNA : Système nerveux autonome

SUDOC : Système universitqire de documentation T-REG : lymphocytes T régulatrices

UFC : unités formant colonies

VSL#3 : mélange de 8 probiotiques (Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus bulgaricus, et Streptococcus thermophilus) WAO : Worl allergy organisation

6 TABLE DES MATIERES

I. INTRODUCTION ... 8

a. Le microbiote ... 9

1. Définition ... 9

2. Etablissement de la flore intestinale du nouveau-né ... 9

3. Notion de dysbiose ... 9

4. Fonctions du microbiote ... 10

b. Les probiotiques ... 12

1. Historique ... 12

2. Définitions ... 13

3. Mécanismes d’action des probiotiques ... 14

4. Différents types de probiotiques commercialisés en France ... 15

5. Cadre juridique ... 15

c. Recommandations actuelles ... 15

d. Sécurité ... 16

e. Les probiotiques en médecine générale ... 17

f. Question de recherche... 17

II. MATERIEL ET METHODES ... 18

a. Objectif de l’étude ... 18

b. Population ... 18

c. Le guide d’entretien... 19

d. Les entretiens ... 20

e. Elaboration de l’outil d’aide à la prescription ... 21

III. RESULTATS ... 23

a. Diagramme de flux ... 23

b. Caractéristiques de la population (Annexe 5) ... 23

1. Age et sexe ... 23

2. Lieu d’installation ... 24

3. Années d’installation ... 24

4. Formations complémentaires ... 25

5. Pourcentage de population pédiatrique ... 25

c. Durée des entretiens ... 26

d. Thèmes ... 26

1. Facteurs influençant la prescription ... 26

7

3. Perspectives d’avenir ... 50

4. Outil d’aide à la prescription ... 52

IV. DISCUSSION ... 55

a. La méthode ... 55

1. Le choix de la méthode ... 55

2. Les entretiens ... 55

3. Les biais ... 56

4. Les forces de l’étude ... 57

b. Les résultats ... 58

1. Les caractéristiques de la population ... 58

2. Facteurs influençant la prescription de probiotiques ... 59

3. Habitudes de prescription... 64

4. Perspectives d’avenir ... 69

5. Outil d’aide à la prescription ... 70

V. CONCLUSION ... 71

VI. BIBLIOGRAPHIE ... 72

VII. ANNEXES ... 78

a. Annexe 1 – Probiotiques disponibles sur le marché en 2017 ... 78

b. Annexe 2 - Guides d’entretiens ... 81

c. Annexe 3 – Consentement écrit ... 87

c. Annexe 4 – Diagramme de flux : recommandations sur l’utilisation de probiotiques en pédiatrie ... 89

d. Annexe 5 – Caractéristiques de la population ... 91

e. Annexe 6 - « Codebook » : La classification des thèmes sur N’Vivo ... 92

8

I. INTRODUCTION

Durant ces dernières années, l’attention de la communauté scientifique s’est tournée vers le rôle primordial de la nutrition dans la genèse de nombreuses pathologies. En effet Hippocrate disait déjà « Que ton aliment soit ta seule médecine ! » (1) et cet adage n’a jamais été autant d’actualité. De nos jours, médecins comme patients, accordent une importance croissante à la nutrition dans la santé.

Les avancées de la science dans les dernières décennies ont permis de mieux appréhender le rôle de l’intestin, du microbiote et de son homéostasie. De ces études naissent les probiotiques qui se sont avérés être une alternative thérapeutique intéressante pour prévenir et traiter certaines pathologies (2).

Leur développement est actuellement en plein essor. Cependant, les probiotiques ne sont pas toujours utilisés dans les conditions adéquates et les conseils donnés par les pharmaciens ne sont pas toujours en concordance avec les données de la littérature.

En effet, un large panel de produits classés comme probiotiques est proposé sans que tous n’aient démontré une réelle efficacité.

En tant que médecins généralistes, les conseils nutritionnels font partie de nos compétences requises et nous sommes en première ligne pour répondre à la demande croissante de nos patients concernant les probiotiques. Afin de satisfaire cette exigence, il est nécessaire d’effectuer un tri parmi les publications réalisées jusqu’à présent.

A ce jour, l’analyse de la littérature médicale met en évidence un bénéfice dans certaines pathologies et les perspectives semblent particulièrement encourageantes en gastro-pédiatrie (3). C’est pourquoi nous avons décidé de focaliser notre étude sur cette population.

L’objectif de cette thèse est de réaliser un état des lieux sur la pratique des médecins généralistes de la Communauté Urbaine de Bordeaux (CUB) concernant l’utilisation de probiotiques chez l’enfant et d’éclairer, à partir d’une revue de la littérature, les indications pour lesquelles les probiotiques ont à ce jour montré une efficacité.

Pour commencer, nous allons réaliser des rappels sur le rôle du microbiote, définir les probiotiques et préciser les domaines dans lesquels ils sont utiles.

En deuxième partie, nous analyserons la méthode de notre étude qualitative puis ses résultats.

En perspective, nous allons proposer à destination des médecins généralistes, une fiche d’aide à la prescription de probiotiques chez l’enfant.

9

a. Le microbiote

1. Définition

Le corps humain est colonisé par des microorganismes dans toute sa surface ; cet ensemble de microorganismes est nommé microbiote. Le tractus gastro-intestinal (GIT), avec plus de 70 % de tous les microorganismes du corps humain, est l'organe le plus colonisé. L’ensemble des gènes composant ce microbiote est appelé microbiome, celui-ci étant analogue au génome humain (4). En effet, le développement de méthodes avancées de séquençage et d'hybridation d'ADN, qui dépassent largement les anciennes techniques de culture, a permis une analyse biomoléculaire de la composition et des fonctions du microbiote.

Le GIT est un écosystème complexe comprenant 1014 _{microorganismes, soit dix fois plus que}

le nombre de cellules constituant l’organisme humain. Les bactéries représentent 99 % du microbiote, il y a entre 800 et 1000 espèces, dont quatre phylas dominants (Bacteroidetes, Firmicutes qui sont les plus représentées ; Actinobacteria et Proteobacteria) (2).

La diversité microbienne de l'intestin humain est le résultat d'une coévolution entre les communautés microbiennes et leurs hôtes bien que les facteurs environnementaux influencent fortement leur composition (5).

2. Etablissement de la flore intestinale du nouveau-né

À la naissance, l'intestin est colonisé, dès la rupture des membranes, par le microbiote vaginal et intestinal de la mère ou par la peau et l’environnement chez les nourrissons nés par césarienne. Le développement du microbiote intestinal au cours de la première année de vie est parallèle à celui de la mère mais influencé par l’environnement. Le microbiote mature est établi à la fin de la troisième année de vie où il atteint une complexité adulte et aboutit à un état d'équilibre. Le microbiote intestinal reste relativement constant jusqu'à l'âge adulte et s’appauvrit avec le vieillissement (6).

L’étude de cohorte de Yatsunenko et al. étudiant les différences dans les assemblages d'espèces bactériennes et les répertoires génétiques de l’hôte, a démontré des caractéristiques distinctives évidentes dès la petite enfance en fonction du génome et de la localisation géographique. De même, ils ont montré que le microbiote intestinal atteint sa composition quasi-définitive à l’âge de 3 ans (7).

3. Notion de dysbiose

La dysbiose correspond à un déséquilibre du microbiote. Cet état écologique anormal, va altérer les relations entre le microbiote et l’hôte. Ces altérations influencent la physiologie

10 de l’hôte contribuant à la pathologie ou à l'excès de mécanismes pathogènes dans le microbiote humain (2).

Les modes de vie occidentaux modernes, le régime alimentaire et les agents infectieux sont considérés comme des facteurs déclenchant de la dysbiose. En effet, l’environnement peut provoquer des changements dans la composition du microbiote en influençant les activités métaboliques et immunologiques de celui-ci. Chez les hôtes génétiquement susceptibles, lorsque ce partenariat est altéré, nous avons un risque important de développer des maladies chroniques (8).

A titre d’exemple, la combinaison d’une diversité microbienne réduite et d’une exposition précoce aux antigènes au cours de la vie peuvent conduire à un système immunitaire qui réagit de manière excessive, prédisposant à des maladies auto-immunes et allergiques. En effet, la dysbiose intestinale est également associée à des pathologies auto inflammatoires telles que les maladies inflammatoires de l’intestin, les troubles métaboliques (obésité, diabète de type 2) et même les troubles neurologiques. La liste des maladies liées au microbiote intestinal augmente tous les jours et ces maladies sont généralement complexes en termes de pathogenèse et de complications (5).

4. Fonctions du microbiote

● Fonction de protection et de barrière

Les mécanismes de l’effet barrière sont de plusieurs ordres. Dans un premier temps, il existe une compétition pour les nutriments et les sites d’adhérence épithéliaux entre les bactéries pathogènes et les bactéries commensales. De plus, le microbiote joue un rôle majeur dans la défense contre les agents pathogènes. Il induit la production de peptides antimicrobiens par les cellules épithéliales de l’intestin. Parmi ces peptides se trouve la bactériocine qui possède des propriétés antibiotiques. Enfin, le microbiote renforce les jonctions serrées entre les cellules épithéliales (6) (9).

● Fonction métabolique

Ses principales fonctions sont la synthèse des acides aminés et des vitamines (K, B1 à B12, acide folique, biotine et acide pantothénique) (6).

Le microbiote permet la digestion des glucides fermentescibles. Le microbiote transforme les polyosides complexes en oses de petite taille puis en produits finaux de la fermentation, des acides gras à chaîne courte. Notamment le butyrate qui est une source d'énergie majeure pour les cellules épithéliales intestinales. Il favorise la prolifération et la différenciation cellulaire, la sécrétion de mucus et la fonction de barrière en réduisant la translocation bactérienne et améliorant l’organisation des jonctions serrées. Il a également

11 un potentiel anti-inflammatoire et antioxydant (9).

Le microbiote joue également un rôle dans le métabolisme des protéines, transformées en acides aminés libres et représentant une source d'azote pour d'autres bactéries. Ces produits subiront également une fermentation jusqu'à être transformés en composés toxiques pour l'organisme qui seront détoxifiés à leur tour par les cellules coliques puis excrétés dans les urines.

Concernant les lipides, les acides gras et les acides biliaires sont également métabolisés en petite partie au niveau colique par le microbiote (6, 9).

● Fonction immunitaire

Les connaissances actuelles sur le rôle du microbiote dans l’immunité sont issues de l’étude des souris axéniques (nées et élevées stérilement).

Le microbiote interagit avec les cellules intestinales permettant de maintenir une réponse immunitaire rapide et efficace tout en respectant l'intégrité morphologique et fonctionnelle de l'intestin. En effet, le microbiote contribue à l’homéostasie immunitaire intestinale qui repose sur l’équilibre entre les réponses pro-inflammatoires des lymphocytes TH1, TH17 et des cellules de l’immunité innée et les réponses anti-inflammatoires des lymphocytes T régulateurs (T-REG).

D’une part, il joue un rôle dans l’immunité innée en interagissant avec les cellules de Paneth. Ce sont des cellules épithéliales spécialisées de l'intestin grêle. Celles-ci possèdent des récepteurs qui reconnaissent les motifs moléculaires associés aux pathogènes, les Pathogen Associated Molecular Pattern (PAMP). Cette interaction stimule la sécrétion de peptides anti-microbiens comme la « Defensin 5 ». Celle-ci joue un rôle à la fois dans la protection contre les agents pathogènes et dans la détermination de la composition du microbiote en contrôlant le nombre de microorganismes.

Certaines souches du microbiote ont un effet modulateur sur le système immunitaire du GALT (Tissu lymphoïde associé à l'intestin) en activant les cellules dendritiques et en stimulant les cellules Natural Killer (NK).

Par ailleurs, le microbiote peut également réguler l’immunité adaptative. Il stimule les lymphocytes T-REG qui produisent une interleukine immunomodulatrice, ont une action anti-inflammatoire et peuvent activer d’autres lymphocytes T. Le microbiote joue également un rôle d’adjuvant dans la réponse des Lymphocytes T cytotoxiques présents dans l’épithélium intestinal. D’autre part, le microbiote permet de réguler la production d’ immunoglobulines A (IgA) par les lymphocytes B. (6, 8, 9).

12 ● Fonction neurologique

Plus récemment, il a été suggéré, que le microbiote participerait à la communication entre l’intestin et le cerveau via des voies humorales et neuronales. La voie de communication neuronale se fait via le nerf vague (X). Les molécules mises en jeu sont soit produites pas les bactéries (neurotransmetteurs, produits de fermentation…) soit des constituants des bactéries elles-mêmes. Il existe quatre mécanismes d’action (8) :

1) Arriver directement dans la circulation sanguine ;

2) Déclencher la libération de cytokines par les cellules immunitaires de la muqueuse intestinale ;

3) Déclencher la libération de neuropeptides par les cellules entéro-endocrines ;

4) Interagir avec les terminaisons neuronales du SNA (Système Nerveux Autonome) (10).

b. Les probiotiques

1. Historique

Presque toutes les civilisations ont développé une sorte de fermentation alimentaire. Les archéologues ont trouvé des preuves pour la production d'une boisson fermentée dès 7000 avant J-C. dans le village néolithique de Jiahu en Chine et 5000 avant J-C. en Mésopotamie. Les sumériens, premier peuple à développer l’élevage en 3500 avant J-C. vantaient les

VOIES DE COMMUNICATION ENTRE MICROBIOTE INTESTINAL ET CERVEAU (7).

13 bienfaits du fromage. Un autre exemple de signification historique et religieuse était l'ingestion de lait caillé d'Abraham, tel que documenté dans l'histoire biblique en 2000 avant J-C. environ. Le concept de nourriture fonctionnelle remonte même à Hippocrate au IV siècle qui écrivait : « que la nourriture soit votre médicament et que la médecine soit votre nourriture ». Il soutenait la valeur nutritionnelle du fromage qui était donné aux athlètes olympiques (11).

Au cours du siècle dernier, les progrès constants de la science et de l'industrie alimentaire ont contribué à la fondation des connaissances dans les domaines des microbes bénéfiques, des bactéries lactiques, des aliments fermentés et des produits alimentaires enrichis en microbes (2).

Les microbes bénéfiques et plus particulièrement les probiotiques ont été décrits initialement par l’immunologiste russe, microbiologiste et lauréat du prix Nobel Elie Metchnikoff en 1907 (12). Le terme «probiotique» a d'abord été attribué à Lilly et Stillwell en 1965 qui ont proposé ce terme dans le contexte de « microbes qui produisent des substances qui favorisent la croissance d'autres microorganismes » (2, 13). Parker a été le premier à utiliser le terme « probiotique » pour décrire les microorganismes qui ont des effets bénéfiques sur un animal hôte. (2)

Le concept probiotique est resté oublié au cours du XXème siècle, âge d’or des antibiotiques et des vaccins. Avec l'augmentation du nombre d'agents pathogènes multirésistants et la reconnaissance du rôle que joue le microbiote humain dans la santé et la maladie, une expansion de l'intérêt pour les probiotiques a été générée. Le Professeur britannique Roy Fuller a décrit le concept de probiotique moderne en 1989 (14).

Une définition formelle des probiotiques a été formulée en 2001 par l'organe consultatif de l'Organisation des Aliments et de l'Agriculture (FAO) et de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), et cette définition a été largement utilisée au cours des douze dernières années. Cette définition indique que les probiotiques sont des «microorganismes vivants qui, lorsqu'ils sont administrés en quantité adéquate, confèrent un avantage pour la santé à l'hôte» (15).

2. Définitions

Probiotique : microorganismes vivants qui, lorsqu'ils sont administrés en quantité adéquate, confèrent un avantage pour la santé à l'hôte (15).

Prébiotique : ingrédient sélectivement fermenté, non digestible, qui permet des changements spécifiques, à la fois dans la composition et / ou l'activité du microbiote en stimulant sélectivement la croissance et / ou l'activité d'un nombre limité de bactéries et améliore ainsi la santé de l'hôte (16).

14

3. Mécanismes d’action des probiotiques

A l’instar du microbiote, les probiotiques exercent leurs effets bénéfiques par trois mécanismes, avec des différences importantes observées entre les souches probiotiques: les effets antimicrobiens, l'amélioration de l'intégrité de la barrière muqueuse et la modulation immunitaire (17, 18, 19)

Figure 2. Mécanismes d’action des probiotiques (17)

Altération de la flore intestinale

Effet antimicrobien Renforcement de la barrière intestinale Modulation du système immunitaire  Altération de la composition de la lumière intestinale  Production de molécules antimicrobiennes (bactériocines, défensines et antitoxines)  Inhibition de l’adhésion des pathogènes et leur translocation cellulaire par un mécanisme de compétition  Augmentation de la sécrétion de mucus, acidification du pH  Renforcement de la barrière épithéliale : amélioration de l’organisation des jonctions serrées  Altération des protéines de surface  Reduction de la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires  Augmentation de la sécrétion des cytokines anti-inflammatoire  Induction des lymphocytes T-REG  Augmentation de la sécrétion d’IL-10 et IgA Prévention dermatite atopique, Diarrhée associée aux antibiotiques, Gastroentérite aigue Prévention de la dermatite atopique, Diarrhée associée aux

antibiotiques, Gastroentérite aigue et prévention cancer (18-19)

15

4. Différents types de probiotiques commercialisés en France

Cette thèse s’orientant vers la population pédiatrique, nous répertorions uniquement les probiotiques destinés à cet usage, d’après le Vidal édition 2017 (20).

Un tableau récapitulatif est joint en Annexe 1.

5. Cadre juridique

La plupart des probiotiques sont des compléments alimentaires, sauf Ultralevure©, Lactéol© et Bacilor© qui sont les seuls classés comme médicaments pour la diarrhée aigue. Les compléments alimentaires sont « les denrées alimentaires dont le but est de compléter le régime alimentaire normal et qui constituent une source concentrée de nutriments ou d'autres substances ayant un effet nutritionnel ou physiologique seuls ou combinés » et leur mise sur le marché nécessite une déclaration à la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) avec envoi d’un modèle d’étiquetage (21).

Pour faire partie de la classe des probiotiques et pour pouvoir être commercialisé, un produit doit répondre aux exigences des autorités compétentes, et plus particulièrement aux recommandations de l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA). Les critères concernent la dose, la viabilité jusqu’à la date optimum indiquée, l’innocuité et le fait d’apporter un bénéfice pour l’hôte (22).

c. Recommandations actuelles

Actuellement, il n’existe pas de recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) concernant les probiotiques et la commission de la transparence considérait que le service médical rendu par les probiotiques étudiés était insuffisant (23) (24). Les probiotiques ont été déremboursés pour cette raison en 2006 (25).

Depuis, de nombreuses études ont été publiées en ce qui concerne les probiotiques. Dans cette dernière décennie, des directives de sociétés savantes du monde entier, basées sur des études contrôlées randomisés mettent en avant l’intérêt des probiotiques dans des pathologies fréquentes dans la population pédiatrique.

Notamment, la Société européenne pour la gastroentérologie pédiatrique, l'hépatologie et la nutrition (ESPGHAN) (3) (26) et la World Allergy Organisation (WAO) (27). Par ailleurs, la revue Cochrane a réalisé des méta-analyses qui permettent de corroborer ces recommandations (28, 29, 30).

16 Les probiotiques ont montré leur intérêt dans le traitement de la gastroentérite aiguë (GEA) en complément de la réhydratation orale chez les nourrissons et les enfants précédemment en bonne santé (3, 31). A noter que la diarrhée aiguë est la deuxième maladie menaçant le pronostic vital la plus répandue dans le monde parmi toutes les maladies infectieuses touchant les enfants de moins de 5 ans (32).

Ils sont également conseillés dans la prévention et le traitement de l’eczéma atopique de l’enfant. Les maladies allergiques touchent 20 à 30% des nourrissons considérés à risque,

c’est à dire ceux dont un parent au 1er _{degré a un antécédent de rhinite allergique, d'asthme,}

d'eczéma ou d'allergie alimentaire. Utiliser des probiotiques chez les femmes enceintes, pendant l'allaitement maternel et dans la petite enfance, si l'enfant est à risque de développer une maladie allergique permettrait de prévenir la dermatite atopique du nourrisson (27, 28).

Une autre indication des probiotiques est la diarrhée associée aux antibiotiques (AAD) qui survient dans environ 11 % des cas d’administration d’une antibiothérapie chez l’enfant. Certains antibiotiques comme amoxicilline-acide clavulanique sont les principaux responsables (3, 29, 33).

Les probiotiques sont également recommandés pour la prévention et traitement des coliques du nourrisson (34, 26) et le traitement du syndrome de l’intestin irritable (SII) (30).

d. Sécurité : « primum non nocere »(1)

Le résumé du congrès 2017 de l’ESPGHAN conclue que l'administration de probiotiques à des nourrissons en bonne santé ne soulève pas de problème de sécurité en ce qui concerne la croissance et les effets néfastes (26).

La méta-analyse de Goldenberg et al. pour la revue Cochrane de 2015 conclue également que la probabilité de provoquer des événements indésirables est très rare. Mais bien qu'aucun événement indésirable grave n'ait été observé chez les enfants par ailleurs en bonne santé, des effets indésirables graves ont été observés chez des enfants gravement affaiblis ou immuno-compromis avec des facteurs de risque sous-jacents. Jusqu'à ce que de nouvelles recherches soient effectuées, l'utilisation de probiotiques devrait être évitée dans les populations pédiatriques à risque d'événements indésirables (29).

D’autres revues de la littérature corroborent l’innocuité des probiotiques en dehors de la population à risque (35, 36).

Par ailleurs, il faut préciser que l’European Food Safety Autority, a établi en 2013 une liste des compléments alimentaires, dont les probiotiques, pour lesquels une absence d’effets indésirables avait été rapportée (37). Celle-ci est actualisée chaque année. Ainsi, leur innocuité est jugée sur « l’absence d’effets secondaires » rapportés depuis 2007.

17

e. Les probiotiques en médecine générale

L’attitudes des médecins généralistes face aux probiotiques a été peu traitée dans la littérature française. Deux thèses de médecine générale ont étudié les probiotiques jusqu’à présent, en 2010 et 2016.

La thèse « Probiotiques et prébiotiques : Bases théoriques, utilisation et intérêts en médecine générale » d’A. Mesemburg (38) datant de 2010 réalisait une étude quantitative avec des questionnaires réalisés auprès d’un échantillon de médecins de Toulon. Les médecins prescrivaient des probiotiques dans les indications considérées appropriées mais on observait parfois un manque de cohérence entre la prescription de probiotiques et les recommandations existantes. Les limites de cette étude sont le manque de distinction entre la population pédiatrique et adulte ; et, du fait de la nature de l’étude, un manque de précision dans la justification des attitudes observées.

La thèse « Utilisation des probiotiques en médecine générale de ville » de M. Barbe (39) datant de 2016, réalise deux enquêtes quantitatives auprès de médecins généralistes et d’internes de médecine générale. Elle retrouve également une prescription de probiotiques fréquente sur des indications similaires et toujours avec des incohérences dans la prescription.

Au total, ces deux thèses avancent un manque d’information concernant les probiotiques par les acteurs de santé et une difficulté à faire le tri sur les nombreux produits disponibles et le manque de clarté concernant leurs indications précises. Ceux-ci ont une opinion favorable concernant les probiotiques mais restent réticents à la prescription en raison du manque d’information, de la faible efficacité prouvée et de leur coût et sécurité.

Ce sujet intéresse plus largement les pharmaciens, dont plusieurs thèses abordent l’intérêt des probiotiques. Il en ressort également un manque de formation théorique et des contradictions dans la pratique professionnelle (40).

f. Question de recherche

Cependant, aucun de ces travaux ne s’intéresse à approfondir les déterminants de la prescription de probiotiques chez l’enfant.

Nous avons donc décidé de réaliser un travail de recherche afin d’essayer de mieux comprendre et explorer ces facteurs influençant la prescription des médecins généralistes. Notre question de recherche est donc la suivante : Quels sont les déterminants de la prescription de probiotiques chez l’enfant parmi les médecins généralistes de la Communauté urbaine de Bordeaux (CUB) ?

18

II. MATERIEL ET METHODES

a. Objectif de l’étude

L’objectif principal est d’analyser les pratiques déclarées lors d’entretiens, afin de mettre en évidence les déterminants de la prescription de probiotiques chez l’enfant.

Les objectifs secondaires sont d’observer les habitudes de prescription et de comparer les pratiques entre médecins en fonction de leurs caractéristiques.

Pour cela, nous avons choisi de réaliser une étude qualitative par entretiens semi-dirigés en suivant la méthodologie phénoménologique.

b. Population

 Recrutement

L’enquête a été réalisée auprès de médecins généralistes de la CUB sur un échantillonnage raisonné à variation maximale.

Le but n’étant pas de créer un échantillon statistiquement significatif mais de représenter au maximum les pratiques. Pour cela, le recrutement des médecins a été fait en fonction de leurs caractéristiques en termes de lieu d’installation, âge et formation en nutrition afin d’obtenir une diversité dans les réponses.

Les médecins ont été contactés par téléphone dans un premier temps où on leur a expliqué le thème de façon succincte et on a fixé une date pour le rendez-vous en tête-à-tête pour ceux qui étaient d’accord.

 Effectif

Les entretiens ont été réalisés jusqu’à saturation de données. Une première liste de 20 médecins généralistes a donc été établie en fonction de critères d’inclusion et de sélection.

 Critères d’inclusion

- Médecin généraliste - Installé en Gironde

19 Sans critères d’exclusion.

 Critères de sélection

- L’âge : nous avons défini cinq sous-groupes en fonction de leur tranche d’âge : <30 ; 30-40 ; 40-50 ; 50-60 ; >60.

- Le sexe

- La localisation géographique : nous avons divisé la population en plusieurs sous-groupes par leur lieu d’installation : Bordeaux centre (intra boulevards) ; Bordeaux extra-boulevards ; Semi-Rural et Rural. Cette division a été faite selon des densités de population différentes d’après les données de la Mairie de Bordeaux (41).

- La formation spécialisée : Nous avons divisé la population en trois groupes : « Aucune » pour les médecins n’ayant pas de formation complémentaire, « Nutrition » pour ceux ayant reçu une formation abordant particulièrement les probiotiques et « Autre » pour ceux ayant une ou des formations sans rapport avec les probiotiques. - Les années d’installation : nous avons divisé la population en sous-groupes en

fonction des années d’installation : <5 ; 5-10 ; 10- 15 ; 15-20 ; 20-25 ; > 25.

c. Le guide d’entretien  Elaboration du guide d’entretien

Le guide d’entretien a été élaboré pour répondre aux objectifs de la recherche : représentations et connaissances du médecin généraliste sur les probiotiques, freins à la prescription, sources de formation et demande des patients entre autres.

Les questions ont été posées pour explorer les pratiques des médecins sans hypothèses préétablies. Les différents items étaient des questions ouvertes.

 Test du guide d’entretien

Le premier entretien test a permis de tester la pertinence du guide d’entretien afin qu’il soit amélioré et que l’enquêteur appréhende les techniques de cette méthode de recueil. Ce test a été réalisé auprès de deux confrères.

A l’issue de ce test, un nouveau guide d’entretien a été réalisé et validé par un enseignant du département de médecine générale (DMG) formé à la méthode qualitative ainsi que par la directrice de cette thèse.

20 Deux nouveaux entretiens ont été réalisés, codés et analysés avant d’effectuer une autre modification du guide d’entretien permettant d’approfondir les thèmes ressortant de ces premiers entretiens. Cette modification été faite avec la directrice de thèse.

Par ailleurs, le guide d’entretien a été modifié cinq fois durant ce travail selon les résultats de l’analyse des verbatims. (Annexe 1)

d. Les entretiens

 Réalisation des entretiens

Les entretiens se sont déroulés entre les mois de juin et novembre 2017 jusqu’à saturation des données. Ils ont eu lieu dans les cabinets des médecins qui l’avaient accepté, pendant 15 minutes environ.

L’objectif était d’orienter le discours autour du thème des probiotiques. Les questions ont été posées de façon ouverte et flexible, sans suivre un ordre prédéterminé mais de façon à favoriser une écoute active pour une mise en confiance du médecin interrogé.

Lors des entretiens, la conversation a été enregistrée avec l’application magnétophone d’un smartphone Aquaris X.

Chaque enregistrement a été retranscrit et rendu anonyme avant d’être analysé.

Un consentement écrit a été signé par chaque médecin participant à l’enquête (Annexe 2). Les entrevues ont été retranscrites manuellement pour obtenir un verbatim qui a été mis en forme sur Microsoft Word 10.

Ces retranscriptions ont été codées par des numéros pour rendre anonymes les réponses et ont été enregistrés dans un ordinateur sous un nom donné en fonction de l’ordre de réalisation par D1, D2, etc.

 L’analyse des verbatims

L’étape suivante a été l’encodage des verbatims à l’aide du logiciel d’analyse qualitative Nvivo9®.

L'ensemble des verbatims obtenus représente le corpus de l'étude. L'analyse thématique a été choisie pour l'étude des verbatims.

Ce type d'analyse implique une réduction des données du texte. Les verbatims ont été découpés en unités de sens, puis après plusieurs lectures, des thèmes ou « Nœuds » ont été extraits en lien avec la question de recherche.

21 La démarche de thématisation a été effectuée dans un premier temps de façon linéaire en associant les thèmes aux questions du guide d’entretien puis secondairement de façon transversale afin de répondre au mieux à la question de recherche.

Ainsi, les thèmes ont été regroupés à leur tour en quatre grandes thématiques pour répondre au mieux aux questions de recherche.

La poursuite de l’encodage a permis une révision et un affinement des catégories au fur à mesure de la réalisation des entretiens, ce qui a de même permis d’améliorer le guide d’entretien pour approfondir les thèmes.

Pour assurer une triangulation des données, nous avons fait encoder à l’aveugle les quatre premiers entretiens par une autre chercheuse, N. Spilthooren réalisant également une thèse qualitative de médecine générale. Nous avons ainsi vérifié la concordance des unités de sens identifiées et corrigé certaines thématiques en fonction de la comparaison des encodages. Une relecture des quatre premiers entretiens a également été effectuée par la directrice de thèse pour valider les thèmes retrouvés.

Enfin, nous avons réalisé une analyse croisée des résultats en fonction des caractéristiques de la population.

e. Elaboration de l’outil d’aide à la prescription

 Le recueil de données

Nous avons réalisé une revue de la littérature sur les probiotiques en pédiatrie afin d’être exhaustif dans la présentation des recommandations européennes actuelles sur lesquelles se base l’outil présenté.

L’équation de recherche et le diagramme de flux correspondant sont joints en Annexe 4. La recherche de références bibliographiques en ce qui concerne la prescription de probiotiques en pédiatrie a été réalisée à partir de plusieurs moteurs de recherche. La base de données bibliographiques internationale Med Line a été interrogée par l’interface PubMed. Les bases de données bibliographiques francophones ont été interrogées à travers du catalogue du Système Universitaire de Documentation (SUDOC) et la Banque de Données en Santé Publique (BDSP).

22 A travers le corpus des entretiens nous avons recueilli les idées et propositions des médecins généralistes interrogés concernant un outil d’aide à la prescription de probiotiques lors de consultations pédiatriques en médecine générale.

23

III. RESULTATS

a. Diagramme de flux

L’échantillon comprenait dix-neuf entretiens, les entretiens ont été interrompu en raison d’une saturation des données à partir du dix-septième interrogatoire. Deux entretiens supplémentaires ont été réalisés pour confirmer cette saturation de données.

b. Caractéristiques de la population (Annexe 5) 1. Age et sexe 0 1 2 3 4 5 20-30 20-30 30-40 30-40 40-50 40-50 50-60 50-60 >60 >60 F M F M F M F M F M

Répartition du nombre de médecins en fonction du groupe d´âge et du sexe

24 Parmi les médecins interrogés nous dénombrons dix femmes et neuf hommes. Leurs âges étant compris entre 29 et 55 ans, la moyenne d’âge est de 39,7 ans avec une médiane à 38 ans.

2. Lieu d’installation

Dans notre population quatorze médecins exercent en milieu urbain et cinq exercent en milieu semi-urbain. Parmi ceux travaillant en zone urbaine quatre travaillent à Bordeaux centre (intra boulevards) et dix en dehors des boulevards. Aucun des médecins interrogés n’exerce en milieu rural.

3. Années d’installation 9 4 1 2 3 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

<5ans 5-10 ans 10-15 ans 15-20 ans 20-25 ans >25 ans

Années d'installation

Urbain: CUB Semi rural Rural

25

4. Formations complémentaires

Les autres formations complémentaires sont : Diplôme universitaire (DU) de gynécologie, DU de gériatrie, DU de médecine de montagne, DU de médecine esthétique et DU de mésothérapie.

Les formations classées dans la nutrition étaient : DU de micronutrition et DU d’homéopathie avec formation spécifique sur les probiotiques

5. Pourcentage de population pédiatrique

Les pourcentages de population pédiatrique estimés par les médecins ont été classés en cinq groupes par tranches de 10 % avec un minimum de 20 % de patients de 0 à 16 ans et un maximum de 50 %. 0 1 2 3 4 5 6 7 <20 20-30 30-40 40-50 >50

26

c. Durée des entretiens

La durée moyenne des entretiens était de 12 minutes et 21 secondes, la médiane étant à 10 minutes et 50 secondes. L’entretien le plus court a duré 4 minutes et 54 secondes et le plus long 26 minutes et 19 secondes.

d. Thèmes

L’analyse des thèmes a été réalisée avec le programme N’Vivo. Les « nœuds » correspondant aux différents thèmes retrouvés ont été regroupés en groupes de thématiques répondant tout d’abord aux questions de recherche puis en thèmes secondaires apparus lors de l’analyse transversale.

Voici le « Codebook » obtenu après analyse à l’aide du logiciel N’Vivo. (Annexe 6)

1. Facteurs influençant la prescription

 Connaissances

État des lieux des connaissances

La plupart des médecins interrogés avaient des connaissances sur le microbiote intestinal et le fonctionnement des probiotiques :

- D1 : « d’éviter de décapiter l’intestin des patients qui sont sous antibiotiques » - D3 : « rétablir un peu tout ce qui est flore »

- D4 : « l'étude du microbiote intestinal est un sujet très intéressant. Pour l'instant je crois qu'il n’y a que les probiotiques de proposés dans ce domaine-là… »

- D5 : « ils renforcent la flore bactérienne, la flore digestive. Qu’ils permettent de combattre les infections, de renforcer le système immunitaire »

- D6 : « sur le fait de refaire la flore intestinale et aussi de diminuer les effets indésirables de l’antibiothérapie »

- D7 : « on peut se dire qu’il y a une compétition, en fait, l’Ultra levure, la levure, elle va entrer en compétition par les nutriments »

- D11 : « déclenchées par des mauvaises flores, des flores déséquilibrées »

- D13 : « on est des êtres vivants plurimicrobiens et qu’on a des bactéries et des germes ; et que c’est grâce à ces germes que nous sommes en bonne santé. (…) Quand un intestin fonctionne bien, il n’y a pas besoin de mettre des probiotiques, ce qui est important c’est de bien les nourrir. Mais que parfois, on est obligé d’apporter des probiotiques extérieurs »

- D16 : « les lactobacilles, qui sont des germes que l’on retrouve habituellement au niveau de l’intestin, c’est ce qui assure habituellement l’équilibre intestinal et qu’au décours d’une diarrhée aiguë, d’une gastroentérite, au niveau intestinal ces germes sont altérés voire

27 n’existent pas et l’adjonction de probiotiques peut faire en sorte de rééquilibrer cette flore digestive et améliorer donc le confort digestif de l’enfant »

- D17 : « que le virus a déséquilibré la flore et qu’il faut tout reconstituer, rééquilibrer »

- D18 : « il y a un écosystème bactérien qui est en équilibre. Donc voilà, moi je leur explique comme ça, que par exemple une antibiothérapie va pouvoir décaper cette flore et que voilà »

Cependant, des notions erronées ont été présentées par les médecins interrogés concernant la nature des probiotiques :

- D3 : « toute une gamme en phytothérapie » - D4 : « ce sont des oligo-éléments »

- D6 : « ce soient des probiotiques et pas des médicaments » - D7 : « tout d’abord, il faut définir ce qu’est un probiotique » - D11 : « ce sont toujours les mêmes bactéries »

Concernant leurs indications :

- D2 : « se limitent à la sphère digestive »

Deux médecins ont fait l’analogie entre les probiotiques et les yaourts :

- D1 : « je demande aux parents de donner des yaourts ou des choses comme ça, enfin, là où on va trouver des bactéries de façon naturelle »

- D7 : « Souvent je leur dis « Mangez des yaourts, ça vous apportera des probiotiques » Le rôle des laboratoires

Tous les médecins ont abordé le rôle de l’industrie pharmaceutique dans la prescription de probiotiques pendant leurs entretiens.

Seize médecins citent les laboratoires comme source d’information et sept d’entre eux les considèrent comme source principale :

- D5 : « Notamment celui qu’on a cité tout à l’heure qu’est celui que j’utilise » - D6 : « Les labos principalement »

- D7 : « Visiteurs, visiteurs »

- D10 : « Les seules informations qu’on a nous, ce sont les informations Laboratoire » - D14 : « Principalement, enfin, uniquement »

Trois médecins ont montré des outils d’aide à la prescription fournis par les laboratoires :

- D3 « c’est très bien parce qu’il y a un prospectus avec toutes les posologies ce qui est très bien pour expliquer aux patients »

28 Trois médecins ont également participé à des formations organisées par des laboratoires :

- D15 : « suite à la formation qui était financée par le laboratoire P. » Trois médecins qui ne reçoivent jamais de visiteurs médicaux :

- D1 : « Vous ont-ils été présentés par des visiteurs médicaux. -Non » - D8 : « Non, je ne reçois pas des visiteurs médicaux comme ça » - D18 : « déjà moi je ne reçois pas les labos »

Enfin, nous retrouvons une méfiance manifeste vis-à-vis du rôle des laboratoires chez sept des médecins interrogés :

- D7 : « on se fie aux labos, malheureusement »

- D10 : « (…) mais des informations plutôt fiables. C’est-à-dire que les seules informations qu’on a nous, ce sont les informations « Laboratoire » (…) On ne connaît que ce qu’on veut bien nous dire »

- D15 : « c’est le laboratoire P. »

- D19 : « par le biais des laboratoires, bon, je vous avoue que la crédibilité me paraît moyenne » Cependant, dans l’analyse croisée des données nous ne trouvons pas de lien entre la représentation des laboratoires pour les médecins interrogés et la fréquence de prescription de probiotiques.

Les autres sources d’information citées par les médecins sont dans l’ordre décroissant : - Les revues médicales : douze médecins

Revues citées par les médecins interrogés.

0 1 2 3 4 5 6

Nombre de médecins

29 - Les confrères : douze médecins

- Les formations, conférences ou recherches personnelles : huit médecins - Internet : cinq médecins

- La formation universitaire : trois médecins

Certains médecins précisent qu’ils ont acquis ces connaissances lors de leur formation pratique :

- D3 : « aussi au fil des stages en fonction du médecin chez qui on tombe, quand on voyait que les patients en étaient contents, du coup on retient la marque »

- D18 : « Oui, alors pas dans la formation théorique mais dans les stages. »

En effet, nombre d’entre eux mettent en avant l’absence de formation sur le sujet lors des études :

- D5 : « il faut dire qu’à la fac, tout au long de notre formation, nous n’avons jamais entendu parler des probiotiques »

- D6 : « c’est vrai que moi dans ma formation je n’ai jamais été formé »

- D10 : « lors de vos études universitaires, aviez-vous entendu parler des probiotiques ? - Non, non, il n’y avait rien… »

- D13 : « universitaire non, à la fac non »  En résumé :

 Les médecins ont des connaissances sur le microbiote intestinal et la pharmacodynamique des probiotiques.

 Cependant leurs connaissances restent vagues et certaines notions sont fausses.  Les laboratoires sont la principale source d’information sur les probiotiques.

 Quelques médecins utilisent les outils fournis par les laboratoires dans leur pratique courante.

 Une grande partie de médecins critique la fiabilité de cette source.

 Les revues médicales et les confrères sont également des sources de formation sur les probiotiques pour certains d’entre eux.

 Les autres sources citées sont les formations, conférences et internet.

 Uniquement trois médecins rapportent des connaissances appréhendées lors des stages pratiques.

 Nombreux sont les médecins qui regrettent le manque de formation lors des études universitaires.

30  Eléments conjoncturels

Avis personnel

Une des médecins relève l’importance de l’avis personnel dans la prescription de probiotiques :

- D17 : « Je pense qu’on a une sensibilité médicale différente (…) Il y en a qui prennent le train tout de suite, d’autres qui ne le prennent jamais et d’autres qui attendront des méga preuves avant de le prendre. Ça dépend de la sensibilité, de la formation, de voilà. C’est compliqué. » En effet, on observe une diversité dans les avis évoqués.

Six médecins accordent un intérêt aux probiotiques :

- D1 : « que j’apprécie »

- D3 : « c’était une réponse qui pouvait être très intéressante » - D12 : « un grand intérêt »

- D13 : « Un très grand intérêt. Pour moi c’est très, très important les probiotiques (…) C’est primordial pour moi »

- D17 : « Comme traitement, je pense que cela peut être utile » Cinq médecins ont des avis mitigés :

- D4 : « je les prescris un peu par conviction mais sans être sûr qu'ils ont été évalués scientifiquement »

- D7 : « Bon, sans être forcément très convaincu (…) Donc je ne suis pas un pro mais je ne suis absolument pas un contre et j'aurais tendance à être plutôt pour, en fait, de prescrire ce type de traitement »

- D10 : « ça arrive que j’en prescrive (…) mais sans trop (…) y croire », « intérêt paradoxal » - D16 : « j’y accorde un certain intérêt »

Trois médecins ont un avis défavorable :

- D8 : « Non, c'est vrai que je n'y pense pas, je n'y crois pas beaucoup » - D18 : « quel est le réel intérêt ? »

31 Approche physio nutritionnelle

Seuls trois médecins citent l’alimentation comme élément thérapeutique et incluent les probiotiques dans cette approche :

- D10 : « dans une démarche où on est en difficulté, qu’on n’a pas réglé les problèmes avec l’hygiène alimentaire »

- D13 : « notre rôle d’éduquer les gens sur l’intérêt d’avoir un bon fonctionnement intestinal et donc d’avoir une bonne flore intestinale et donc de les nourrir. Donc de faire très attention au niveau alimentation et de s’aider, justement, grâce à l’apport de probiotiques (…) je leur explique aussi comment arriver à nourrir ses propres probiotiques »

- D17 : « je pense qu’on a une alimentation qui n’est pas équilibrée, on se crée des pathologies (…) On doit faire un régime adapté, des mesures hygiéno-diététiques… »

Conditions particulières d’exercice

Neuf médecins mettent en avant l’influence de leurs conditions particulières d’exercice sur leur utilisation de probiotiques.

Ils citent l’influence de leurs spécificités pratiques :

- D1 : « j’ai quand même rarement des retours de par ma pratique personnelle (SOS médecin) » - D13 : « les gens qui viennent ici savent très bien que je prescris quand même du magnésium, des

probiotiques, des supplémentations, des choses » De leur formation :

- D3 : « j’ai fait une thèse sur la gastro-entérite aiguë » - D8 : « Je travaille à la revue Prescrire »

- D17 : « Moi à chaque fois qu’on a une formation d’homéopathie, on a un topo de micronutrition » - D15 : Je me forme assez souvent, j’ai fait cette année un séminaire de quatre jours. Introduction à la micronutrition, qui m’a donné envie de continuer dans cette voie, j’ai fait une formation d’une demi-journée sur la perméabilité intestinale »

De leur type de patientèle :

32 Expérience personnelle – terrain

La plupart des médecins font référence à leur expérience personnelle comme facteur d’influence sur leur prescription :

- D1 : « sa propre expérience personnelle et professionnelle en fonction de ce qu’il a sur le terrain » - D3 : « je n’ai pas beaucoup d’expérience derrière moi. Mais, en trois mois en tout cas j’ai quand

même eu des patients qui m’ont dit qu’ils se sentaient quand même soulagés » - D6 : « Dans le reste des indications je n’ai pas d’expérience »

- D10 : « n’ayant pas une expérience importante et prescrivant, quand même, généralement, un peu toujours les mêmes choses »

- D16 : « avec l’expérience que j’ai, je trouve que ça marche bien » Génération

Pour six médecins interrogés, leurs âges sont considérés comme autre facteur d’influence :

- D3 : « je suis un peu jeune entre guillemets »

- D9 : « Et quand j'étais enfant, justement, ça se prescrivait beaucoup »

- D12 : « je pense que c’est plus la nouvelle génération qui s’y intéresse, comme tout ce qui est huiles essentielles »

- D13 : « Mais ça commence à changer, c’est bien, ce qu’il n’y avait pas il y a 10 ans » - D17 : « je suis d’une génération où…non »

Médecine complémentaire

Six médecins apprécient les médecines complémentaires :

- D1 : « Il y a un côté plus ou moins naturel des probiotiques que j’apprécie » - D14 : « ça permet d’avoir une médecine douce »

- D16 : « l’intérêt que j’ai c’est à cause de son rôle, un rôle que je considère comme quelque chose de naturel quelque part »

Mode médicale

Une grande partie des médecins interrogés soulignent un « effet mode » des probiotiques :

- D2 : « Puis, vu que nous sommes dans l’ère « Bio » je pense que le patient aime ça. C’est un peu à la mode »

- D5 : « je ne vais pas dire une mode, mais une tendance »

- D7 : « dès qu’on met un « Bio » de toute façon, en ce moment, ça passe » - D8 « il y a un petit cercle médiatique autour »

33 - D17 : « est-ce que c’est un phénomène de mode aussi »

 En résumé :

 Le contexte semble être un élément fondamental des facteurs influençant la prescription.

 L’avis personnel des médecins interrogés reste mitigé concernant les probiotiques.  Les conditions d’exercice et le terrain de pratique influencent leur prescription.  Certains médecins considèrent que la génération à laquelle ils appartiennent

influence leur pratique.

 Les médecins ont actuellement un intérêt croissant pour lesdites « médecines complémentaires » et apprécient le côté naturel des probiotiques.

 Uniquement trois médecins incluent les probiotiques dans une approche physio nutritionnelle des pathologies concernées.

 Nombreux sont les médecins qui soulignent l’existence d’une mode médicale autour des probiotiques.

 Le rôle du patient

Spécificité de la relation médecin-patient

La majorité des médecins fait référence à l’importance de la relation singulière entre le médecin généraliste et le patient :

- D3 : « c’est à réévaluer en fonction (…) de ce que nous dit le patient » - D6 : « je vais voir le retour des patients, s’ils en sont contents »

- D7 : « ça dépend du type du type de patient en fait, ça dépend des types de famille » - D8 : « j'écoute ce que me disent les patients. Voilà, leur expérience m'importe » - D12 : « on est quand même deux dans la décision »

- D13 : « en essayant de faire en sorte de m’adapter au plus à la personne que j’ai en face » - D18 : « d’avoir écouté aussi un peu le ressenti des patients et voilà »

Le moment de la prescription  La clinique

Certains médecins s’accordent sur le fait de prescrire des probiotiques selon la symptomatologie :

- D3 : « à réévaluer en fonction de la symptomatologie »

- D10 : « dans les troubles fonctionnels intestinaux résistants et complexes », « quand vraiment on est dans des situations difficiles »

34 - D17 : « un enfant qui traîne », « un enfant fragile »

 Le rôle des parents

Certains relèvent les particularités de la consultation pédiatrique et l’importance de la demande des parents :

- D1 : « en fonction des parents et de l’expérience des parents » - D2 : « les parents demandent souvent »

- D7 : « qui inquiète les parents »

- D9 : « entre maman elles peuvent se dire (…) je lui ai donné ça (…), globalement ils viennent nous demander »

 Demande active

Treize des médecins décrivent une demande active de probiotiques :

- D2 : « ils demandent eux-mêmes des probiotiques » - D7 : « à la demande des parents »

- D10 : « sur des demandes insistantes » - D11 : « mais ils demandent. »

- D12 : « Est-ce que vous pouvez mettre en plus des levures parce que les antibiotiques me donnent la diarrhée… »

- D16 : « j’ai remarqué que les patients sont de plus en plus demandeurs »  Prise spontanée

D’autres expliquent que leurs patients achètent des probiotiques en pharmacie sans conseil préalable :

- D14 : « ils en prennent tout seuls à la pharmacie »

- D18 : « c’est même eux qui demandent aux pharmaciens »  Acceptation

La majorité des prescriptions de probiotiques sont bien acceptées par les patients et même bienvenues :

- D2 : « ils sont très contents quand on leur prescrit des probiotiques ». - D4 : « en général, ils sont très bien acceptés »

- D5 : « ils sont plutôt bienvenus »

35 - D10 : « il y a toujours une acceptabilité de la prescription »

- D13 : « surtout en pédiatrie ou là, il n’y a aucun souci »

D15 : « La grande majorité des patients sont très intéressés par cette approche » Cependant, un des médecins signale des réticences :

- D17 : « on leur a tellement dit que c’est un médicament de confort qu’ils sont hésitants quand même »

Le retour des patients  Retour positif

Quatorze médecins ont eu des retours positifs :

- D1 : « j’ai des retours des patients qui vont me dire qu’en général ils prennent un tel probiotique, parce que -ça m’a permis d’éviter quelque chose -…. -D’écourter des symptômes- »

- D2 : « des bons retours en général » - D3 : « puis en général ils en sont contents »

- D4 : En tout cas, les patients disent souvent que c’est bénéfique » - D5 : « Après en ce qui concerne la pédiatrie le retour est positif » - D10 : « j ’ai eu quelques retours justement, plutôt positifs »

- D13 : « Souvent ils sont beaucoup mieux, voilà (…) il y a que des très bons résultats » - D15 : « je suis très étonné de l’efficacité de cette approche »

 Retour négatif

Six médecins ont eu des retours négatifs. A noter que parmi ces médecins, cinq d’entre eux avaient eu des retours positifs et négatifs en fonction de la pathologie et des patients :

- D4 : « Pour les douleurs chroniques l’avis est mitigé »

- D8 : « qu'on lui avait donné en pharmacie, et bon, voilà, ça n'a rien fait »

- D10 : « ben, il est variable leur retour, et surtout, plutôt que sur « ce que ça marche », « est-ce que ça ne marche pas », et c’est là le problème »

- D13 : « les gens me disent : je n’ai pas eu du tout d’amélioration, pas d’efficacité »  Absence de retour

Quatre médecins n’ont jamais eu de retour :

- D1 : « je n’ai pas forcément de retour direct des prescriptions que je fais » - D6 : « Je n’ai pas forcément de retour sur la prescription moi »

36 - D12 : « Il n’y en a pas et du coup, pas de nouvelles, bonnes nouvelles. (Rires) Comme on dit… »

Les inquiétudes des patients

 Demande d’informations

Dix médecins expliquent que leurs patients leurs posent des questions :

- D4 : « les parents posent systématiquement la question des probiotiques » Sur la nature :

- D2 : « Les parents demandent en général… notamment ce qu’il y a dans les probiotiques… » - D13 : « On m’interroge un peu sur l’intérêt des probiotiques, justement, qu’est-ce que c’est » Sur l’efficacité et les indications :

- D9 : « ils viennent nous demander, quoi » - D11 : « si ça va être efficace »

Sur le remboursement :

- D17 : « Est-ce que c’est remboursé »

Huit médecins ont été questionnés sur les probiotiques exceptionnellement ou jamais :

- D5 : « Très occasionnellement »

- D6 : « Je n’ai jamais été interrogé directement » - D7 : « ils ne se posent même pas trop la question » - D10 : « en général, non »

- D17 : « Pas du tout, non, je pense que ça ne leur intéresse pas, en effet »  Intérêt par la médecine complémentaire

Quelques médecins relèvent une attirance des patients pour les médecines dites naturelles et perçoivent les probiotiques comme tel :

- D2 : « l’intérêt est que les patients n’ont pas l’impression de prendre un médicament avec les probiotiques »

- D6 : « Ils voient ça comme quelque chose de naturel »

- D7 : « c’est des traitements entre guillemets qui sont perçus comme étant naturels » - D18 : « ils n’ont pas le même statut que les autres médicaments »

37  Connaissances des patients

Peu de médecins se sont manifestés à ce sujet, les connaissances des patients semblent inégales :

- D15 : les patients ont des rudiments de connaissances ou des connaissances déjà bien poussées aussi »

- D17 : « Ou alors il y a des gens qui ont lu des choses et qui eux comprennent ce qu’on leur dit mais il y a de tout »

- D18 : « ils savent que ça agit sur la flore intestinale »  En résumé :

 La relation singulière entre les médecins interrogés et leurs patients est décrite comme un facteur important dans la prescription des probiotiques. Les médecins tiennent toujours compte de la demande et des caractéristiques de leurs patients pour leurs prescriptions.

 Les probiotiques sont surtout prescrits pour des cas complexes avec une symptomatologie chronicisée.

 Treize médecins s’accordent à dire que les probiotiques sont bien acceptés.

 Malgré des connaissances très diverses en fonction des parents, ils semblent porter un intérêt aux les probiotiques. Les patients les demandent activement, voire les achètent directement en pharmacie.

 Cependant l’avis du médecin généraliste est souvent demandé.

 Le retour est majoritairement positif mais les médecins relèvent également des situations d’inefficacité thérapeutique.

 Limites

Manque de connaissances

La majorité des médecins – quinze - avouent avoir des connaissances limitées dans le sujet :

- D1 : « Parce que je n’ai aucune idée, clairement » - D2 : « mais je ne suis pas très forte en probiotiques » - D4 : « Peut-être parce que je ne le sais pas »

- D6 : « mes connaissances sont limitées »