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SÉVERINE HERVOUET
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FACTEURS PSYCHOLOGIQUES ASSOCIÉS AU CANCER DE LA PROSTATE : COMPARAISON ENTRE LES PATIENTS TRAITÉS PAR RADIOTHÉRAPIE,
CURIETHÉRAPIE ET CHIRURGIE
Mémoire présenté
à la Faculté des études supérieures pour Γ obtention
du grade de maître en psychologie (M.Ps.)
École de Psychologie
FACULTÉ DES SCIENCES SOCIALES UNIVERSITÉ LAVAL
DÉCEMBRE 2002
RÉSUMÉ
Jusqu’à ce jour, très peu de travaux empiriques ont évalué les aspects psychologiques associés au cancer de la prostate. Cette étude transversale vise donc à comparer la prévalence des difficultés psychologiques (i.e., anxiété et dépression), psychophysiologiques (i.e., insomnie, fatigue) et des difficultés sexuelles en fonction de trois modalités de traitement pour le cancer de la prostate (radiothérapie, curiethérapie et prostatectomie radicale) et du temps écoulé depuis le diagnostic. L’échantillon est composé de 861 hommes ayant complété une batterie de questionnaires. Les résultats démontrent que les difficultés sexuelles constituent le problème le plus fréquent suivies de l’insomnie et de l’anxiété. De plus, les symptômes psychologiques et psychophysiologiques restent relativement stables dans le temps alors que les symptômes physiques tendent à se résorber. Enfin, les patients ayant reçu de la radiothérapie ont un risque plus élevé de souffrir d’humeur dépressive, de détresse psychologique globale et de fatigue comparativement aux patients n’ayant pas reçu ce traitement.
Séverine Hervouet Candidate
--- ¾76
---Josée Savard, Ph.D. Directrice de recherche
AVANT-PROPOS
Dans un premier temps, je voudrais remercier ma directrice de recherche, Mme Josée Savard, qui a su guider mon cheminement autant professionnel que personnel avec respect, assurance et exactitude. Ton professionnalisme doté d’une grande aisance à le transmettre m’a permis de concrétiser une de mes plus grandes aspirations. C’est avec enchantement que je poursuivrai à tes côtés pour les prochaines années à venir afin d’apprécier, en plus de ta créativité intellectuelle, l’amitié qui s’est développée au fil du temps.
Sincères remerciements à Sébastien Simard qui m’a vu évoluer dans le laboratoire en me donnant d’une part, des conseils judicieux lorsque des idées amphigouriques m’obstruaient l’esprit et d’autre part, en partageant de nombreuses discussions amicales. Plusieurs fois, ton souci de la précision aura contribué à parachever mes projets et à susciter le goût d’apprendre davantage.
Remerciements chaleureux à Hans !vers qui, à l’aide de son esprit analytique et cartésien, m’a permis d’assimiler des notions statistiques par moment inintelligibles. Ta facilité à expliquer concrètement ces connaissances m’aura été d’une aide très précieuse.
Je ne peux passer sous silence tous les participants qui ont accepté de collaborer avec générosité à l’avancement de la recherche et ce, malgré les événements qui survenaient dans vos vies. Merci beaucoup. Remerciements également aux médecins qui ont collaboré de près ou de loin à ce projet. Vous m’avez souvent facilité la tâche en me laissant la liberté d’agir dans vos départements respectifs.
Salutations amicales à toutes les collègues de travail devenues aussi des amies indispensables : Catherine, Lucie, Véronique, Dominique et Marie-Hélène. Que de beaux moments partagés ensemble en nature à savourer des guimauves sur un feu de bois ou à prendre un verre sur une terrasse urbaine! Merci pour vos encouragements et votre grande disponibilité. Remerciements cordiaux à Aude aussi pour ses talents de vérificatrice des données !
Remerciements très profonds à ma grande amie Isabelle qui a partagé chacun des moments de cette aventure épique en prenant toujours soin d’utiliser les bons mots pour m’encourager à mener à terme ce projet. Nos prochaines années doctorales ensemble sont une grande source de motivation à poursuivre.
Merci infiniment à mes amies d’enfance qui ont toujours démontré à mon endroit une grande confiance et qui m’ont encouragée à moult reprises. Je pense spécifiquement à Catherine, Julie, Anne-Marie, Claudia et Marie-Hélène. Votre amitié est une source d’inspiration qui ne tarit pas.
Pensées affectueuses à ceux qui ont croisé au passage ma vie et qui m’ont donné en plus de l’affection, un grand soutien moral lors de moments plus tumultueux. Enfin, merci à toute ma famille : mon père, ma mère, Stéphanie et Abdou qui m’ont vue grandir en me procurant un soutien essentiel et une confiance sans limite. Votre appui me permet d’avancer maintenant plus solidement dans la vie. Merci aussi à ma famille d’outre-mer qui m’a accueillie sous les rayons chauds de la douce France afin de partager des moments de calme et de tranquillité d’esprit.
À tous et à toutes, merci beaucoup!
TABLE DES MATIÈRES
Page
RÉSUMÉ... i
AVANT-PROPOS... ii
TABLE DES MATIÈRES ... iv
INTRODUCTION GÉNÉRALE ... 1
Le cancer de la prostate ... ... 1
Moyens de détection du cancer de la prostate... 2
Les traitements du cancer de la prostate... 4
Effets secondaires des traitements pour le cancer de la prostate... 7
Difficultés urinaires... 7
Difficultés gastro-intestinales... 8
Dysfonctions sexuelles... 9
Impact psychologique du cancer de la prostate... 12
Dépression... 12
Anxiété... 13
Détresse psychologique et cancer de la prostate... 14
Fatigue et cancer... 14
Fatigue et cancer de la prostate... 16
Insomnie et cancer... 17
Insomnie et cancer de la prostate... 18
Résumé... 21 Introduction... 22 Méthode... 26 Participants... 26 Description de !'échantillon... 26 Procédure... 28 Mesures... 30
Échelle hospitalière d’anxiété et de dépression... ... 30
L’inventaire multidimensionnel de la fatigue... 31
Questionnaire de qualité de vie de Γ EORTC... 32
Module spécifique du cancer de la prostate de l’EORTC... 33
Analyses statistiques... 33
Résultats... 35
Prévalence des problèmes psychologiques et psychophysiologiques... 35
Sévérité des problèmes psychologiques et psychophysiologiques en fonction des traitements et du temps... 35
Risque de souffrir de niveaux cliniques de problèmes psychologiques et psychophysiologiques par groupe... 38
Discussion... 39 Références... 47 Tableau 1... 55 Tableau 2... 56 Tableau 3... 57 Tableau 4... 58 Tableau 4 (suite)... 59 Tableau 5... 60 CONCLUSION GÉNÉRALE... 61 BIBLIOGRAPHIE... 63
Annexe A : Formulaire de consentement (COC)... 72
Annexe B : Formulaire de consentement (radio-oncologie)... 76
Annexe C : Questionnaire (COC)... 80
Annexe D : Questionnaire (radio-oncologie)... 88
Annexe E : Lettre des médecins traitants (envoi postal)... 99
Annexe F : Formulaire de consentement (envoi postal)... 101
Annexe G : Questionnaire (envoi postal)... 106
Annexe H : Moyennes obtenues pour chaque échelle pour T échantillon total... 117
Annexe I : Illustration des effets de temps et d’interaction... 119
Introduction générale
Le cancer de la prostate
Le cancer est une maladie causée par une prolifération anarchique des cellules se développant au hasard dans l’organisme. Des tumeurs dites malignes se forment et sont alors susceptibles d’envahir les tissus voisins et de se propager dans d’autres parties du corps. Au Canada, le cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez les hommes demeure le cancer de la prostate. Plus précisément, un homme sur huit développera un cancer de la prostate au cours de sa vie et ce, principalement après l’âge de soixante-dix ans. De plus, environ 4300 hommes atteints d’un cancer de la prostate en mourront cette année au Canada, ce qui en fait la deuxième forme de cancer la plus meurtrière chez l’homme après le cancer du poumon (Institut national du cancer du Canada, 2002).
La sévérité du cancer de la prostate est définie selon quatre stades établis en fonction de l’extension locale de la tumeur, de l’atteinte des ganglions lymphatiques et de la présence de métastases à distance. Deux systèmes de classification sont généralement utilisés pour
différencier ces stades : le système Jewett (p.ex., stade Al ou stade C3) et la classification TNM (tumeur, ganglion, métastase). De façon générale, les deux systèmes sont divisés en quatre stades. Plus précisément, un cancer de stade 1 équivaut à une tumeur localisée non palpable au toucher rectal souvent découvert au hasard pendant une chirurgie (résection transurétrale) pour une hyperplasie bénigne de la prostate par exemple. Un cancer de stade 2, palpable au toucher rectal, correspond à une tumeur limitée à une petite zone de la prostate pouvant atteindre un ou deux lobes de la prostate. Un cancer de stade 3 est caractérisé par l’extension extracapsulaire de la tumeur pouvant envahir les vésicules séminales. Finalement, au stade 4, le cancer se
caractérise par une extension tumorale au-delà des vésicules séminales jusqu’aux organes environnants, l’atteinte des ganglions iliaques ainsi que des ganglions obturateurs. La mortalité associée au cancer de la prostate est majoritairement attribuable au développement de métastases à distance s’attaquant principalement au niveau des principales structures osseuses pouvant entraîner une compression médullaire dans le cas des métastases vertébrales, une baisse de l’état général avec asthénie, anorexie et amaigrissement. Par ailleurs, les organes vitaux comme les poumons et le foie touchent approximativement 25% et 20% respectivement des patients en stade terminal de cancer, ce qui indique que la majorité
des décès ne sont pas attribuables à ce type de métastases (Carroll, Lee, Fuks & Kantoff, 2001).
Le risque de progression du cancer de la prostate est étroitement lié au stade et au grade histopathologique de la maladie au moment du diagnostic, de même qu’à l’âge du patient (Carroll et al., 2001). Au Canada, les taux de survie relative à cinq ans les plus élevés parmi tous les types de cancer sont associés au cancer de la prostate. Les plus récentes statistiques indiquent que chez les hommes âgés entre 15 et 99 ans, le taux de survie à cinq ans spécifique au cancer de la prostate s’élève à 87%. Cependant, le pronostic est moins favorable chez les hommes plus jeunes et ceux plus âgés. Chez les hommes de moins de 55 ans et ceux de plus de 85 ans atteints d’un cancer de la prostate, les taux de survie à cinq ans sont respectivement de 81% et 67%, alors que chez les hommes âgés de 55 à 74 ans, ils atteignent 89% (Institut national du cancer, 2002). Des chercheurs ont émis l’hypothèse que l’agressivité accrue des tumeurs de la prostate chez les jeunes hommes pourrait être attribuable à une prédisposition génétique ou biologique (Robbins, Whittemore & Thom, 2000). De plus en plus de recherches sont effectuées actuellement afin d’identifier l’existence de marqueurs génétiques du cancer de la prostate.
Le cancer de la prostate évolue habituellement lentement. C’est pourquoi un nombre important de tumeurs n’ engendreront jamais de problème significatif. Ce phénomène est au cœur d’un débat actuel dans le monde médical, à savoir la pertinence de dépister précocément un cancer de la prostate qui ne présente pas nécessairement un danger fatal pour le patient. Étant donné que le cancer de la prostate est fréquemment dépisté chez les hommes de 60 ans et plus, cette question demeure des plus pertinentes.
Moyens de détection du cancer de la prostate
Les techniques de détection actuelles telles que l’examen digito-rectal et particulièrement le dosage de l’antigène prostatique spécifique (APS) permettent de dépister de manière de plus en plus précoce la présence d’un cancer de la prostate, ce qui permet une intervention médicale plus rapide. L’examen proctologique (toucher rectal) est pratiqué par le médecin et permet
d’examiner, par le rectum, la glande de la prostate afin de s’assurer qu’il n’y ait pas d’irrégularité ou d’excroissance anormale suggérant un cancer de la prostate. En procédant à l’examen des parois de la glande de la prostate, le médecin est en mesure de dépister la plupart des tumeurs.
L’APS est une protéine normalement fabriquée par les cellules prostatiques saines et qui est sécrétée vers l’urètre prostatique. On le retrouve en abondance dans le sperme. Il ne traverse pas la barrière vasculaire aussi longtemps que la structure et l’architecture de la prostate restent normales. Lorsqu’il y a une altération de cette structure (i.e., infection, adénome, cancer), une proportion de l’APS pénètre dans le sang. Les résultats du test sanguin de Γ APS sont rapportés en nanogramme par millilitre (ng/ml). Un résultat de moins de 4 ng/ml est considéré comme étant normal alors qu’un résultat au-dessus de 10 ng/ml suggère la présence d’un cancer. Les patients obtenant des résultats entre 4 et 10 ng/ml sont considérés à risque de développer un cancer de la prostate (National Comprehensive Cancer Network, 2001). Un suivi médical plus rapproché est alors recommandé (i.e., prise de sang aux six mois plutôt qu’une fois par année). L’Association urologique américaine conseille aux hommes de plus de 50 ans de passer le test de TAPS annuellement. Cette technique de détection par prélèvement sanguin implantée dans les années 80 a eu comme conséquence d’élever considérablement l’incidence du cancer de la prostate dans les années 90. Cependant, le taux d’incidence a récemment commencé à se stabiliser et même à afficher une légère baisse (Institut National du cancer, 2002).
Lorsque le toucher rectal révèle la présence d’une anomalie ou que le taux de l’APS est anormalement élevé, l’échographie transrectale est recommandée afin de confirmer la présence d’une tumeur. Cette intervention consiste à insérer dans le rectum une sonde à ultrasons qui permet de détecter la présence de tumeurs dans la prostate. Pour confirmer que la tumeur est maligne (cancéreuse), l’urologue procédera ensuite à une biopsie qui sera analysée par le pathologiste (Walsh, 2001).
La biopsie consiste à prélever plusieurs échantillons de tissu de la prostate afin
d’investiguer par un examen pathologique la présence d’un cancer. Si l’examen est positif, le cancer sera classé en fonction de son agressivité. Le système de classification le plus répandu actuellement est le système de Gleason. Le score de Gleason se situe entre 1 et 5; 1
correspondant à une bonne différenciation des cellules et 5 à une très faible différenciation des cellules. Le pathologiste attribue un score à chacun des échantillons de cellules et additionne ensuite les scores attribués aux deux échantillons de cellules les plus faiblement différenciées pour obtenir le score de Gleason (somme de deux scores individuels). L’étendue du score total se
situe donc entre 2 et 10. Plus le score est élevé, plus le cancer est susceptible de progresser rapidement et moins le pronostic est bon (Walsh, 2001).
Par la suite, il arrive que le patient subisse une lymphadénectomie pelvienne qui consiste en une intervention chirurgicale permettant de vérifier la présence de métastases ganglionnaires. Également, une scintigraphie osseuse est requise lorsqu’il y a suspicion de métastases osseuses dans un contexte de cancer de la prostate avancé. Ainsi, ces deux méthodes permettent une stadification plus précise du cancer et donc une meilleure sélection de traitements.
Les traitements du cancer de la prostate
Le choix des traitements contre le cancer de la prostate dépend largement du stade du cancer. Les traitements locaux à visée curative, tels que la prostatectomie radicale (PR), la radiothérapie (RAD) et la curiethérapie (CUR) sont habituellement utilisés lorsque la tumeur est localisée (i.e., stades 1 et 2). Chacun de ces traitements peut être combiné ou non à de
1 ’hormonothérapie néoadjuvante (i.e., avant le traitement local) ou adjuvante (concomitant à un traitement local). La majorité des cancers de la prostate sont hormonodépendants.
L'hormonodépendance d'un cancer signifie que celui-ci est influençable par l'administration d'hormones ou d'agents anti-hormonaux. Tous les cancers de la prostate ne sont pas
hormonodépendants ou hormonosensibles au même degré. La pratique d’un blocage
androgénique par le biais de l’hormonothérapie ou de l’orchidectomie (ablation des testicules) améliore le pronostic et la qualité de vie des patients (Andere, 2000). De plus, la RAD est aussi utilisée comme traitement à visée palliative lorsque le cancer est avancé, tout comme la
chimiothérapie. Certains facteurs tels que l’âge et la comorbidité avec d’autres maladies
influencent aussi le choix du traitement approprié. Habituellement, la PR n’est pas recommandée chez les patients âgés ou souffrant de problèmes cardiaques. Cependant, les patients plus jeunes et en bonne condition physique générale sont plus susceptibles d’être traités par la PR (Kunkel, Bakker, Myers, Oyesamni & Cornelia, 2000; Oesterling, Fuks, Lee & Scher, 1997). Les patients plus âgés, ayant un diagnostic plus agressif du cancer ou qui ne souhaitent pas se faire traiter par PR se tournent généralement vers la RAD.
La PR consiste en l’ablation totale ou partielle de la prostate. L’exérèse en bloc de la prostate peut se faire par voie naturelle par le periné ou encore par la prostatectomie
rétropubienne radicale. Cette dernière consiste à faire une incision au bas de l’abdomen afin de retirer la glande au complet et quelques tissus avoisinants. Cette intervention peut, dans certains cas, préserver les nerfs impliqués au niveau des fonctions érectiles. Cette modalité de chirurgie est la plus couramment employée actuellement. La prostatectomie périnéenne radicale consiste à retirer la prostate par une incision pratiquée au périné (i.e., l’espace compris entre le scrotum et le rectum; Walsh, 2001). Les effets secondaires de la PR entraînent principalement des difficultés urinaires (p.ex., incontinence) ainsi que des dysfonctions sexuelles (p.ex., impuissance).
Par la RAD externe, les cellules cancéreuses sont soumises à un rayonnement intense provenant d’une source extérieure au corps, ce qui les endommage et empêche leur
multiplication. Le rayonnement est concentré vers une aire ciblée tracée par marquage sur le corps du patient. Habituellement, le patient reçoit un traitement de RAD chaque jour de la semaine durant environ cinq semaines. La fatigue, les problème urinaires, intestinaux et sexuels comptent parmi les principaux effets secondaires de la RAD (National Comprehensive Cancer Network, 2001).
La curiethérapie (CUR) aussi appelée implantation permanente, ou encore RAD interstitielle, consiste à implanter de fines aiguilles radioactives (isotopes de palladium ou d’iodine) directement à l’intérieur de la prostate. Cette intervention est habituellement utilisée auprès des patients ayant un cancer de la prostate localisé, un score de Gleason se situant entre 2 et 6, un taux d’APS inférieur à 10 et un volume de la prostate inférieur à 60 cm cubique.
Également, un autre moyen tel que la CUR de haut débit consiste à implanter de façon temporaire de fines aiguilles avec de fortes doses radioactives à l’intérieur de la prostate. Les aiguilles sont insérées à un endroit spécifique de la prostate et sont retirées à la fin de chaque séance du
traitement. La CUR de haut débit combinée à la RAD est indiquée pour les hommes ayant un cancer de la prostate plus agressif ou encore lorsque le cancer s’est étendu légèrement à
l’extérieur de la prostate. Les problèmes urinaires, intestinaux et rectaux sont les symptômes les plus fréquents de la CUR (Walsh, 2001).
Étant donné que le cancer de la prostate est un cancer hormono-dépendant dans 80% des cas, il est souvent nécessaire d’inhiber la sécrétion d’hormones mâles (p.ex., la testostérone) par hormonothérapie. Ce traitement induisant une andropause artificielle inclut les agonistes de l’hormone lutéinisante (LHRH; tels que et Zoladex), les antiandrogènes (tels que Casodex) et l’orchidectomie radicale (Institut national du cancer du Canada, 2002). L’hormonothérapie est souvent utilisée comme traitement néoadjuvant, ce qui signifie qu’elle est administrée avant que le traitement principal de RAD externe ou interne ou encore de PR ne soit entrepris.
L’ hormonothérapie permet principalement la réduction du volume de la prostate (National Comprehensive Cancer Network, 2001). L’hormonothérapie peut aussi être utilisée comme traitement adjuvant en complément à la chirurgie ou à la RAD ou encore comme traitement systémique à visée palliative lorsque le cancer est avancé. Les principaux effets secondaires de 1 ’hormonothérapie sont une diminution du désir sexuel, l’impuissance, la présence de bouffées de chaleur et de gynécomastie (i.e., hypersensibilité et gonflement des seins), une diminution de la masse musculaire et de l’endurance physique (Rini & Small, 2002; Stone, Hardy, Huddart, A’Hem & Richards, 2000).
La chimiothérapie peut être utilisée lorsque le traitement d’hormonothérapie a échoué. Le cancer est alors dit hormono-indépendant (National Comprehensive Cancer Network, 2001). La chimiothérapie consiste en !’administration orale ou par perfusion intraveineuse de produits chimiques cytotoxiques et ce, à intervalle régulier pour bloquer la croissance d’une tumeur maligne. Parce qu’ils sont transportés par le sang, ces produits agissent sur l’ensemble de l’organisme et peuvent affecter autant les cellules anormales que les cellules saines qui se
multiplient rapidement, comme celles du sang, des capillaires et des muqueuses intestinales. Les effets secondaires susceptibles d’apparaître sont des nausées, des vomissements, une sécheresse buccale, l’alopécie ou la perte des ongles et la réduction du nombre de globules blancs qui accroît le risque d’infection et un saignement plus abondant lors de coupures mineures (National
Comprehensive Cancer Network, 2001).
Dans le contexte du cancer de la prostate, plusieurs études portant sur la qualité de vie ont documenté les effets secondaires physiques les plus fréquemment associés aux diverses modalités
de traitement. Ces symptômes physiques regroupent les difficultés urinaires, gastro-intestinales et sexuelles.
Effets secondaires des traitements pour le cancer de la prostate
Difficultés urinaires. Selon « !’International Continence Society », l’incontinence chez
l’homme peut prendre plusieurs formes en incluant un jet diminué, un effort de poussée tout au long ou en fin de miction, une difficulté à initier la miction (dysurie) et un égouttement post- mictionnel. Dans le contexte du cancer de la prostate, la forme d’incontinence la plus fréquente suite aux traitements est celle de l’incontinence dite de stress qui se définit comme étant une perte involontaire d’urine lors d’une élévation de pression intra-abdominale sans contraction de la vessie (Stoffel & Gasser, 2001). La pollyakurie est aussi un symptôme courant et qui consiste en un trouble de l’évacuation de l’urine caractérisé par des mictions très fréquentes et peu
abondantes.
Les difficultés urinaires sont plus couramment rapportées par les patients ayant subi la PR que ceux ayant reçu la RAD (Eton, Lepore & Helgeson, 2001; Lim et al., 1995; McCammon, Kolm, Main & Schellhammer, 1999; Potosky et al., 2000; Shrader, Kjellberg, McPherson, & Murray, 1997). Par exemple, une étude a montré que 20 % des patients ayant subi la PR souffre de rétrécissement de l’urètre impliquant des difficultés urinaires comparativement à 5% chez les patients traités avec RAD au post-traitement (Jonler, Nielsen & Wolf, 1998). De plus, l’étude comparative de Lim et ses collègues (1995) rapporte que près de 45% des patients ayant subi la PR souffrent de symptômes d’incontinence modérée au post-traitement comparativement à 13% des patients ayant reçu la RAD, ce qui s’apparente aux résultats de l’étude de Madalinska et ses collaborateurs (2001) montrant que 39-49% des patients ayant subi la PR souffrent de difficultés urinaires post-opératoire comparativement à 6-7% des patients ayant reçu la RAD. La prévalence d’incontinence suite à la PR tend à diminuer au fur et à mesure que l’intervalle post-opératoire augmente (Lim et al., 1995). À cet effet, deux études ont démontré que la majorité des patients (86% à 92%) retrouvent leurs fonctions urinaires à l’intérieur de la première année post-
opératoire (Bishoff et al., 1998; Goluboff et al., 1998). De même l’âge semble être un facteur important influençant le risque d’incontinence et ce, peu importe le traitement reçu. En effet, 15% des patients ayant plus de 65 ans éprouvent des difficultés urinaires 12 mois suivant la PR
comparativement à 9% des patients ayant moins de 65 ans (Talcott et al., 1998). Par ailleurs, la CUR semble causer moins de difficultés urinaires que la PR. À cet effet, Brandeis, Litwin, Burnison & Reiter (2000) ont montré que ces difficultés étaient moins sévères chez les patients ayant eu la CUR comparativement aux patients ayant subi la PR. De plus, Benoit, Naslund et Cohen (2000) ont observé que seulement 6,6% des patients ayant été traités par CUR souffraient d’incontinence urinaire en post-intervention, ce qui est consistant avec les résultats de Radge et al. (1997) montrant que 5,1% des hommes souffrent d’incontinence urinaire 7 ans suite au traitement de CUR. Ainsi, les difficultés urinaires sont fréquentes à la suite d’un traitement pour un cancer de la prostate et constituent un facteur pouvant affecter la qualité de vie des patients.
Difficultés gastro-intestinales. Les difficultés gastro-intestinales qui peuvent survenir à la
suite des traitements pour un cancer de la prostate se caractérisent par la présence de selles molles, de fistules, d’ulcères intestinaux et rectaux, de saignements dans les selles, de colites et de reçûtes (Benoit et al., 2000). Plusieurs études rapportent que les patients ayant reçu de la RAD souffrent de difficultés gastro-intestinales (p.ex., diarrhée, irritation intestinale) plus importantes que les patients qui ont subi la PR (Brandeis et al., 2000; Lim et al, 1995; McCammon et al., 1999; Potosky et al., 2000; Talcott et al., 1998; Wang et al., 2000). Les problèmes intestinaux affectent 30-35% des patients à la suite de la RAD comparativement à 6- 7% pour le groupe ayant subi la PR (Madalinska et al., 2001). Aussi, en raison des irradiations à proximité du rectum, la CUR causerait des difficultés intestinales importantes chez les patients (Krumholtz, Michalski & S undaram, 2000). En effet, plusieurs études ont démontré qu’entre 12 et 25% des patients souffrent de changements dans leur fonctionnement gastro-intestinal (Hu & Wallner, 1998; Kleinberg et al., 1994; Merrick et al., 2000) suite aux traitements de CUR. De plus, les patients recevant la CUR seule ou combinée à la RAD souffrent de diarrhée de façon plus importante comparativement aux patients ayant subi la PR (Bacon, Giovannucci, Testa & Kawachi, 2001; Krupsky, Petroni, Bissonette & Theodorescu, 2000). Contrairement à ces études, celle d’Eton et ses collaborateurs (2001) n’observe aucune différence dans le fonctionnement gastro-intestinal des patients ayant reçu ces diverses modalités de traitement pour un cancer de la prostate (i.e., RAD, CUR et PR). Les auteurs expliquent ces résultats par le fait que les
participants de leur étude ont complété leurs questionnaires rapidement suite au traitement (M = 45 jours) alors que la plupart des études antérieures ont évalué les difficultés intestinales des
hommes plusieurs mois, voire quelques années après leur traitement. Ainsi, il semble que les problèmes intestinaux constituent un effet secondaire s’installant lentement après le traitement.
Dysfonctions sexuelles. Un autre problème étant fortement susceptible de diminuer la
qualité de vie des patients atteints d’un cancer de la prostate est la présence de dysfonctions sexuelles. La dysfonction sexuelle peut se définir comme étant une inhibition de l'appétence sexuelle (i.e., désir sexuel) ou une altération des mécanismes psychophysiologiques impliqués dans le déroulement complet de la réponse sexuelle (American Psychiatrie Association (APA),
1994). La pathophysiologie des dysfonctions érectiles est souvent multifactorielle et inclut des mécanismes autant physiologiques (neurologique, vasculaire et endocrinien) que psychologiques (p.ex., anxiété de performance, dépression). Dans la population générale, les dysfonctions érectiles sont présentes chez près de 20% des hommes âgés de plus de 50 ans (Costabile, 2000). L’impuissance ou difficultés érectiles est une des principales dysfonctions sexuelles chez les patients atteints de cancer de la prostate et se définit souvent comme étant une incapacité à avoir une pénétration avec un partenaire en raison d’une rigidité du pénis insuffisante.
Les dysfonctions sexuelles associées au cancer de la prostate surviennent lorsqu’il y a des dommages iatrogènes du plexus nerveux entourant la prostate, une atteinte du système artériel servant au fonctionnement érectile du pénis ou une interférence de la régulation du complexe hormonal impliqué dans le désir sexuel chez l’homme. Les dysfonctions sexuelles sont très fréquentes chez les patients ayant subi la PR. Le recouvrement du fonctionnement sexuel après la PR dépend de plusieurs facteurs tels que le stade du cancer, l’âge du patient et la préservation des nerfs impliqués dans l’érection. Selon une étude récente, environ 98% des patients souffrent de dysfonctions érectiles suite à la chirurgie et ce pourcentage diminue à 50% chez ceux dont les nerfs érectiles ont été préservés (Fitzpatrick et al., 1998). L’étude de Catalana, Carvahal, Mager & Smith (1999) a révélé que près des deux tiers des patients qui avaient une vie sexuelle active avant la chirurgie pouvaient espérer un recouvrement de leur fonctionnement sexuel similaire à leur niveau de base (i.e., pré-opératoire) lorsque les nerfs érectiles avaient été préservés.
Toujours selon ces auteurs, au suivi 18 mois post-chirurgie, 90% des patients âgés entre 40 et 49 ans recouvraient leur fonctionnement érectile comparativement à 80%, 60% et 47% chez leurs homologues âgés de 50, 60 et 70 ans, respectivement.
La RAD peut aussi entraîner des dysfonctions sexuelles importantes chez les hommes en raison de la radioactivité pouvant endommager la région pelvienne. La RAD accélère
l’artériosclérose pénienne et peut entraîner une dysfonction au niveau du muscle caverneux du pénis (Costabile, 2000). Environ 50% des hommes qui reçoivent de la RAD souffrent de dysfonctions sexuelles à la suite du traitement. La cause serait, entre autres, une insuffisance artérielle due à une dysfonction véno-occlusive (Fitzpatrick et al., 1998). L’étude de Lubeck et ses collaborateurs (1999) révèle que les patients ayant subi la PR (n = 351) souffrent de
difficultés sexuelles plus importantes comparativement aux patients ayant reçu de la RAD (n = 75) tout de suite après le traitement. Cependant, les résultats indiquent une amélioration de la fonction sexuelle chez les patients ayant reçu la PR après la première année alors qu’une détérioration de la fonction sexuelle est observée chez les patients ayant reçu la RAD. Les résultats de Litwin et ses collaborateurs (1999) corroborent ces données en démontrant que les dysfonctions sexuelles des patients ayant subi la RAD se détériorent deux ans après le traitement alors que le fonctionnement sexuel des patients traités par PR s’améliore progressivement. Potosky et ses collaborateurs (2000) ont aussi évalué les dysfonctions sexuelles dans une étude comparative à la suite d’un traitement de PR et de RAD chez des patients atteints d’un cancer de la prostate localisé (n = 1591). Contrairement aux deux autres études, les hommes ayant subi la PR rapportent plus de difficultés sexuelles comparativement à ceux ayant reçu la RAD (80% vs 61%) deux ans après les traitements. Les auteurs expliquent ces résultats discordants par une meilleure représentativité de leur échantillon comparativement aux études antérieures.
Les patients ayant reçu de la CUR peuvent également souffrir de difficultés sexuelles. Selon une méta-analyse récente, la prévalence des dysfonctions sexuelles après la CUR varie entre 2 et 51%, le pourcentage le plus élevé correspondant à la combinaison de la CUR avec la RAD (Incrocci, Slob & Levendag, 2002). L’étude de Kleinberg et al. (1994) a démontré que 28% des patients souffraient de difficultés sexuelles six mois après l’implantation. De plus, l’étude de Sanchez-Ortic et al. (2000) a révélé, que parmi les patients ayant reçu de la CUR, près de 51% souffraient de difficultés érectiles au post-traitement et que les dysfonctions érectiles des patients plus jeunes (i.e., 70 ans et moins) étaient moins importantes que chez les patients ayant plus de 70 ans (48% et 55% respectivement). Toujours selon cette même étude, il ne semble pas y avoir de différence au niveau des problèmes d’impuissance au post-traitement selon que les
hommes aient reçu ou non un traitement d’hormonothérapie néoadjuvante à la CUR. À l’inverse, une étude récente a démontré que 33% des patients âgés de 69 ans et moins avaient un
fonctionnement sexuel satisfaisant à la suite d’un traitement de CUR seul comparativement à 19% des patients qui avaient reçu une hormonothérapie néoadjuvante à la CUR (Hollenbeck et
al., 2002).
Les symptômes associés à la prise d’hormonothérapie incluent une perte de désir sexuel, une difficulté à obtenir une érection complète, un besoin de stimulation prolongée pour atteindre l’orgasme, un volume de sperme diminué et une baisse de plaisir durant les caresses génitales et pendant l’orgasme. Le traitement d’hormonothérapie a un effet beaucoup plus important sur le désir que la PR ou la RAD car son effet agit directement au niveau du système nerveux central et par le biais d’une diminution du niveau d’androgènes (Schover, 1993).
La plupart des études ayant évalué le fonctionnement sexuel dans le contexte du cancer de la prostate l’ont fait de manière transversale. Cependant, une étude récente a exploré de façon prospective le fonctionnement sexuel des hommes atteints de cancer de la prostate recevant de la RAD. Les analyses indiquent que la majorité des patients connaissent des problèmes sexuels avant même de débuter le traitement de RAD (65% : Monga, Kerrigan, Garber & Monga, 2001), ce qui suggère que les problèmes sexuels constituent un problème pré-existant aux traitements du cancer chez plusieurs patients.
D’autres facteurs peuvent aussi influencer la sévérité des dysfonctions sexuelles après un traitement pour le cancer de la prostate. Comme la plupart des hommes reçoivent un diagnostic de cancer de la prostate après l’âge de 50 ans, il apparaît évident que ces derniers ont aussi d’autres problèmes de santé qui peuvent nuire à leurs capacités érectiles comme le diabète et les maladies cardio-vasculaires (Costabile, 2000; Schover, 1993). De même, certains facteurs psychologiques peuvent influencer la sévérité des dysfonctions sexuelles. Par exemple, les patients peuvent craindre d’avoir mal pendant une relation sexuelle, que l’activité sexuelle puisse stimuler la progression du cancer, ou encore que le cancer puisse «contaminer» sa partenaire1. Également, la dépression est un autre facteur majeur qui affecte les fonctions sexuelles de même 1
que la libido (Monga et al., 2001). De plus, Γimpression de ne plus être attirant pour sa partenaire peut être une barrière psychologique pour entreprendre des activités sexuelles (Fitzpatrick et al., 1998). Enfin, les hommes qui souffrent de dysfonctions érectiles peuvent ressentir une estime de soi plus faible et un changement dans leur perception de virilité (sense of
manliness) et d’assurance ainsi qu’une anxiété de performance qui ne fait qu’aggraver le
problème (Steginga et al., 2001).
Impact psychologique du cancer de la prostate
L’expérience du cancer et les traitements qui y sont associés sont fréquemment liés à un niveau élevé de détresse psychologique pouvant avoir une répercussion directe sur la qualité de vie du patient. Plusieurs facteurs associés au cancer de la prostate sont susceptibles d’augmenter le risque de souffrir de détresse psychologique et ce, tout au long de la maladie. Ces difficultés peuvent débuter dès que le patient apprend son diagnostic et est confronté au choix du traitement, une lourde responsabilité qui implique de composer avec des informations médicales,
probabilistes et parfois contradictoires. Elles peuvent également être entraînées par le traitement comme tel et ses complications (i.e., troubles urinaires). Enfin, elles peuvent être associées à la peur de la récidive pratiquement présente, à des degré divers, chez tous les patients (Freedman, Hahn, Love, 1996). Dans le contexte du cancer de la prostate, plusieurs études ont documenté
l’impact des traitements pour le cancer de la prostate sur l’occurrence de problèmes urinaires, intestinaux et sexuels. Cependant, la littérature scientifique ayant porté sur les symptômes psychologiques (p.ex., anxiété, dépression) et psychophysiologiques (p.ex., fatigue, insomnie) associés au cancer de la prostate est beaucoup plus rare.
Dépression. Jusqu’à ce jour, plusieurs études ont démontré que la prévalence de la
dépression est élevée chez une population ayant une condition médicale (Rodin & Voshart, 1986; Wise & Taylor, 1990). De plus, il semble que la dépression soit plus prévalente chez les patients atteints de cancer que dans la population en général. En effet, des études épidémiologiques rapportent que 4% à 12% de la population adulte serait suffisamment affectée par la dépression pour requérir un traitement clinique (Katon & Sullivan, 1990) alors que ce taux varie de 20 à 49% dans le contexte du cancer (Massie & Popkin, 1998; McDaniel, Musselman, Porter, Reed, & Nemeroff, 1995; Noyes, Holt, & Massie, 1998; Van't Spijker, Trijsburg, & Duivenvoorden,
1997). La variabilité des taux de prevalence obtenus entre les différentes études peut s’expliquer par des variations au plan méthodologique comme l’emploi de critères différents pour déterminer la présence d’un trouble d’humeur (p.ex., dépression majeure), !’utilisation d’échelles de mesure variées et parfois faiblement validées et l’inclusion de sites et de sévérité de cancer hétérogènes. Également, cette variabilité est en partie due au fait que plusieurs symptômes de la dépression (p.ex., fatigue, perturbation du sommeil, diminution de l’appétit) peuvent être confondus avec les symptômes attribuables à la maladie ou les effets secondaires des traitements oncologiques. De ce fait, certaines études ont pu surestimer la prévalence de la dépression.
Dans l’étude de Derogatis et ses collaborateurs (1983) ayant utilisé les critères du
Diagnostic Statistical Manual (DSM-ΠΙ), 32% des patients atteints de cancer (tous sites et stades
confondus) ont reçu un diagnostic de trouble d’adaptation avec humeur dépressive, anxieuse ou mixte en réaction au cancer alors que 13% des patients ont reçu un diagnostic de dépression majeure. Une étude récente appuie ces données en démontrant que le trouble d’adaptation est le problème psychologique le plus fréquemment diagnostiqué (34%) chez une population atteinte de cancer (n = 1721) alors que 14% ont reçu un diagnostic de dépression majeure (Akechi et al,
2001).
Anxiété. L’anxiété apparaît également comme étant plus fréquente chez les personnes
souffrant d’une condition médicale chronique comparativement à celles en santé (12% vs 6% ; Wells, Golding et B urnam, 1988). L’annonce d’un diagnostic de cancer, l’incertitude du pronostic de la maladie, la peur de la récidive ainsi que la crainte de mourir sont toutes des émotions susceptibles de générer de l’anxiété chez une population atteinte de cancer (Tope, Ahles, & Silberfarb et al., 1998). Selon Holland (1989), il existe une période normale
d’adaptation de 7 à 10 jours suivant l’annonce d’un diagnostic de cancer. Toutefois, une anxiété qui devient persistante et qui occasionne des difficultés dans le fonctionnement de l’individu est considérée comme pathologique. Dans l’étude de Derogatis, près de 21% des patients atteints de cancer (sites mixtes) souffraient d’importants symptômes d’anxiété, incluant les troubles anxieux (2%), le trouble d’adaptation avec humeur anxieuse (6%) et le trouble d’adaptation avec humeur anxio-dépressive (13%).
Détresse psychologique et cancer de la prostate. Seulement quelques études ont évalué la
prévalence de dépression et d’anxiété spécifiquement chez les patients atteints d’un cancer de la prostate. Dans l’étude de Roth et al. (1998) menée majoritairement auprès de patients atteints d’un cancer avancé de la prostate (n = 121), 32,6% des patients présentaient un niveau clinique d’anxiété alors que 15,2% des patients présentaient un niveau clinique de dépression, définis par une cote de 7 ou plus aux sous-échelles correspondantes du « Hospital Anxiety and Depression Scale » (HADS). Dans une autre étude ayant utilisé le HADS, Cliff & Macdonagh (2000) ont observé que 17,8% des 135 patients souffrant d’un cancer de la prostate (tous stades confondus) présentaient un niveau clinique d’anxiété (cote clinique de 8 et plus à la sous-échelle anxiété) et 8,1% présentaient un niveau clinique de dépression (cote clinique de 7 et plus à la sous-échelle dépression). Enfin, Stone et ses collaborateurs (2000) ont également évalué chez les patients atteints d’un cancer de la prostate (tous stades confondus) la pré valence d’anxiété et de dépression et ce, toujours à l’aide du HADS (n = 58). Au questionnaire, 11% des patients obtenaient une cote clinique d’anxiété et 3% une cote clinique de dépression tel que définis en utilisant une cote de 11 et plus aux sous-échelles respectives.
Certaines études ont démontré que la dépression et l’anxiété sont fortement corrélées avec la présence de fatigue, d’insomnie et de douleur ainsi que la sévérité de la maladie (Heim et Oei, 1993; McDaniel et al., 1995; Visser & Smets, 1998). Aussi, les symptômes dépressifs et anxieux sont des facteurs prédictifs d’une diminution de la qualité de vie et du fonctionnement physique du patient (Stark & House, 2000; Tross & Holland, 1989). Malgré la prévalence élevée de ces deux problèmes, il arrive encore trop souvent que la dépression et l’anxiété soient sous- diagnostiquées et sous-traitées par les professionnels de la santé qui croient à une réaction normale au cancer (Rodin & Voshart, 1986; Wilson, Chochinov, de Paye, & Breitbart, 2000).
Fatigue et cancer
La fatigue est un phénomène complexe, subjectif et multidimensionnel associé à des sensations désagréables de baisse d’énergie interférant avec le fonctionnement de l’individu (Krishnasamy, 2000). Les individus souffrant de fatigue se plaignent de faiblesse, de manque d’énergie, d’épuisement, d’un manque de concentration, de malaise, d’asthénie, d’ennui, d’un manque de motivation et d’une diminution de leur capacité mentale (Winningham et al., 1994).
La fatigue est le problème le plus fréquemment rapporté par les personnes atteintes de cancer en général (Monga, Kerrigan, Thomby, & Monga, 1999; Smets, Garssen, Schuster-Uitterhoeve, & de Haes, 1993; Visser & Smets, 1998). En effet, une prévalence de fatigue variant entre 59% et 100% a été observée chez cette population (Schneider, 1998; Smets et al., 1993). Ce symptôme est d’ailleurs fortement associé à une diminution du bien-être physique (Greenberg, Sawicka, Eisenthal, & Ross, 1992; Lilleby, Fossa, Waehre, & Olsen, 1998; Monga et al., 1999). En dépit de la reconnaissance de ce problème chez la population atteinte de cancer, les mécanismes sous- jacents sont encore mal compris.
Parmi les hypothèses les plus couramment avancées pour expliquer la fatigue dans le contexte du cancer, on distingue les troubles métaboliques et biochimiques liés à !’accumulation de métabolites et à la libération de cytokines provoquées par la radioactivité. De plus, les effets secondaires du traitement lui-même peuvent entraîner de la fatigue chez les patients atteints de cancer. Selon St-Pierre, Kasper & Lindsey (1992), l’effet des rayons radioactifs aurait comme conséquence, entre autres, l’atrophie musculaire entraînant ainsi une baisse d’énergie
considérable chez le patient. De même, des causes endocriniennes comme l’hypothyroïdie radio- induite ou encore l’andropause naturelle ou provoquée par 1 ’ hormonothérapie peuvent aussi contribuer à exacerber la fatigue. Il semble également que 1 ’hormonothérapie soit associée à une réduction de la fonction des muscles volontaires expliquée par la perte de masse musculaire occasionnée par ce traitement (Stone et al., 2000). Une proportion importante de patients ayant reçu un traitement de chimiothérapie souffre également de fatigue. La malnutrition, les nausées et vomissements associés à ce traitement ont comme conséquence de déséquilibrer le
métabolisme, pouvant occasionner de l’anémie chez le patient et ainsi provoquer de la fatigue (Stone, Richards, & Hardy, 1998). De plus, la présence de corticostéro'ides dans la composition de différentes chimiothérapies peut provoquer des douleurs musculaires et entraîner de la fatigue lors de la cessation du traitement (Greenberg, 1998). De plus, des difficultés psychologiques (p.ex., anxiété, dépression) liées au diagnostic de cancer et aux modalités de traitement ou encore les stratégies de gestion du patient peuvent aussi contribuer à accroître la sensation de fatigue (Dilhuydy et al., 2001). Il est également possible que les difficultés de sommeil de cette population contribuent au développement de la fatigue (Savard & Morin, 2001). Enfin, les patients qui se sentent fatigués à la suite d’un traitement oncologique réduisent souvent leurs
activités physiques dans l’idée de minimiser leur inconfort. La réduction de ces activités peut contribuer au développement et au maintien de la fatigue via le mécanisme de déconditionnement (Winningham et al., 1994).
Les patients recevant de la RAD rapportent souvent la présence de fatigue principalement à la fin des traitements. L’étude de Fürst et Ähsberg (2001) révèle que les patients souffrent significativement plus de fatigue trois mois après l’irradiation comparativement au pré- traitement. Dans l’étude de Stone, Richards, A’Hem & Hardy (2001), 69% des patients
rapportent que leur fatigue physique s’est aggravée suite au traitement de RAD (échantillon mixte de patients atteints d’un cancer du sein ou de la prostate). De plus, certaines études suggèrent que la fatigue conséquente aux traitements oncologiques peut persister plusieurs mois, voire même des années, après la fin des traitements (Andrykowski, Curran, & Lightner, 1998; Smets et al, 1998 ). À cet effet, une étude récente révèle que la fatigue est présente chez 30% des patients et ce, un an après le diagnostic de cancer (sites mixtes) (Given, Given, Azzouz, Kozachic & Stommel, 2001). Toutefois, cette même étude a révélé que le temps écoulé depuis le diagnostic semble avoir un effet significatif sur la diminution de la fatigue, indépendamment du site de cancer, de la sévérité de la maladie ou encore de la modalité de traitement choisi (Given et al.,
2001).
Fatigue et cancer de la prostate. L’étude de Lilleby et al. (1999) a révélé une prévalence
de fatigue de 10%, 15% et 8% observée chez les patients atteints d’un cancer de la prostate localisé traités par PR, RAD ou gardés sous observation, respectivement. De plus, l’étude de Monga et ses collaborateurs (1999) a révélé une prévalence de fatigue de 25% chez les patients atteints d’un cancer de la prostate localisé (n = 36) suite au traitement de RAD comparativement à 8% en pré-RAD. L’étude de Janda et al. (2000) a démontré que les patients qui recevaient de la RAD souffraient de fatigue de façon plus importante à la fin du traitement mais une amélioration était rapportée un an après la RAD. Les patients qui reçoivent un traitement d’hormonothérapie sont aussi sujets à souffrir de fatigue. Dans l’étude de Stone et ses collaborateurs (2000), 66% des patients rapportaient souffrir de fatigue à la suite d’un traitement de LHRH dont 14%
éprouvaient des symptômes de fatigue sévère. De plus, les symptômes de détresse psychologique (i.e., anxiété et dépression) expliquaient 28% de la variance des scores de fatigue obtenus.
Insomnie et cancer
L’insomnie est un autre problème affectant une proportion importante de patients atteints de cancer. Il existe trois types d’insomnie qui se distinguent par le moment où les difficultés se manifestent durant la nuit. L’insomnie initiale réfère à un problème d’endormissement,
l’insomnie de maintien se manifeste par des réveils nocturnes fréquents et prolongés et enfin l’insomnie terminale se traduit par des réveils matinaux prématurés associés à une incapacité à se rendormir (Morin, 1993). Outre les facteurs prédisposants à l’insomnie, donc qui augmentent la vulnérabilité de toute personne à souffrir d’insomnie au cours de sa vie (p.ex., l’âge, le fait d’être une femme, avoir un tempérament anxieux), l’insomnie peut être précipitée par plusieurs facteurs spécifiques au cancer tels que la réaction psychologique au diagnostic et aux traitements
(l’insomnie étant souvent associée aux troubles anxieux et dépressifs), de même que par certains traitements oncologiques (p.ex., 1 ’hormonothérapie qui entraîne des bouffées de chaleur et par conséquent des difficultés de sommeil; Savard et al., en préparation) de même que la douleur (Savard et Morin, 2001).
L’insomnie est susceptible d’entraîner plusieurs effets néfastes sur la qualité de vie, surtout lorsqu’elle est chronique. À cet effet, la littérature indique une baisse de la capacité de concentration des individus qui en souffrent, une altération de la mémoire et une diminution de leurs habiletés à accomplir des tâches quotidiennes ainsi qu’à apprécier les relations
interpersonnelles (Gallup Organization, 1991; Mellinger, Balter, & Uhlenhuth, 1985).
Les difficultés de sommeil sont plus fréquentes parmi les patients atteints de cancer comparativement à la population générale (Savard & Morin, 2001). À cet effet, Malone, Harris, & Luscombe (1994) ont démontré que 40% des patients atteints de cancer (sites mixtes) souffrent de perturbations du sommeil comparativement à 15% pour les participants sans condition
médicale. De plus, Kaye, Kaye, & Madow, (1983) ont observé un taux de prévalence d’insomnie plus important chez les patients atteints de cancer comparativement à un groupe contrôle en santé (45% vs 14%). Aussi, une étude récente de Savard, Simard, Blanchet, !vers, & Morin (2001) révèle que 51% des patientes atteintes d’un cancer du sein rapportent des perturbations du sommeil et que 19% d’entre elles rencontrent les critères d’un syndrome d’insomnie chronique
comparativement aux taux de 9 à 12% dans la population générale lorsque l’on utilise des critères semblables.
Insomnie et cancer de la prostate. À notre connaissance, seulement trois études ont
évalué sommairement les difficultés de sommeil dans le contexte du cancer de la prostate. L’étude de Lilleby et al., (1999) a révélé une prévalence de difficultés de sommeil de 15%, 13% et 8% chez les patients ayant été traités pour un cancer localisé respectivement par PR, RAD ou gardés sous observation. De même, Kombiith, Herr, Ofman, Scher, & Holland (1994) ont mené une étude de qualité de vie auprès d’un échantillon mixte (i.e., stades et traitements divers) de patients atteints d’un cancer de la prostate et 29% des hommes ont rapporté des difficultés de sommeil. Toutefois, Monga et al. (1999) ont évalué les difficultés de sommeil auprès de patients atteints de cancer de la prostate et recevant de la RAD (n = 36) et ce, à l’aide de l’échelle
Epworth Sleepiness Scale. Cette étude n’a révélé aucun changement significatif au niveau des
difficultés de sommeil entre le pré-traitement (6,8%), le post-traitement (7,8%) et un suivi de 5 semaines (7,2%). Cependant, cet instrument est une mesure de somnolence diurne exclusivement et ne mesure pas les difficultés de sommeil comme telles.
En résumé, plusieurs données suggèrent que l’expérience du cancer est associée à des effets secondaires débilitants. En effet, la littérature disponible permet de bien documenter l’impact psychologique du cancer en général et suggère que l’anxiété, la dépression, la fatigue et l’insomnie font partie des effets secondaires les plus fréquents. Toutefois, bien peu d’études ont porté spécifiquement sur le cancer de la prostate. Il est important de mener de telles études car l’impact psychologique des divers types de cancer peut varier considérablement. Dans le contexte du cancer de la prostate, plusieurs études ont évalué l’impact des diverses modalités de traitements sur la qualité de vie des patients. De même, les effets secondaires physiques associés aux divers traitements du cancer de la prostate ont été abondamment documentés et incluent les troubles urinaires, gastro-intestinaux et sexuels. Cependant, aucune étude n’a comparé à ce jour l’effet des divers traitements pour le cancer de la prostate sur les difficultés psychologiques et psychophysiologiques et leur évolution dans le temps. L’objectif de la présente étude, menée auprès d’hommes suivis pour un cancer de la prostate, est donc de comparer la prévalence et la sévérité des facteurs psychologiques (i.e., anxiété, dépression), psychophysiologiques
(i.e.,fatigue, insomnie) et des difficultés sexuelles en fonction du type de traitement reçu (RAD, CUR et PR) et du temps écoulé depuis le diagnostic.
Facteurs psychologiques associés au cancer de la prostate : Comparaison entre les patients traités par radiothérapie, curiethérapie et chirurgie
Séverine Hervouet, B.A., Josée Savard, Ph.D., Sébastien Simard, M.Ps. École de psychologie et Centre de recherche en cancérologie de l’Université Laval.
Les auteurs tiennent à remercier les Drs Yves Fradet, Louis Lacombe, Jacques Laverdière et Éric Vigneault de même que M. Hans !vers pour leur contribution à ce projet.
Toute correspondance concernant cet article peut être adressée au Dre Josée Savard, Centre de recherche en cancérologie de l’Université Laval, 11 Côte du Palais, Québec, Québec,
Résumé
Jusqu’à ce jour, très peu de travaux empiriques ont évalué les aspects psychologiques associés au cancer de la prostate. Cette étude transversale vise donc à comparer la prévalence des difficultés psychologiques (i.e., anxiété et dépression), psychophysiologiques (i.e., insomnie, fatigue) et des difficultés sexuelles en fonction de trois modalités de traitement pour le cancer de la prostate (radiothérapie, curiethérapie et prostatectomie radicale) et du temps écoulé depuis le diagnostic. L’échantillon est composé de 861 hommes ayant complété une batterie de questionnaires. Les résultats démontrent que les difficultés sexuelles constituent le problème le plus fréquent suivies de l’insomnie et de l’anxiété. De plus, les symptômes psychologiques et psychophysiologiques restent relativement stables dans le temps alors que les symptômes physiques tendent à se résorber. Enfin, les patients ayant reçu de la radiothérapie ont un risque plus élevé de souffrir d’humeur dépressive, de détresse psychologique globale et de fatigue comparativement aux patients n’ayant pas reçu ce traitement.
Les facteurs psychologiques associés au cancer de la prostate : Comparaison entre les patients traités par radiothérapie, curiethérapie et chirurgie
Au Canada, le cancer de la prostate est le cancer le plus répandu chez l’homme et il représente la deuxième cause de mortalité par cancer, après le cancer du poumon. Un homme sur huit développera un cancer de la prostate au cours de sa vie et ce, principalement après l’âge de soixante-dix ans. En l’an 2002, on estime qu’approximativement 18 200 Canadiens vont recevoir un diagnostic du cancer de la prostate et qu’environ 28% des hommes atteints en mourront
(Institut national du cancer du Canada, 2002).
Les traitements les plus couramment offerts aux hommes ayant un cancer de la prostate sont la prostatectomie radicale (PR), la radiothérapie externe (RAD) et la curiethérapie (CUR). Le choix du traitement est déterminé principalement en fonction du stade du cancer, mais aussi en fonction de l’âge du patient, la comorbidité médicale et les préférences du patient. De plus en plus, on reconnaît que l’on doit également tenir compte de l’impact de ces traitements sur la qualité de vie (Cella, 1994).
Les effets secondaires les plus fréquemment associés aux traitements pour le cancer de la prostate incluent les difficultés urinaires, gastro-intestinales et sexuelles. Plusieurs études ont révélé que les difficultés urinaires sont plus couramment rapportées par les patients suite à la PR que ceux ayant reçu la RAD ou la CUR (Brandeis, Litwin, Bumison & Reiter, 2000; Eton, Lepore & Helgeson, 2001; Lim et al., 1995; McCammon, Kolm, Main & Schellhammer, 1999; Potosky et al., 2000; Shrader-Bogen, Kjellberg, McPherson & Murray, 1997). Toutefois, les difficultés urinaires semblent se résorber dans la première année suivant la PR (Bishoff et al., 1998; Goluboff et al., 1998). Pour ce qui est des difficultés gastro-intestinales (p.ex., diarrhée, irritation des intestins), elles semblent plus fréquentes chez les patients ayant reçu de la RAD ou
de la CUR que chez ceux ayant subi la PR (Bacon, Giovannucci, Testa & Kawachi, 2001; Brandeis, et al., 1999; Krupsky, Petroni, Bissonette & Theodorescu, 2000; Lim et al, 1995; McCammon et al., 1999; Potosky et al., 2000; Talcott et al., 1998; Wang et al., 2000). Quant aux dysfonctions sexuelles (i.e., difficultés érectiles), les études révèlent qu’elles font partie des effets secondaires de chacun de ces traitements bien qu’elles évoluent différemment dans le temps. En effet, les difficultés érectiles suite à un traitement de RAD, de CUR ou de PR varient entre 2 et 90% (Incrocci, Slob & Levendag, 2002; Incrocci & Slob, 2002; Monga, Kerrigan, Garber, & Monga, 2001; Merrick, Wallner, Butler, Lief & Sutlief, 2001). Cette grande variabilité
s’explique entre autres, par un manque de standardisation dans la définition de !’impuissance et !’utilisation de différents instruments de mesures. Enfin, certaines études indiquent que la PR entraîne des difficultés sexuelles rapidement suite à la chirurgie qui s’amenuisent avec le temps alors que les patients ayant subi la RAD commencent à éprouver ces difficultés plusieurs mois après le traitement (Lubeck et al., 1998; Litwin et al., 1999).
Compte tenu de la sévérité de ces effets secondaires, il est logique de penser que le cancer de la prostate soit également associé à des difficultés psychologiques importantes. Les aspects psychologiques et psychophysiologiques associés au cancer en général sont généralement bien documentés. Les données de recherche disponibles suggèrent que les personnes atteintes d’un cancer ont une prévalence plus élevée de détresse psychologique (i.e., dépression, anxiété) et de problèmes psychophysiologiques comme la fatigue et l’insomnie (Massie & Popkin, 1998;
McDaniel, Musselman, Porter, Reed, & Nemeroff, 1995; Noyes, Holt, & Massie, 1998; Savard & Morin, 2001; Stone, Richards, & Hardy, 1998). Cependant, peu d’études ont indu dans leur échantillon des hommes atteints d’un cancer de la prostate et celles l’ayant fait n’ont
généralement pas effectué d’analyses séparées sur ce sous-groupe. Les cancers constituent des maladies souvent très distinctes en terme, par exemple, de pronostic, de manifestations
symptomatiques et de traitements reçus. Ainsi, il serait étonnant qu’ils représentent tous le même risque d’être associé à certains problèmes de nature psychologique (i.e., anxiété et dépression) et/ou psychophysiologique (i.e., fatigue, insomnie). Il est donc crucial de se baser sur des études spécifiquement menées chez des hommes ayant un cancer de la prostate.
Seulement trois études ont évalué spécifiquement la prévalence de l’anxiété et de la dépression chez les patients atteints d’un cancer de la prostate et toutes ont utilisé le « Hospital Anxiety and Depression Scale » (HADS). Dans l’étude de Roth et al. (1998), menée
majoritairement auprès de patients atteints d’un cancer avancé de la prostate (n = 121), 32,6% des patients présentaient un niveau clinique d’anxiété alors que 15,2% des patients présentaient un niveau clinique de dépression, définis par une cote de 7 ou plus aux sous-échelles
correspondantes du HADS. Dans une autre étude, Cliff & Macdonagh (2000) ont observé que 17,8% des 135 patients souffrant d’un cancer de la prostate (tous stades confondus) présentaient un niveau clinique d’anxiété (cote clinique de 8 et plus à la sous-échelle anxiété du HADS) et 8,1% présentaient un niveau clinique de dépression (cote clinique de 7 et plus à la sous-échelle dépression du HADS). Enfin, dans l’étude de Stone, Hardy, Huddart, A’Hern & Richards (2000), la prévalence d’anxiété et de dépression, telles qu’évaluées en utilisant un seuil clinique fixé à 11 et plus aux sous-échelles respectives du HADS, était de 11% et de 3%, respectivement (n = 58).
Bien que ces études aient utilisé le même instrument, elles révèlent une grande variabilité qui peut s’expliquer en partie par les différents seuils cliniques utilisés pour déterminer la
présence de niveaux cliniques d’anxiété et de dépression. En effet, Stone et al. (2000) ont utilisé un seuil clinique élevé (cote de 11) comparativement aux autres auteurs (cote de 7 ou 8), ce qui peut avoir sous-estimé la prévalence d’anxiété et de dépression dans cette étude. Comme ces manifestations peuvent varier en fonction de la sévérité de la maladie, les caractéristiques de
l’échantillon peuvent aussi expliquer la variabilité entre les études. En effet, l’étude ayant révélé les taux de prévalence les plus élevés (Roth et al., 1998) a été menée principalement auprès d’hommes atteints d’un cancer de la prostate avancé, alors que les auteurs des autres études ont indu des patients de tous les stades.
Très peu d’études ont également évalué la prévalence de la fatigue et de l’insomnie spécifiquement chez les hommes traités pour un cancer de la prostate. L’étude de Lilleby, Fossa, Waehre & Olsen (1999) a révélé une prévalence de fatigue de 10%, 15% et 8% et une prévalence de difficultés de sommeil de 15%, 13% et 8% chez les patients ayant été traités pour un cancer de la prostate localisé respectivement par PR, RAD ou gardés sous observation. D’autres études révèlent que la fatigue est courante et varie de 25% à 40% chez les patients atteints d’un cancer
de la prostate ayant reçu de la RAD (Janda et al, 2000; Monga, Kerrigan, Thomby & Monga,
1999). Une autre étude a révélé que 29% des hommes atteints d’un cancer de la prostate rapportaient des difficultés de sommeil (i.e., stades et traitements divers), ce qui indique que l’insomnie est fréquente dans cette population (Kombiith, Herr, Ofman, Scher & Holland, 1994).
En résumé, les effets secondaires physiques associés au cancer ou aux différents
traitements pour le cancer de la prostate sont bien documentés. Bien que la littérature soit rare et peu consistante, il semble que l’anxiété, la dépression, la fatigue et l’insomnie fassent partie des effets secondaires fréquemment associés au cancer de la prostate. Cependant, des études
supplémentaires sont nécessaires. D’une part, il importe d’utiliser des instruments de mesure plus fiables d’insomnie et de fatigue qui tiennent compte de la nature multidimensionnelle de ces construits. D’autre part, il est crucial de comparer la prévalence de ces problèmes en fonction des différents traitements reçus. En effet, de plus en plus on convient que dans le choix du
traitement, on doit considérer non seulement l’efficacité des différents traitements mais aussi leur impact sur la qualité de vie (Cella, 1994). Enfin, à notre connaissance, aucune étude n’a vérifié
l’effet du passage du temps sur la présence de ces problèmes. Pourtant, il est plausible que les problèmes associés aux traitements deviennent moins sévères avec le temps.
L’objectif de la présente étude, menée chez des patients suivis pour un cancer de la prostate, est donc de comparer la prévalence et la sévérité des difficultés psychologiques (i.e., anxiété, dépression), psychophysiologiques (i.e., fatigue, insomnie) et des dysfonctions sexuelles en fonction du type traitement reçu (RAD, CUR et PR) et du temps écoulé depuis le diagnostic.
Méthode
Participants
Recrutement. Les participants ont été recrutés de février 2000 à janvier 2002 à la clinique
d’oncologie chirurgicale (COC; n = 363) et au département de radio-oncologie (n = 293) de L’Hôtel-Dieu de Québec (HDQ du CHUQ) de même que par le biais d’un envoi postal (n = 868). Pour être acceptés dans l’étude, les hommes devaient répondre aux critères d’inclusion suivants: (a) être atteint d’un cancer de la prostate; (b) avoir reçu un traitement pour le cancer de la prostate à la COC ou au département de radio-oncologie (RAD, CUR ou PR) au cours des sept dernières années; (c) comprendre et lire couramment le français et (d) être âgé de moins de 80 ans. Les critères d’exclusion étaient : (a) présence d’un autre cancer; (b) avoir subi une orchidectomie; (c) avoir reçu une hormonothérapie seule; (d) ne pas avoir reçu de chimiothérapie et (e) présenter un trouble cognitif sévère (p.ex., retard mental, démence) tel qu’indiqué au dossier médical ou constaté lors du recrutement.
Description de l’échantillon. Lors du recrutement à la COC, 363 hommes au total ont été
invités à participer à l’étude. De ce nombre, 312 (86%) ont accepté de remplir le questionnaire alors que 51 ont refusé par manque de temps ou d’intérêt. Des 312 patients qui avaient
initialement accepté de participer, 261 (84%) ont complété et retourné le questionnaire. De ce nombre, 32 ont cependant été subséquemment exclus pour les raisons suivantes : manque
d’informations médicales dans le dossier (n = 23) et questionnaire mal complété (n = 9). Ainsi, 229 hommes (63,1% des hommes approchés) composent ce sous-échantillon.
Au département de radio-oncologie, 293 hommes ont été invités à participer à l’étude. De ce nombre, 285 (97,3%) ont accepté de compléter le questionnaire alors que 5 ont refusé en mentionnant le manque de temps ou d’intérêt et 3 ont été exclus en raison d’atteintes cognitives importantes (maladie d’Alzheimer et de Parkinson). Des 285 patients qui avaient accepté de compléter le questionnaire, 263 (92,3%) l’ont retourné. De ce nombre, 35 ont été exclus pour les raisons suivantes : manque d’information médicales dans le dossier {n = 30) et questionnaire mal complété (n = 5). Ainsi, 228 hommes (77,8% des hommes approchés) composent ce sous- échantillon.
Enfin, 866 questionnaires ont été envoyés par la poste à des hommes qui avaient reçu de la RAD ou de la CUR par le passé. De ce nombre, 24 patients étaient décédés lors de la réception du questionnaire (une lettre d’un membre de la famille nous le confirmant) et 37 personnes
avaient déménagé. Ainsi, selon ces renseignements, environ 805 hommes auraient reçu le
questionnaire. De ce nombre, 420 participants (52,2%) ont accepté de compléter le questionnaire et l’ont retourné. Dans le cas des 385 patients n’ayant pas retourné le questionnaire, les raisons de leur non-participation demeurent inconnues puisqu’aucun contact de relance n’était effectué auprès d’eux à la suite de l’envoi postal. Des 420 patients ayant participé, 16 ont été exclus pour les raisons suivantes : dossier médical inaccessible (n = 10), données médicales manquantes (n = 3) et questionnaire mal complété (n = 3). Ainsi, 404 hommes (50,2% des hommes approchés) composent ce sous-échantillon.
En somme, !’échantillon total est composé de 861 participants (56,6% des 1524 hommes invités à participer à l’étude). L’âge moyen des participants ayant complété le questionnaire est de 67,9 ans (étendue = 46,1 à 80,5 et ET = 6,92). La majorité des patients étaient mariés
(83,7%), avaient un diplôme post-secondaire (68,8%) et étaient retraités (78,1%). De plus, la majorité des participants avaient un cancer de la prostate localisé (stade 1 et 2; 59,4%), avaient reçu de 1 ’hormonothérapie (77,2%) et souffraient d’une maladie comorbide (54,5%). Les
Tableaux 1 et 2 présentent les principales caractéristiques socio-démographiques et médicales des 861 participants de l’étude séparés en trois groupes selon le traitement initial reçu pour leur cancer de la prostate : RAD, CUR ou PR. Au total 392 patients composent le groupe de RAD,
188 le groupe de CUR et 281 le groupe de PR. Dans le groupe PR, 82 patients ont reçu un traitement de RAD suite à la chirurgie en raison de la présence d’une récidive locale ou
métastatique (n = 48) ou parce que le stade du cancer était avancé au diagnostic initial (n = 34). Des différences significatives sont observées entre les trois groupes sur l’ensemble des caractéristiques socio-démographiques et médicales, exception faite du statut marital. En effet, les patients du groupe de RAD sont plus âgés, ont un niveau de scolarité plus faible, sont davantage retraités et ont un revenu familial inférieur aux autres groupes (i.e., CUR et PR). De plus, le pronostic des patients du groupe de RAD est plus sombre tel qu’indiqué par un stade clinique de cancer plus avancé ainsi qu’un score Gleason et un PSA plus élevés. Enfin, les patients ayant reçu de la RAD étaient plus susceptibles d’avoir reçu de 1 ’hormonothérapie et de souffrir d’une autre maladie physique.
Procédure
Recrutement à la clinique. Dans le cadre de leur suivi régulier, les patients atteints d’un
cancer de la prostate et suivis à la COC et au département de radio-oncologie correspondant aux critères de sélections de l’étude ont été abordés par un(e) assistant de recherche avant que ceux-ci voient leur médecin. Les patients qui ont accepté de participer à l’étude se sont vus expliquer les objectifs et le déroulement de l’étude par l’assistant(e) de recherche. Lors de cet entretien, les participants éligibles devaient lire et signer le formulaire de consentement (annexes A et B). Par
