M i s e a u p o i n t
Correspondances en Onco-Urologie - Vol. VIII - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2017 177
Poin ts for ts highligh ts
Chirurgie des complications
du cancer de la prostate chez le sujet âgé
Surgical management of prostate cancer complications in the elderly
J. Villamizar Vesga*
* Service d’urologie, groupe santé Victor-Pauchet, Amiens.
L
es nouvelles thérapies hormonales ont permis un allongement de la survie des patients atteints d’un carcinome prostatique résistant à la castration. Néanmoins, on constate l’apparition de complications liées à l’évolution de la maladie (1).Parmi elles, nous observons des sténoses du bas appa- reil urinaire, une insuffisance rénale par obstruction de la voie excrétrice supérieure ou des complications osseuses sur métastases. L’objectif du traitement chirurgical est d’obtenir une amélioration clinique durable chez un patient fragile. En pratique courante, les indications sont peu nombreuses et doivent être validées en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) [2].
Discussion
Maladie au stade localisé
L’évolution locale du cancer de la prostate entraîne des complications obstructives du col vésical et de l’urètre proximal. Le diagnostic est réalisé par la débitmétrie urinaire ou par la mise en évidence d’un résidu à l’écho- graphie postmictionnelle. Un traitement par α-bloquant ou inhibiteur de la 5-α-réductase peut être prescrit en première intention.
La résection endoscopique transurétrale prostatique palliative (RTUPP) reste le traitement de référence pour traiter le syndrome obstructif cervicoprostatique. Peu de publications font état des résultats fonctionnels après RTUPP. Le résultat postopératoire immédiat est la suppression de l’obstacle, documentée par une amélio- ration de la débitmétrie avec des résultats similaires à ceux d’une résection endoscopique pour hypertrophie bégnine prosta tique (3). On constate un taux plus élevé de reprises chirurgicales pour récidive obstructive, en raison de la progression locale d’un cancer peu diffé- rencié (score de Gleason ≥ 8), présent dans la majorité des cas lors de l’analyse des produits de la résection.
Des techniques moins invasives qu’une résection classique peuvent être envisagées. En situation pal- liative, la cryothérapie prostatique semble être une
alternative permettant de réduire le volume tumoral et de traiter l’hématurie tout en réduisant la durée de l’hospita lisation et la morbidité postopératoire (4).
L’utilisation d’une source d’énergie laser peut être envisagée quand elle est disponible. Son avantage réside dans la dimi nution significative du saignement per- et post opératoire, et ses résultats fonctionnels sont équivalents à ceux d’une résection palliative classique (5). La mise en place d’un stent urétral est réalisée en cas de contre- indication absolue de tout geste chirurgical. Sous anesthésie locale, elle permet de dilater la sténose sans avoir recours à un sondage à demeure. Les désavantages sont la migration fréquente de la prothèse, la mauvaise tolérance et le risque de récidive obstructive par colonisation intraluminale.
»
Dans la pratique quotidienne, la chirurgie des complications liées à l’évolution du cancer de la prostate chez le sujet âgé est peu fréquente.»
La prise en charge chirurgicale a pour but de traiter une complication compromettant le pronostic vital à court terme et d’améliorer la qualité de vie du patient, tout en évitant d’accentuer la morbidité provoquée par la maladie.»
La décision de soumettre un patient âgé à une procédure chirurgicale doit être prise avec l’équipe soignante, le patient et son entourage.Mots-clés : Obstruction cervicoprostatique – Insuffisance rénale – Chirurgie – Cancer de la prostate – Sujet âgé.
Surgical management of prostate cancer complications aims to improve quality and life expectancy in ederly patients.
Surgery indications must be discussed in a tumor board.
Keywords: Cervical obstruction – Renal failure – Surgery – Prostate cancer – Elderly.
0177_COU 177 18/12/2017 15:58:33
M i s e a u p o i n t
Correspondances en Onco-Urologie - Vol. VIII - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2017 178
Maladie au stade avancé
L’hématurie et l’insuffisance rénale obstructive sont les principales complications induites par l’atteinte du trigone et du col vésical. L’altération de l’uro thélium vésical peut être responsable d’une hématurie (pouvant induire une anémie chronique), et d’une instabilité détrusorienne ayant comme conséquence une polla- kiurie et/ou des fuites par urgenturie. En plus du trai- tement chirurgical, des traitements visant à diminuer l’hyperactivité vésicale sont nécessaires pour améliorer la qualité de vie de ces patients.
Les patients âgés représentent une population où l’incidence des troubles obstructifs du bas appareil urinaire est élevée. L’aggravation de l’obstacle par un processus tumoral augmente le taux de survenue de l’urétérohydronéphrose (6). Celle-ci peut ne pas avoir de manifestation clinique initiale (douleur lom- baire, colique néphrétique) et expose le patient à une dégradation irréversible de sa fonction rénale. Il est donc nécessaire de tenir compte de cette complication potentielle au moment du diagnostic afin de protéger son capital néphronique.
Le traitement de l’urétérohydronéphrose est basé sur la reperméabilisation de la lumière urétérale grâce à une endoprothèse urétérale posée par voie endoscopique rétrograde. Les industriels ont développé différentes sortes de prothèses en matériaux résistant mieux aux phénomènes de compression tumorale extrinsèque de l’uretère. Malgré cela, certaines sont mal tolérées par rapport à des endoprothèses classiques utilisées pour le traitement de la lithiase ou des affections non tumorales. Le choix du type de sonde se fait en fonc- tion de l’étendue de la sténose et de la difficulté de la mise en place au cours de l’opération. La plupart des patients doivent subir un changement de prothèse tous les 3 à 6 mois, afin d’éviter les obstructions dues à des concrétions lithogènes ou à l’aggravation de la compression tumorale. La tolérance de la sonde JJ est aléatoire ; ses effets indésirables sont la douleur lombaire, l’urgenturie et l’hématurie. Pour améliorer le confort du patient, on peut proposer l’introduction d’un traitement α-bloquant associé à des anticholinergiques, voire des AINS. Certaines équipes étudient l’intérêt des injections détrusoriennes de toxine botulique dans ce type d’indi cation chez les patients réfractaires aux traitements classiques (7).
Dans certaines situations, la mise en place de la déri- vation urinaire par voie endoscopique rétrograde est impossible, souvent du fait de l’envahissement massif du trigone ou de l’extension rétropéritonéale de la
maladie. On doit avoir recours à une dérivation externe.
L’urétérostomie cutanée chirurgicale est une option théorique pour dériver l’obstacle de façon définitive et traiter l’insuffisance rénale obstructive. Un mauvais état général, la présence de coulées ganglionnaires rétropéritonéales ou des antécédents de radiothérapie lomboaortique contre-indiquent cette intervention.
Dans ce type de situation, on a recours à la néphro- stomie percutanée, technique moins invasive réalisée au bloc opératoire ou par l’équipe de radiologie inter- ventionnelle. Sa réalisation simple et rapide permet une levée immédiate de l’obstacle et la reprise de la filtration rénale. Néanmoins, elle ne reste qu’une solution tempo- raire, en raison du risque important de perte accidentelle du drainage malgré un nursing bien conduit.
Maladie au stade métastatique
La déminéralisation iatrogène et les fractures sur sites métastatiques sont les 2 principales complications osseuses rencontrées en pratique clinique. Elles ont un impact direct sur la qualité de vie et la survie des patients (8).
Les fractures osseuses sur métastases sont très diffi- ciles à traiter. Elles ne guérissent pas. Pour permettre la reprise de l’autonomie du patient, seule une procédure chirurgicale peut être envisagée, avec un risque de complications mécaniques in situ de 4 à 10 % (9). Le taux de compressions de la moelle épinière est aux alentours de 7 % chez les patients métastatiques (10).
La chirurgie est le seul traitement disponible si l’on souhaite éviter la survenue d’une paraplégie par com- pression médullaire.
Conclusion
La chirurgie des complications du cancer de la prostate chez le sujet âgé fait partie de la prise en charge pluri- disciplinaire d’un patient porteur d’une maladie en échappement thérapeutique. La gestion de la progres- sion clinique grâce à la chirurgie permet de traiter une complication aiguë, en espérant prolonger la survie tout en privilégiant la qualité de vie. L’indication chirurgicale doit impérativement être envisagée, en RCP, bien sûr, mais surtout avec le patient et son entourage. Le recours à la chirurgie doit lui permettre de franchir un cap en ayant pour objectifs de préserver la fonction rénale et de regagner une autonomie perdue à cause de la progression du cancer, tout en limitant la morbidité
d’un acte opératoire. ■
J. Villamizar Vesga déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
1. Droz JP, Balducci L, Bolla M et al. Management of prostate cancer in older men recommen- dations of a working group of the International Society of Geriatric Oncology. BJUI 2010;106(4):462:9.
2. Heidenreich A, Porres D, Pfister D. The role of palliative surgery in castration-resistant prostate cancer. Oncol Res Treat 2015;38(12):670-7.
3. Crain DS, Amling CL, Kane CJ.
Palliative transurethral prostate resection for bladder outlet obs- truction in patients with locally advanced prostate cancer. J Urol 2004;171:668-71.
4. Magno C, Mucciardi G, Galì A et al. Is whole gland salvage cryotherapy effective as pallia- tive treatment of haematuria in patients with locally advanced prostate cancer? Results of a pre- liminary case series. Ther Adv Urol 2015;7(5):235-40.
5. Javanmard B, Hassanzadeh Haddad A, Yaghoobi M, Lotfi B.
Diode laser ablation of pros- tate and channel trans urethral resection of prostate in patients with prostate cancer and bladder outlet obstruction symptoms.
Urol J 2014;11(4):1788-92.
6. Sutaria PM, Staskin DR.
Hydronephrosis and renal deterioration in the elderly due to abnormalities of the lower urinary tract and uretero vesical junction. Int Urol Nephrol 2000;
32(1):119-26.
7. Koprowski C, Kim C, Modi PK, Elsamra SE. Ureteral stent- associated pain: a review.
J Endourol 2016;30(7):744-53.
8 . S a a d F, O l s s o n C , Schulman CC. Skeletal morbi- dity in men with prostate cancer:
quality-of-life considerations throughout the continuum of care. Eur Urol 2004;46(6):731-40.
9. Fourneau I, Broos P. Pathologic fractures due to metastatic disease. A retrospective study of 160 surgically treated fractures.
Acta Chir Belg 1998;98(6):255-60.
10. Osborn JL, Getzenberg RH, Trump DL. Spinal cord com- pression in prostate cancer.
J Neurooncol 1995;23(2):135-47.
R é f é r e n c e s
0178_COU 178 18/12/2017 15:58:34
