Projections de la production et de la consommation des services d'hospitalisation VIIè plan (1975-1980)

COMMISSARIAT GENERAL DU PLAN

ET DE LA PRODUCTIVITE

PROJECTIONS DE

LA

PRODUCTION ET DE

LA

CONSOMMATION

DES SERVICES D'HOSPITALISATION

Vllè

FLAN

(1375

-

1980

)

Projections de la product, et de la

consom. des services

d'hospitalisation. Vllè Plan

(1975-1980) / H. Faure, F.

Tonnelier. (OcT. 1975).

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Sou1975-2509

OCTOBRE I975

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CREDOC

CENTRE DE RECHERCHES ET DE DOCUMENTATION

SUR LA CONSOMMATION

COMMISSARIAT GENERAL DU PLAN

ET DE LA PRODUCTIVITE

PROJECTIONS DE LA PRODUCTION ET DE LA CONSOMMATION

DES SERVICES D’HOSPITALISATION

Vllè PLAN

(

1975

-

1980

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4

SOMMAIRE

Pages

RESUME : ...,... I

INTRODUCTION : ... 1

Chapitre I ♦ L'ENSEMBLE DES ETABLISSEMENTS PUBLICS ET HtIVES ... 5

1.1 . La capacité de production ... 7

1.1.1. L'équipement en lits ... 7

1.1 .2. Le personnel ... 7

1.2. L'utilisation de l'ensemble des établissements ... 9

1.2.1. Les entrées ... 9

1.2.2. La notion de durée moyenne de séjour ... 9

1.2.3. Le nombre de journées dans l’ensemble des établis­ sements ... 10

1.2.4. Le taux d'occupation ... 10

1.2.5. Les prix de journée ... 10

1.3. Les dépenses d'hospitalisation ... 13

Chapitre II- LES HOPITAUX GENERAUX PUBLICS ... 17

II.1 . La capacité de production... 19

II. 1.1. L'équipement en lits ... 19

II.1.2. Le personnel des hôpitaux publics ... 22

11.2. L'utilisation des hôpitaux généraux publics ... 25

11.2.1. Les entrées ... 26

11.2.2. Les durées de séjour ... 30

11.2.3. Les journées dans les hôpitaux publics ... 32

11.2.4. Le coefficient d'occupation ... 37

11.2.5. Les prix de journée dans les hôpitaux publics ... 37

Pages

Chapitre III - LES ETABLISSEMENTS PRIVES ... 43

111.1. La capacité de production ... 45

III. 1 .1 . Les lits ... 43

III.1.2. Le personnel ... 45

111.2. L'utilisation ... 4^

111.2.1. Les entrées ... 4^

111.2.2. Les durées de séjour ... 4g 111.2.3. Les journées ... 4g 111.2.4. Le taux d'occupation ... 4g 111.2.5. Les prix de journée dans les établissements privés ... 53

111.3. Les dépenses d'hospitalisation ... 33

Chapitre IV - DONNEES INTERNATIONALES SUR L'HOSPITALISATION... 55

IV.1. L'équipement et le personnel ... IV.2. L'utilisation des hôpitaux ... 59

IV. 3. Les dépenses d'hospitalisation dans les différents ... 61

Chapitre V - LES PROJECTIONS DE L1EQUIPEMENT, DE L'UTILISATION DES HOPITAUX ET DES DEPENSES D'HOSPITALISATION... 65 V. V. 1. Comparaison de l'évolution récente des variables définissant l'hospitalisation aux prévisions de 1971 . 69 V.2. Les projections en 1980 ... 71

V.2.1 . Hypothèses générales ... 71

V.2.2. Projections de la production et de la consomma^ tion dans les établissements publics ... 73

V.2.3. Projections de la production et de la consomma^ tion dans les établissements privés ... 78

V.2.4. Projection de la production et de la consomma­ tion dans les établissements publics ... 86

V.2.5- Projection de la prouuc^ion et de la consomma­ tion dans les établissements privés ... 90

CONCLUSIONS ... 97

ANNEXE ... ... ^ q-j BIBLIOGRAPHIE ... ... 1 -, 9 LISTE DES TABLEAUX ET GRAPHIQUES ... -,23

I

RESUME

Des projections concernant l'équipement et l'utilisation des établissements hospitaliers publics et privés ont été établies pour 1980, en quantités physiques et en valeur. Elles ont été adoptées après avoir été soumises à des tests de cohérence et compte tenu des comparaisons internationales.

Au préalable, il était nécessaire de rassembler et d'analyser les statis­ tiques annuelles existantes et d'étudier leur évolution sur une période relativement longue, c'est l'objet des chapitres I à III : ces statistiques concernent l'ensemble

des variables définissant .l'hospitalisation depuis 1967 pour l'équipement et l'uti­ lisation, depuis 1962 pour les dépenses. Le chapitre IV est consacré aux comparaisons internationales et le chapitre V aux projections à 1980.

* * *

CHAPITRE I :

Les données concernant les établissements publics et privés y sont regrou­ pées et etudiees ensemble, ce qui est nécessaire pour les comparaisons internationa­ les : nombre de lits (548 000 en 1973 sans les hospices ou les sections d'hospice, soit 10,5 lits pour 1 000 habitants) fréquentation (150 entrées pour 1 000 habitants) en progression de 5 % par an, et nombre de journées (3,3 journées par habitant en France en 1973).

De même, les dépenses dans l'ensemble des établissements se sont élevées en 1974 h 33,3 milliards de francs, en progression de 15 % à. 16

%

en valeur nominale, et de + 8 $ en volume, au cours de la période de 12 ans allant de 1962 à 1974.

On constate, par ailleurs, une lente déformation des structures de l'ensem­ ble des établissements : la proportion des lits et des journées des établissements privés, par rapport à l'ensemble, tend à. s'accroître.

II

CHAPITRE II :

Les établissements hospitaliers publics comptaient, au début de 1974, 264 000 lits dans les hôpitaux généraux, plus 125 000 lits dans les hôpitaux spécia­ lisés et 164 000 lits de sections d'hospice. Dans les hôpitaux généraux, où près de la moitié des lits sont des lits de médecine, l'accroissement a été de + 1,6

%

par an en moyenne et plus dans les établissements de grande taille, du type Centre Hospi­ talier.

Le personnel s'élevait, au début de 1974, à 350 000 personnes, dont 36 000 médecins et assimilés, 64 000 infirmières et 13 000 techniciens, l'accroissement annuel correspondant à un taux proche de 7

%

par an. nettement supérieur à celui des lits.

Les entrées dans les hôpitaux publics (4 600 000 en 1973) sont probablement surestimées par les changements éventuels de services ou d'établissements de certains malades; mais comme ce phénomène n'est pas nouveau, l'accroissement des entrées peut être mesuré : le taux d'accroissement au cours de la période 1969-1973 était de + 6,3 $, donc en accélération par rapport à la tendance antérieure.

La fréquentation, ou le nombre d'entrées pour 1 000 habitants, égale à 89

%o

en 1973, s'accroit donc de près de 5 par an, avec de fortes différences régionales portant beaucoup plus sur le niveau que sur l'accroissement de la fréquen­ tation par région.

Les durées de séjour dans les hôpitaux généraux publics, dont les estima­ tions sont autant critiquables que celles des entrées, pour les mêmes raisons, ont baissé assez fortement, soit de 4,3

%

par an en moyenne, plus rapidement dax qifau cours de la période précédente 1965-1970, surtout en médecine et dans les C H R.

Le taux d'accroissement des journées dans les hôpitaux publics, égal à + 1,5 % de 1969 à 1973, est moins fort qu'au cours de la période antérieure 1962-1969, ce qui est une conséquence de la baisse des durées de séjour et s'explique par le plafonnement des journées de médecine dans les établissements publics, qui y repré­ sentent près de la moitié du total.

Les prix de journée moyens se sont accrué depuis 1962, de + 11,9

%

par an en F courants et de + 6,8

%

en valeur relative, accroissements qui sont à rapprocher de l'augmentation assez forte des effectifs de personnel et de la baisse de la durée des séjours. On observe le même phénomène dans les pays étrangers examinés ici.

Les dépenses d'hospitalisation publique se sont élevées en 1974, à 19,3 milliards de francs pour les frais de séjour et 1,7 milliard pour les honoraires hos­ pitaliers, soit au total 21 milliards. Les taux d'accroissement, au cours de la pé­ riode de 12 ans 1962-1974, ont été de + 14,4

%

pour la valeur nominale,

+ 9 %

pour la valeur relative et + 7,6

%

en volume, ce qui correspond à un accroissement exponentiel en fonction du temps sans signe de ralentissement, tout au moins jusqu'en 1974. Si le volume des soins par entrée n'augmente qu'assez peu (2

%

par an), par contre le volume des soins par journée est en augmentation sensible, 5 à 7

%

par an.

ITT

CHAPITRE III :

Les établissements privés (1) comptaient 163 OOO lits au début de 1973, date du dernier recensement; la répartition des lits par discipline est différente de celle des établissements publics : moins de lits de médecine, plus de lits de chirurgie et de spécialités. Au total, au cours de la période 1968-1973, l'accroisse­ ment du nombre de lits en valeur absolue a été voisin de celui des établissements publics, soit un accroissement annuel moyen plus élevé (+ 4,2

%

par an).

Le personnel qui était de 161 000 personnes, s'est accru d'environ 5

°/o

par an. Comme pour le secteur public on observe un accroissement des entrées assez fort

(+ 6

%)

qui marque une accélération par rapport au passé, mais sur lequel on peut faire les mêmes réserves et les mêmes hypothèses; quoique surévaluée en niveau, la tendance calculée pour les entrées semble avoir un sens.

Ces chiffres indiquent que la fréquentation hospitalière progresse autant dans les deux secteurs, avec la différence par rapport au secteur public, que près des 2/3 des entrées en cliniques privées ont lieu en services de chirurgie et de spécialités. Pour cette raison d'ailleurs, la durée de séjour moyenne dans les éta­ blissements privés est inférieure à celle des établissements publics où les journées de médecine tiennent une part importante; elle ne diminue guère (11 à 12 jours).

Les journées dans les établissements privés, pour cette raison, s'accroissent plus vite que dans les hôpitaux publics (+ 6,3

%

par an depuis 1967).

Les prix de journée dans les établissements privés, bien que pas tout à fait comparables avec ceux des établissements publics, en raison des différences existant dans le mode de facturation des frais de séjour et des honoraires, se sont accrus de près de 11

fi

par an pour les prix courants et de près de 6

fi

par an pour les prix relatifs (période 1962—1974).

Les dépenses d'hospitalisation privée se sont élevées à 12,3 milliards de francs en 1974, dont 9,7 milliards pour les frais de séjour et 2,6 milliards pour les honoraires hospitaliers privés. Cornue pour le secteur public, l'accroissement des dépenses est continu au cours de la période de 12 ans 1962-1974, avec le taux de

+ 15 % en

valeur nominale et 8,8-^ en volume, ce qui correspond à un accroissement de la production de soins par entrée et par journée de 2 à 3

%

par an.

IV

CHAPITRE IV :

Les données décrivant la production et la consommation des services d'hos­ pitalisation dans différents pays, ont été rassemblées, pour une comparaison avec la France.

Le ratio lits/population oscille autour de 10 pour 1 000 habitants avec l'exception de la Suède où il est supérieur pour des raisons particulières de disper­ sion de la population. Dans deux pays, l'Allemagne et la Suède, le nombre de lits d'hôpital s'accroit à peu près au même rythme qu'en France, alors qu'en Angleterre et aux Etats-Unis celui-ci décroit légèrement.

Par contre, les effectifs de personnel s'accroissent de+3$à+6% par an dans les pays considérés, le ratio personnel/lit étant, pour certains pays, supé­ rieur d'environ 50 $ à celui de la France.

Les entrées pour 1 000 habitants varient d'un pays à l'autre de 100 à 170, ce qui suggère une possibilité de ralentissement de l'accroissement des entrées en France où la fréquentation était de 150 pour 1 000 en 1973.

De même, le nombre de journées par habitant varie entre 2,5 et 3,0 ce qui fait apparaitre le chiffre correspondant pour la France (3,3) comme assez élevé, sous la réserve que le champ des statistiques considérées n'est peut-être pas toujours bien défini.

Les durées de séjour en hôpital général sont parfois plus courtes qu'en France, aux Etats-Unis, en Angleterre, au Canada par exemple.

Les prix moyens de journée sont, au Canada, en Suède, aux Etats-Unis, nette­ ment plus élevés qu'en France, ce qui est une conséquence à la fois des effectifs de personnel par lit plus élevés et des durées de séjour plus courtes.

On note que, comme en France, la masse des salaires représente 60 à 70 $ de l'ensemble des dépenses des établissements.

Il apparait enfin que les dépenses d'hospitalisation dans les pays consi­ dérés, mesurées en valeur relative et par habitant, se sont accrues au cours de pério­ des comparables, de près de 7 ^ par an, et un peu moins en volume, c'est à dire à un rythme analogue à celui qu'on observe pour la France.

V

CHAPITRE V :

La comparaison des prévisions faites en 1971 pour 1975, avec l’évolution réelle des dépenses d'hospitalisation, pendant cette période, fait apparaitre un écart faible pour les estimations des dépenses, en valeur et en volume, et du nombre de journées, mais un écart plus important pour l'accroissement des entrées et les durées de séjour (en baisse plus rapide que prévu).

Ensuite une projection de l'hospitalisation jusqu'en 1980 est entreprise, avec les hypothèses suivantes , et deux variantes A et B :

. les investissements en lits nouveaux seront probablement faibles, compte tenu du niveau déjà atteint.

. les effectifs de personnel, par contre, doivent s'accroitre, si l'on veut soigner plus de malades, plus vite, chaque malade recevant plus de soins.

. les entrées et la fréquentation hospitalière s'accroissent, mais à un rythme qui peut être inférieur à celui qu'on observe au cours de la période récente.

. le volume des soins par hospitalisation s'accroit d'au moins 3,5 ?o.

. la baisse des durées de séjour, dans les établissements publics en particulier, se prolonge, et dans une moindre mesure, dans les établissements privés.

. les coefficients d'occupation déjà élevés ne peuvent s'accroitre que très peu.

La méthode consiste à fixer un intervalle de variation a priori à l'accroisse­ ment de chaque variable, compte tenu des hypothèses et des résultats des comparaisons internationales, et à s'assurer ensuite de la cohérence de ces projections, chaque variable devant satisfaire à un certain nombre de relations. Pour cela, un modèle de programmation linéaire est utilisé, qui vérifie que toutes les relations sont satis­ faites simultanément. Il en résulte de nouveaux intervalles de variations égaux ou plus étroits que ceux fixés a priori. Les résultats sont les suivants dans le cas

d'hypothèses A :

. Dans les établissements publics, l'accroissement des entrées est un peu plus faible qu'au cours de la période 1969-1974, par contre, le volume des soins et les effectifs de personnel progressent au même rythme qu'au cours des cinq années 1969—1974. Le nombre de lits augmentant peu et le coefficient d'occupation ne pouvant non plus beaucoup augmenter, la durée moyenne des séjours doit continuer à baisser de 4,5 % à 5 ^ par an ; les prix de journée relatifs progressent de 7 à 8

°/o

par an.

. Dans les établissements privés, compte tenu du fait que le coefficient d'occupation est élevé et que la durée moyenne de séjour est déjà basse et ne diminue pas signi­ ficativement, un accroissement du nombre de lits reste nécessaire (+ 1,5 % à + 3

°/à

), si les entrées s'accroissent, même moins fortement que pendant la période récente (+ 2,5$ à + 4

%).

Les effectifs de personnel continuent de s'accroitre au même rythme (+ 4

°/o

à + 6

%)

et le volume de soins également (+ 6,5

%

à + 8,5

%

par an), soit + 4 $ à + 5

%

par journée et par entrée.

VI

Un deuxième passage du modèle est ensuite entrepris avec un ensemble d'hypothèses (B) différentes des hypothèses (A) en ce qui concerne l'accroisse­ ment du nombre de lits et la baisse de la durée des séjours en particulier, mieux répartis entre les deux secteurs, public et privé, que dans l'hypothèse (A).

Les projections présentées dans ce rapport résultent d'un certain en­ semble d'hypothèses sur l'évolution des variables définissant l'hospitalisation ou concernant l'économie en général; elles tiennent compte aussi des tendances observées au cours de la période antérieure, et s'appuient dans certains cas sur les comparaisons internationales. Ces projections ne constituent par conséquent ni une prévision ni une orientation, elles sont le reflet des hypothèses faites.

1

3

Ce rapport sur l'hospitalisation a pour but deux objectifs, dans le cadre de la préparation du Vile Plan 1975-1980 :

- rassembler et analyser la documentation existante sur l'hospitalisation, - utiliser ces données pour la projection des dépenses d'hospitalisation au

cours du Vile Plan.

Pour le premier point on a donc, pour l'ensemble des établissements publics et privés, rassemblé les données existantes sur l'équipement et l'uti­ lisation des établissements hospitaliers, ainsi que les dépenses correspondantes. Ces données sont,pour la plupart, constituées par des séries d'estimations

annuelles portant sur la période 1962- 1974,des variables suivantes : le nombre de lits, les effectifs de personnel, les entrées, les durées de séjour, les nombres de journées, les volumes de soins, les prix de journée, le taux d'occu­ pation, les frais de séjour et les honoraires payés directement. On peut dire à ce sujet que l'élaboration de ces séries temporelles représente à elle seule, une quantité de travail assez importante, étant donné que les publications sont dispersées, et les statistiques pas toujours homogènes.

L'analyse et l'interprétation de ces séries détaillées, portant sur des périodes de 12 années ou plus, doivent ensuite consister à dégager les facteurs qui déterminent l'évolution des différentes variables et les liaisons qui existent entre elles. En fait, comme il n'est pas possible à partir des statistiques existantesàl'heure actuelle, de mesurer la morbidité et d'attri­ buer à chaque malade, sauf certains cas bien précis, un certain degré de maladie, on se borne à constater chaque année le nombre des entrées dans les hôpitaux publics ou les établissements privés, les durées de séjour, et toutes les autres données, obtenant ainsi des séries dont l'évolution en fonction du temps se caractérise en général par un certain taux d'accroissement annuel. Si ce taux reste constant pendant une période assez longue, on peut dire que la variable considérée s'accroit selon une loi exponentielle. En se référant au temps seul, on fait l'hypothèse que tous les facteurs qui déterminent la maladie et condui­ sent à l'hospitalisation, agissent chaque année avec une certaine régularité; il est clair par ailleurs que dans ce domaine où les dépenses sont, pour une très grande part, prises en charge par la collectivité, l'analyse classique en fonction des prix et des revenus serait illusoire.

4

Le problème consiste donc plutôt à chercher à savoir pendant combien de temps la croissance assez rapide des entrées en hôpital et des dépenses correspondantes peut se prolonger. Or, les données dont on dispose et qui vont jusqu'en 1973 ou 1974 ne laissaient apparaitre aucun signe de saturation du volume global de la production et de la consommation, cela étant à rapprocher du progrès technique considérable que l'on observe depuis 10 ou 20 ans : trai­ tements nouveaux, techniques nouvelles, médicaments nouveaux, et de l'accroisse­ ment du personnel. S'il est probable que ce progrès technique va se poursuivre et que les malades traités dans les hôpitaux seront de plus en plus nombreux, une conséquence en est que les malades seront soignés de plus en plus vite, donc gardés moins longtemps à l'hôpital. C'est bien d'ailleurs une baisse de la durée moyenne des séjours en hôpital que l'on constate et il s'agit là d'une variable importante ; la continuation de cette baisse paraît possible si l'on se

réfère à certains pays étrangers plutôt en avance sur la France.

Après la partie de ce rapport, consacrée à l'évolution passée et

récente de l'hospitalisation, une projection de l'équipement et de l'utilisation des établissements hospitaliers est entreprise en utilisant un modèle qui prend en compte l'ensemble des variables et consiste à s'assurer de la cohérence des projections de chacune des variables, compte tenu des relations qui les lient. Pour cela, un certain nombre d'hypothèses générales sont faites sur le déve­ loppement de l'hospitalisation en France, parmi lesquelles sont envisagées en particulier, un ralentissement de l'accroissement du nombre de lits d'hôpital et un prolongement de la baisse de la durée des séjours.

On examinera successivement dans ce rapport l'ensemble des établisse­ ments, les hôpitaux publics, les établissements privés, les comparaisons inter­ nationales et les projections.

5

CHAPITRE I

7

Chapitre I

L'ENSEMBLE DES ETABLISSEMENTS PUBLICS ET PRIVES

On ne considère dans ce chapitre que les deux années de recensement du secteur privé, pour lesquelles les données d'ensemble peuvent être établies, soit 1967 et 1972.

1.1. LA CAPACITE DE PRODUCTION

1.1.1. L'équipement en lits

Le nombre de lits des établissements généraux et spécialisés (psychia­ trie et tuberculose) publics et privés passe de 505 000 lits à 548 000 lits de 1968 à 1973 sans compter les lits des sections d'hospice des hôpitaux publics (ou 655 000 à 712 000 si on les compte, cf.tableau 1),les lits des maisons de retraite étant exclus ici. Le taux d'accroissement du nombre de

lits a donc été égal à + 1,70

%

pendant cette période. Le nombre de lits pour 1 000 habitants (sans les hospices) est passé de 10,14 en 1908, dont 7,33 en secteur public et 2,81 en secteur privé, à 10,54 en 1973, dont 7,40 et 3,15.

1.1.2. Le personnel

Le personnel, médecins compris, passe de 415 000 personnes à 552 000 en 1973, ces chiffres comprenant pour le secteur public le per­ sonnel travaillant dans les sections d'hospice; une partie du personnel travaille à temps partiel, il ne s'agit donc pas là de personnes " équi­ valents plein temps ". Le personnel par lit passe de 0,82 en 1967 à 1,01 en 1972.

Il ressort, malgré l'incertitude concernant les données sur les éta­ blissements specialises et surtout sur le champ des statistiques disponi­ bles, que le personnel et le nombre de lits ont augmenté selon les taux de 5,8

%

et 1,7

°7°

par an, donc le personnel par lit de + 4,0 $ par an pour l'ensemble des établissements des deux secteurs.

8

TABLEAU 1

Etablissements publics et privés (sans les maisons de retraite)

Lits (milliers) Personnel (milliers) Ehrsomel Ets pub 1 ics Ets privés Ensem­ ble Ets publics Ets privés Ensem­ ble par lit

Hôpitaux généraux (et sections annexes) :

1968 .... ... 1973 ... Sections d'hospice des hôpitaux publies : 1968 ... 1973 ... Hôpitaux psychiatriques : 1968 ... 1973 ... Hôpitaux antituberculeux : 1968 ... 1973 ... 240,6 263,0 1 50,0 164,0 90.3 96,5 34,2 25.4 108,3 132,2 10.3 10,2 21 ,3 21.3 348,9 395,2 150,0 164,0 100,6 106,7 55,5 46,7 245 350 35* 36* 8* 5*

TOTAL sans sections d'hospice hôpitaux publics :

1968 ... 365,0 139,0 505,0 288 127,0 415,0 0,82 1973 ... ... 385,0 163,0 548,0 391 161 ,0 552,0 1 ,01 TOTAL avec les sections d'hos­

pice des hôpitaux publics : 1968 ... 1973 ... 515,0 549,0 655 ,0 712,0 Taux d'accroissement 1968—73 + 1,1 + 3,2 + 1,7

+

6,2 + 4,9 + 5,8 + 4,0 (*) chiffres estimés.

Nombre de lits pour 1 000 Hbts. Ets. publics Ets. privés Total

1968 4,83 2,17 7,00 Hôpitaux généraux ... 1973 5,05 2,54 7,59 1968 1,83 0,21 2,04 Hôpitaux psychiatriques ... 1973 1,85 0,20 2,05 1968 0,69 0,43 1,12 Hôpitaux antituberculeux ... 1973 0,49 0,41 0,90 1968 7,33 2,81 10,14 Total ... 1973 7,40 3,15 10,54

9

Ensemble des établissements Taux d'accroissement période 1968 - 1973

Lits ... + 1,7

fo

Personnel ... + 5,8

1°

Personnel par lit... + 4,0

1°

Mais ces résultats globaux diffèrent selon les secteurs et les ser­ vices; on verra que le nombre de lits a plus augmenté relativement dans le secteur privé, que dans le secteur public, et dans ce dernier, plus dans les grands établissements de type CHU, que dans les hôpitaux ordinaires.

Au total, on peut considérer que de 1968 à 1973, 11 500 nouveaux lits par an en moyenne ont été créés dans les deux secteurs publics et privés, y compris les sections d'hospice des hôpitaux ( mais non compris les maisons de retraite).

1.2. L'UTILISATION DE L'ENSEMBLE DES ETABLISSEMENTS

1.2.1. Les entrées dans l'ensemble des établissements sont passées de

5 768 000 en 1967 à 7 705 000 en 1972, soit un accroissement de + 5,9

%

par an. Par rapport à la population totale, les taux de fréquentation hospitalière sont donc passés de 116 pour 1 000 habitants en 1967 à 149 pour mille en 1972 (tableaux 2 et 3), soit un taux d'accroissement de +5,0

%.

1.2.2. La notion de durée moyenne de séjour dans l'ensemble des établisse­ ments n'a guère de sens, étant donné la diversité des disciplines et des spécialisations, et leurs poids relatifs dans ces établissements. En revanche, on peut considérer les durées moyennes de séjour, dans des secteurs assez homogènes, comme ceux de court séjour. En effet, on ne doit pas perdre de vue, que si cette notion n'a guère de sens en valeur absolue, puisque les malades changent parfois de services, ou d'établisse­ ments, ou sortent et rentrent plusieurs fois dans la même année, l'évolu­ tion de la durée de séjour a un sens, dans la mesure où au cours de la période considérée ce phénomène de va et vient des malades a toujours existé.

10

Les durées moyennes de séjour, qui n'ont de sens que pour l'ensem­ ble des établissements de court séjour, sont passées de 16,7 en 1967 à 14,7 jours pour 1972,soit une baisse de 2,6 par an. Mais on verra que la baisse des durées de séjour concerne surtout les établissements publics, les écarts entre les durées de séjour dans les deux secteurs venant d'une différence de l'importance relative de chaque discipline : importance de la médecine dans le secteur public, et de la chirurgie et des spécialités dans le secteur privé.

1.2.3. Le nombre de journées dans l'ensemble des établissements (tableau 4) est passé de 156,8 millions en 1967 à 170,1 en 1972, en progression de + 1,6 °/o par an; ce taux d'accroissement moyen étant une pondération des taux des différents secteurs, + 6,3 ?£ pour les journées des cliniques privées, + 1,5 ^ pour les journées des hôpitaux généraux publics, + 0,8 % pour les établissements psychiatriques et près de - 10 $ pour les éta­ blissements antituberculeux.

On remarque d'ailleurs que la part des établissements spécialisés dans le total des journées est très importante, alors que les entrées y sont relativement faibles ( 210 000 entrées en 1972 contre 7 500 000

en hôpital général public ou privé).

Le nombre de journées par habitant dans l'ensemble des établisse­ ments hospitaliers publics et privés, sans les hospices, est égal à 3,3 en 1972.

1.2.4. Le taux d'occupation moyen, que l'on peut calculer pour l'ensemble des établissements généraux, a légèrement augmenté entre 1967 et 1972

( 76 ^ et 80 ^ ).

1.2.5. Les prix de journée dans les établissements publics et privés sont donnés dans les chapitres suivants, il n'y a pas lieu de calculer de prix moyen en raison de la différence dans le mode de facturation des séjours: dans les établissements privés, les prix de journée ne comprennent pas

les honoraires qui sont payés séparément et représentent 21

rfo

des dépen­ ses d'hospitalisation ( en 1974 ) tandis que les honoraires publics payés par les malades ne représentent que 8 à 9 % des dépenses d'hospitalisa­ tion. Le calcul de l'accroissement moyen des prix dans l'ensemble des deux secteurs conduit aux chiffres suivants : + 11,5

%

par an de 1962 a

Tableau £

ENSEMBLE des ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS, GENERAUX, PUBLICS et PRIVES

sans les sections annexes n1 les sections d'hospice

Nombre de lits Nombre d’entrées (milliers) Nombre de Journées (milliers)

Déc. 1967 Déc. 1972 T.A.A.M.* 1972/1967 0, 1967 1972 T.A.A.M.* 1972/1967 ». 1967 1972 T.A.A.M.* 1972/1967 * Médecine 135 934 154 113 * 2.5 1 680 2 466 ♦ 8,0 40 280 45 829 2,6 Chirurgie et spécialités 116 422 130 566 2,3 2 797 3 715 5,8 31 872 38 336 3.8 Maternité 31 655 31 395 - 0.2 627 951 2.8 6 963 7 800 2.3 Divers 44 338 54 217 4.1 183 277 6.6 12 332 17 209 6,9 328 349 370 291 2,4 5 487 7 411 6.2 91 449 109 174 3.6

Coefficient d'occupation (%) □urée de séj our (.Journée _(entréesTaux de fréquer _{pour 1 000}itation_habitants)

1967 1972 1967 1972 T.A.A.M. 1972/1967 % 1967 1972 T.A.A.M. 1972/1967_r Médecine r’ (N C O _{81,5 23,9 16,6 - 4,9 34,0 47.7 7.0} Chirurgie et spécialités 75,0 80,4 11,4 10,3 - 2,1 56,6 71,8 4.9 Maternité 60,3 68,1 8.4 8.2 - 0.5 16,7 18.4 1.9 Divers 76,2 87,0 67,4 62,1 - 1.7 3.7 5.3 7.4 76,3 80,5 16,7 14.7 - 2.6 111,0 143,2 5.2

12

TABLEAU 3

Les entrées dans l'ensemble des établissements publics et privés

Entrées (milliers)

--- 1 Entrées pour 1 000 hbts

1967 1972 1967 1972

Hôpitaux généraux et sections

annexes ... _{5 563 7 494 112,4} 144,9 Hôpitaux psychiatriques _{120 146} 2,4 2,8 Hôpitaux antituberculeux _{85 65} 1,7 1 ,2 Total .... 5 768 7 705 116,5 148,9 Taux d'accroissement 1967 - 1972 ... _{+ 5 ,9}

_1o

+ 5 0

f

TABLEAU 4

Les .Tournées dans l'ensemble des établissements publics et privés

journées (milliers) taux d'accrt journées par habitant

1967 1972 1967-1972 1967 1972

Hôpitaux généraux

(et sections annexes) 98 000 116 600 + 3,5

%

1 ,98 2,26

Hôpitaux psychia­

triques (1) 40 800 42 500 + 0,8

%

0,82 0,82

Hôpitaux antitu­

berculeux (1) 18 000 11 000

-

9,4

°to

0,36 0,21

Total 156 800 170 100 + 1,6 3,16 3,30

(1) Pour le régime général. les journées dans les établissements publics et privés en

%

du total, représentent en 1972 :

- psychiatrie ... 21,1 $ - tuberculose ... 5,3

fl

13

Taux d'accroissement annuel moyen des prix de .journée pour l'ensemble des établissements publics et privés

prix courants prix relatifs 1962 - 1974 1969 - 1974 + 11,5 £ + 6,4 ^ + 14,0 + 5,9

i<>

1.3. LES DEPENSES D'HOSPITALISATION

Les estimations de dépenses d'hospitalisation évaluent le total des frais de séjour et le montant des honoraires payés aux médecins à 33 365 millions de francs en 1974, dont 29 064 millions pour les frais de séjour et 4 301 pour les honoraires, soit une dépense moyenne de 636 F en 1974 par habitant. La dépense d'hospitalisation représentait en 1974, 42,8

% àe

la dépense de santé, et 4,3

%

de la dépense totale des ménages français.

L'évolution de la consommation de services d'hospitalisation est donnée en valeur nominale et en volume, pour la période longue 1962-1974, et pour la période plus récente 1969-1974, en tableaux pour l'ensemble des établissements.

TABLEAU 5

Les dépenses d'hospitalisation dans l'ensemble des établissements et leur évolution depuis 1962

Valeur no­ minale 1974

(millions )

Taux d'accroissement annuel VALEUR NOM IN AIE

Taux d'accroissement annuel VOLUME 1962-1974

(D

1969-1974(2) 1962-1974

(D

1969-1974 (2) Ensemble des établissements 29 064 4 301 + 14,8

%

+ 13,6 % + 17,0

°/o

+ 16,3 9S + 7,9

%

+ 8,9 + 8,2

ÿo

+12,4

%

.frais de séjour •honoraires Total 33 365 + 14,7

%

+ 16,9 4- 8,0

%

+ 8,8 9^

1) Coefficients obtenus par l'ajustement d'une fonction logarithmique du temps par la méthode des moindres carrés.

14

Les frais de séjour correspondent à l'hébergement des malades et aux soins non factures au chevet du malade; le volume des frais de séjour est calculé en utilisant comme indice de prix, un indice calculé par le CREDOC, où entrent les postes suivants, indiqués avec leur pondé­ ration :

- alimentation ... 15 $ - Chauffage, éclairage ... 15

%

-

produits manufacturés ... 15

°/o

- pharmacie ... 5

°/0

- salaires ... 50

%

Cet indice de prix des soins est donc un indice de coût des fac­ teurs avec pondération constante, son accroissement est inférieur à celui des "prix de journée", qui résultent du quotient des dépenses globales des hôpitaux par le nombre de journées. En effet, dans la variation des prix de journée entrent pour une part importante, des éléments en volume, l'aug­ mentation des effectifs de personnel en particulier.

Les honoraires correspondent aux soins facturés, consultations, examens, actes cotés en lettres-clés, faits au cours de l'hospitalisation. L'accroissement des honoraires en volume est obtenu par division des

dépenses par l'indice du prix des honoraires dont l'accroissement annuel moyen a été relativement faible, + 4,3 $ par an de 1962 à 1974, soit un taux négatif pour le prix relatif des honoraires ( - 0,5 $ ) puisque l'in­ dice général des prix s'est accru de 4,8 °/o.

Ainsi calculés, les taux d'accroissement annuel en volume des frais de séjour, des honoraires, et de la dépense totale d'hospitalisation sont respectivement + 7,9 $, + 8,9

1»

et + 8

%

de 1962 à 1974. soit 14 à 15 en valeur nominale; ce sont des taux moyens resultant de l'ajustement d'une tendance exponentielle. Mais cet ajustement n'est pas absolument légitime, puisqu' une légère accélération s'est produite entre 1969 et 1974 (tableau 5) et que le taux d'accroissement s'élève à + 8,8 $ pendant les six dernières années de la période considérée.

Une partie de cet accroissement en volume, qui parait très élevée, correspond à la très forte augmentation des entrées,+ 5,9 ^ par an, dans l'ensemble des etablissements de 1967 à 1972 ; le volume des soins par entrée ou par hospitalisation n'a donc augmenté que de 3 $ pendant cette période.

15

Indices de prix des soins et des honoraires dans l'ensemble des etablissements hospitaliers

Prix courants Prix relatifs 1962-74 1969-74 1962-74 1969-74 Indice de prix des soins + 6,4 io _{4- 8,1}

_{% ■}

_{+ 1,5}

_%

_{+ 0,5}

_%

Indice des honoraires + 4,3 * + 3,5 ^

_-

0,5

1°

-

3,8

$

Prix moyen de journée Indice général des prix

+ 11,5 °fo

+ 4

y

8

rfo

+ 14,0

ÿ>

+ 7,6 °/o

TABLEAU 6

Répartition des dépenses d'hoapitalisation de I960 à 1974 entre établissements publica et nrivés

Frais de aé.iour et honoraires

secteur public frais séjour honoraires total

secteur privé frais séjour honoraires total

total public

%

total privé Total 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 93.4 91,7 90,9 90,9 91.3 91.5 91,7 90,9 91,1 91,5 91.4 91.7 91.8 91.8 91.9 6,6 8,3 9,1 9,1 8,7 8,5 8,3 9.1 8,9 8.5

8.6

8,3 8.2 8,2 8,1 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 75.1 74.6 75,0 75.4 75,0 75.6 75,6 76.2 76.1 78.5 76.5 77.4 77.5 78.1 78,9 24,9 25.4 25,0 24,6 25,0 24.4 24.4 23.8 23.9 21.5 23.5 22.6 22,5 21.9 21,1 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 63.5 64,0 64,0 65.7 65.6 64.2 63.2 62,9 62.2 63.4 62.8 63.5 63,5 62,8 63,0 36.5 36,0 36,0 34.3 34.4 35.8 36.8 37.1 37.8 36.6 37.2 36.5 36,5 37,2 37,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

17

CHAPITRE II

19

Chapitre II

LES HOPITAUX GENERAUX PUBLICS

II.1. LA CAPACITE DE PRODUCTION

II.1.1. L'équipement en lits

Le nombre de lits existants le 1er Janvier 1974 dans les hôpitaux généraux publics était de 264 OOO soit 5,07 lits pour 1 000-habitants, dont la moitié en services de médecine (tableau 7).

Le taux d'accroissement annuel pour la période 1968-1*973 a été égal à 1,6 très légèrement supérieur à celui de la période antérieure 1962-1969, et nettement supérieur au taux d'accroissement de la popu­ lation ( 1

%)

.

Cette augmentation du nombre de lits est inégale selon les ser­ vices (tableau 7): dans le secteur hôpital de court séjour, ce sont

les services de "spécialités" qui ont le plus progressé, les services de médecine et de chirurgie ne progressant qu'à un rythme voisin de 1 %. En revanche, on observe que les lits de moyen et long séjour en secteur divers (repos, convalescence, chroniques) et en sections annexes (quar­ tiers psychiatriques des hôpitaux généraux et foyer maternel) ont plus augmenté que la moyenne. L'accroissement du secteur divers (repos) est à rapprocher de la tendance à garder moins longtemps les malades pen­ dant la phase aigue de la maladie dans les services de médecine, chi­ rurgie et spécialités, et à les envoyer plus rapidement en service de convalescence.

Un autre aspect remarquable de l'accroissement de l'équipement hospitalier public est que sur les 13 000 lits créés pendant les quatre années 1970 à 1973, en secteur hôpital des hôpitaux généraux, près de 11 500 lits ont été créés sous forme de Centres Hospitaliers Régionaux et de Centres Hospitaliers, donc des établissements de très grande taille.

Tableau 7

NOMBRE de LITS dans les ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS PUBLICS

, . H

au 1er janvier

1-1962 1-1968 1-1969 1-1970 1-1971 1-1972 1-1973 1-1974 Acct. annuel moyen 1-1974/1-1968 HCPITAUX GENERAUX

Médecine et spécialités médicales 109 946 119 600 120 900 124 087 124 877 127 100 129 200 129 523 1,3#

Chirurgie et spécialités chirurgicales 50 886 52 900 53 500 53 900 54 500 55 194 55 340 0,9#

63 200

Spécialités 9 521 10 800 11 300 11 700 12 400 12 569 12 918 3.6#

Maternité 15 328 15 300 16 450 16 351 16 383 16 400 16 133 16 287

-Divers (repos, convalescence, chroniques.

réadaptation) 14 424 20 881 20 700 21 198 22 986 23 700 24 899 25 260 3,2#

Sections annexes :

. quartiers psychiatriques 10 136 8 542 9 900 10 511 10 788 11 355 11 902

25 013 3.3#

. autres 10 783 12 100 12 500 12 973 12 958 13 459 13 101

Total hflpitaux généraux publics 221 026 240 623 ■ 244 150 249 920 253 592 258 914 262 998 264 341 1,6#

HOpitaux psychiatriques 83.528(<) 90 360 - 96 550®

.

1,5#

HOpitaux antituberculeux 20 523 34 200 - - - 25 400^ - -

-HOpitaux anticancéreux 3 300 - - 3 800 - -

-Sans les hospices, ni les sections d’hospice et maisons de retraite *'*7 compris les lits du secteur privé assimilé public (21 700 en 1972) ,3) " " " " " " (13 000 " 1972) (,)Chiffre de 1964

SouA.c& :

HirvLUlne de la SanU, diveu bulletin* de itatU-

tique*

Tableau

8

SERVICE

NOMBRE DE LITS DANS LES HOPITAUX GENERAUX PUBLICS

au 1er JANVIER 1974

Indice Lits-population (0/00) Nombre de lits pour 1 000 habitants Centres hospitaliers régionaux Centres Hospitaliers Hôpitaux Hôpitaux ruraux Ensemble

Médecine et spécialisations médicales 48 887 36 541 35. 092 9 013 129 523 2,49

Chirurgie et spécialités chirurgicales 19 411 14 732 21 197 - 55 340 1,06

Spécialités 7 498 3 655 1 765 - 12 918 0,25

Maternité 2 761 3 979 3 004 1 543 16 287 0,31

Sous-total court séjour 78 547 58 907 66 058 10 556 214 068 4,11

Divers [réadaptation, convalescents.

chroniques) 11 329 5 673 6 841 1 417 25 260 0,48

Total Hôpital 89 876 64 580 72 899 11 973 239 328 4,59

Sections annexes 7 278 8 087 8 231 1 417 25 013 0,48

Total hôpitaux généraux 97 154 72 667 81 130 13 390 264 341 5,07

Sou/tce

: Mtnt&téxe de la Santé

22

Hôpitaux généraux publics selon le type d'établissement Nombre de lits (en milliers)

Secteur hôpital 1. 1970 1. 1974

---

---Taux d'accroisse­ ment annuel C H R 85,1 89,9 + 1,4* C H 57,9 64,6 + 2,8 * H 83,4 84,9 + 0,4 * 226,4 239,4 + 1,4 * Sections annexes 23,4 25,0 + 1,6*

Depuis 1968, l'accroissement annuel moyen du nombre de lits dans les seuls hôpitaux généraux publics a été égal à 3 950, avec toutefois un ralentissement en 1973.

Le taux d'accroissement annuel du nombre de lits que l'on constate pendant la période récente, égal à 1,6 *, a été cependant inférieur au taux correspondant pour les lits du secteur privé.

Dans les hôpitaux psychiatriques publics, on comptait 96 500 lits en 1972, autres que ceux des sections psychiatriques des hôpitaux géné­ raux (cf.tableau 7); pendant la période 1968—1972 les lits de psychia­ trie se sont accrus selon le taux de 1,5 * par an. Dans les hôpitaux antituberculeux le nombre de lits diminue assez rapidement.

L'équipement de certaines régions en lits d'hôpital public reste assez inferieur a la moyenne française dans les régions Nord, Picardie, Poitou, Aquitaine, en particulier (cf.tableau 21).

II-1«2. Le personnel des hôpitaux publics (tableau 9)

Les statistiques concernant le personnel des hôpitaux publics existent, sans qu'il soit toujours nettement précisé à quel type d'éta­ blissement ce personnel est affecté, c'est le cas pour les sections d'hospices des hôpitaux notamment, qui comptait en Décembre 1972, 164 000 lits, autres que ceux des hôpitaux généraux et autres que les lits d'hospices proprement dits.

Tableau

9

LE PERSONNEL des HOPITAUX GENERAUX PUBLICS

(au 1er janvier)

1964 1969 1970 1971 1972 1973 1974

T.A.A.M.*

1969-1973

J

- Le personnel médical Médecins 8 450 10 319 10 793 11 275 12 343 13 008 - 5,9% Suppléants 910 1 318 1 120 1 197 1 241 1 384 - 1 ,1% Internes - 5 057 5 740 5 948 6 867 7 549 - 10,5% Attachés 3 2BB 7 279 7 440 8 995 8 809 9 724 - 7,5%

Médecins des hôpitaux ruraux

- m

(3 066) 2 606 2 691 2 733 2 718 -

--Pharmaciens et internes en pharmacie

- m

1 279 1 492 1 575 1 680 1 763 - 8,3%

Total

- en

28 318 29 191 31 681 33 673 36 146 - 6,3%

2

-

Le personnel non médecin

Direction et administration 13 510 19 076 20 995 22 828 25 069 27 667

-

9,7%

Services généraux 40 007 48 521 50 100 51 992 55 074 58 612 - 4,8%

Personnel technique, de laboratoire 5 953 8 957 9 589 10 660 11 B50 12 966

—

9,7%

SzA.viczô médicaux :

. Infirmiers, surveillants 33 358 44 939 50 546 55 797 60 874 63 964 - 9,2%

. Autres agents, aides-soignants 92 335 117 525 131 724 138 104 145 139 150 729

-

6,4%

Total 185 163 239 018 263 034 279 381 298 006 313 938

-

7,0

1-1969 = année 1968 * T.A.A.M. = Taux d'accroissement annuel moyen (1) données manquantes

24

- Le personnel médical s'élevait à la fin de 1972 à environ

35 OOO médecins et biologistes : chefs de service, adjoints, assistants, attachés, internes, plus 1 763 pharmaciens ou internes en pharmacie. L'augmentation du personnel médical a été assez rapide depuis 1969

( + 6,3 / par an), bien supérieure à celle des lits, signe par consé­ quent d'une forte progression des soins. Mais le nombre de médecins ne doit pas être pris brutalement car il faut tenir compte du travail à temps partiel (1) de certaines categories; ainsi la proportion de méde­ cins travaillant à temps partiel est plus faible dans les CHU que dans les C H et H; au total, près de la moitié travaillent à temps partiel. En ce qui concerne les "attachés", la proportion de temps passe a l'hôpital n'est pas connue. Enfin, le nombre de médecins

exerçant dans les hôpitaux ruraux peut ne pas être compté en totalité, certains d'entre eux étant simplement autorisés à donner des soins. Il e st donc difficile de calculer un ratio de médecin par lit, tout au plus peut-on évaluer qu'à cette époque il y avait environ 6,7 méde­ cins "équivalents temps plein" pour 100 lits dans les hôpitaux géné­ raux publics.

TABLEAU 10

Proportion de chaque catégorie dans l'ensemble du personnel

Infirmières Personnel technique Aide-soignants Sees Génrx. Direction Administr. Total CHR 24,1 / 5,3 / 45,8 / 24,8

Z

100 CH 20,3 / 4,2 / 46,7 / 28,8

Z

100 H 16,0 /

2,6 Z

52,2

Z

29,2

Z

100 HR 8,6 / 0 / 56,4

Z

35,4

Z

100 Ensemble 20,0/» 4,0/ _{49 ,0}

Z

_27,0

_Z

₁₀₀

— Le personnel non médecin des hôpitaux généraux publics

(cf.tableau 9) pouvait être évalué à 314 000 personnes au 1er Janvier 1973, dont 64 000 infirmières, 150 700 agents ou aide-soignants,

13 000 techniciens de laboratoire, le reste du personnel (86 000) appartenant aux services de direction et d'administration et aux ser­ vices généraux. Le taux d'accroissement du personnel non médical a été égal à 7 / par an pendant la période 1969-1973, nettement supérieur à celui des lits.

25

Par catégorie de personnel on constate que le nombre de techniciens de laboratoire s'est développé rapidement (+ 9,7

%

par an)à peu près comme celui des infirmières (+ 9,2

%)le

reste du personnel soignant (aide—soignants, autres agents)s'accroissant de 6,4 % par an.Rapporté au nombre de lits,le per­ sonnel non médical était le suivant dans les hôpitaux(y compris les sections d'hospice):

Personnel non médical par lit le 1er Janvier 1973

C HR ... . 1,12 CH ... . 0,75 H et H R ... . 0,48 Ensemble ... . 0,73

Près de 15

%

du personnel était auxiliaire ou contractuel. Le taux d'augmentation du "personnel par lit" pendant la période 1968-1973 a été égal à 5,3

%

par an.

Si l'on considère que le volume des soins dans les hôpitaux publics s'est accru selon le taux de 8,8 fo pendant la période 1969-1974, on peut considérer la différence entre les taux d'accroissement du personnel et des soins comme un accroissement de productivité voisin de 1,7

%

par an. Mais l'augmentation du personnel est aussi à rapprocher de la diminution de la durée des séjours que l'on constate dans tous les services (cf.tableau 14).

Cette progression assez rapide du personnel non médical, depuis 1968, s'est d'ailleurs surtout réalisée au profit des grands établissements C H R et C H, où la proportion d'infirmières et de techniciens est plus élevée que dans les hôpitaux ordinaires.

II.2. L'UTILISATION UES HOPITAUX GENERAUX PUBLICS

Avant d'examiner les statistiques des hôpitaux publics concernant leur utilisation, entrées, nombre de journées et durées de séjour, au cours de la période récente 1968 à 1973, qui sont la plupart du temps des totaux ou des moyennes, il y a lieu de signaler qu'une enquête très détaillée effectuée par le CEEDOC et l'INSEE en 1970, dont l'exploitation est en cours, permet de re­ couper les données globales dont on dispose, mais surtovft doit permettre de prendre en compte de façon assez fine, les caractéristiques des malades : âge, sexe, catégorie sociale, ... et tous les renseignements concernant leur hos­ pitalisation. Cette enquête devra permettre de préciser en particulier le nombre de malades hospitalises en 1970 et de connaitre la distribution des durées de séjour.

26

II.2.1. Les entrées (tableau 11 )

On a déjà signalé que les statistiques concernant les entrées n'étaient peut—etre pas tout a fait representatives du nombre de malades, puisqu'elles ne tiennent pas toujours compte des passages d'un établissement à l'autre, ou d'un service a l'autre. On peut les considérer comme des entrées par service et non comme des entrees en nombre de malades, un malade pouvant, par exemple, etre traite rapidement en secteur de médecine et envoyé en­ suite en secteur convalescence ou repos. En outre, l'évolution des techni­ ques de soins s'accompagne d'entrees plus nombreuses pour des séjours très courts (hémodialyse).

Dans le secteur hôpital on a enregistré 4,6 millions d'entrées en 1973, dont la moitié en medecine (2,3 millions) et le quart en chirurgie, un quart seulement des entrées se faisant dans les secteurs spécialités, maternité ou divers (repos, convalescence).

La progression des entrées dans les hôpitaux généraux s'est faite au rythme de 6,3

jo

par an pendant la période 1969-1973, avec des variantes selon les secteurs : progression faible des entrées en maternité, assez rapide en revanche dans les secteurs spécialités et divers. Mais il est important de noter que ce taux d'accroissement de 6,3

°/°

par an correspond à une forte accélération par rapport à la période antérieure

(3,8 %

entre 1962 et 1968).

Les taux de fréquentation (tableaux 12 et 21)

Calculé par le rapport des entrées au nombre d'habitants, le taux de fréquentation des hôpitaux généraux était de 87,6 pour mille en 1973, en progression de 5,2

%

par an pendant la période 1969-1973, le taux de croissance démographique étant de 0,9 %.

L'accélération par rapport à la période antérieure est assez nette puisque ce taux était égal à 2,8 % pour la période 1962-1968 (secteur hôpital).

Par région, les taux de fréquentation des hôpitaux (secteur hôpital) présentent une assez grande dispersion autour de la moyenne France entière 84,1

°/o.

Les régions où ce taux est faible sont : l'Aquitaine 64,3

%o

, la Bretagne 68,8 %o , Midi-Fÿrénées 70,4 %o , le Limousin 71,2

’foo

, le Nord 71 ,6

%o

.

A l'opposé, les régions où le taux de fréquentation est élevé sont : l'Alsace 126,0

%o

, la Champagne 102,6 , Rhône-Alpes 104,7 .

La fréquentation des hôpitaux généraux publics varie donc du simple au double selon les régions.

Si elle s'accroit en moyenne de 5,2 $ par an pour l'ensemble de la France, il n'apparait ni de rattrapage des régions "en retard" ni de ralentissement pour les régions "en avance".

Tableau 11

NOMBRE D'ENTREES DANS LES HOPITAUX PUBLICS (en milliers)

Taux d'acc.

1962 1968 1969 1970 1971 1972 1973 annuel moyen

1968 - 1973 <t HOPITAUX GENERAUX

Médecine et spécialités médicales 1 186 1 613 1 753 1 807 1 994 2 171 2 311 7,5

Chirurgie et spécialités chirurgicales 907 1 073 1 111 1 153 1 221 1 301 1 347 4,6

Spécialités 167 218 239 262 293 315 335 8,9

Maternité _{360 399 405 416}

442 446 459 2,8

Divers [repos, convalescents, chroniques] 46 65,4 73,9 83,3 97,6 110,1 112,3 11.4

Total 2 666 3 368 3 582 3 722 4 047 4 343 4 565 6,3 n> Sections annexes : Quartiers psychiatriques 14,7 15,5 19,0 21,2 23,2 27,1 Autres _{78,4 60,8 60,7 57,7} 59,1 55,9 88,6 _2,7

Total Hôpitaux généraux 2 759,8 3 444 3 662 3 800 4 130 4 426 4 653 6,2

Hôpitaux psychiatriques 101,4* ** 69,0 _72,9

Hôpitaux antituberculeux 55,5** 46,9 44,4 - - 23,5 -

-* en 1964 ** en 1965

Tableau

12

TAUX de FREQUENTATION des HOPITAUX PUBLICS

(entrées pour 1 000 habitants)

1962 1967 . 1968 1969 1970 1971 1972 1973

Taux d’ac. annuel moy. 1969 '^973

Médecine et spécialités médicales 25,2 30,3 32,3 34,8 35,6 38,9 42,0 44,3 6,5

Chirurgie et spécialités chirurgicales 19,3 21,0 21,5 22,1 22,7 23,8 25,2 25,9 3,5

Spécialités 3,5 4,2 4,5 4,8 5,2 5.8 6,2 6,4 7,2

Maternité 7,7 7,8 8,0 8,0 8,2 8,6 8,6 8,8 1 .6

Divers (repos, convalescence,

réadaptation] 1.0 1.2 1,3 1,5 1,7 1,9 2,1 2,2 10,6

-Total 56,7 64,6 67,6 71,2 73,4 79,0 84,1 87,6 5,3

Sections annexes :

. quartiers psychiatriques 0,3 - 0,31 0,38 0,42 0,45 0,52 -

-. autres 1,7 — 1 ,22 1,21 1,14 1,15 1 ,08 —

Total Hôpitaux généraux 58,7 - 69,1 72,8 74,9 80,5 85,7 89,2 . + 5,2

20

TABLEAU 13

Répartition de 100 malades sortis des Hôpitaux Publics suivant le sexe et les principales catégories d'affections

Principales catégories d'affections

Répartit

(y

ion pour 100 sorties (1) compris les décès)

Sexe masculin Sexe féminin

1970 1971 1972 1970 1971 1972 Traumatismes ... 22,7 22,2 22,9 15,7 15,5 15,5 Affections cardio-vasculaires (2)... 10,9 11,1 10,7 11,2 11,5 11 ,6 Affections digestives ... 9,9 9,5 9,5 9,4 9,2 9,4 Complications de la grossesse et de l'accouchement ... _ _ _ _{9,2 9,0 8,5} Affections respiratoires ... 9,9 9,4 9,2 7,5 7,1 6,8 Tumeurs malignes ... 5,8 5,8 5,3 5,0 4,8 4,3

Alcoolisme et cirrhose du foie .... 4,3 4,5 4,4 1,7 1,7 1,7

Maladies du système nerveux ... 3,1 3,1 3,5 2,7 2,7 3,1

Maladies infectieuses ... 3,6 3,5 3,4 3,5 3,3 3,3

Maladies de l'appareil urinaire .... 3,3 3,4 3,1 3,0 3,1 2,8

Troubles mentaux (3) ... 2,5 2,4 '2,3 4,0 3,9 3,9

Maladies du système ostéo—musculaire 2,4 2,4 2,1 2,4 2,5 2,4

Maladies endocrinternes et métaboliques 1,7 1 ,7 1,9 2,6 2,7 3,2

Maladies des organes génitaux ... 1 ,7 1 ,7 1,8 3,5 3,7 3,5

Affections de la peau ... 1,7 1 ,9 1,8 1 ,4 1 ,6 1,5 Maladies de l'oeil ... 1 ,4 ' ,4 1,4 1 ,6 1 ,4 1,5 Maladies de l'oreille ... 0,9 0,9 0,9 0,8 0,8 0,8 Maladies du sang ... 0,8 0,8 0,9 1,0 0,9 1,1 Anomalies congénitales ... 1,0

_{1 ,o}

0,9 0,8 0,8 0,7 — (1) Non compris les accouchements sans mention de complications.

(2) T compris les maladies cérébrovasculaires.

(3) Non compris l'alcoolisme. On rappelle que cette statistique ne porte pas sur les établissements psychiatriques.

30

11.2.2. Les durées de séjour (tableau 14)

On a dit que les statistiques de durée de séjour étaient sujettes à caution, en raison des passages possibles des malades d'un service à l'autre ou d'un établissement à l'autre. Mais si leur valeur à un moment donné doit être considérée avec prudence, on constate une nette diminu­ tion de la ^urée des séjours, qui s'explique par plusieurs raisons :

. une amélioration de l'organisation des hôpitaux permettant plus souvent de soigner les malades dès leur entrée, sans attendre plus longtemps le résultat d'examens préalables, cela étant lié à l'augmentation assez forte du personnel (6 à 7

%

par an).

. le progrès technique dû à l'utilisation de médicaments plus actifs, ou de médicaments nouveaux qui permettent de traiter rapidement certaines maladies.

. l'envoi plus rapide de certains malades, après la phase aigue de la mala­ die, dans des services annexes de repos ou de convalescence.

La durée de séjour était en 1973 de 16,5 jours en médecine, 11,5 jours en chirurgie, 9,4 jours en spécialités et 7,7 jours en maternité, soit en moyenne pour le court séjour 13,6 jours. Au total, la baisse des durées de séjour est assez forte ( - 4,3 % par an ).

Par rapport à la période antérieure 1962-1968 où la baisse avait été de 1,9

°/o

par an, on constate donc une nette accélération de la baisse des durées de séjour, supérieure à celle qui avait été prévue en 1970.

On remarque que les séjours ne diminuent guère en maternité, mais qu'ils diminuent assez fortement en médecine et en divers; ce dernier sec­ teur destiné au repos et à la convalescence a peu de poids dans le total des séjours, mais les séjours y sont longs ( 78 jours en 1973 ).

Par type d'établissement, on constate,pour la période récente,que les séjours ont le plus baissé dans les C H R ( - 6

°/o

par an ) et moins dans les autres établissements, et qu'ils ont même légèrement augmenté dans les hôpitaux ruraux où les journées d'hospice ont un poids important.

Tableau

h

DUREE de SEJOUR dans le.s HOPITAUX PUBLICS (jours)

1962 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 Taux annuelmoyen

1969 - 1973

Médecine et spécialités médicales _{27,2 23,5 22,4 21,1 20,2 18,8}

17,6 16,5 - 6,0 %

Chirurgie et spécialités chirurgicales _{15,7 13,9 13,6 13,2 12,7}

12,3 11,8 11,5 - 3,4 % Spécialités autres 13,4 11,9 11,8 11,1 10,6 10,3 9.8 9,4 w - 4,1 % -V Maternité _{9,1 8,1 8.0 8,0} 7,9 7,8 7.8 14,2 7,7 13,6 - 1,0 % Divers _{105,7 101 .0 96,4 91,7} 87,2 79,6 72,7 72.4 - 5,8 % Total hôpital 21,3 19,1 18,7 18,0 17,3 16,5 15,7 15,0 - 4,5 %

32

Durée de séjour et évolution selon le type d'établissement Durée de séjour en 1972 Taux d'accroissement période 1969-1972 CHR... . 14,6 jours - 6,0

io

CH ... 15,0 " - 4,0

°/o

H ... 16,1 - 2,7 H ruraux ... 40,2 + 2,2

%

Ensemble ... 15,7 "

-

4,5

1°

On constate d'assez fortes différences dans les durées de séjour moyennes par région ( tableau 21 ), en secteur hôpital dit de court séjour, puisqu'elles varient d'environ 13 jours dans les hôpitaux publics du Nord ou de la Lorraine, à 18 ou 19 jours en Bretagne, en Corse ou dans la région Midi-Pyrénées, soit un écart de 40 %, dont l'explication n'est pas à cher­ cher, semble-til, dans des différences régionales de répartition des malades entre les différents secteurs, la ventilation des entrées par secteur (méde­ cine, chirurgie ...) variant en effet assez peu d'une région à l'autre. Il s'agit par ailleurs des services de court séjour, les services divers et les sections d'hospice n'étant pas considérés ici; il est probable que ces écarts dans les durées de séjour portent sur la période de convalescence, les malades pouvant être renvoyés très vite chez eux, après traitement, soit gardés quel­ ques jours de plus, si le nombre de lits disponibles le permet.

L'analyse des données départementales sur les entrées et les durées de séjour dans les hôpitaux publics ( en 1971 ) (1) montre bien qu'il existe une corrélation négative entre ces deux variables ; en effet, le coefficient de corrélation ( R ) entre les entrées et les durées est égal à - 0,43, ce qui suggère que la fréquentation ne peut augmenter qu'en réduisant les durées de séjour. Même peu significative, une relation existe.

II.2.3. Les journées dans les hôpitaux publics

Il n'est pas inutile de souligner qu'au point de vue validité statisti­ que, les données concernant les journées d'hôpital sont d'une valeur assez satisfaisante, plus probablement que celles concernant les entrées et les. durées de séjour. Cela est dû en particulier au transfert des mêmes malades d'un établissement à l'autre, ou à l'intérieur d'un établissement d'un ser­ vice à l'autre; il en résulte que le nombre d'entrées est probablement sures­ timé et que les durées de séjour, obtenues en divisant les journées par le nombre d'entrées, sont sous-estimées.

33

Le nombre de journées dans les hôpitaux publics est donné par service, de 1968 à 1973, dans le tableau 15 ; dans les hôpitaux généraux, le total des journées s'est élevé, en 1973, à 75,9 millions, dont la moitié environ dans le secteur médecine ( 38,2 millions ); par rapport à la population il y avait donc,en 1973, 1,4 journée d'hôpital général public par habitant.

Pendant la période 1969-1973,le taux d'accroissement annuel moyen du nombre de journées a été de 4- 1,6 $ pour le total du secteur hôpitaljdans les secteurs médecine et chirurgie, les taux d'accroissement ont été de 0,8 et 1,3

io

respectivement .Au total,par raport à la période antérieure

1962-1968,les journées d'hôpital s'accroissent à un rythme légèrement plus faible (1,6 $ contre 2,1

°/o

). Mais il semble que ce ralentissement apparent de l’accroissement des journées ne soit dû qu'aux seules journées de médecine dont le poids dans le total est d'environ 50

%

; en effet, les journées de chirurgie et en services de spécialités s'accroissent plus rapidement qu'avant, les spécialités lourdes et coûteuses en particulier.

Par type d'établissement, les journées ont augmenté, entre 1969 et 1973, surtout dans les C H R et les C H, au même rytme que les lits et peu dans les autres hôpitaux :

Nombre de journées en secteur hôpital (sans les sections annexes) 1969 (millions) 1973 (millions) Taux d ment accroisse— annuel C H R... 24,97 26,75 + 1,7 % CH ... 16,05 18,00 + 2,9

%

H... 23,34 23,78 + 0,5

1°

64,36 68,53 + 1,6

1o

La consommation en volume mesurée par le nombre de lettres-clés dans les hôpitaux publics

Une partie de l'accroissement de la consommation de soins dans les hôpi­ taux publics, telle qu'elle apparait dans les comptes, avec les indices de

Tableau 15

NOMBRE de JOURNEES dans les HOPITAUX PUBLICS (en milliers)

HOPITAUX GENERAUX

Médecine et spécialités médicales Chirurgie et spécialités chirurgicales Spécialités

Maternité

Divers (repos, convalescence, chroniques)

1962 32 240 14 220 2 243 3 286 4 844 1968 36 113 14 651 2 577 3 194 6 304 1969 37 004 14 712 2 667 3 216 6 775 1970 36 601 14 619 2 775 3 278 7 268 1971 37 451 14 986 3 000 3 462 7 770 1972 30 276 15 312 3 076 3 481 8 009 1973 38 238 15 490 3 144 3 542 8 128 TAAM 1969- 1973

0

,

8

% 1 ,3% 4,2% 2,4% 4,7% Rappel 1962-1968 2,4% 0,7% 2,7% -0,3% 5,9% Total Sections annexes : . quartiers psychiatriques . autres 56 842 3 680 3 062 62 839 3 585 3 278 64 375. 3 757 3 366 64 541 3 861 3 333 66 669 3 085 3 312 60 154 7 399 68 542 7 342 1,6”

0

,

8

^

2 ,r VJ

Total Hôpitaux généraux Hôpitaux psychiatriques Hôpitaux antituberculeux 63 592 26 679 16 100

(

2

)

69 702 34 200 10 108 71 497 (9 300) 71 735 73 866 (7 900) 75 553 37 600 4 200 75 884 36 000 3 100' + 1,5%

(1) Ensemble des Etablissements publics et privés. (2) en 1965 * Estimé

35

valeur, de prix, de volume, peut être mesurée par les données concernant le nombre de lettres-clés correspondant aux actes effectués dans les hôpitaux

généraux publics ( tableau 16 ), auprès des malades hospitalisés. L'accroisse­ ment annuel du volume des actes effectués auprès des malades hospitalisés a été, entre 1965 et 1971 :

globalement par journée

Actes de laboratoire (B) + 19,1

‘fo

+ 16,6

%

Actes de chirurgie (K) + 12,1

%

+ 9,7

%

Actes de radiologie (R) + 11,5

1»

+ 9,3 *

Auxiliaires médicaux (AMM) _{+ 14,5}

_°/o

+ 12,2

°?o

t

---Le taux moyen d'accroissement pour l'ensemble, obtenu par pondération des taux correspondants à chaque lettre-clé, est égal, j>our la période 1965-1971, à + 13 %, soit + 11 $ par journée, nettement supérieur au taux d'accroissement en volume de l'ensemble des soins produits dans les hôpitaux publics, dont les actes et examens cotés en lettres-clés ne constituent qu'une partie.

TABLEAU 16

Nombre de lettres-clés correspondant aux actes effectués

dans les hôpitaux publics auprès des malades hospitalisés (milliers)

Actes de chirurgie(K) Actes de laboratoire(B) Actes de radiologie(R) Auxiliaires médicaux (AMM) 1965 65 354 462 023 67 803 6 040 1966 71 533 - 75 294 6 791 1967 84 140 626 859 - 10 841 1968 95 187 766 418 74 198 12 026 1969 - - - -1970 112 702 1 118 257 115 915 11 692 1971 128 865 1 317 550 130 443 13 659 t Taux d'accrois, annuel moyen 1965-1971 + 12,1

°/o

+ 19,1 °/o + + 14,5

%

TABLEAU 17

Hôpitaux généraux publics

1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 TAAM *

1962-1971

Malades hospitalisés : nombre de lettres clés par .iournée

B ... 5,31 5,62 6,51 7,84 8,80 10,25 11,24 17,33 19,76 + 15,7 $

K ... 0,95 0,95 1,07 1,11 1,19 1,38 1,51 - 1,75 1,93 4- 8,2%

R... 0,74 0,78 0,88 1,15 1,26 1,44 1,18 - 1,79 1,96 + 11,4$

Nombre de journées d'hospita­

lisation (milliers) ... 56 842 58 914 59 884 61 178 62 839 64 375 64 541 66 671 4- 1,8%

(*) Taux d'accroissement annuel moyen.

37

II.2.4. Le coefficient d'occupation (tableau 18)

Pour le secteur hôpital des hôpitaux généraux publics, ce coefficient reste à peu près constant, à environ 79,5 %. Plus faible en maternité et en spécialités, il approche 90

%

en secteur divers ( repos, convalescence, chro­ niques ) et 96 % dans les quartiers psychiatriques qui apparaissent donc sur­ occupés, bien que dans ces derniers, les malades de jour rendent la mesure de l'occupation assez délicate.

Même globales, les données dont on dispose suggèrent qu'il existe une relation entre le coefficient d'occupation et la durée de séjour; en effet, dans les services où le coefficient d'occupation est élevé (médecine, divers et sections annexes), les durées de séjour sont assez longues et inversement dans les services de court séjour (spécialités, chirurgie, maternité), où les coefficients d'occupation sont moins élevés.

II.2.5. Les prix de journée dans les hôpitaux publics (tableau 19)

Très dispersés, de 50 F à 1 000 F et plus, les prix de journée moyens(l) s'élevaient à 207 F dans les hôpitaux généraux en 1974, 118 F dans les hôpi­ taux psychiatriques, 104 F dans les hôpitaux antituberculeux. Les taux d'accroissement, en valeur nominale, pendant la période 1969-1974 ont été voisins de 16 $ par an, soit + 7,6

°/o

par an en valeur relative.

Cette augmentation est liée directement à l'augmentation du personnel et des salaires, et à l'accroissement des autres charges que le personnel, les poids respectifs de ces facteurs étant égaux à 60

°/o

et 40

%

(cf.tableau 19.2).

On sait par ailleurs, que les prix de journée augmentent en relation avec la baisse de la durée des séjours, les malades recevant plus de soins et d'examens par jour, ce qui nécessite un personnel par lit plus nombreux. Cette liaison apparait bien sur le graphique* qui représente le prix moyen de journée dans les hôpitaux publics de 1968 à 1973, en fonction de la durée moyenne de séjour correspondante chaque année. Sans qu'il y ait relation exacte de causalité, puisque d'autres facteurs sont à prendre en compte, ce graphique fait bien apparaitre la liaison existante, quasi-linéaire sur la période considérée : la réduction d'un jour de la durée de séjour correspond à line augmentation de 17 F (francs constants 1973) du prix de journée. Si cette relation linéaire restait valable, le coût total moyen drun séjour passerait par un maximum pour une durée comprise entre 12 et 13 jours et diminuerait au delà de 13 jours.

(1) Bibliographie n° 4