L’utilisation libérale des transfusions de
plaquettes dans la réanimation initiale des
patients polytraumatisés
Mémoire
Julie Hendrick-Hallet
Maîtrise en épidémiologie – Épidémiologie clinique
Maître ès sciences (M.Sc.)
Québec, Canada
L’utilisation libérale des transfusions de
plaquettes dans la réanimation initiale des
patients polytraumatisés
Mémoire
Julie Hendrick-Hallet
Sous la direction de :
François Lauzier, directeur de recherche
Alexis Turgeon-Fournier, codirecteur de recherche
RÉSUMÉ
Cette revue systématique évalue l’effet d’une utilisation libérale de plaquettes (ratio élevé plaquettes:culots globulaires) en comparaison à une utilisation traditionnelle (faible ratio plaquettes:culots globulaires) dans la réanimation initiale des polytraumatisés. Parmi 6123 références identifiées, nous avons sélectionné 7 études observationnelles comparatives incluant au total 4230 patients. Quatre études ont rapporté une diminution de la mortalité avec des ratios plaquettes:culots globulaires élevés chez des patients transfusés massivement. Une étude sur des patients sans hémorragie massive et une étude sur un nouveau protocole de transfusion massive n’ont rapporté aucune différence. L’hétérogénéité clinique et les failles méthodologiques des études n’ont pas permis d’effectuer une méta-analyse. Les données probantes actuelles sont insuffisantes pour appuyer l’utilisation d’un ratio plaquettes:culots globulaires spécifique dans la réanimation des polytraumatisés, surtout en considérant le biais de survie et les hémorragies non massives. Des essais cliniques randomisés évaluant la sécurité et l’efficacité d’un ratio élevé plaquettes:culots globulaires sont nécessaires avant de recommander leur utilisation.
ABSTRACT
This systematic review examines the impact of a liberal use of platelet transfusions (higher platelets:red blood cells ratio) compared to a traditional use (low platelets: red blood cells ratio) for the acute resuscitation of trauma patients. Seven observational comparative studies including 4230 patients were selected among 6123 titles identified. Four studies reported decreased mortality with higher PLT:RBC ratios among massively transfused patients. One study on non-massively transfused patients and one evaluating a new massive transfusion protocol did not report a survival benefit. Clinical heterogeneity and methodological flaws of the included studies precluded performing a meta-analysis. There is insufficient evidence to strongly support the liberal use of high PLT:RBC ratio for acute trauma resuscitation. Randomized controlled trials examining both the safety and efficacy of the liberal use of platelet transfusions with adjustment for other co-interventions are warranted before high PLT:RBC ratios can be broadly recommended.
TABLE DES MATIÈRES
RÉSUMÉ ... iii
ABSTRACT ... iv
TABLE DES MATIÈRES ... v
LISTE DES TABLEAUX...viii
LISTE DES FIGURES ... ix
LISTE DES ABRÉVIATIONS ET DES SIGLES ... x
REMERCIEMENTS ... xi
AVANT-PROPOS ... xii
1. ÉTAT DES CONNAISSANCES SUR L’UTILISATION DES PRODUITS SANGUINS DANS LA RÉANIMATION DES PATIENTS POLYTRAUMATISÉS ... 1
1.1. Introduction ... 1
1.2. L’hémorragie chez les polytraumatisés ... 1
1.3. Stratégie de réanimation traditionnelle des patients polytraumatisés ... 2
1.4. La coagulopathie liée au traumatisme ... 4
1.5. Transfusions de plaquettes et produits sanguins ... 4
1.5.1. Rôle des plaquettes lors d’un polytraumatisme ... 4
1.5.2. Effets délétères des produits sanguins... 6
1.5.3. Coût des produits sanguins ... 7
1.6. Définitions de l’hémorragie massive liée au traumatisme... 8
1.7. Études précédentes sur l’utilisation des produits sanguins chez les polytraumatisés ... 10
1.7.1. Études observationnelles comparatives... 10
1.7.2. Essais cliniques randomisés ... 12
1.7.4. Guides de pratiques ... 15
1.7.4.1. Guide de pratique européen ... 16
1.7.4.2. Guide de pratique scandinave ... 16
1.7.4.3. Guide de pratique en traumatologie et aux soins intensifs ... 17
1.7.4.4. Guide de pratique clinique du Joint Theater Trauma System ... 17
1.7.4.5. Guide de pratique canadien ... 18
1.7.4.6. Formation de Advanced Trauma Life Support (ATLS) ... 18
1.7.5. Enquête de pratique ... 19
1.8. Le contexte de traumatologie québécois ... 20
1.9. Pertinence du projet ... 21
1.10. Objectif des études ... 22
1.10.1. Revue systématique ... 22
1.10.2. Enquête de pratique ... 23
2. ARTICLE 1: THE USE OF HIGHER PLT:RBC RATIO IN THE ACUTE PHASE OF TRAUMA RESCUCITATION : A SYSTEMATIC REVIEW ... 24
3. ARTICLE 2. APPLICABILITÉ DES RÉSULTATS AU CONTEXTE QUÉBÉCOIS ... 57
Population à l’étude ... 60
Calcul de puissance statistique... 61
Élaboration du questionnaire ... 61 Validation du questionnaire ... 62 Administration du questionnaire ... 63 Analyse statistique ... 64 Considérations éthiques ... 66 PERTINENCE ... 66 4. CONCLUSION GÉNÉRALE ... 71 5. BIBLIOGRAPHIE ... 75
ANNEXE 1. Grades de recommandations utilisés dans le cadre de guides de pratique clinique 86 ... 84
ANNEXE 3. Liste des associations profesionnelles considérées pour le revue des résumés de congrès ... 86 ANNEXE 4. Test de sensibilité clinique - Enquête de pratique provinciale sur l’utilisation des produits sanguins dans la réanimation initiale des polytraumatisés par les médecins de première ligne au Québec. ... 87 ANNEXE 5. Courriel d’invitation – Enquête de pratique provinciale sur l’utilisation des produits sanguins dans la réanimation initiale des polytraumatisés par les médecins de première ligne au Québec. ... 89 ANNEXE 6 : Lettre d’information et de consentement – Enquête de pratique provinciale sur l’utilisation des produits sanguins dans la réanimation initiale des polytraumatisés par les médecins de première ligne au Québec. ... 90 ANNEXE 7. Questionnaire – Enquête de pratique provinciale sur l’utilisation des
produits sanguins dans la réanimation initiale des polytraumatisés par les médecins de première ligne au Québec. ... 92
LISTE DES TABLEAUX
Table 1. Demographic and clinical features of the included studies………… 43 Table 2. Risk of bias assessment………. 44 Table 3. Mortality outcomes……….. 45
Table 4. Secondary outcomes……….. 46
Tableau 5. Évaluation de la précision en fonction du taux de réponse et de la
LISTE DES FIGURES
Figure 1. Systematic search and selection strategy………... 42 Figure 2. Summary of mortality outcomes according to survival bias……….. 47 Figure 3. Calendrier d’administration du questionnaire……….. 68
LISTE DES ABRÉVIATIONS ET DES SIGLES ABC : assessment of blood consumption
ACCM : american college of critical care medicine ACS : american college of surgeons
ATLS : advanced trauma life support CG : culot globulaire
CI : confidence interval
CST : continuum de services en traumatologie ECR : essai clinique randomisé
EOC : étude observationnelle comparative
FAST : focused assessment with sonography for trauma HR : hazard ratio
IC : intervalle de confiance ISS : injury severity score
INR : rapport international normalisé JTTS : joint theatre trauma system
MOOSE : meta-analysis of observational studies in epidemiology NOS : Newcastle-Ottawa scale
OR : odds ratio
PLT : plaquettes, platelets
PROMMTT : prospective observation monitoring of massive transfusion for trauma PROPPR : pragmatic randomized optimal platelet and plasma ratios
RBC : red blood cells RC : rapport de cote
RCT : randomized clinical trial RR : relative risk
SCCM : society of critical care medicine SD : standard deviation
STROBE : strengthening the reporting of observational studies in epidemiology TASH : trauma associations severe hemorrhage
TCA : temps de céphaline activé
REMERCIEMENTS
Je souhaite d’abord offrir toute ma gratitude à mon directeur de maitrise, le docteur François Lauzier, pour m’avoir accordé sa confiance pour mener de front une maitrise en épidémiologie clinique et une résidence chirurgicale. Merci de m’avoir enseigné comment approcher la recherche avec rigueur, pragmatisme et passion. Votre éthique de travail, intégrité et attention au détail sont inspirantes. Je ne peux passer sous silence le rôle primordial de mon codirecteur, le docteur Alexis Turgeon, qui m’a gracieusement permis de bénéficier de son expertise, ses judicieux et avisés conseils, et ses critiques toujours constructives.
Merci aux docteurs Lauzier et Turgeon pour leur foi en mes capacités de chercheuse indépendante, peu importe où ma carrière me mènera. J’espère sincèrement que le dépôt de cette thèse ne marque que le début de notre collaboration.
Je désire également souligner le support plus qu’apprécié du docteur Vincent Trottier, particulièrement dans ces moments où l’épidémiologie clinique s’est heurtée à ma nature de chirurgienne. J’adresse également mes sincères remerciements à mes collaborateurs, les docteurs Olivier Mailloux, Patrick Archambault, et Ryan Zarychanski pour leur précieuse contribution à ce projet. Merci également au programme de chirurgie générale de l’Université Laval de m’avoir offert la flexibilité nécessaire pour compléter cette formation. Un clin d’œil au docteur Alain Gilbert pour le premier projet de recherche qui m’a incitée à poursuivre l’aventure plus loin, et pour son support indéfectible. Je suis aussi extrêmement reconnaissante du soutien compréhensif de mes collègues résidents, tout spécialement la docteure Marie-Andrée Lortie. Merci aussi au docteur Calvin Law pour le dernier coup de pouce dont j’avais besoin pour soumettre ce mémoire. Finalement, merci à Marie-Agnès Hallet pour ce support inconditionnel et cette foi inébranlable en mes capacités que seule une mère peut avoir et qui permettent de relever tous les défis.
AVANT-PROPOS
Ce mémoire est le produit d’une étroite collaboration interdisciplinaire entre plusieurs intervenants impliqués dans le soin aux patients polytraumatisés. Le concept initial de l’étude sur laquelle est basé ce mémoire est le fruit de discussions que j’ai eues avec les docteurs Vincent Trottier et François Lauzier. L’ensemble des travaux s’est effectué au sein du groupe de recherche en traumatologie-urgence-soins intensifs du CHU de Québec-Université Laval (Hôpital de l’Enfant-Jésus) – axe santé des populations et pratiques optimales en santé. Ce projet est une revue systématique sur l’utilisation des transfusions de plaquettes dans la réanimation initiale des patients polytraumatisés. J’ai moi-même mené l’ensemble du projet, en élaborant le protocole de recherche, obtenant les autorisations nécessaires, recueillant et analysant les données, sous la supervision du docteur François Lauzier principalement et du docteur Alexis Turgeon, tous deux chercheurs boursiers du Fonds de recherche du Québec-Santé. Un médecin résident en chirurgie générale inscrit à l’Université Laval, le docteur Olivier Mailloux, a contribué au projet en procédant à la sélection des articles et l’extraction des données en duplicata. J’ai également pu compter sur la précieuse collaboration d’autres cliniciens et chercheurs impliqués dans le soin aux polytraumatisés et la médecine transfusionnelle, les docteurs Vincent Trottier (chirurgien de traumatologie au CHU de Québec), Patrick Archambault (médecin d’urgence et de soins intensifs à l’Hôtel-Dieu de Lévis), et Ryan Zarychanski (hématologue et médecin de soins intensifs à l’Université du Manitoba). J’ai ensuite rédigé l’article en langue anglaise et ai profité des corrections des docteurs Lauzier, Turgeon, Trottier, Archambault et Zarychanski. J’ai finalement réalisé l’ensemble du processus de soumission et de révision pour publication auprès dans la revue scientifique Critical Care Medicine. Je suis première auteure de l’article inclus dans ce mémoire, qui a été publié par Critical Care Medicine, en novembre 2013.
1. ÉTAT DES CONNAISSANCES SUR L’UTILISATION DES PRODUITS SANGUINS DANS LA RÉANIMATION DES PATIENTS POLYTRAUMATISÉS 1.1. Introduction
Cette revue de littérature a pour but de relater la problématique de l’utilisation des produits sanguins, plus particulièrement des transfusions de plaquettes, dans la réanimation des patients victimes de traumatismes multiples. Nous débuterons en soulignant l’importance de l’hémorragie chez les polytraumatisés. Nous décrirons ensuite la réanimation traditionnelle utilisée chez les polytraumatisés en relatant son évolution au cours des dernières années afin de mieux comprendre ce qui a mené aux pratiques actuelles. Plus spécifiquement, nous aborderons l’utilisation des plaquettes dans le contrôle du saignement et les effets délétères potentiels des transfusions sanguines, notamment chez les victimes avec hémorragie massive. Nous étayerons par la suite la justification et la pertinence de notre étude à travers une description des études retrouvées dans la littérature médicale portant sur la réanimation liquidienne des polytraumatisés et l’utilisation libérale des transfusions de plaquettes. Finalement, nous détaillerons le système de traumatologie actuellement en place au Québec afin de situer la problématique et les répercussions de notre travail dans notre contexte clinique.
1.2. L’hémorragie chez les polytraumatisés
Les traumatismes sont la première cause de mortalité chez les adultes de moins de 35 ans 1-4 et sont responsables d’un décès sur dix à l’échelle mondiale. Parmi
ces décès, 30 à 40 % sont causés par une hémorragie réfractaire 1,3-8 qui survient
Parmi les victimes de traumatismes, 8 à 10 % recevront des produits sanguins pour pallier les pertes sanguines et 5 à 10 % nécessiteront le remplacement complet de leur volume sanguin par des produits sanguins en raison d’une hémorragie massive 9-11. Ainsi, environ 3 % des victimes de traumatismes civiles
(non militaires) recevront une transfusion massive (> 10 culots globulaires en 24 heures), ce qui globalement représente une utilisation importante des ressources transfusionnelles 9,11-13.
1.3. Stratégie de réanimation traditionnelle des patients polytraumatisés La réanimation des polytraumatisés s’est longtemps concentrée sur un remplacement des pertes sanguines visant à rétablir le volume intravasculaire circulant. Cette pratique est principalement basée sur des principes physiologiques découlant d’études menées à la fin des années 1960 12-14. Considérant la
distribution des solutions de réanimation entre l’espace intravasculaire et interstitiel, un volume de solutions cristalloïdes équivalant à trois fois les pertes sanguines estimées parait nécessaire. Ces solutions, comme le salin isotonique et le lactate ringer, se caractérisent par une tonicité proche de celle du plasma (isotonique). Pendant près de cinquante ans, cette approche a été la pierre angulaire de la réanimation des polytraumatisés. Dans les recommandations du cours de réanimation avancée Advanced Trauma Life Support, l’American College
of Surgeons suggère d’administrer deux litres de cristalloïdes à tout patient
traumatisé dès son arrivée à la salle d’urgence. Cette recommandation a persisté jusqu’à la huitième édition de ce cours, en 2008 14,15. Bien que répandue dans la
pratique quotidienne à travers le monde, cette stratégie n’a jamais formellement démontré un gain de survie. Alors que l’utilisation des solutions de réanimation cristalloïdes isotoniques est devenue le standard de pratique dans le traitement des soldats blessés durant la guerre du Vietnam, aucun changement dans la mortalité n’a été observé 15,16.
En 1999, un rapport de l’Institute of Medicine a détaillé les effets néfastes de la stratégie de réanimation traditionnelle, un phénomène nommé « blessure de réanimation » (rescucitation injury) 16-19. Ainsi, l’utilisation de grands volumes de
cristalloïdes dans la réanimation du patient polytraumatisé, apparait maintenant nuisible à plusieurs égards. Les solutions cristalloïdes peuvent, entre autres, modifier l’activité des neutrophiles. Elles induisent ainsi un état cytotoxique pour les organes cibles, augmentent l’apoptose et altèrent l’immunité cellulaire 17-21. De
plus, les solutions cristalloïdes ne compensent pas adéquatement les nombreuses variations liquidiennes induites par le traumatisme, qui incluent à la fois les pertes sanguines et les mouvements liquidiens de compensation des espaces interstitiel et extravasculaire vers le compartiment intravasculaire. Le remplacement de ces pertes liquidiennes par de grands volumes de solutions dépourvues de facteurs de coagulation et de plaquettes peut induire une coagulopathie potentiellement dangereuse 20-24.
Traditionnellement, les transfusions de produits sanguins débutaient après l’administration de grands volumes de solutions cristalloïdes. Elles étaient utilisées dans le remplacement des pertes sanguines majeures ainsi que la correction de la thrombocytopénie et des anomalies de la coagulation telles que mesurées par le rapport international normalisé (INR) et le temps de céphaline activé (TCA). Cette stratégie de réanimation est de plus en plus remise en question. Certains centres spécialisés en traumatologie tentent maintenant de prévenir la survenue de la coagulopathie en préconisant l’administration libérale et précoce de produits sanguins comprenant des unités de plasma frais et des concentrés plaquettaires dans le cadre de protocoles de transfusion massive 22-25.
1.4. La coagulopathie liée au traumatisme
Le décès par hémorragie réfractaire apparait intimement lié à des anomalies de la coagulation, ou coagulopathie 25-28. Jusqu’à tout récemment, on imputait en partie
cette coagulopathie à l’hémodilution induite par une réanimation liquidienne agressive avec des solutions cristalloïdes26-29. Cependant, des données récentes
provenant d'études effectuées à l'aide de modèles expérimentaux suggèrent que des anomalies de la coagulation sont présentes aussi tôt que 15 minutes suivant un traumatisme grave 29,30. Une étude de cohorte rétrospective a revu les
paramètres de coagulation de 1088 patients avant le début de la réanimation en salle d’urgence, et a observé que près de 25 % des victimes présentent une coagulopathie significative (temps de prothrombine supérieur à 18 secondes ou temps de thrombine supérieur à 1,5 fois la normale) associée à un risque accru de mortalité (rapport de cote [RC] : 2,83, intervalle de confiance à 95 % [IC95 %] : 1,82 – 4,40], p < 0,001) 25,26,29,30. La coagulopathie reliée au traumatisme est
maintenant perçue comme le résultat des effets conjugués de la gravité du traumatisme, la perte sanguine, la déplétion des facteurs de coagulation, la fibrinolyse, l’hypothermie, l’acidose, l’hypocalcémie et la réponse biologique individuelle du patient au traumatisme et au traitement subséquent25,26,29-32.
1.5. Transfusions de plaquettes et produits sanguins 1.5.1. Rôle des plaquettes lors d’un polytraumatisme
Le décompte plaquettaire normal est de 150 et 400 x 109/L. Les plaquettes
survivent de 7 à 10 jours avant d’être retirées de la circulation via les tissus spléniques et les cellules hépatiques de Kupffer. Les plaquettes jouent un rôle essentiel dans une coagulation adéquate en remplissant deux fonctions critiques : l’adhésion et l’agrégation plaquettaire au site de blessure endothéliale qui contribuent à former le clou hémostatique, et l’activation de la cascade de coagulation qui mène à la création d’un thrombus de fibrine 31-34. Malgré ce rôle
central dans la coagulation, les connaissances actuelles demeurent limitées en ce qui concerne leur fonction chez les patients polytraumatisés souffrant de choc hémorragique 31,33-37. La majorité des guides de pratiques disponibles
suggèrent un seuil minimal de plaquettes à atteindre ou à conserver pour assurer l’hémostase 34-38 bien que le décompte plaquettaire ne corrèle pas nécessaire avec
leur fonction, surtout à de très faibles concentrations 34,38-42. Plusieurs autres
éléments doivent aussi être pris en considération dans l’évaluation de l’utilité des plaquettes dans un contexte de polytraumatisme. Les plaquettes présentes dans la circulation du patient traumatisé ne sont pas toutes fonctionnelles. D’abord, une dysfonction plaquettaire a clairement été établie en présence d’acidose et hypothermie 39-44. Ensuite, les indications des agents antagonistes des plaquettes
sont de plus en plus nombreuses, et ces agents sont donc plus répandus dans la pharmacopée des patients 43-45. Finalement, même lors d’une transfusion de
plaquettes, une fraction de celles-ci n’est pas immédiatement fonctionnelle 38,45.
Des chercheurs ont tenté récemment d’évaluer l’impact exact du décompte plaquettaire sur le devenir des patients polytraumatisés recevant une transfusion massive 38,46,47. Dans une étude rétrospective multicentrique incluant 389 patients,
ces chercheurs ont observé une relation inversement proportionnelle entre le décompte plaquettaire à l’admission et la probabilité de décès à 24 heures (diminution de 14% de la mortalité pour chaque augmentation de 50 x 109/L des
plaquettes, p=0,02). Une relation similaire a été observée entre le décompte plaquettaire et le nombre de culots globulaires transfusés dans les 24 premières heures (diminution de 1 culot globulaire pour chaque augmentation de 50 x 109/L
des plaquettes, p=0,002). Aucune corrélation n’a par ailleurs été identifiée avec la gravité du traumatisme (r2=-0,06, p=0,25) ou le déficit de base à l’admission (r2=0,18, p<0,001). Les auteurs concluent qu’un décompte plaquettaire normal n’est pas nécessairement garant d’une issue satisfaisante et suggèrent qu’une utilisation libérale des transfusions plaquettes soit utilisée, nonobstant la numération plaquettaire.
En somme, les plaquettes jouent un rôle clé dans le processus de réponse au traumatisme. Leur fonction est modifiée par le traumatisme et leur efficacité n’est pas uniquement attribuable au décompte plaquettaire.
1.5.2. Effets délétères des produits sanguins
L’introduction de méthodes plus efficaces de dépistage des donneurs a significativement diminué les risques de transmission d’infections reliés aux transfusions sanguines 46-48. Cependant, il persiste des risques transfusionnels non
négligeables. Les transfusions sanguines sont associées à un risque accru de mortalité, d’admission et de séjour prolongé à l’unité des soins intensifs et à l’hôpital, et ce, indépendamment de la gravité du traumatisme initial et de l’état de choc 48-50. Les transfusions de volumes importants de plasma congelé sont
également associés à des effets secondaires comme le transfusion related acute
lung injury (TRALI), maintenant reconnu comme étant la principale cause de
mortalité liée aux transfusions 49,50. Le sepsis et la défaillance multi-viscérale
s’avèrent également des complications graves reliées aux transfusions sanguines
1,2. Une étude de cohorte prospective multicentrique incluant 1175 victimes de
traumatisme contondant en choc hémorragique a démontré une augmentation du risque de défaillance multi-viscérale avec l’utilisation de produits sanguins. Pour chaque transfusion de plasma frais congelé, le risque de défaillance multiviscérale augmente (HR 1,021 [1,002-1,04], p=0,029), de même que le risque d’ARDS (HR 1,025 [1,001-1,049], p=0,038). Cette association n’est cependant pas significative avec les concentrés plaquettaires, ni pour la défaillance multi-viscérale (HR 1,045 [0,978-1,117], p=0,196), ni pour l’ARDS (HR 1,073 [0,985-1,168], p=0,105) 50.
Dans une population de malades en phase critique n’ayant pas subi de traumatisme, le risque infectieux est également accru avec chaque transfusion de produits riches en plasma (RC 1,039 [1,013-1,067], p=0,02) 51.
1.5.3. Coût des produits sanguins
Peu de données sont actuellement disponibles sur le coût réel d’utilisation de chacun des produits sanguins. En effet, le coût d’utilisation des produits sanguins inclut bien plus que leur coût de production. Il faut tenir compte de la collecte de sang, la transformation, les contrôles de qualité, la distribution aux centres hospitaliers, l’entreposage et la gestion dans les banques de sang, et les soins nécessaires pour grouper et croiser les produits sanguins, les transfuser, et en surveiller l’utilisation. En 2010, une collaboration entre la Society for the
Advancement of Blood Management (SABM) et la Medical Society for Blood Management (MSBM) a évalué le coût de l’administration d’une unité de culot
globulaire en utilisant des données collectées prospectivement dans des centres hospitaliers nord-américains et européens. Après avoir considéré l’ensemble des coûts directs et indirects, ils ont conclu que chaque culot globulaire transfusé coûte en moyenne 761$ (écart type : 294$) 52. Au Canada, un peu plus d’un million
d’unités de sang complet ont été collectées en 2011, incluant 252 340 au Québec
53,54. Au Québec, cette quantité représente 246 000 culots globulaires, 196 855
unités de plaquettes, et 55 321 unités de plasma. Une proportion significative de ces produits sanguins (10-15%) est destinée aux victimes de traumatismes 9.
En plus de présenter un risque d’effets néfastes pour les patients, les produits sanguins sont associés à des coûts d’utilisation relativement élevés. Ils nécessitent une gestion rigoureuse des banques de sang, un effort constant pour publiciser les collectes de sang et assurer des stocks suffisants pour satisfaire la demande grandissante 54. Il importe d’utiliser judicieusement les produits sanguins afin
1.6. Définitions de l’hémorragie massive liée au traumatisme
Il n’existe pas de définition universellement acceptée de l’hémorragie massive, ni en traumatologie ni dans d’autres contextes. Certaines définitions proposées incluent : (1) perte de 50 % du volume circulant en 3 heures, (2) perte de plus de 150 mL de sang par minute, et (3) perte d’un volume sanguin complet en 24 heures 55. Dans le cadre de la formation Advanced Trauma Life Support,
l’American College of Surgeons a défini quatre classes de choc hémorragique en fonction du pourcentage de volume sanguin perdu: (1) classe I : 0-15 %, (2) classe II : 15-30 %, (3) classe III : 30-40 %, et (4) classe IV : plus de 40 % 56.
À défaut d’une définition consensuelle de l’hémorragie massive pour reconnaitre les patients nécessitant la transfusion de produits sanguins, plusieurs auteurs ont tenté d’identifier précocement cette population à risque en développant différents scores cliniques. En 2006, la German Trauma Society a développé un score clinique afin de prédire le besoin de transfusion massive (>10 culots globulaires en moins de 24 heures) chez les polytraumatisés 57 : le score TASH (Trauma
Associated Severe Hemorrhage). Ce score est basé sur 7 indices cliniques qui
sont évalués pour obtenir un score entre 0 et 28 points. Ces indices sont le sexe du patient, la tension artérielle systolique, la fréquence cardiaque, le taux d’hémoglobine, l’excès de base, la présence de liquide libre intra-abdominal et de fractures complexes des os longs ou du bassin. Une augmentation du score TASH est associée à une probabilité accrue de transfusion massive. Ce score a été validé en 2011 par le biais d’une étude de cohorte rétrospective de 5834 patients provenant d'une banque de données de traumatismes allemande. Le score a prédit une transfusion massive chez 13,9 % des cas, pour une incidence globale observée de 14,1 %. L’aire sous la courbe ROC était de 0,905 (IC 95% : 0,892-0,918) 58.
Deux ans plus tard, un autre groupe de chercheurs ont élaboré leur propre score de prédiction du besoin de transfusion massive en se basant sur l’évaluation de variables cliniques et de laboratoire à l’arrivée du patient à la salle d’urgence, connu sous le nom de score de McLaughlin 59. Ce score a été dérivé en fonction
de quatre prédicteurs indépendants identifiés par des analyses univariées et multivariées issues d’une cohorte rétrospective de 302 patients traités dans un hôpital militaire. Parmi ces 302 blessés, 26,5% ont reçu une transfusion massive. Les quatre variables retenues étaient une fréquence cardiaque > 105 battements par minute, une tension artérielle systolique < 100 mm Hg, un pH < 7,25, et un hématocrite < 32%. Un point est attribué pour chaque variable présente. Cette règle de prédiction clinique, actuellement utilisée par l’armée américaine dans la prise en charge des patients polytraumatisés au combat 60, présente une aire sous
la courbe ROC de 0,839 (IC 95% non rapporté).
En 2009, une autre équipe de chercheurs a rapporté les résultats d’un score purement clinique, non tributaire de variables de laboratoires, en le comparant aux scores TASH et de McLaughlin 61. Le score ABC (Assessment of Blood
Consumption score) consiste en quatre variables dichotomiques qui peuvent être
évaluées immédiatement au chevet du patient en amorçant la réanimation. Un point est attribué pour chaque variable, pour une possibilité de pointage s’étalant de 0 à 4. Les paramètres évalués sont : (1) traumatisme pénétrant, (2) tension artérielle systolique <90mmHg, (3) fréquence cardiaque > 120 battements par minute, et (4) examen FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma : examen échographique réalisé en salle de trauma pour identifier la présence de liquide intra-abdominal) positif. Les scores TASH, de McLaughlin et ABC ont été rétrospectivement calculés pour une cohorte de 596 patients polytraumatisés, dont 12,4% ont reçu une transfusion massive. Les trois scores ont démontré une aire sous la courbe ROC comparables (TASH : 0,842, McLaughlin : 0,846 et ABC : 0,842, intervalles de confiance non rapportés). Un résultat de 2 ou plus au score ABC possède une sensibilité de 75% et une spécificité de 86% pour prédire le besoin de transfusion massive.
Des scores cliniques existent donc afin de déterminer quels patients nécessiteront une transfusion massive dans le cadre de la réanimation initiale après un traumatisme. Ils sont cependant difficiles à utiliser en clinique à cette fin. Tout d’abord, tous ont été développés et validés à partir de données rétrospectives et comprennent donc un biais de sélection significatif. À ce jour, aucun de ces scores n’a été validé prospectivement afin d’en évaluer l’utilité clinique. Ensuite, le score TASH et le score de McLaughlin se basent sur des variables qui ne sont pas rapidement disponibles dans une situation d’urgence comme la réanimation initiale d’une victime de traumatisme (examens de laboratoires et/ou d’imagerie médicale). Leur utilité est donc limitée lorsqu’une décision rapide est nécessaire. Ces deux scores incluent également de nombreuses variables qui sont difficiles à retenir intuitivement par les médecins de première ligne. Le score ABC est donc celui qui est le plus fréquemment utilisé en clinique, malgré le fait qu’il n’a pas été validé. Aussi, aucune étude n’a été réalisée afin d’évaluer l’utilité de ce score pour discriminer le besoin de transfusion massive et d’en évaluer l’impact clinique.
1.7. Études précédentes sur l’utilisation des produits sanguins chez les polytraumatisés
1.7.1. Études observationnelles comparatives
Les premières données sur l’utilisation dite « agressive », systématique et précoce du plasma frais dans la phase de réanimation initiale des patients polytraumatisés proviennent de la médecine militaire. Dans le cadre des conflits armés en Afghanistan et en Irak, l’armée américaine a préconisé une stratégie de réanimation reposant sur la transfusion de sang complet ou l’utilisation de ratios de plasma:culots globulaires et de plaquettes:culots globulaires élevés (près de 1:1). Cette stratégie semble être associée à une diminution de la mortalité à 30 jours (plasma : RC 8,6 [2,1-35,2], plaquettes : RC 0,93 [0,91-0,96], p<0,01) 62-64.
conclusions en termes d’augmentation de la survie à 30 jours (plasma : 40,4 % vs 59,6 %, p<0,01 ; plaquettes : 40,1 vs 59,2 %, p<0,01), et suggère même qu’une stratégie transfusionnelle agressive n’augmente pas le risque de complications comme le sepsis ou la défaillance multi-viscérale 24,65.
Les données probantes supportant l’utilisation agressive de plaquettes et de plasma frais dans la réanimation initiale des patients polytraumatisés proviennent d’études de cohorte rétrospectives. Sachant que les produits sanguins ne sont actuellement pas administrés de manière uniforme dans tous les centres de traumatologie, et que la majorité des décès surviennent précocement, il est possible que l’avantage de survie rapporté ne découle que du fait que certains patients ont survécu suffisamment longtemps pour recevoir des ratios élevés de transfusions. De nombreux questionnements ont donc été soulevés sur l’influence d’un biais de survie. Certaines études ont tenté de corriger ce biais en excluant de leur analyse les patients qui décédaient précocement (< 60 minutes de l’arrivé à la salle d’urgence) 66,67. Des résultats similaires ont été obtenus en termes
d’amélioration de la survie avec des ratios de transfusion élevés.
Une seule étude a tenté de tenir compte du biais de survie en utilisant différentes méthodes d’analyse 68. Dans cette étude rétrospective de 134 patients ayant reçu
une transfusion massive (>10 culots globulaires en 24 heures), les auteurs ont utilisé une régression de Cox standard avec comme variable indépendante primaire le ratio cumulatif plasma:culots globulaires à 24 heures, ajustée pour l’âge, le sexe, l’ISS, le mécanisme de traumatisme, la présence d’un traumatisme craniocérébral, le déficit de base, l’INR et la thrombocytopénie à l’admission. Le second modèle utilisait une approche similaire, mais considérait la variable indépendante primaire comme une covariable dépendante du temps, c’est-à-dire non fixe et modélisée selon le temps en tenant ainsi compte des transitions potentielles du groupe faible ratio vers le groupe ratio élevé, selon le temps écoulé. Selon le premier modèle, l’utilisation de ratios élevés (plasma:culots globulaires moyen 1:1,3) était associée à une réduction du risque de mortalité de 63 % (RR 0,37 [0,22-0,64]), par rapport à un faible ratio (plasma:culots globulaires moyen
1:3,7). Toutefois, lorsque le temps était pris en considération, selon la seconde méthode, l’avantage de survie associé au ratio élevé n’était plus observé (RR 0,84 [0,47-1.50]).
1.7.2. Essais cliniques randomisés
En 2009, le National Heart, Lung and Blood Institute a tenu un symposium scientifique afin de définir les champs de recherche clinique essentiels à développer des guides de pratique cliniques qui amélioreraient significativement la pratique en médecine transfusionnelle 69. La définition d’un ratio transfusionnel
idéal plasma:culots globulaires et plaquettes:culots globulaires y a été identifiée comme une des dix plus importantes problématiques à étudier dans le cadre d’un essai clinique randomisé. Depuis, différentes initiatives en ce sens ont vu le jour. Un essai clinique randomisé a été réalisé afin comparer une stratégie utilisant un ratio fixe et prédéfini de plasma:plaquettes:culots globulaires (ratio 1:1:1) à une stratégie transfusionnelle guidée par les anomalies de laboratoire (NCT00945542). Cette étude pilote visait à évaluer la faisabilité du protocole, la mortalité précoce par exsanguination, la mortalité hospitalière, l’hémostase et la survenue de complications transfusionnelles. Entre juillet 2009 et mai 2010, un total de 18 patients ont été recrutés 70. Les difficultés rencontrées dans la réalisation de ce
protocole de recherche ont été identifiées comme étant les exclusions post-randomisation, le manque de prédicteurs précoces du besoin de transfusion massive, l’obtention d’un consentement substitué pour des patients dans une condition critique, et la complexité de l’accès rapide à d’importantes quantités de produits sanguins. Les auteurs ont conclu que l’instauration d’un tel protocole apparaissait difficile. Finalement, ils ont souligné la nécessité de procéder à de plus amples études s’intéressant à la sélection des patients qui nécessiteront une transfusion massive.
L’étude PROMMTT (Prospective Observation Monitoring of Massive Transfusion for Trauma) avait pour objectif d’identifier les patients qui bénéficient le plus de ratios prédéfinis de culots globulaires:plasma :plaquettes. Cette étude visait également à décrire les protocoles de transfusion massive utilisés dans les centres de traumatologie américains majeurs et à définir les protocoles associés au plus grand avantage de survie 71. Les résultats de PROMMTT ont servi de base
à l’élaboration de l’essai clinique randomisé PROPPR (Pragmatic Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios - NCT01545232). Cette étude a randomisé 338 patients polytraumatisés jugés à risque de transfusion massive dans un groupe de traitement transfusé avec un ratio plasma :plaquettes :culots globulaires 1:1:1, et 342 patients similaires à un groupe recevant un ratio 1:1:2. Les résultats ont démontré qu’un ratio 1:1:1 diminuait le risque de décès par’ exsanguination et améliorait l’hémostase améliorée.. Cependant, aucune différence n’a été observée pour le critère d’évaluation principal, la mortalité à 24 heures suivant le traumatisme 71.
1.7.3. Revues systématiques
En 2009, une revue systématique comparant une réanimation liquidienne précoce à hauts volumes à une utilisation tardive de volumes plus restreints (communément appelée hypotension permissive), toute solution intraveineuse confondue (cristalloïdes, colloïdes, plasma et sang) a été publiée 72. Les auteurs
ont conclu à l’absence de preuve permettant de préconiser l’une ou l’autre approche et ont souligné le besoin urgent de mener des études de qualité méthodologique élevée sur le sujet.
Quatre revues systématiques s’intéressant à la transfusion libérale de plasma frais chez les victimes de traumatisme ont jusqu’ici été publiées 73-76. La première revue
systématique comprend 4 études de cohorte (3 études rétrospectives et 1 étude prospective) et 1511 patients 73. Dans cette revue systématique, une seule étude a
globulaires de 1:1 (RR 0,72 [0,59-0,89]), tandis que les autres études suggèrent une augmentation de la dysfonction multiviscérale, des infections nosocomiales et du syndrome de détresse respiratoire aigu avec un ratio élevé. Les auteurs de cette revue systématique ont conclu que les données probantes ne justifient pas l’utilisation d’un ratio élevé plasma:culots globulaires. Cette revue comporte toutefois des failles méthodologiques non négligeables 77. Tout d’abord,
la présence d’un biais de publication peut être évoquée puisque les auteurs n’ont considéré que les publications en langue anglaise, en plus d’omettre d’étendre leur recherche à la littérature grise et aux études non publiées (résumés ou présentations de congrès scientifiques). Aucune analyse systématique et standardisée de la qualité méthodologique des études n’a été effectuée. Finalement, aucune analyse de sensibilité n’a été réalisée afin de tenter de comprendre les différences entre les études incluses.
Une seconde revue systémique parue en 2010 traite à la fois de l’impact des ratios plasma:culots globulaires et plaquettes:culots globulaires sur la mortalité des patients traumatisés 74. La majorité des onze études rétrospectives incluses dans
cette revue systématique suggèrent une diminution de la mortalité avec un ratio plasma : culots globulaires élevé. Le ratio le plus souvent retenu était de 1:2 ou plus élevé, bien que certaines études aient démontré des résultats similaires avec des ratios plus bas. Trois études se sont attardées concomitamment au ratio plaquettes : culots globulaires. Un ratio élevé semble également associé à un avantage de survie. Les auteurs soulignent la diversité de la littérature, l’absence d’étude prospective et le besoin pressant de recherche dans le domaine pour répondre aux nombreuses questions soulevées par les études rétrospectives disponibles. Les auteurs de cette revue systématique n’ont considéré que les articles publiés en anglais, n’ont utilisé qu’un seul moteur de recherche (Medline), n’ont pas évalué le risque de biais des études incluses, et n’ont effectué aucune analyse de sensibilité.
Une troisième revue systématique d’essais cliniques randomisés 75 a étudié
différents aspects de l’utilisation des produits sanguins, notamment l’efficacité du plasma frais en comparaison aux plaquettes dans la prévention du saignement microvasculaire, le recours aux culots globulaires déleucocytés et les systèmes d’autotransfusion. Aucune de ces stratégies n’a été associée à une diminution significative de la mortalité. Cependant, les auteurs de cette revue systématique ont constaté qu’un système d’autotransfusion permettrait de diminuer le nombre de transfusions allogéniques. Bien que de bonne qualité méthodologique, cette revue ne permet pas de conclure de façon définitive sur le meilleur ratio de transfusions de plaquettes et de plasma à utiliser dans la réanimation des patients polytraumatisés, puisqu’aucune étude randomisée contrôlée sur le sujet n’a été identifiée.
Finalement, une revue systématique récemment publiée souligne les failles méthodologiques des études actuellement disponibles, dont un biais de survie majeur 76. L’hétérogénéité des 11 études observationnelles incluses dans cette
revue systématique n’a pas permis de les comparer au plan statistique. Parmi ces études, 3 ont rapporté une augmentation de la survie avec un ratio plasma:culots globulaires 1:1 et 6 autres avec un ratio élevé, mais non précisé. Plusieurs études ont rapporté des complications reliées à la transfusion agressive de plasma, dont la défaillance multi-viscérale. En résumé, les auteurs concluent que les données probantes actuelles sont insuffisantes pour supporter un avantage de survie avec l’utilisation de ratios plasma:culots globulaires élevés. Cette revue systématique n’aborde cependant pas l’utilisation des plaquettes dans la réanimation des patients polytraumatisés.
1.7.4. Guides de pratiques
Les grades de recommandations présentés dans les paragraphes qui suivent sont décrits à l’Annexe 1.
1.7.4.1. Guide de pratique européen
Le Multidisciplinary Task Force for the Advanced Bleeding Care in Trauma a initialement établi en 2005 une série de recommandations cliniques dans la prise en charge des victimes de traumatismes avec saignement majeur, et les a mises à jour en 2016 35. Dans la prise en charge initiale du saignement et la prévention du
saignement persistant, les recommandations mettent l’emphase sur la nécessité d’un contrôle chirurgical rapide du saignement et sur l’importance de minimiser le temps entre la survenue du traumatisme et la chirurgie (recommandation de grade 1A). Le groupe d’experts souligne également la nécessité de guider les efforts de réanimation selon certaines mesures clés dont un INR inférieur à 1.5 (grade 1C) et un compte plaquettaire supérieur à 100 x 109/L en présence de saignement actif
(grade 2C). En l’absence de traumatisme craniocérébral, la pression artérielle systolique visée est de 80 à 100 mm Hg, (grade 2C). Les solutions cristalloïdes sont préconisées (grade 2C), tout comme le maintien d’une température corporelle normale (grade 1C). L’utilisation précoce des produits sanguins est recommandée avec un ratio plasma : culots globulaire 1:2 (grade 1B) et l’administration de concentrés de fibrinogène selon le niveau d’hémoglobine (grade 1C). La transfusion de plaquettes est suggérée en présence de saignement majeur sans qu’aucun ratio transfusionnel ne soit précisé (grade 2C). Finalement, l’administration précoce d’acide tranéxamique est recommandée pour les patients présentant un risque élevé de saignement (grade 1A).
1.7.4.2. Guide de pratique scandinave
Divers experts scandinaves en traumatologie ont publié en 2008 un guide de pratique sur la prise en charge du saignement massif chez le patient traumatisé 78.
Ce guide très exhaustif s’attarde à tous les aspects de la prise en charge, des soins préhospitaliers jusqu’aux techniques chirurgicales. La portion traitant de la réanimation liquidienne recommande une réanimation initiale basée sur les solutions cristalloïdes et colloïdes. L’utilisation des produits sanguins est
recommandée en fonction de valeurs seuils de laboratoire : hémoglobine inférieure à 80 mg/dL, temps de Quick supérieur à 1,5, temps de céphaline activé supérieur à 40 secondes, décompte plaquettaire inférieur à 100000/mL et fibrinogène en deçà de 1 g/L. Bien que ce guide reconnaisse l’existence de la coagulopathie précoce et de l’importance d’un traitement rapide avec du plasma frais et des concentrés plaquettaires, aucune recommandation n’est formulée à ce sujet.
1.7.4.3. Guide de pratique en traumatologie et aux soins intensifs
En 2009, un guide de pratique sur l’utilisation des culots globulaires en traumatologie et aux soins intensifs a été publié par un comité mixte regroupant des membres de l’EAST (Eastern Association for the Surgery of Trauma), l’ACCM (American College of Critical Care Medicine) et de la SCCM (Society of Critical
Care Medicine) 79. Ce groupe proscrit l’utilisation d’un seuil d’hémoglobine et
recommande que la décision de transfuser des culots globulaires soit basée sur une évaluation individuelle du patient prenant en compte le volume intravasculaire, la présence d’un choc, la durée et l’ampleur de l’anémie et les paramètres cardio-pulmonaires (niveau 2).
1.7.4.4. Guide de pratique clinique du Joint Theater Trauma System
Le Joint Theater Trauma System (JTTS) de l’institut de recherche en chirurgie de l’armée américaine préconise une approche systématisée dans le but d’améliorer les soins au sein des réseaux de traumatologie, particulièrement dans le contexte militaire. En juillet 2013, le JTTS a revu le contenu d’un guide de pratique clinique traitant de la réanimation des patients polytraumatisés 60.
Ce guide définit en premier lieu les facteurs de risque de transfusion massive (10 culots globulaires en moins de 24 heures). Ceux-ci incluent : (1) tension artérielle systolique < 100 mm Hg, (2) fréquence cardiaque > 105 battements par minute, (3)
hématocrite <32 %, (4) pH < 7,25 et (5) INR > 1,4 ou une saturation en oxygène évaluée par spectroscopie infrarouge < 75 %. Le guide insiste sur l’importance prévenir la survenue de la coagulopathie. À cet effet, les auteurs recommandent d’administrer un ratio culots globulaires:plasma:plaquettes de 1:1:1 (6 culots globulaires : 6 unités de plasma frais congelé : 1 aphérèse de plaquettes) chez les patients nécessitant une transfusion massive. Les autres principes directeurs énoncés militent en faveur de l’utilisation des culots globulaires les plus frais et de plasma décongelé dans les cas de transfusion massive.
1.7.4.5. Guide de pratique canadien
À l’invitation du Canadian National Advisory Committee on Blood and Blood
Products, un groupe d’experts canadiens s’est réuni en juin 2011 pour élaborer un
consensus sur la transfusion massive 80. En ce qui concerne l’utilisation des
produits sanguins, ce comité s’est entendu à l’unanimité sur le fait qu’un ratio transfusionnel plaquettes:plasma:culots globulaires de 1 :1 :1 ne peut être recommandé à l’heure actuelle. Un consensus s’est dégagé quant au manque de données probantes supportant l’utilisation libérale de transfusions de plaquettes chez tous les patients polytraumatisés présentant un saignement. L’impact du biais de survie dans l’ensemble de la littérature médicale actuelle a également été discuté. Les experts en sont venus à la conclusion que les résultats de l’ensemble des études évaluées sont susceptibles d’être biaisés.
1.7.4.6. Formation de Advanced Trauma Life Support (ATLS)
La 8e édition du manuel du cours ATLS de l’ACS, a modifié en 2008 ses
recommandations traditionnelles en matière de réanimation liquidienne chez les patients polytraumatisés 14. Il met maintenant l’emphase d’abord sur les objectifs
de la réanimation : une restauration rapide de la perfusion tissulaire, en remplaçant les pertes sanguines. Dans le but de prévenir les pertes sanguines excessives, il y est aussi recommandé d’éviter une réanimation trop agressive, dans l’attente du
contrôle définitif de la source du saignement. En ce qui concerne les produits de réanimation, ce groupe recommandait traditionnellement l’administration de cristalloïdes aux patients polytraumatisés présentant des chocs hémorragiques de classe I ou I (perte de volume sanguin de 0-15% ou 15-30%), et introduisait le recours aux produits sanguins pour les chocs de classe III ou IV (perte de volume sanguin de 30-40% ou >40%). Cette recommandation a été modifiée. L’ordre d’utilisation n’est plus abordé dans le guide de pratique. La réanimation liquidienne y est définie comme un pont vers le contrôle définitif du saignement. L’utilisation des produits sanguins ou des cristalloïdes n’y est pas spécifiquement précisée.
1.7.5. Enquête de pratique
Une seule enquête de pratique portant sur la prise en charge de la coagulopathie chez les patients traumatisés a été réalisée 81. Une équipe de l’université de
Californie a distribué en 2008 un questionnaire à 251 chefs de file en traumatologie de différents pays et issus de diverses spécialités. Cette liste a été élaborée à partir des contacts professionnels des auteurs. L’enquête visait à évaluer différents aspects de la prise en charge de la coagulopathie : investigation, utilisation de protocoles de transfusion massive, seuils d’utilisation des produits sanguins, utilisation de thérapies hémostatiques adjuvantes, et perceptions quant aux facteurs favorisant une meilleure issue pour les patients. Seulement 32 % des médecins ont participé à l’enquête. Les auteurs ont démontré une grande variabilité dans la reconnaissance et la prise en charge de la coagulopathie. Plus de 50 % des répondants, majoritairement des médecins de plus de 20 ans d’expérience travaillant dans un centre de traumatologie, ne reconnaissaient pas l’existence d’une coagulopathie précoce liée au traumatisme. Les concepts traditionnels de la réanimation des polytraumatisés apparaissaient appliqués par une majorité (prise en charge de l’acidose et de l’hypothermie). Il en allait cependant autrement en ce qui concerne les produits sanguins. Seulement 40 % des répondants utilisaient des ratios spécifiques de transfusion ou des protocoles de transfusion massive. L’utilisation des produits sanguins était plutôt basée sur
des seuils traditionnels d’hémoglobine (60-100 mg/dL) et de plaquettes (<100x109/mL). Par ailleurs, cette enquête rapporte que les principales barrières
perçues à un changement dans l’utilisation des produits sanguins sont de nature institutionnelle (absence de protocole de transfusion massive, absence d’application du protocole, manque de formation de l’équipe médicale, manque de communication, manque d’équipement et difficultés d’accès aux produits sanguins). À cet égard, 61 % des répondants estimaient qu’un consensus et un guide de pratique universel permettraient d’améliorer le soin aux patients.
1.8. Le contexte de traumatologie québécois
Le système de traumatologie québécois est basé sur un continuum de services en traumatologie (CST). Celui-ci comprend quatorze maillons qui couvrent tous les soins en traumatologie de la prévention primaire à la prévention tertiaire. Les services hospitaliers de santé physique sont offerts par des établissements de santé québécois désignés. Les services de stabilisation offrent des soins immédiats aux patients traumatisés en régions éloignées, essentiellement respiratoires : le séjour du patient ne doit pas dépasser 10 minutes. Les centres primaires sont situés à plus de 30 minutes d’un centre de traumatologie secondaire, et offrent des soins en chirurgie générale et en anesthésie. Les centres secondaires doivent pouvoir donner des soins en chirurgie générale, anesthésie, chirurgie orthopédique, soins intensifs polyvalents et réadaptation précoce. Finalement, les centres tertiaires dispensent des services spécialisés et ultraspécialisés en neurochirurgie, soins intensifs spécialisés et réadaptation précoce interdisciplinaires 82.
Parmi les différents centres de traumatologie du CST, les ressources disponibles peuvent donc varier considérablement. La disponibilité des divers produits sanguins n’est pas homogène au sein des centres de traumatologie désignés au Québec. Certains centres de traumatologie tertiaires stockent sur place toute la gamme des produits sanguins, bénéficient de culots globulaires disponibles
directement en salle d’urgence, et ont accès rapidement à des produits supplémentaires directement distribués par Héma-Québec. Dans les centres régionaux primaires ou secondaires, il peut être plus difficile d’avoir accès rapidement à tout l’éventail des produits sanguins. Plusieurs centres ne conservent que des quantités limitées de plasma et de plaquettes. Les délais nécessaires pour obtenir de plus grands volumes de ceux-ci peuvent varier de 2 à 24 heures. Le potentiel d’application d’une politique d’utilisation libérale des produits sanguins en phase de réanimation initiale des patients polytraumatisés varie donc énormément d’un établissement à l’autre.
D’autre part, au Québec, l’incidence des traumatismes contondants surpasse celle des traumatismes pénétrants. À l’échelle canadienne, 5 % des blessures graves sont dues à un mécanisme pénétrant, et au Québec, ces traumatismes ne représentent que moins de 2 % des traumatismes inscrits au Registre des traumatismes du Québec 83.
1.9. Pertinence du projet
La réanimation des polytraumatisés a changé rapidement au cours des dernières années, dans l’espoir de prévenir et de traiter rapidement la coagulopathie précoce liée au traumatisme en transfusant de grandes quantités de produits avec un ratio plasma:plaquettes:culots globulaires proche de 1:1:1. Cependant, cette pratique repose sur des études rétrospectives aux conclusions contradictoires 24,66.
Considérant les effets délétères des transfusions de produits sanguins et les risques non négligeables auxquels sont exposés les patients recevant des quantités massives de produits sanguins, il nous apparait nécessaire d’examiner rigoureusement et de manière détaillée l’impact d’une utilisation libérale des produits sanguins dans la réanimation précoce des patients polytraumatisés. L’utilisation de ratio élevés de plasma:culots globulaires a fait l’objet d’une revue systématique rigoureuse en 2011 76. Cependant, aucune analyse complète n’est
présentement disponible en ce qui concerne l’utilisation agressive des transfusions de plaquettes via un ratio élevé plaquettes:culots globulaires.
Nous proposons de réaliser une revue systématique qui évaluera de manière rigoureuse et détaillée l’utilisation d’un ratio élevé plaquettes:culots globulaires dans la réanimation initiale des polytraumatisés. Nous explorerons les différents facteurs cliniques et méthodologiques susceptibles d’influencer les résultats observés. Nos résultats permettront de générer des hypothèses et de statuer sur la nécessité de procéder à des études plus approfondies avant de pouvoir recommander une telle approche dans la pratique quotidienne.
Après avoir complété cette revue systématique, nous proposons de situer les changements de pratique éventuellement nécessaires dans le contexte du système de santé québécois. Pour ce faire, nous avons développé une enquête de pratique visant à mieux comprendre l’utilisation des produits sanguins dans le contexte de traumatologie au Québec afin de déterminer de quelle manière tout changement devrait s’opérer, en fonction des facteurs facilitateurs et des barrières potentielles. Nous présenterons ici l’état actuel de ce projet qui est en fait le prolongement du travail effectué dans le cadre du projet de maîtrise.
1.10. Objectif des études 1.10.1. Revue systématique
Notre revue systématique a pour objectif global d’évaluer l’impact d’une utilisation libérale de plaquettes (ratio élevé plaquettes:culots globulaires) en comparaison à une utilisation traditionnelle (faible ratio plaquettes:culots globulaires), dans la phase de réanimation initiale des patients polytraumatisés.
Notre question de recherche principale vise à évaluer si l’utilisation libérale de plaquettes est associée à une diminution de la mortalité, en comparaison à une utilisation traditionnelle. Nos objectifs secondaires sont de déterminer si l’utilisation
libérale de plaquettes est associée à une augmentation de la morbidité, d’insuffisance respiratoire, de sepsis et de défaillance multi-viscérale.
1.10.2. Enquête de pratique
Notre enquête de pratique a pour objectif global de mieux comprendre l’utilisation des produits sanguins dans la réanimation initiale des patients polytraumatisés dans le contexte de traumatologie québécois.
Notre question de recherche principale est de décrire les intentions de pratique des médecins québécois par rapport à l’utilisation des produits sanguins durant la phase de réanimation initiale des patients polytraumatisés. Nos objectifs secondaires sont de décrire les croyances des médecins québécois quant à l’utilité des produits sanguins et leur perception des facteurs facilitateurs et des obstacles à l’utilisation optimale et souhaitable des produits sanguins.
2. ARTICLE 1: THE USE OF HIGHER PLT:RBC RATIO IN THE ACUTE PHASE OF TRAUMA RESCUCITATION : A SYSTEMATIC REVIEW
Julie Hallet1,2 MD FRCSC; François Lauzier1,3,4 MD MSc FRCPC; Olivier Mailloux2
MD; Vincent Trottier1,2,4 MD FRCSC FACS; Patrick Archamblault4,5 MD MSc
FRCPC; Ryan Zarychanski6 MD MSc FRCPC; Alexis F Turgeon1,4 MD, MSc
FRCPC
1. Centre de Recherche FRQ-S du CHU de Québec (Hôpital de l’Enfant-Jésus), Traumatologie - Urgence - Soins Intensifs (Trauma – Emergency – Critical Care Medicine), Université Laval, Québec City, Québec, Canada
2. Department of Surgery, Université Laval, Québec City, Québec, Canada 3. Department of Medicine, Université Laval, Québec City, Québec, Canada
4. Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Division of Critical Care Medicine, Université Laval, Québec City, Québec, Canada
5. Department of Family Medicine and Emergency Medicine, Université Laval, Québec City, Québec, Canada
6. CancerCare Manitoba and Department of Internal Medicine, University of Manitoba, Internal Medicine, Sections of Critical Care and of Hematology/Medical Oncology, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada
Article publié dans Critical Care Medicine:
Hallet J, Lauzier F, Mailloux O, et al. The use of higher platelet: RBC transfusion ratio in the acute phase of trauma resuscitation: a systematic review. Crit Care Med. 2013;41(12):2800-2811.
Résumé paru dans le supplément de Critical Care en mars 2012.
Résumé paru dans le supplément de Canadian Journal of Surgery en septembre 2012. Présenté sous forme d’affiche au congrès annuel du International Symposium of Intensive
Care and Emergency Medicine (ISICEM), à Bruxelles, en mars 2012.
Présenté en présentation orale au congrès annuel de la Canadian Association of General
Surgeons (CAGS), à Calgary, en octobre 2012.
Présenté en présentation orale aux symposiums annuels du Centre Hospitalier Affilié Universitaire de Québec (Hôpital de l’Enfant-Jésus) (CHAUQ-HEJ), de la Faculté de médecine de l’Université Laval, du département de chirurgie de la Faculté de médecine de l’Université Laval, du programme de chirurgie générale de l’Université Laval, à Québec, en avril et mai 2012.
Présenté sous forme d’affiche au congrès annuel de l’Association québécoise de chirurgie (AQC), à Québec, en juin 2012.
1er prix du concours des résidents du Centre Hospitalier Affilié Universitaire de Québec
(Hôpital de l’Enfant-Jésus) (CHAUQ-HEJ), à Québec, en mai 2012.
3e prix du concours des résidents du département de chirurgie de l’Université Laval, à
Québec, en mai 2012.
1er prix du concours des résidents de chirurgie générale de l’Université Laval, à Québec,
RÉSUMÉ
Objectif: Avec l’identification de la coagulopathie précoce liée au traumatisme, plusieurs experts recommandent maintenant l’utilisation libérale des plaquettes en traumatologie. Les bénéfices de cette approche demeurent cependant controversés. Cette revue systématique évalue l’impact d’une utilisation libérale des plaquettes (ratio élevé de plaquettes:culots globulaires [PLT:CG]) en comparaison à une utilisation traditionnelle (ratio PLT:CG inférieur) dans la réanimation initiale des polytraumatisés.
Source des données: Les bases de données électronique Medline, Embase, Web of Science, Biosis, Cochrane Central and Scopus, ainsi que la littérature grise, ont été interrogées via une recherché systématique.
Sélection des études: Deux réviseurs indépendants ont sélectionnés les essais Clinique randomisés (ECR) et les études observationnelles comparatives (EOC) comparant l’utilisation de différents ratios de PLT:CG la réanimation initiales des polytraumatisés. Les études portant sur le sang complet ou des produits hémostatiques autres ont été exclues.
Extraction des données: Deux réviseurs indépendants ont extrait les données et évalué le risqué de biais. Le critère d’évaluation primaire était la mortalité précoce (aux soins intensifs ou à 30 jours) et tardive (hospitalière ou à plus de 30 jours). Les critères secondaires étaient la défaillance multi-viscérale, l’insuffisance respiratoire et le sepsis.
Synthèse des données: Parmi 6123 références, 7 études observationnelles et aucun ECR ont été inclus (n=4230). Toutes les études présentaient un faible risque de biais. Quatre études ont rapporté une diminution de la mortalité avec un ratio PLT:CG élevé chez des patients saignant massivement. Une étude ne rapportait pas de différence chez des patients sans saignement massif. Deux études ont évalué l’instauration d’un protocole de transfusion massive : une seule a révélé un bénéfice de survie. Trois études ont considéré le biais de survie : 2 ont démontré une baisse de mortalité. Deux études ont rapporté les critères
d’évaluation secondaires : une seule a observé une augmentation de DMS avec un ratio PLT:CG supérieur. L’hétérogénéité clinique et les failles méthodologiques n'ont pas permis d'effectuer une méta-analyse.
Conclusions : Le niveau de preuve actuel est insuffisant pour appuyer l’utilisation d’un ratio PLT:CG spécifique dans la réanimation des polytraumatisés, surtout considérant le biais de survie et les hémorragies non massives. Des ECR évaluant la sécurité et l’efficacité de l’utilisation libérale des PLT sont nécessaires.
