Julie Hallet1,2 MD FRCSC; François Lauzier1,3,4 MD MSc FRCPC; Olivier Mailloux2
MD; Vincent Trottier1,2,4 MD FRCSC FACS; Patrick Archamblault4,5 MD MSc
FRCPC; Ryan Zarychanski6 MD MSc FRCPC; Alexis F Turgeon1,4 MD, MSc
FRCPC
1. Centre de Recherche FRQ-S du CHU de Québec (Hôpital de l’Enfant-Jésus), Traumatologie - Urgence - Soins Intensifs (Trauma – Emergency – Critical Care Medicine), Université Laval, Québec City, Québec, Canada
2. Department of Surgery, Université Laval, Québec City, Québec, Canada 3. Department of Medicine, Université Laval, Québec City, Québec, Canada
4. Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Division of Critical Care Medicine, Université Laval, Québec City, Québec, Canada
5. Department of Family Medicine and Emergency Medicine, Université Laval, Québec City, Québec, Canada
6. CancerCare Manitoba and Department of Internal Medicine, University of Manitoba, Internal Medicine, Sections of Critical Care and of Hematology/Medical Oncology, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada
RÉSUMÉ
Introduction : L’hémorragie s’avère un problème majeur chez le patient polytraumatisé. Afin d’en prévenir les complications, l’utilisation de ratios élévés de plasma:plaquettes:culots globulaires a été suggérée. Cela représente potentiellement un changement de pratique majeur qu’il importe de situer dans le contexte du système de traumatologie québécois. Nous proposons de mener une enquête de pratique afin de décrire les intentions de pratique des médecins québécois par rapport à l’utilisation des produits sanguins durant la phase de réanimation initiale des patients polytraumatisés.
Méthode : Nous développerons un questionnaire spécifique à la question de recherche en utilisant une approche systématique de génération et restriction d’items par un groupe d’experts. Des questions structurées seront construites pour évaluer chacun des items retenus. Nous piloterons et validerons le questionnaire à l’aide d’un test-retest, d’un test de sensibilité clinique, et d’une évaluation de la validité d’apparence. Les médecins d’urgence et chirurgiens généraux pratiquant dans les centres de traumatologie québécois seront contactés. Le questionnaire sera auto-administré sur une plateforme web. Une version papier sera acheminée avec le troisième et dernier rappel du questionnaire. Après une analyse descriptive des réponses, nous réaliserons des analyses uni et multivariées afin d’identifier les facteurs associés avec les intentions de pratique.
Conclusion : Cette enquête de pratique servira à évaluer le besoin de modifier les pratiques dans le réseau de traumatologie québécois. Les résultats permettront également de mieux comprendre comment opérer ces changements et faciliter le transfert des connaissances.
INTRODUCTION
Les traumatismes sont la première cause de mortalité chez les adultes de moins de 35 ans 1-4 et sont responsables d’un décès sur dix à l’échelle mondiale. Parmi
ces décès, 30 à 40 % sont causés par une hémorragie réfractaire 1-6 qui survient le
plus souvent 6 à 24 heures suivant le traumatisme 4-7. Afin de prévenir la
coagulopathie accompagnant les saignements majeurs, l’administration libérale et précoce de produits sanguins comprenant des unités de plasma frais et des concentrés plaquettaires a été préconisée 8-11.
Ce traitement agressif et précoce de la coagulopathie liée au traumatisme est supporté principalement par des rétrospectives relativement biaisées 8-11. Notre
groupe a mené revue systématique sur l’utilisation de ratios élevés de plaquettes:culots globulaires qui a détaillé les résultats et les failles de ces études 12. Néanmoins, une tendance vers un bénéfice à l’utilisation des plaquettes
est décrite pour certains groupes de polytraumatisés. Bien que des données probantes demeurent nécessaires pour confirmer ces trouvailles avant de modifier les recommandations cliniques, ces changements pourraient survenir dans un futur rapproché.
Il importe d’inscrire les changements de pratique éventuels dans le contexte du système de santé québécois. La réalité géographique et le continuum de traumatologie québécois imposent des réalités spécifiques en termes de disponibilité des produits sanguins. On peut donc imaginer les difficultés qui pourraient se présenter si l’administration de grands volumes de plaquettes ou de plasma devenait un standard de pratique, dans certains centres primaires parfois entièrement dépourvus de tels produits, mais néanmoins responsables de la réanimation précoce des polytraumatisés. Appliquée au Québec, cette pratique pourrait donc avoir des impacts significatifs sur la gestion des banques de sang et l’organisation du système de traumatologie.
Dans ce contexte, nous avons élaboré une enquête de pratique visant à mieux comprendre l’utilisation des produits sanguins dans le contexte de traumatologie au Québec afin de déterminer de quelle manière tout changement devrait s’opérer, en fonction des facteurs facilitateurs et des barrières potentielles. Notre question de recherche principale est de décrire les intentions de pratique des médecins québécois par rapport à l’utilisation des produits sanguins durant la phase de réanimation initiale des patients polytraumatisés. Nos objectifs secondaires sont de décrire les croyances des médecins québécois quant à l’utilité des produits sanguins et leur perception des facteurs facilitateurs et des obstacles à l’utilisation optimale et souhaitable des produits sanguins.
MÉTHODE
Ce projet est une enquête de pratique (étude transversale descriptive) des médecins québécois impliqués dans la réanimation initiale des patients polytraumatisés.
Population à l’étude
Nous allons questionner les médecins impliqués dans la prise en charge initiale des patients polytraumatisés, c’est-à-dire les médecins d’urgence et les chirurgiens généraux qui travaillent dans les 27 centres primaires, 25 centres secondaires et 3 centres tertiaires de traumatologie du Québec.
Calcul de puissance statistique
La formule suivante sera utilisée pour procéder aux calculs de précision nécessaires : 𝑛 =𝑍1−∝/2 2 𝑝(1 − 𝑝) 𝑑2 où n= nombre de répondants d= précision désirée p= proportion estimée alpha 0,5
L’évaluation des marges d’erreur escomptées en fonction du taux de réponse et de la proportion estimée est présentée dans le tableau 5. Considérant un taux de réponse de 60 % 13, nous aurons la puissance nécessaire pour obtenir une marge
d’erreur inférieure à 3,9 %, peu importe la proportion de réponses à une question donnée (Tableau 5).
Élaboration du questionnaire
La liste des items inclus dans le questionnaire a été élaborée à partir des résultats d’une revue de la littérature et d’un groupe d’experts composé de chercheurs ainsi que de médecins impliqués dans la prise en charge initiale des patients polytraumatisés : chirurgiens généraux experts en traumatologie, chirurgiens généraux en pratique générale, médecins d’urgence et hématologues.
Une première liste d’items à évaluer pour répondre à la question de recherche a été élaborée sans restriction. Ces items ont ensuite été regroupés en catégories. La liste générée a finalement été épurée afin d’éliminer les items redondants et sélectionner les plus importants. Chaque membre du groupe d’experts a ensuite classé les items selon leur pertinence à l’aide d’une échelle de Likert entre 5 et 7 échelons 13.
Le questionnaire final était composé de 5 domaines qui correspondaient aux diverses sections du questionnaire, soient l’initiation de la transfusion de produits sanguins, la poursuite de la transfusion de produits sanguins, la perception de l’utilité des produits sanguins, les barrières et facilitateurs à l’utilisation des produits sanguins, et les variables individuelles démographiques et cliniques.
Des questions permettant d’évaluer chaque item ont été rédigées. Nous avons utilisé des réponses de type structuré, en privilégiant l’utilisation d’échelles de Likert, de modalités binaires ou d’intervalles. La dernière section du questionnaire porte sur les données démographiques.
Validation du questionnaire
Le prétest visait à évaluer une interprétation constante des questions par les différents participants. Le questionnaire a été rempli par des résidents seniors de chirurgie générale et de médecine d’urgence. Ils ont évalué la clarté de chaque question de même que la nécessité d’inclure, modifier ou rejeter la question. Les questions ont été modifiées en fonction de ces commentaires.
Le test pilote a permis d’évaluer la pertinence du questionnaire. Le questionnaire dans sa forme finale préliminaire a été soumis à des résidents, des chirurgiens généraux et des médecins d’urgence. Ceux-ci ont également évalué la fluidité du questionnaire, sa facilité d’administration et sa simplicité. Le temps nécessaire pour remplir le questionnaire a été mesuré et a été en moyenne de 15 minutes. Le test de sensibilité clinique a évalué si le questionnaire répondait adéquatement à la question de recherche. Les membres du comité d’experts et les répondants de l’étude pilote ont dû évaluer le questionnaire à partir d’une charte standardisée adaptée à la question de recherche (Annexe 4) 13. Celle-ci questionnait, à l’aide
des issues majeures de la question de recherche ; (2) Existence d’issues majeures de la question de recherche qui ont été omises ; (3) Simplicité et facilité de compréhension des options de réponse ; (4) Efficacité à identifier l’information reliée à la question de recherche ; (5) Nombre d’items redondants ou inappropriés ; et (6) Probabilité du questionnaire d’évaluer adéquatement la question de recherche.
La fidélité test-retest a été évaluée auprès des participants au test pilote en leur faisant remplir le même questionnaire à 2 semaines d’intervalle.
La validité apparente a été évaluée lors du test de sensibilité clinique, tandis que la validité de contenu a été évaluée tout au long du processus de développement du questionnaire par les membres du comité d’expert.
Finalement, puisqu’une partie de la population visée par cette enquête travaille dans le réseau anglophone du Québec, nous avons créé et validé une version anglophone du questionnaire. Une fois le questionnaire francophone finalisé, il a été traduit en anglais. La version anglophone a ensuite été retraduite en français par une traductrice professionnelle pour s’assurer de la validité de la traduction. Administration du questionnaire
L’accès à la liste des chirurgiens généraux du Québec a été obtenue par le biais de l’AQC, à laquelle l’adhésion est obligatoire. Le bassin des médecins d’urgence travaillant dans les centres de traumatologie du Québec regroupe des médecins spécialistes en urgence ainsi que des médecins de famille avec ou sans formation complémentaire en médecine d’urgence. Nous avons identifié les centres primaires, secondaires et tertiaires de traumatologie via le continuum des services en traumatologie (CST) du Québec. Nous avons contacté les directions de département d’urgence de chaque centre primaire, secondaire et tertiaire de
traumatologue québécois afin d’obtenir la liste et les coordonnées des membres actifs.
Le questionnaire a été auto-administré par internet à l’aide de la plateforme Fluidsurveys (www.fluidsurveys.com, Chide.it Inc, Ottawa, Canada). Tous les participants ont reçu un courriel personnalisé incluant une la lettre d’introduction et un hyperlien individualisé. Pour maximiser le taux de réponse, des rappels ont été envoyés à la 2e, 5e et 7e semaines à ceux qui n’auront pas répondu (Figure 1).
Lors du 3e rappel, un questionnaire courrier a également été acheminé 13.
Analyse statistique
La procédure de test-retest a été réalisée avec un test de Kappa pondéré pour mesurer la fidélité interjuge. Un Kappa >0,40 a été considéré comme acceptable
14.
Une base de données a été créée dans le programme Microsoft Office Excel pour que les réponses y soient transcrites une fois l’administration du questionnaire terminée.
Les résultats feront d’abord l’objet d’une analyse descriptive. Cette analyse inclura à la fois les caractéristiques de base des participants et de leurs institutions, et les réponses aux questions portant sur les interventions de réanimation. Les variables catégorielles seront présentées sous forme de proportions (intervalle de confiance à 95 %), et les variables continues sous forme de moyenne (intervalle de confiance à 95 %) ou de médiane (rang interquartile). Les questionnaires incomplets seront inclus dans l’analyse. Nous ajusterons le dénominateur selon le nombre de réponses manquantes, pour chaque question.
Pour évaluer la présence de variation entre les intentions de pratiques rapportées et la pratique idéale perçue utile, nous effectuerons une comparaison appariée
entre les réponses d’un même participant dans ces deux situations. Les comparaisons seront effectuées par un test de McNemar bilatéral, pour une valeur alpha de 0,05.
Dans un premier temps, des analyses univariées seront réalisées pour identifier les facteurs qui semblent modifier les intentions de pratiques. Ces facteurs peuvent être regroupés dans deux catégories : (1) facteurs individuels du clinicien (spécialité de formation, formation complémentaire, certification ATLS nombre d’années de pratique, proportion de la pratique réalisée en urgence), et (2) facteurs institutionnels (type de milieu, désignation de centre de traumatologie, utilisation d’un protocole de transfusion massive, disponibilité des produits sanguins : culots globulaires, plasma, plaquettes, et accès aux examens radiologiques et à la radiologie d’intervention).
Selon les résultats des analyses univariées, une analyse multivariée sera conduite. Elle intègrera les variables avec une valeur p<0,10 aux analyses univariées. Cette analyse sera réalisée seulement si aucun effet de groupe (cluster effect) n’est suspecté. Nous pensons que cet effet de groupe pourrait être présent, en fonction du milieu de pratique des médecins (centre de traumatologie primaire, secondaire ou tertiaire, et régions urbaines ou rurales), de leurs années d’expérience en pratique, et de leur formation (chirurgien ou médecin d’urgence). Les associations identifiées par ces analyses seront présentées sous forme de rapport de cote (RC) avec un intervalle de confiance (IC) de 95 %.
Finalement, nous évaluerons la présence d’un biais de réponse en comparant les réponses des premiers répondants à celles de ceux qui auront répondu après les rappels. Cette comparaison sera effectuée sur les proportions de réponses obtenues, en appliquant un test du Chi carré bilatéral, pour une valeur alpha à 0,05.
Considérations éthiques
Le protocole de recherche a été approuvé par le comité d’éthique de la recherche du centre hospitalier affilié universitaire de Québec. Les participants ont reçu un courriel d’invitation à répondre au questionnaire (Annexe 5). Celui-ci mentionnait les objectifs de l’étude ainsi que le processus de consentement. Il était accompagné d’une lettre d’information expliquant l’ensemble des considérations éthiques nécessaires au consentement (Annexe 6), ainsi que les coordonnées électroniques pour rejoindre les investigateurs afin de trouver réponse à toute question additionnelle.
PERTINENCE
Les résultats de ce projet de recherche permettront d’évaluer le besoin de modifier les pratiques transfusionnelles dans l’ensemble du système de traumatologie au Québec, de faciliter le transfert des connaissances auprès des cliniciens impliqués dans la prise en charge initiale des victimes de traumatismes, d’améliorer la qualité des soins prodigués à ces patients et d’optimiser l’utilisation des produits sanguins en traumatologie dans un contexte de rationalisation des ressources et des coûts. Au moment de déposer ce mémoire, l’enquête de pratique à laquelle notre revue systématique a donné naissance est en cours. Le questionnaire final en français est présenté à l’Annexe 7.
Tableau 5 : Évaluation de la précision en fonction du taux de réponse et de la proportion estimée.
Figure 3 : Calendrier d’administration du questionnaire Envois Semaine 0 1 2 3 4 5 6 7 Envoi initial Rappel #1 Rappel #2 Rappel #3
Questionnaire électronique - courriel Questionnaire papier – courrier régulier
RÉFÉRENCES
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4. CONCLUSION GÉNÉRALE
L’objectif principal de ce projet de maîtrise était d’évaluer l’impact d’une utilisation libérale de plaquettes (ratio élevé plaquettes:culots globulaires) en comparaison à une utilisation traditionnelle (faible ratio plaquettes:culots globulaires), dans la phase de réanimation initiale des patients polytraumatisés, en utilisant la mortalité comme critère d’évaluation primaire, et la morbidité comme critère d’évaluation secondaire, incluant l’insuffisance respiratoire, le sepsis et la défaillance multi- viscérale.
Cette étude a identifié et évalué de manière détaillée l’ensemble des preuves existantes comparant une utilisation libérale de plaquettes à une utilisation traditionnelle. Les données de mortalité et de morbidité de sept études observationnelles comparatives ont été décrites et analysées à la lumière d’une critique minutieuse de la qualité méthodologique des études incluses. Les principaux résultats de cette étude indiquent qu’un ratio élevé plaquettes:culots globulaires semble associé à une diminution de la mortalité chez les patients recevant une transfusion massive (total de dix produits sanguins ou plus dans une période de 24 heures consécutives). Ce bénéfice n’est toutefois pas observé chez les patients ayant reçu des transfusions non-massives. Quant à la morbidité associée aux transfusions de plaquettes, l’incidence de défaillance multi-viscérale et de sepsis apparait plus élevée lorsqu’un ratio élevé plaquettes:culots globulaires est utilisé.
Les études incluses dans cette revue systématique se sont attardées à différentes populations (civiles ou militaires), à différents mécanismes de traumatismes (majoritairement pénétrants ou majoritairement fermés), à différents protocole de transfusion (protocole de transfusion massive ou absence de protocole de
transfusion massive), et à différents ratios de transfusions. Globalement, cette revue systématique souffre des limites imposées par les failles méthodologiques des études incluses, telles que des petites tailles d’échantillon, des devis observationnels avec leur inhérent biais de sélection, et le biais de survie. Les données concernant la morbidité associée aux transfusions de plaquettes (insuffisance respiratoire, sepsis et défaillance multi-viscérale) n’étaient pas rapportées par toutes les études. Il est donc difficile d’apprécier le réel rapport risque versus bénéfice de l’utilisation des plaquettes dans ce contexte. Finalement, l’hétérogénéité clinique de ces études était donc trop importante pour réaliser une méta-analyse fiable. Par conséquent, bien qu’une tendance vers un bénéfice de survie en faveur d’un ratio élevé plaquettes:culots globulaires soit observée pour les transfusions massives, nos résultats nous contraignent à conclure que les évidences actuellement disponibles ne sont pas suffisantes pour recommander l’utilisation d’un ratio plaquettes:culots globulaires spécifique dans la réanimation initiale des polytraumatisés.
Cette revue systématique offre néanmoins une évaluation systématique, détaillée et minutieuse de la littérature actuellement disponible sur l’administration de ratio élevés de plaquettes:culots globulaires dans la réanimation précoce des polytraumatisés. Nous avons procédé à une analyse méthodologique rigoureuse et détaillée des études incluses, ce qui a représenté un défi certain vu la nature observationnelle comparative des études incluses. Finalement, nous avons choisi un critère d’évaluation primaire, la mortalité, qui était aisément définissable et identifiable, tout en étant cliniquement hautement pertinent à la prise de décision. Au-delà des failles méthodologiques des études incluses, le problème central limitant l’applicabilité des résultats rapportés dans notre revue systématique est celui de la sélection des patients. Si l’utilisation d’un ratio élevé de plaquettes:culots globulaires est bénéfique, cette revue systématique indique que ce bénéfice ne s’observe que dans les populations de patients recevant une transfusion massive. Ainsi, l’intervention est potentiellement associée à de
meilleurs résultats de mortalité, mais pour une population spécifique.