Elaboration dun guide pdagogique pour la rdaction des questions danatomie des concours dinternat et de rsidanat appareils : locomoteur, digestif et urognital

Elaboration d’un guide pédagogique pour la

rédaction des questions d’anatomie des

concours d’internat et de résidanat appareils :

locomoteur, digestif et urogénital

THESE

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 11/07/2018

PAR

Mlle.

Ilham ELHIMEL

Née le 10 Décembre 1988 à Marrakech

POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

MOTS-CLES

0T

Concours de résidanat et d’internat – Questions d’anatomie – Schémas anatomiques

0T

Appareil locomoteur – Appareil digestif – Appareil urogénital

JURY

M. M. M. M. M. R. EL FEZZAZI

Professeur de Chirurgie pédiatrique

M.D. ELAMRANI

Professeur agrégé d'Anatomie

M.A. BENHIMA

Professeur agrégé de Traumatologie orthopédique

K. RABBANI

Professeur agrégé de Chirurgie viscérale

K. HAROU

Professeur agrégé de Gynécologie obstétrique

PRESIDENT RAPPORTEUR

Au moment d’être admis à devenir membre de la

profession médicale, je m’engage solennellement à

consacrer ma vie au service de l’humanité.

Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur

sont dus.

Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de

mes malades sera mon premier but.

Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.

Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l’honneur et les

nobles traditions de la profession médicale.

Les médecins seront mes frères.

Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune

considération politique et sociale, ne s’interposera entre mon devoir et

mon patient.

Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine dès sa

conception.

Même sous la menace, je n’userai pas mes connaissances médicales

d’une façon contraire aux lois de l’humanité.

Je m’y engage librement et sur mon honneur.

LISTE

MARRAKECH

Doyens Honoraires

: Pr. Badie Azzaman MEHADJI

: Pr. Abdelhaq ALAOUI YAZIDI

Doyen

: Pr. Mohammed BOUSKRAOUI

ADMINISTRATION

Vice doyen à la Recherche et la Coopération

: Pr. Mohamed AMINE

Vice doyen aux Affaires Pédagogiques

: Pr. Redouane EL FEZZAZI

Secrétaire Générale

: Mr. Azzeddine EL HOUDAIGUI

Professeurs de l’enseignement supérieur

Nom et Prénom

Spécialité

Nom et Prénom

Spécialité

ABOULFALAH Abderrahim Gynécologie-

obstétrique FINECH Benasser Chirurgie – générale ADERDOUR Lahcen Oto- rhino-

laryngologie

FOURAIJI Karima Chirurgie pédiatrique B

ADMOU Brahim Immunologie GHANNANE Houssine Neurochirurgie AIT BENALI Said Neurochirurgie KHALLOUKI

Mohammed

Anesthésie- réanimation AIT-SAB Imane Pédiatrie KHATOURI Ali Cardiologie AKHDARI Nadia Dermatologie KISSANI Najib Neurologie AMAL Said Dermatologie KOULALI IDRISSI

Khalid

AMMAR Haddou Oto-rhino-laryngologie LAOUAD Inass Néphrologie ARSALANE Lamiae Microbiologie -Virologie LMEJJATI Mohamed Neurochirurgie ASMOUKI Hamid Gynécologie-

obstétrique B

LOUZI Abdelouahed Chirurgie – générale ASRI Fatima Psychiatrie MAHMAL Lahoucine Hématologie - clinique BENELKHAIAT BENOMAR

Ridouan

Chirurgie - générale MANOUDI Fatiha Psychiatrie

BOUAITY Brahim Oto-rhino- laryngologie MANSOURI Nadia Stomatologie et chiru maxillo faciale

BOUGHALEM Mohamed Anesthésie - réanimation

MOUDOUNI Said Mohammed

Urologie BOUKHIRA Abderrahman Biochimie - chimie MOUTAJ Redouane Parasitologie BOUMZEBRA Drissi Chirurgie

Cardio-Vasculaire

MOUTAOUAKIL Abdeljalil

Ophtalmologie

BOURROUS Monir Pédiatrie A NAJEB Youssef Traumato- orthopédie BOUSKRAOUI Mohammed Pédiatrie A NEJMI Hicham Anesthésie-

réanimation CHAKOUR Mohamed Hématologie NIAMANE Radouane Rhumatologie CHELLAK Saliha Biochimie- chimie OULAD SAIAD

Mohamed

Chirurgie pédiatrique CHERIF IDRISSI EL

GANOUNI Najat Radiologie RAJI Abdelaziz Oto-rhino-laryngologie CHOULLI Mohamed Khaled Neuro pharmacologie SAIDI Halim Traumato- orthopédie DAHAMI Zakaria Urologie SAMKAOUI

Mohamed Abdenasser

Anesthésie- réanimation EL ADIB Ahmed Rhassane Anesthésie-

réanimation SARF Ismail Urologie EL FEZZAZI Redouane Chirurgie pédiatrique SBIHI Mohamed Pédiatrie B EL HATTAOUI Mustapha Cardiologie SOUMMANI

Abderraouf

Gynécologie- obstétrique A/B EL HOUDZI Jamila Pédiatrie B TASSI Noura Maladies infectieuses ELFIKRI Abdelghani Radiologie YOUNOUS Said Anesthésie-

Professeurs Agrégés

Nom et Prénom

Spécialité

Nom et Prénom

Spécialité

ABKARI Imad Traumato-

orthopédie B

FADILI Wafaa Néphrologie ABOU EL HASSAN Taoufik Anésthésie-

réanimation

FAKHIR Bouchra Gynécologie- obstétrique A

ABOUCHADI Abdeljalil Stomatologie et chir maxillo faciale

FAKHRI Anass Histologie- embyologie cytogénétique

ABOUSSAIR Nisrine Génétique GHOUNDALE Omar Urologie

ADALI Imane Psychiatrie HACHIMI Abdelhamid Réanimation médicale ADALI Nawal Neurologie HAJJI Ibtissam Ophtalmologie

AGHOUTANE El Mouhtadi Chirurgie pédiatrique A

HAOUACH Khalil Hématologie biologique AISSAOUI Younes Anesthésie -

réanimation

HAROU Karam Gynécologie- obstétrique B

AIT AMEUR Mustapha Hématologie Biologique

HOCAR Ouafa Dermatologie AIT BENKADDOUR Yassir Gynécologie-

obstétrique A

JALAL Hicham Radiologie ALAOUI Mustapha Chirurgie- vasculaire

péripherique

KAMILI El Ouafi El Aouni

Chirurgie pédiatrique B ALJ Soumaya Radiologie KHOUCHANI Mouna Radiothérapie

AMRO Lamyae Pneumo- phtisiologie KRIET Mohamed Ophtalmologie ANIBA Khalid Neurochirurgie LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie ATMANE El Mehdi Radiologie LAKMICHI Mohamed

Amine

Urologie BAIZRI Hicham Endocrinologie et

maladies métaboliques

LAKOUICHMI Mohammed

Stomatologie et

Chirurgie maxillo faciale BASRAOUI Dounia Radiologie LOUHAB Nisrine Neurologie

BASSIR Ahlam Gynécologie- obstétrique A

BELKHOU Ahlam Rhumatologie MATRANE Aboubakr Médecine nucléaire BEN DRISS Laila Cardiologie MEJDANE Abdelhadi Chirurgie Générale BENCHAMKHA Yassine Chirurgie réparatrice

et plastique

MOUAFFAK Youssef Anesthésie - réanimation BENHIMA Mohamed Amine Traumatologie -

orthopédie B

MOUFID Kamal Urologie

BENJELLOUN HARZIMI Amine Pneumo- phtisiologie MSOUGGAR Yassine Chirurgie thoracique BENJILALI Laila Médecine interne NARJISS Youssef Chirurgie générale BENLAI Abdeslam Psychiatrie NOURI Hassan Oto rhino laryngologie BENZAROUEL Dounia Cardiologie OUALI IDRISSI

Mariem Radiologie BOUCHENTOUF Rachid Pneumo- phtisiologie OUBAHA Sofia Physiologie BOUKHANNI Lahcen Gynécologie-

obstétrique B

QACIF Hassan Médecine interne BOURRAHOUAT Aicha Pédiatrie B QAMOUSS Youssef Anésthésie- réanimation BSISS Mohamed Aziz Biophysique RABBANI Khalid Chirurgie générale CHAFIK Rachid Traumato-

orthopédie A

RADA Noureddine Pédiatrie A DAROUASSI Youssef Oto-Rhino -

Laryngologie

RAFIK Redda Neurologie

DRAISS Ghizlane Pédiatrie RAIS Hanane Anatomie pathologique EL AMRANI Moulay Driss Anatomie RBAIBI Aziz Cardiologie

EL ANSARI Nawal Endocrinologie et maladies

métaboliques

ROCHDI Youssef Oto-rhino- laryngologie

EL BARNI Rachid Chirurgie- générale SAJIAI Hafsa Pneumo- phtisiologie EL BOUCHTI Imane Rhumatologie SAMLANI Zouhour Gastro- entérologie EL BOUIHI Mohamed Stomatologie et chir

maxillo faciale

SEDDIKI Rachid Anesthésie - Réanimation EL HAOUATI Rachid Chiru Cardio

vasculaire

SORAA Nabila Microbiologie - virologie EL HAOURY Hanane Traumato- TAZI Mohamed Illias Hématologie- clinique

EL KHADER Ahmed Chirurgie générale ZAOUI Sanaa Pharmacologie EL KHAYARI Mina Réanimation

médicale

ZEMRAOUI Nadir Néphrologie EL MGHARI TABIB Ghizlane Endocrinologie et

maladies métaboliques

ZIADI Amra Anesthésie - réanimation EL OMRANI Abdelhamid Radiothérapie ZYANI Mohammed Médecine interne

Professeurs Assistants

Nom et Prénom

Spécialité

Nom et Prénom

Spécialité

ABDELFETTAH Youness Rééducation et

Réhabilitation Fonctionnelle

Hammoune Nabil Radiologie

ABDOU Abdessamad Chiru Cardio vasculaire

HAZMIRI Fatima Ezzahra Histologie – Embryologie - Cytogénéque ABIR Badreddine Stomatologie et

Chirurgie maxillo faciale

IHBIBANE fatima Maladies Infectieuses

ADARMOUCH Latifa Médecine Communautaire (médecine préventive, santé publique et hygiène)

JALLAL Hamid Cardiologie

AIT BATAHAR Salma Pneumo- phtisiologie JANAH Hicham Pneumo- phtisiologie AKKA Rachid Gastro - entérologie KADDOURI Said Médecine interne ALAOUI Hassan Anesthésie -

Réanimation

LAFFINTI Mahmoud Amine

Psychiatrie

AMINE Abdellah Cardiologie LAHKIM Mohammed Chirurgie générale ARABI Hafid Médecine physique

et réadaptation fonctionnelle

LALYA Issam Radiothérapie

ARSALANE Adil Chirurgie Thoracique LOQMAN Souad Microbiologie et toxicologie environnementale ASSERRAJI Mohammed Néphrologie MAHFOUD Tarik Oncologie médicale

BABA Hicham Chirurgie générale MILOUDI Mohcine Microbiologie - Virologie BELARBI Marouane Néphrologie MLIHA TOUATI

Mohammed

Oto-Rhino - Laryngologie BELBACHIR Anass Anatomie-

pathologique

MOUHSINE Abdelilah Radiologie BELFQUIH Hatim Neurochirurgie MOUNACH Aziza Rhumatologie BELHADJ Ayoub Anesthésie

-Réanimation

MOUZARI Yassine Ophtalmologie BENNAOUI Fatiha Pédiatrie

(Neonatologie)

NADER Youssef Traumatologie - orthopédie BOUCHAMA Rachid Chirurgie générale NADOUR Karim Oto-Rhino -

Laryngologie BOUCHENTOUF Sidi

Mohammed

Chirurgie générale NAOUI Hafida Parasitologie Mycologie BOUKHRIS Jalal Traumatologie -

orthopédie

NASSIM SABAH Taoufik Chirurgie Réparatrice et Plastique

BOUZERDA Abdelmajid Cardiologie NYA Fouad Chirurgie Cardio - Vasculaire

CHETOUI Abdelkhalek Cardiologie OUERIAGLI NABIH Fadoua

Psychiatrie CHRAA Mohamed Physiologie REBAHI Houssam Anesthésie -

Réanimation

EL HARRECH Youness Urologie RHARRASSI Isam Anatomie-patologique EL KAMOUNI Youssef Microbiologie

Virologie

SALAMA Tarik Chirurgie pédiatrique EL MEZOUARI El Moustafa Parasitologie

Mycologie

SAOUAB Rachida Radiologie ELBAZ Meriem Pédiatrie SEBBANI Majda Médecine

Communautaire (médecine préventive, santé publique et hygiène)

ELQATNI Mohamed Médecine interne SERGHINI Issam Anesthésie - Réanimation

FENNANE Hicham Chirurgie Thoracique YASSIR Zakaria Pneumo- phtisiologie GHAZI Mirieme Rhumatologie ZARROUKI Youssef Anesthésie -

Réanimation GHOZLANI Imad Rhumatologie ZIDANE Moulay

Abdelfettah

Chirurgie Thoracique HAMMI Salah Eddine Médecine interne ZOUIZRA Zahira Chirurgie

Le tout miséricordieux, le très miséricordieux, Le tout puissant,

Qui m’a inspiré, Qui m’a guidé sur le droit chemin. Je vous dois ce que

j’étais, Ce que je suis et ce que je serais InchaAllah.

Soumission, louanges et remerciements Pour votre clémence et miséricorde

A ma très chère Mère

Aucun mot ne saurait exprimer

tout ce que je ressens pour

toi,

Tes prières ont été pour moi d’un grand soutien moral tout au

long de mes études.

Merci pour tous tes sacrifices, merci pour ta bonté, merci pour

ta tendresse et ton grand amour

En ce jour, j’espère réaliser chère mère et douce créature un de tes rêves, sachant que

tout ce que je pourrais faire ou dire ne pourrait égaler ce que tu m’as donné et fait

pour moi.

A mon cher père

Tu m’as élevée dans l’honneur, la droiture et la dignité

Je souhaite que cette thèse t’apporte la joie de voir aboutir tes

espoirs et j’espère avoir été digne de ta confiance.

Puisse Dieu le tout puissant, te procurer santé, bonheur et longue vie.

À ma chère sœur

Aucune dédicace ne saurait exprimer tout ce que je ressens pour toi. Je te

remercie pour tout le soutien exemplaire et l'amour exceptionnel que tu me portes

depuis mon enfance et j'espère que ta bénédiction m'accompagnera toujours.

Que Dieu te garde et te procure santé et bonheur éternel.

A mes adorables neveux :

Fathallah, yahya et souraya :

En témoignage de toute l'affection et des profonds

sentiments d’amour que je vous porte et de l'attachement qui nous unit.

Je vous souhaite du bonheur et du succès dans toute votre vie.

Vous qui étiez toujours quelque part à mes cotés, Vous qui me soufflez des mots

d’espoir

Et d’amour et de tendresse,

Vous qui me donnez à chaque fois le courage de continuer mon chemin,

C’est par vos actes et vos paroles que j’ai pu traverser ce long chemin,

Et tenir jusqu’au bout, Vous tous, aussi aimants qu’aimables,

Je vous offre ce travail, Qui est le votre avant d’être le mien.

A mon beau frère

En témoignage des profonds sentiments fraternels que je vous porte Je te

souhaite du bonheur et du succès dans toute ta vie. Puisse Dieu te préserver du mal,

te combler de santé, de bonheur et te procurer une longue vie pour le service de Dieu.

A la famille ELHIMEL, IFOULS et CHAKIK

En témoignage de mon attachement et de ma grande considération. J’espère

que vous trouverez à travers ce travail l’expression de mes sentiments les plus

chaleureux. Que ce travail vous apporte l’estime, le respect que je porte à votre égard

et soit la preuve du désir que j’aie depuis toujours pour vous honorer. Tous mes vœux

de bonheur et de santé.

Je vous prie de trouver dans ce travail le témoignage de mon affection. Que Dieu

vous comble de ses bienfaits.

Aux ami(e)s de la famille :

Mr Abdelghani BARAKAT et son épouse Mme Hanane, ma tante lalla khadija, ma

petite sœur soukaina , la petite Ouahiba, ainsi qu’au groupe « Rawaki »

spécialement Mr Abdeljalil

Je vous dédie ce modeste travail en témoignage de mon grand respect et ma profonde

affection.

Je vous souhaite du bonheur et du succès dans toute votre vie.

Puisse Dieu vous garder et vous procurer santé et bonheur éternel.

À mes ami(e)s et collègues,

À tous les moments qu’on a passé ensemble, à tous nos souvenirs ! Je vous souhaite à

tous longue vie pleine de bonheur et de prospérité.

Vous nous avez fait un grand honneur en acceptant

Professeur de Chirurgie pédiatrique

Aimablement la présidence de notre jury.

Un grand merci pour la qualité de votre enseignement.

Votre savoir et votre sagesse suscitent toute notre admiration.

Nous vous remercions pour votre accueil chaleureux au saint de votre service.

Veuillez accepter ce travail, et y trouver, cher maitre,

L’expression de notre profonde reconnaissance.

A notre Maître et rapporteur de thèse professeur

M .D. ELAMRANI

Nous sommes très touchés par l’honneur que vous nous avez fait

Professeur agrégé d’Anatomie

En acceptant de nous confier ce travail. Vous m’avez inspiré ce sujet.

Vous m’avez toujours accueilli avec bienveillance et sympathie

Tout au long de l’élaboration de ce travail que vous avez guidé par vos précieux

conseils.

Veuillez trouver ici le témoignage de notre profonde reconnaissance et de notre

gratitude.

Puisse Dieu, tout puissant vous accorde longue vie, santé et bonheur.

A notre maître et juge de thèse professeur M.A.BENHIMA

Vous nous faites l’honneur d’accepter avec une très grande

Professeur agrégé de Traumatologie orthopédique

Amabilité de siéger parmi notre jury de thèse.

Vos qualités professionnelles nous ont beaucoup marquées.

Veuillez accepter, cher maître, dans ce travail nos sincères

Remerciements et toute la reconnaissance que nous vous témoignons.

A notre maître et juge de thèse professeur K.RABBANI

Professeur agrégé de Chirurgie générale

Notre passage dans votre service était très instructeur et très formateur.

Que ce travail soit l’expression de notre profond respect et de notre

reconnaissance

A notre maître et juge de thèse professeur K. HAROU

Nous vous somme très reconnaissant pour l’honneur que vous nous avez fait

Professeur agrégé de Gynécologie obstétrique

En acceptant de siéger parmi mon jury de thèse,

Pour l’amour, le respect et la valeur que vous nous accordez.

Je tiens à exprimer ma profonde gratitude pour votre bienveillance

Et pour la simplicité avec lesquelles vous nous avez accueillis.

Veuillez trouver ici, cher Professeur,

Introduction générale

01

Recommandations générales pour la rédaction des questions

d’anatomie.

04

Anatomie de l’appareil locomoteur

06

I. Membre supérieur :

07 1. Articulation de l’épaule 08 2. Articulation du coude 49 3. Articulation du poignet 87 4. Le creux axillaire 118 5. La région du coude 147

6. Les tendons de la main 167

7. La vascularisation du membre supérieur 187

8. L’innervation du membre supérieur 226

II. Membre inférieur :

266

1. Articulation de la hanche 267

2. Articulation du genou 313

3. Articulation de la cheville 356

4. Le Triangle de Scarpa 387

7. L’innervation du membre inférieur 489

Anatomie de la cavité abdominale :

517

I. Les parois de la cavité abdominale

518

II. La vascularisation et l’innervation de l’estomac

557

III. Le duodéno-pancréas

573

IV. Le pédicule du foie

601

V. La loge rénale

629

VI. L’artère rénale

650

VII. L’aorte abdominale

662

VIII. Le colon

677

IX. Le rectum

726

Anatomie de l’appareil uro-génital :

746

I. Le sein

747

II. L’utérus

779

III. Les ovaires

810

IV. Les trompes

825

V. Les ligaments larges

837

Anatomie en coupe

876

Annexe :

893

a) Annexe 1 : Nouvelle nomenclature 894

b) Annexe 2 : Liste des figures 930

c) Annexe 3 : Ci-joint un CD comportant la totalité de l’iconographie et la forme PDF de la thèse.

L’anatomie est la reine des disciplines, elle constitue et doit rester le socle de connaissance de nombreuses professions médicales et paramédicales.

L’anatomie a toujours constituée la « bête noire » de tous les candidats aux concours de résidanat et d’internat, l’étudiant doit en faite faire face aux difficultés de mémorisation et d’imagination afin de bien retenir chaque chapitre d’anatomie.

A cela s’ajoute la difficulté du choix de la bonne référence et du bon schéma à utiliser pour la préparation du concours.

Afin de remédier à toutes ces difficultés et faciliter la tache aux candidats nous avons réalisé ce travail dont le but est de mettre à la porté de l’étudiant un document pédagogique facile à lire, traitant l’ensemble des questions du programme du concours des appareils : locomoteur, digestif et uro-génital, et rédigé selon les caractéristiques voulus par l’anatomie moderne qui se doit d’être une anatomie clinique et non pas classique comportant des détails inutiles.

La nomenclature utilisée est la nomenclature moderne, Cependant, nous avons tenu a rajouter parfois la nomenclature ancienne afin que l’étudiant puisse se retrouver quand il consulte un ancien ouvrage comme Paturet, Testut, Latarjet et Rouvière…

Nous avons pris le soin de réaliser nous même toute l’iconographie de ce travail, tous les schémas ont été sélectionnés avec rigueur pour qu’ils soient volontairement simples et reproductibles.

L’iconographie qui est totalement personnelle, est une base de donnée très intéressante pour l’utilisation lors des cours magistraux et travaux dirigés, évitant donc le plagia par le recours aux schémas pris sur internet.

On a voulu que ce travail traite les questions de façon complète et exhaustive.

Sur la version Papier de la thèse nous n’avons présenté que quelques questions type, la totalité de la du travail est disposé sous sa forme numérique facile à utiliser est à transporter.

Nous espérons que ce travail puisse trouver sa place pour aider les candidats aux concours d’internat et de résidanat pour la préparation des questions d’anatomie.

« Les dix commandements »

1-

Commencer par rédiger sur un brouillon le plan de la question et les mots clés à ne pas oublier.

2-

Ne traiter que les paragraphes demandés par la question le jour du concours. (C’est inutile par exemple d’aborder la configuration externe du rein quand la question porte sur la vascularisation du rein).

3-

Respecter la forme : écrire de façon lisible, en soulignant les titres, les sous-titres, et en utilisant éventuellement différentes couleurs.

4-

Toute question d’anatomie doit comporter une introduction et une conclusion.

5-

L’introduction doit contenir les éléments suivants :  _{Définition et situation de l’organe étudié}

 Intérêt de l’étude anatomique (Clinique, radiologique, chirurgical …)

6-

La conclusion doit entre autre, mettre la lumière sur les points forts à retenir et éventuellement les dangers anatomiques à éviter.

7-

Annoncer le plan juste après l’introduction.

8-

Citer au fur et à mesure quelques Applications cliniquess et Paracliniques.

9-

Réserver un chapitre à part à la fin de la question portant sur les Applications cliniquess, paracliniques et éventuellement les voies d’abord chirurgicales.

ANATOMIE DE L’PPAREIL

LOCOMOTEUR

I. Articulation de l’épaule

•

_Introduction

•

_{Articulation stérno-costo-claviculaire}

•

_{Articulation acromio-claviculaire}

•

_{Articulation scapulo-thoracique}

•

_{Articulation sous-deltoïdienne}

•

_{Articulation scapulo-humérale}

•

_{Anatomie fonctionnelle}

•

_{Les Applications cliniques}

•

_{Les voies d’abord chirurgical}

1. Introduction

L’épaule ne comporte pas une seule articulation, mais cinq, qui constituent le complexe articulaire de l’épaule. (Figure 1 et 2)

b. L’articulation de la clavicule : articulation acromio-claviculaire articulation stérno-claviculaire

=> La clavicule est le seul os, solidarisant (par l’intermédiaire de ses 2 articulations) la scapula au gris costal, la baguette claviculaire joue le rôle de « gouvernail des mouvements de la scapula ».

c. Deux espaces de glissement : jouant le rôle «d’articulation fonctionnelle » escape scapula-thoracique

espace de glissement sous acromial

=> L’ensemble de ces articulations (articulations vraies et plans de glissements) contribuent à donner au complexe articulaire de l’épaule une très grande mobilité, mais aussi une certaine fragilité.

Intérêts de la question :

La connaissance de l’anatomie de l’articulation de l’épaule est fondamentale ; afin de bien mener un examen clinique et de bien interpréter les différents signes sémiologiques de ses lésions. L’intérêt de l’étude anatomique de ce complexe articulaire est justifié par la fréquence de ses lésions traumatiques en raison de son caractère superficiel, et par son abord chirurgical fréquent pour différentes pathologies (traumatiques, rhumatismales et dégénératives).

2. L’articulation stérno-costo-claviculaire



Introduction

_:

C’est une articulation par emboitement réciproque unissant la 1ère côte, extrémité sternale et manubrium sternal. L’existence d’un ménisque intra-articulaire transforme cette articulation peu mobile en une véritable énarthrose, permettant des mouvements de circumduction. (Figure 3)



_{Surfaces articulaires :}

 Surface claviculaire :

• _{Revêtue d’un cartilage, elle occupe la 2/3 ou (3/4) inférieure de la très volumineuse} extrémité sternale (médiale) de la clavicule.

• _{Regardant vers la ligne médiane, en bas et un peu en avant, elle est légèrement concave} d’avant en arrière, et convexe de haut en bas.

• _{Elle se prolonge sur la face inferieure de la clavicule par une facette articulaire, convexe} en bas.

= > Le revêtement cartilagineux commun dessine un dièdre saillant et obtus, avec une arête inféro-médiale.

 Surface sternale :

• _{Elle est moins étendue que la surface claviculaire.}

• _{Regardant en haut, latéralement, et un peu en arrière, ses courbures sont inverses de} celles de la surface claviculaire.

 Surface costale :

• _{C’est une étroite facette occupant l’extrémité sternale de la face supérieure de la 1}ère

• _{Encroutée de cartilage, elle est en continuité avec la surface sternale.} côte.

 Fibrocartilage intra-articulaire :

• _{Les deux surfaces ainsi constituées (claviculaire et stérno-costale) ne correspondent pas} exactement : un fibrocartilage améliore la concordance d’épaisseur inégale, il a une morphologie variable.



Moyens d’union :

 La capsule : _{Elle s’insère sur le pourtour des 3 surfaces articulaires en présence des}

ligaments.

 Les ligaments _{: au nombre de 4, renforce la capsule :}  _{Ligaments antérieur et postérieur}

 Ligament supérieur

Les ligaments antérieur et postérieur, ou ligaments stérno-claviculaire : situés sur les faces antérieure et postérieure de l’articulation, ils ont une direction globalement oblique en bas et vers la ligne médiane.

Le ligament supérieur : est constitue par deux types de fibres :

 _{Courtes : stérno-claviculaires situées juste au-dessus de la capsule.}

 _{Longues : intra claviculaires situées au dessus des précédentes (sans solution de} continuité) : elles passent en pont au dessus de l’incisure sternale pour gagner la clavicule opposée.

Le ligament inférieur : ligament costo-claviculaire : court, solide, il est constitué par 2 lames, antérieure et postérieure, séparées par un tissu cellulaire la ou peut se développer une bourse séreuse.

 _{La lame antérieure, mince, est en continuité avec le feuillet antérieur de recouvrement du} muscle sous clavier (fascia clavipectoral)

 La lame postérieure : courte et solide, est un épais faisceau fibreux s’insère en bas sur le 1er



Moyens de glissement :

cartilage costal oblique en haut et latéralement et se termine sur l’empreinte rugueuse de la face inférieure de l’extrémité sternale de la clavicule.

Il existe deux synoviales : ménisco-sternale et ménisco-claviculaire, ne communiquant l’une avec l’autre que s’il existe une solution de continuité dans le fibrocartilage interarticulaire.

La synoviale ménisco-claviculaire est plus étendue et beaucoup plus lâche que la synoviale ménisco-sternale : elle autorise ainsi des mouvements de plus grande amplitude entre clavicule et ménisque.

3. Articulation acromio-claviculaire



Introduction

_:

C’est une articulation à surface plane, ou arthrodie, qui unit l’extrémité acromiale de la clavicule à l’acromion. (Figure 4)



_{Surfaces articulaires :}

 Surface acromiale :

Elliptique, située sur le bord médial de l’acromion, à sa partie antérieure, elle regarde en haut et vers la ligne médiane.

 Surface claviculaire : C’est l’extrémité acromiale de la clavicule, regardant en bas et

latéralement.

 Fibrocartilage : un ménisque qui existe dans 30°/° des cas.



Moyens d’union :

 La capsule : _{Elle s’insère sur le pourtour de l’articulation.}  Les ligaments : _{Ils sont répartis en 2 groupes}

Le ligament acromio-claviculaire :

 _{C’est un puissant ligament qui renforce la partie supérieure de la capsule.}  _{Ses fibres sont obliques en arrière, et latéralement.}

Les ligaments coraco-claviculaires :

Unissant la clavicule au processus coracoïde de la scapula, ils sont situés à distance de l’articulation acromio-claviculaire, mais participent néanmoins à la stabilité.

Ils sont au nombre de quatre :

Constitution : c’est un épais quadrilatère de 4 à 5 mm faits de deux feuillets distincts. Origine : la partie postérieure et latérale de la base du processus coracoïde.

Trajet : situé dans un plan sagittal. Un peu oblique en haut et latéralement. Terminaison : sur le ¼ latéral de la face inférieure de la clavicule.

Le ligament conoïde :

Constitution : c’est un triangle à sommet inférieur, situé en arrière du ligament trapézoïde.

Origine : la partie médiale de la base du processus coracoïde. Trajet : vertical, pratiquement dans un plan frontal.

Terminaison : sur le tubercule conoïde, situé à l’union ¼ latéral, ¾ médiaux de la face inférieure de la clavicule.

Le ligament coraco-claviculaire médial :

Constitution : c’est un épaississement du fascia clavipectoral

Origine : le bord médial du segment horizontal du processus coracoïde. Trajet : oblique en haut et vers la ligne médiane.

Terminaison : sur le bord antérieur du sillon du muscle sous-clavier, a la face inférieure de la clavicule.

Le ligament coraco-claviculaire latéral :

Constitution : c’est un mince épaississement du fascia clavipectoral. Origine : le processus coracoïde, en avant du précédent ligament. Trajet : oblique vers la ligne médiane et un peu en haut.

Terminaison : sur la face inférieure de la clavicule, entre les ligaments trapézoïde et conoïde.

 _{En pratique la rupture de ces ligaments entraine une luxation acromio-claviculaire.}



_{Moyen de glissement :}

La synoviale tapisse la face profonde de la capsule, se réfléchit en regard de son insertion osseuse, pour se fixer sur le pourtour du cartilage.

4. Articulation scapulo-thoracique



_{Introduction :}

L’articulation scapulo-thoracique se comprend bien sur une coupe horizontale du thorax. (Figure 2)

Sur la moitié gauche de la coupe (disposition anatomique), on voit les deux espaces de

glissement de cette fausse articulation :



Espace Omo-sératique,

_{compris entre :}

En arrière et en dehors : l’omoplate matelassé par le muscle sous-scapulaire

En avant et en dedans : la nappe musculaire du grand dentelé, étendu du bord interne de l’omoplate à la paroi antérolatérale du thorax.



Espace thoraco ou pariétaux-sératique

_{: compris entre :}

En dedans et en avant : la paroi thoracique (côte muscles intercostaux) En arrière et en dehors : le grand dentelé.

Sur la moitié droite de la coupe (architecture fonctionnelle de la ceinture scapulaire) on constate que :

L’omoplate n’est pas située dans un plan frontal, mais dans un plan oblique en dedans et en dehors et d’arrière en avant, formant avec le plan frontal un angle dièdre de 30° ouvert en dehors et en avant.

La direction générale de la clavicule est oblique en dehors et en arrière et forme avec le plan de l’omoplate un angle de 60° ouvert en dedans.

Sur une vue postérieure du thorax, on peut situer l’omoplate.

L’omoplate dans une position normale, s’étend de la 2eme à la 7eme côte, par rapport à la ligne des épineuses :

 _{Son angle supéro-interne correspond au 1er épineux dorsal.}  Son angle inférieur à la 7è ou la 8è épineuse dorsale.

L’extrémité interne de l’épine de l’omoplate (angle formé par deux segments du bord interne) à la 3è épineuse dorsale.

5. Articulation sous-deltoïdienne

Sur la coupe vertico-frontale du moignon de l’épaule (figure 5)

Le bras étant vertical le long du corps, on distingue :

Le sus épineux passant sous l’articulation acromio-claviculaire, pour venir se fixer sur le trochiter, le deltoïde au dessous du quel se trouve la bourse séreuse sous-deltoïdienne.

Lors de l’abduction :

Le trochiter est attiré en haut et en dedans par le sous-épineux, si bien que :

 _{Le feuillet profond de la bourse glisse en dedans par le rapport au feuillet superficiel qui} se plisse, ainsi, a la tête humérale peut-elle glisser sous la voute acromio-deltoïdienne.  _{Par ailleurs le cul de sac inferieur de l’articulation scapulo-humérale se déplisse et se}

6. Articulation scapulo-humérale



_{Introduction :}

C’est une articulation sphéroïde (énarthrose), entre la cavité glénoïde de la scapula, et la partie articulaire de la tête humérale (segment de sphère).

Elle est très mobile, mais assez fragile, comme en témoigne la fréquence des luxations.



Surfaces articulaires :

Encroutée de cartilage, ce sont la cavité glénoïdale de la scapula la tête humérale, et le bourrelet glénoïdal. (Figure 6 et 7).

 La cavité glénoïdale de la scapula :

Elle est située à l’angle supéro-latéral de la scapula ; de forme ovalaire, elle regarde en haut, en avant, et latéralement. Elle présente en son centre le tubercule glénoïdal.

 Le bourrelet glénoïdal :

C’est un fibrocartilage prismatique, situé pourtour de la cavité glénoïdale et agrandissement la surface articulaire .cependant, la surface de la cavité glénoïdale ainsi augmentée reste inférieure à celle de l’humérus. Cela explique de la facilité avec laquelle la tête humérale sort de son logement, réalisant une luxation de l’épaule.

Ce fibrocartilage présente :

Une face périphérique, donnant insertion à la capsule articulaire et se continuant par les tendons du biceps brachial (en haut) du triceps brachial.

Une face latérale articulaire.

Une face médiale, adhérente à la périphérie de la cavité glénoïdale.

 La tête humérale :

 _{Elle regarde en haut, en arrière et vers la ligne médiane.}

 Son axe forme avec celui du corps, un angle de 130°, appelé angle d’inclinaison du col.  _{Le pourtour de la tête humérale est limité par un sillon qui la sépare des 2 tubercules : le}

col anatomique, il présente juste au dessus du tubercule mineur une encoche correspondant à l’insertion du ligament gléno-huméral supérieur.



_{Moyens d’union :}

 La capsule :

C’est un tronc du cône à la base humérale. (Figure 8). Elle s’insère :

Sur la scapula : autour de la cavité glénoïdale et sur la face périphérique du bourrelet glénoïdal, remontant.

 _{En haut jusqu’au processus coracoïde, englobant le tendon du chef long du biceps} brachial qui est alors intra-articulaire.

 _{En bas, se confondant avec le tendon du chef long triceps brachial mais le laissant} extra-articulaire.

Sur l’humérus :

 En avant, sur la lèvre latérale du col anatomique.

 _{En bas, plus loin vers le col chirurgical (1 à 2cm de la surface articulaire qui devient} intra-capsulaire à sa partie médiale).

Ainsi chez l’enfant, le cartilage de conjugaison est intra-articulaire.

 Les ligaments passifs (ligaments vrais) :

Situées en avant et au dessus de la scapulo-humérale, ce sont les ligaments coraco-huméral, coraco-glénoïdal, et gléno-huméraux (sup, moyens, inferieur). (Figure 9)

Le ligament coraco-huméral :

 Constitution : c’est un ligament épais rectangulaire placé au dessus de la tête de l’humérus, et assurant une véritable suspension de la tête : c’est le plus résistant des ligaments de l’épaule.

 _{Origine : le processus coracoïde, sur le bord latéral du segment vertical et sur la partie} postérieure du segment horizontal.

 _{Trajet : pratiquement horizontal se dirigeant latéralement et un peu en bas.}  Terminaison : en deux faisceaux

• _{En bas sur le tubercule mineur de l’humérus (trochin)} • _{En haut, sur le tubercule majeur (trochiter)}

Les ligaments gléno-huméraux :

 _{Moins bien individualisés que le ligament coraco-huméral, ils se présentent comme de} simples renforcements antérieurs de la capsule

 _{Ils sont au nombre de trois : supérieur, moyens, et inférieur.}

Le ligament gléno-huméral supérieur :

Origine : sur la partie supérieure de la cavité glénoïdale et du bourrelet glénoïdal. Trajet : transversal, dirigé latéralement.

Terminaison : l’échancrure située au dessus du tubercule mineur (trochin) de l’humérus (encoche de Walker).

Le ligament gléno-huméral moyen :

Origine : sur la partie antérieure de la cavité glénoïdale et la partie adjacente du bourrelet glénoïdal.

Trajet : oblique en bas et latéralement, il passe sous le tendon du muscle sous-scapulaire.

Terminaison : la partie inférieure du tubercule mineur (trochin).

Origine : au dessous du précédent, sur le bord antérieur de la cavité glénoïdale et du bourrelet glénoïdal.

Trajet : transversal, dirigé latéralement.

Terminaison : sur le bord médial du col chirurgical de l’humérus.  _{Ces trois ligaments déterminent entre eux deux espaces :}

• _{Le foramen ovale (foramen de Weitbrecht) entre les ligaments supérieurs et moyens :} c’est un triangle à base latérale.

• _{L’orifice sous-coracoïdien (foramen de rouvière) entre les ligaments moyen et inférieur :} c’est un triangle à base médiale.

A ce niveau la capsule est fine (parfois déhiscente) et laisse passer la tête humérale dans les luxations de l’épaule (variété antéro-médiale).

 Les ligaments actifs :

Les tendons des muscles de l’épaule constituent de véritables tendons actifs indispensables à la statique de l’articulation, ce sont : (figures 10, 11 et 12)

• _{En haut : le tendon du muscle supra-épineux (sus-épineux)} • _{En avant : le tendon du muscle sous-scapulaire.}

• _{En arrière : les tendons des muscles infra-épineux (sous épineux) et petit rond.}

Ces muscles entourent l’épaule et sont moteurs de la ceinture scapulaire, coaptateurs des surfaces articulaires et limitent les deux régions important de l’épaule : les fosses sub-scapulaire et axillaire .on distingue quatre groupes : ventral, dorsal, latéral, et médial.

Groupe ventral :

Il est en avant de l’articulation scapulo-humérale.il comprend deux plans : sub-clavier et petit pectoral dans le plan profond, grand pectoral superficiel.

 _{Le muscle sub-clavier nait de la gouttière à la face inférieure de la clavicule et descend} en bas et en dedans vers la première côte à la jonction os cartilage. Il maintien l’articulation stérno-costo-claviculaire en rapprochant la clavicule du sternum.

 Le muscle petit pectoral nait du processus coracoïde de la scapula et s’élargit en triangle pour se terminer par trois digitations sur le 3e _,4e _{et 5}e

 Le muscle grand pectoral forme une grande nappe triangulaire à base médiale stérno-costo-claviculaire et à sommet latéral sur l’humérus. Il comporte trois faisceaux :

côtes .Il abaisse la scapula.

• _{Un faisceau claviculaire s’insère sur le bord antérieur de la clavicule dans sa} moitié interne.

• _{Un faisceau abdominal nait du feuillet antérieur de la gaine du muscle droit de} l’abdomen.

L’ensemble des fibres musculaires s’entrecroise vers le dehors pour se terminer sous le tubercule majeur de l’humérus (crête sous-trochantérienne).

Groupe dorsal : il est situé derrière l’articulation scapulo-humérale.

Il comprend les muscles supra-épineux, infra-épineux, petit rond, grand, dorsal et sub-scapulaire.

Le muscle supra-épineux nait de la fosse supra-épineuse de la scapula, passe au dessus de la capsule articulaire à la quelle il est uni par une bourse séreuse de glissement et se rend à la facette proximale du tubercule majeur de l’humérus. Il maintient la tête humérale dans la cavité glénoïdale et est abducteur du bras.

Le muscle infra-épineux nait de la fosse infra-épineuse de la scapula et se rend à la facette moyenne du tubercule majeur de l’humérus, passant derrière la capsule dont il est souvent séparé par une bourse séreuse. Il est rotateur externe de l’épaule.

Le muscle petit rond prend son origine du bord latéral de la scapula et monte en haut et en dehors vers la facette distale du tubercule majeur de l’humérus. Il est rotateur externe faible de l’épaule.

Le muscle grand rond nait du bord latéral de la scapula au-dessous du petit rond près de la pointe et se dirige vers le haut le dehors et l’avant pour se terminer sous le tubercule mineur de l’humérus (Crête sous-trochinienne). Il autorise une rotation interne avec rétro pulsion du bras et une adduction.

Entre muscles petit et grand ronds se crée un espace scapulo-huméral déterminant deux espaces axillaire étudié plus bas.

Le muscle grand dorsal est le plus grand muscle du corps humain. Il forme une grande nappe triangulaire à base médiale et sommet latéral qui s’insère dans le dos et monte obliquement en haut, en dehors et en avant vers l’humérus .On lui décrit quatre origines différentes :

• _{Une portion vertébrale née des processus épineux thoraciques 7à 12.}

• _{Une portion lombale par l’intermédiaire du fascia thoraco-lombal né des processus} épineux lombaux et de la crête sacre médiane.

• _{Une portion iliaque née de la crête iliaque (tiers postérieur)} • _{Une portion costale née des 10}e_{, 11}e _{et 12}e _côtes.

Le muscle sub-scapulaire est triangulaire à base médiale et sommet latéral. Il nait de la face costale de la scapula (fosse scapulaire) et se termine en dehors sur le tubercule mineur de l’humérus en passant devant la capsule et les ligaments gléno-huméraux. Il agit comme rotateur interne de l’épaule.

Groupe médial :

Les muscles médiaux de l’épaule attachent la scapula à la cage thoracique : aux côtes en avant par le large muscle dentelé antérieur ou à la colonne vertébrale en arrière par les rhomboïdes, l’angulaire et le trapèze. Tous ces muscles font donc glisser la scapula sur la paroi thoracique, faisant intervenir la fausse articulation scapulo-thoracique.

Le muscle dentelé antérieur s’étend depuis le bord spinal à la face ventrale de la scapula en arrière, jusqu’aux 10 premières côtes en avant. On lui distingue trois faisceaux : le faisceau supérieur s’insère prés de l’angle cranial de la scapula et rejoint les deux premières côtes, le faisceau moyen nait le long du bord spinal et donne trois digitations pour les 2e_{, 3}e _{et 4}e _{côtes et faisceau inférieur s’attache à la pointe de la scapula vers les}

cage thoracique (espace thoracique) à qu’il divise en deux parties scapulo-serratique et serrato-thoracique.

Les rhomboïdes s’insèrent sur le bord spinal de la scapula pour rejoindre obliquement en haut et en dedans les processus épineux C6-C7 (petit rhomboïde) et T1-T4 (grand rhomboïde)

Le muscle élévateur de la scapula est au-dessus entre l’angle cranial et les processus transverses des vertèbres C1 à C4.

Le trapèze est un large muscle postérieur unissant les épineux cervico-thoraciques à la scapula. On lui distingue trois faisceaux à orientation différente : le faisceau cranial unit l’occipital à la clavicule (tiers externe) donc oblique en bas et en dehors (portion claviculaire), le faisceau moyen s’étend des processus épineux cervicaux jusqu’à T3 vers l’acromion de la scapula horizontalement en dehors (portion acromiale), le faisceau caudal s’insère en dedans sur les épineux thoraciques et remonte en dehors vers l’épine de la scapula (portion spinale).

Groupe latéral : Il est constitué par les muscles coraco-brachial et deltoïdes.

Le muscle coraco-brachial nait du sommet du processus coracoïde de la scapula par un tendon commun avec le court biceps. Il descend obliquement en bas et end dehors vers la face médiale de l’humérus sous le tubercule mineur.

Le muscle deltoïde est le muscle superficiel qui recouvre le moignon de l’épaule. Il s’insère en dedans par trois faisceaux sur la clavicule, l’acromion et l’épine de la scapula, et se termine en dehors sur la face latérale de l’humérus :

• _{Le deltoïde recouvre l’articulation scapulo-humérale et comporte à sa face profonde un} espace de glissement sous-deltoïdien : « l’articulation » sous deltoïdienne.

• _{Il s’agit en réalité d’une bourse séreuse comprise entre le deltoïde et la coiffe des} muscles péri-articulaires, en particulier le supra-épineux

• _{En surface le deltoïde dessine le relief externe de l’épaule ; il est séparé en avant du relief} du grand pectoral par un sillon, le trigone clavipectoral, situé sous la clavicule, dans lequel la veine céphalique sous-cutanée plonge en profondeur pour rejoindre la veine axillaire au sommet de la fosse axillaire.

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Moyens de glissement :

La synoviale tapisse la face profonde de la capsule articulaire, se réfléchit autour de son insertion osseuse, et se termine à la périphérie du cartilage. (Figure 13)

Elle entoure complètement la portion intra-articulaire du tendon du chef long du biceps brachial.

Elle émet des prolongements, notamment au travers du foramen ovale ; elle est soulevée, à la partie médiale du col chirurgical de l’humérus, par les fibres récurrentes.

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Vascularisation :

Les artères de l’articulation proviennent de : (figure 14)

L’artère axillaire (par le cercle des circonflexes, la scapulaire inférieure et la branche acromiale de l’acromio-thoracique)



L’innervation : (Figure 15)

Les nerfs articulaires sont issus :

• _{En avant, du nerf supra-scapulaire et du circonflexe.} • _{En arrière, du nerf supra-scapulaire.}

Le blocage anesthésique de ces nerfs peut améliorer certaines formes de névralgies scapulo-humérales.

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_{Les rapports :}

En avant : l’articulation scapulo-humérale est recouverte par le muscle sous- scapulaire, dont la bourse séreuse communique avec la synoviale articulaire au niveau du foramen ovale. Plus antérieurs et plus internes, le coraco brachial et la courte portion du biceps.

En haut : la voute acromio-coracoïdienne, véritable auvent protecteur de l’articulation, surplombe la tête humérale et la protège mieux en arrière, ce qui explique la plus grande fréquence des luxations antéro-internes de l’épaule.

En arrière : les tendons des muscles rotateurs convergent vers le trochiter • _{Sur la facette supérieure, le sus-épineux,}

• _{Sur la facette moyenne, le sous-épineux,} • _{Sur la facette inférieure, le petit rond.}

En bas et en dedans, la face interne de l’articulation de l’épaule est accessible par le creux axillaire :

En arrière du sous-scapulaire la longue portion du triceps délimite avec le petit rond en haut et grand rond en bas deux espaces de passage :

• _{L’un interne, le triangle Omo-tricipital,}

• _{L’autre externe, le quadrilatère huméro-tricipital}

Par ce dernier espace s’échappe le nerf circonflexe, qui peut ainsi être étiré dans les luxations inférieures.

En avant du sous-scapulaire, le creux axillaire et son paquet vasculo-nerveux, oblique en bas et en avant : artère et veine axillaires, troncs du plexus brachial, complétés par d’importants ganglions lymphatiques.

En haut et en dehors, le deltoïde donnant à l’épaule son relief caractéristique. Il est séparé de l’articulation par sa volumineuse bourse séreuse sous-deltoïdienne, parcourue par les vaisseaux et les nerfs circonflexes.

Dans l’articulation de l’épaule : le tendon du long biceps, issu du pole supérieur de la glène, s’entoure de synoviale et se dirige vers la gouttière bicipitale, creusée entre le trochiter et le trochin. Il joue un rôle dans le maintien des surfaces articulaires de l’épaule.

En surface, la région est limitée :

En haut, par l’articulation acromio-claviculaire,

En avant, par le sillon délto-pectoral(ou monte la veine céphalique) et par le pli axillaire antérieur,

En arrière, par une verticale descendant l’acromion et par le pli axillaire postérieur, En dehors et en bas, par la masse du deltoïde,

En dehors et en bas, par le creux axillaire.

Le seul élément topographique important est saillie de l’acromion qui permet en clinique de rechercher si la tête humérale est en bonne place (« l’épaulette » des luxations de l’épaule) et, en anthropométrie de mesurer la longueur du membre supérieur.

7. Anatomie fonctionnelle :



L’articulation stérno-costo-claviculaire :

Mobilise l’extrémité médiale de la clavicule :

Elévation et abaissement dans un plan vertical sur une amplitude globale de 13 cm : la clavicule se comporte come le fléau d’une balance autour du ligament costo-claviculaire qui se tend ;

Anté et rétro-pulsion dans un plan horizontal ; le centre de rotation est le ligament costo-claviculaire.

Les muscles moteurs en sont le trapèze élévateur de la clavicule, le sub-clavier qui abaisse son extrémité latérale.



L’articulation acromio-claviculaire :

_{transmet à la scapula les déplacements de la} clavicule, modifiant l’angle acromio-claviculaire :

Dans un plan horizontal, l’anté-pulsion ferme l’angle jusqu’à tension du ligament trapézoïde ; la rétro-pulsion est ouverture de cet angle jusqu’à tension du ligament conoïde.

Dans un plan vertical, l’élévation ferme l’angle acromio-claviculaire ; la laxité de la capsule articulaire de cette articulation autorise un certain degré de rotation de la clavicule autour de son axe.



L’articulation scapulo-thoracique :

oriente la cavité glénoïdale de la scapula (figure 17) Dans un plan horizontal, c’est la translation dont l’amplitude globale est de 15cm. La Translation latérale éloigne la scapula de la ligne des épineux ; elle s’accompagne d’une orientation de la scapula dans un plan sagittal, d’un déplacement de l’extrémité latérale de la clavicule en dehors et en avant et d’une fermeture de l’angle acromio-claviculaire. Dans un plan vertical, c’est l’élévation ou la descente de la scapula dont l’amplitude globale est de 12cm.

En pratique, le mouvement habituel est un mouvement combiné : la bascule ou sonnette qui porte la pointe de la scapula alternativement en dehors ou en dedans selon un arc global de 60°.

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L’articulation sous-deltoïdienne

: c’est un espace de glissement compris entre la face

profonde du muscle deltoïde et la face superficielle de la coiffe des muscles péri-articulaires, en particulier le supra-épineux.



L’articulation scapulo-humérale

: (_{Figure 16)}

 Coaptation musculaire :

Le scapulo-huméral est plus mobile des articulations de l’épaule. La congruence des surfaces articulaires est mauvaise puisque l’une est sphérique et l’autre presque plane. Bien qu’améliorée par un bourrelet glénoïdal, cette incongruence impose une capsule renforcée par des ligaments

et surtout une bonne coaptation musculaire. C’est ce qui fait que cette articulation est très mobile. L’articulation scapulo-humérale autorise les trois mouvements élémentaires précédemment décrits limités par la tension des ligaments :

• _{En abduction-adduction : tension des ligaments gléno-huméraux. L’abduction est limitée} par la butée du tubercule majeur sur le rebord de la glène et la tension des faisceaux moyen et inférieur du ligament gléno-huméral.

• _{En flexion-extension : tension du ligament coraco-huméral. La flexion est limitée par la} tension du faisceau majeur, l’extension est bloquée par la tension du faisceau mineur. • _{En rotation latérale, les ligaments gléno-huméraux situés en avant se tendent.}

Mais ces ligaments ne sont que des renforcements capsulaires qui ne suffisent pas à assurer un contact entre les surfaces articulaire et musculaire, dans les deux axes longitudinal et transversal.

 _{La coaptation longitudinale est réalisée par le deltoïde, le coraco-brachial, le grand} pectoral (faisceau claviculaire), le biceps et le triceps (long chef).

 _{La coaptation transversale est double : en avant de l’articulation le sub-scapulaire et le} grand pectoral, en arrière le groupe dorsal (supra- et infra-épineux, petit et grand rond, grand dorsal).

 Les mouvements :

L’abduction globale : amplitude et développement :

Permet de porter le bras en dehors dans un plan frontal, autour d’un axe antéropostérieur. Ce mouvement à une amplitude globale de 180°, sous la dépendance de quatre muscles : supra-épineux, deltoïde, trapèze et dentelé antérieur, et fait intervenir trois articulations en trois temps :

• _{De 0 à 90° la scapulo-thoracique est mobilisée grâce au deltoïde et au supra-épineux, en} synergie grâce au glissement des l’un par rapport à l’autre qu’autorise la sous-deltoïdienne.

• _{De 90° à 150° la scapulo-thoracique : trapèze et dentelé antérieur orientent la cavité} glénoïdale par une sonnette latérale.

• _{De 150° à 180° si l’abduction intéresse un bras c’est une incurvation latérale de la} colonne vertébrale ; réalisée par les muscles spinaux.

 _{Facteurs limitant : la butée acromiale et la mise en tension des muscles grand dorsal et grand} pectoral.

L’adduction :

 _{Elle permet de porter le bras en dedans dans un plan frontal, autour d’un axe} antéropostérieur passant par la tête humérale, ce mouvement à une amplitude est de 40°.  _{Muscles responsables : le grand rond, le grand Dorsal (en rétro-pulsion), le grand}

pectoral (en anté-pulsion), le sub-scapulaire (sous-scapulaire), le petit rond, le coraco-brachial, le court chef du biceps brachial et le chef long du triceps.

 Facteurs limitant : mise en tension des muscles abducteurs.

Flexion globale : amplitude et développement

 La flexion ou anté-pulsion amène le membre supérieur en avant dans un plan sagittal autour d’un axe frontal passant par la tête humérale. Elle fait également intervenir trois temps :

• _{De 0 à 60° la scapulo-humérale par le deltoïde (faisceau antérieur), le coraco-brachial et} le grand pectoral (faisceau claviculaire) ;

• _{De 60° à 120° la scapulo-thoracique (trapèze et dentelé antérieur) permet une sonnette} de la scapula avec rotation axiale de l’acromio-claviculaire et de la stérno-costo-claviculaire.

• _{De 120° à 180° c’est l’incurvation de la colonne qui permet de lever le bras à la verticale.}  _{Facteurs limitant : mise en tension du ligament coraco-huméral et des muscles petit rond, grand}

et infra-épineux (sous-épineux) ; celle du grand dorsal et du grand pectoral, avec participation de la scapulo-thoracique.

L’extension :

 Projette le bras vers l’arrière dans un plan sagittal autour d’un axe frontal passant par la tête humérale, l’amplitude est de 25°.

 _{Muscles responsables : le grand dorsal, le faisceau spinal du deltoïde.}

 _{Facteurs limitant : mise en tension du ligament gléno-huméraux et des muscles du groupe} antérieur.

La rotation :

 _{Les mouvements de rotation sont de faible amplitude mais très importants} fonctionnellement. Ils se déroulent dans un plan horizontal autour d’un axe vertical passant par le centre de la tête humérale.

 La rotation médiale porte l’avant-bras fléchi en dedans sur 95°, les muscles sont puissants : ils agissent surtout sur la scapulo-humérale (grand pectoral, grand dorsal, grand rond, sub-scapulaire) mais aussi sur la scapulo-thoracique : dentelé antérieur et petit pectoral attirent la glène en avant.

 _{La rotation latérale porte l’avant bras en dehors sur 85°. Les muscles rotateurs latéraux} sont faibles mais essentiels à certains mouvements (écriture, coiffure, habillage). La scapulo-humérale est mobilisée par deux rotateurs latéraux : infra-épineux et petit rond

sur 45° ; puis c’est la scapulo-thoracique par le trapèze et les rhomboïdes qui attirent la scapula en dedans sur 40°.

 _{Facteurs limitant : mise en tension des muscles antagonistes}

La circumduction : Englobe tous les types de mouvements et décrit un cône à sommet passant

8. Les Applications cliniques:



_{Intérêt sémiologique :}

 Mouvement d’exploration globale de l’épaule :

L’examen clinique d’une épaule blessée ou malade doit respecter l’étude des mouvements élémentaires dans les trois plans de l’espace pour détecter la responsabilité d’un muscle précis, en appréciant les cotations d’abduction-adduction, de flexion-extension , de rotation latérale-médiale.

Il faut également apprécier les mouvements d’exploration globale de l’épaule :

Se coiffer, se porter la main derrière la nuque, explore abduction et rotation latérale. Enfiler une veste ou un manteau est un mouvement complexe ou le bras qui pénètre dans la 1er

 Coiffe des rotateurs :

manche est porté en flexion-abduction alors que l’autre est introduit dans la seconde manche en extension-rotation médiale.

 _{Les muscles péri-articulaires forment une coiffe qui entoure la capsule articulaire.}

 De faible puissance, ils assurent néanmoins des mouvements essentiels : une fracture du tubercule majeur désinsère la coiffe des rotateurs et handicape la mobilité globale de l’épaule, de telle sorte qu’une intervention chirurgicale s’impose pour refixer ces muscles et consolider l’os.

 Luxation de l’épaule :

La faible congruence des surfaces articulaires autorise une grande mobilité de l’épaule mais sa solidarité ne dépend que de la capsule et de la coaptation musculaire. C’est pourquoi l’articulation scapulo-humérale est fragile et risque d’être le siège d’une luxation lors d’un traumatisme violent. Elle est ici plus souvent antéro-interne : la tête humérale est projetée hors de la cavité glénoïdale vers l’avant et vers le dedans (luxation antéro-interne). Cliniquement cela

donne une impotence avec une abduction irréductible du membre supérieur et la perte du relief normal du moignon de l’épaule, donnant une attitude en baïonnette avec un « coup de hache » externe. Il faut alors vérifier si la sensibilité de la peau du moignon de l’épaule est conservée ; en effet le déplacement de la tête humérale peut étirer le nerf axillaire qui cravate le col chirurgical de l’humérus, une lésion de ce nerf conduit à une anesthésie du moignon de l’épaule mais aussi à une perte de l’abduction de l’épaule par la dénervation du deltoïde. La réduction chirurgicale urgente de la luxation s’impose avant que la lésion nerveuse définitive.

 Repères radiologiques :

L’épaule peut être explorée par des radiographies osseuses standard, ou des coupes de TDM. L’articulation peut être opacifiée par arthrographie ou explorée par arthroscopie.

Radiographie standard de l’épaule :

Elles comportent deux incidences : face et profil qui doit être trans-thoracique.

La tomodensitométrie:

Elles explorent particulièrement les insertions des muscles péri-articulaires : coiffe des rotateurs sur le tubercule majeur, sub-scapulaire sur le tubercule mineur.

Arthroscopie :

C’est un geste imposant une asepsie chirurgicale, tant est grand le risque d’infecter une articulation.

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_{Intérêt thérapeutique :}

_{Immobilisation et infiltrations :}

 Immobilisations :

Un traumatisme de l’épaule peut nécessiter une immobilisation dans une position d’équilibre. C’est la position de la fonction qui correspond à l’axe du cône de circumduction : bras en flexion à 45°, en abduction à 60°, donc dans un plan vertical faisant un angle de 45° avec le plan sagittal, Cette position est la position d’équilibre des muscles péri-articulaires de l’épaule.

 Tendinopathie de la coiffe et infiltrations :

Le vieillissement peut se traduire au niveau de l’épaule par une calcification de l’articulation scapulo-humérale ou la bourse séreuse sous-deltoïdienne. Cette dernière définit la tendinopathie de la coiffe des rotateurs qui entrave l’abduction car le deltoïde ne glisse pas sur le supra-épineux. Les douleurs que déclenche cette inflammation peuvent être atténuées par l’injection de médicaments anti-inflammatoire (corticoïdes) dans la capsule articulaire ou la bourse séreuse.

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Pathologies

• _{Lors des luxations de l’articulation acromio-claviculaire, une descente du membre} inférieur se produit laissant paraitre à tort une élévation de la clavicule.

• _{Le foramen ovale (de Weitbrecht ou boutonnière de subscapularis) entre les ligaments} gléno-huméraux supérieur et moyen, est un lieu de faiblesse siège des luxations ventro-médiales de l’épaule.

9. Les voies d’abord chirurgical :

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_{Voie délto-pectorale}

Technique :

Incision suit le sillon délto-pectoral, de l’apophyse coracoïde vers le pli axillaire antérieur en logeant le bord antérieur du muscle deltoïde. On suit en sous cutané la veine céphalique, laissée en dedans ou en dehors et la dissection se poursuit entre deltoïde et grand pectoral. On repère, à la partie haute de l’incision, l’apophyse coracoïde et plus bas le fascia recouvrant la courte portion du biceps et le muscle coraco-brachial, ce fascia est incisé permet de découvrir le muscle sub-scapulaire qui est ensuite incisé verticalement est séparé de la capsule à laquelle il adhère. Ensuite la capsule est incisé verticalement pour exposer l’articulation gléno-humérale.

• _{La veine céphalique : lors de l’abord du sillon délto-pectoral.}

• _{Le nerf musculo-cutané : lors de la rétraction en dedans du muscle coraco-brachial.} • _{Le nerf axillaire et les vaisseaux circonflexes : sont repérés au bord inférieur du muscle}

sub-scapulaire.

Indications :

• _{La chirurgie de l’instabilité antérieure de l’épaule.} • _{Les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus.} • _{La chirurgie prothétique.}

• _{La réparation de la longue portion du biceps,} • _{L’arthrodèse de l’épaule.}

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La voie trans-déltoidienne antérolatérale :

Technique :

L’incision cutané débute à l’aplomb de l’articulation acromio-claviculaire et se dirige en dehors, le deltoïde est désinsèré en sous-périostée du bord supérieur et antérieur de l’acromion, puis ses fibres sont séparés au dessous de l’acromion avec prudence, dans le plan de l’incision.

Risque :

• _{Pour le nerf axillaire : peu de risque.}

• _{Le muscle deltoïde : risque de lâchage après désinsertion}

Indications :

• _{Chirurgie prothétique.}

• _{Chirurgie réparatrice de la rupture de la coiffe des rotateurs.} • _{Réalisation de transfert palliatif comme le lambeau deltoïdien,}