Le coude est une région dont les saillies osseuses sont aisément palpables sous la peau : en position anatomique de référence, le coude est en extension et la paume de la main regarde en avant. Le radius est en dehors, l’ulna en dedans. L’axe de l’avant-bras est le plus souvent déjeté en dehors par rapport à l’axe du bras (valgus ulnaire physiologique) et l’on palpe :
sur la face antérieure : en dedans la saillie franche de l’épicondyle médial, en dehors l’épicondyle latéral, moins net car recouvert de muscles comme la tête radiale que l’on peut sentir bouger dans l’articulation huméro-radiale ;
sur la face postérieure, coude en extension, l’olécrane qui est une saillie médiane recevant le tendon du triceps. Epicondyles et olécrane sont sur la même ligne horizontale. Lorsque le coude fléchit à 90°, l’olécrane s’abaisse et forme un triangle isocèle avec les épicondyles. Lorsque à l’occasion d’un traumatisme violent se produit une luxation du coude, trochlée humérale et incisure trochléaire de l’ulna se séparent et ces repères cliniques sont modifiés.
Immobilisation :
En cas de fracture ou de luxation du coude, L’immobilisation doit se faire en position de fonction, c'est-à-dire coude fléchit à 90°. Cette immobilisation prolongée d’une articulation très mobile conduit habituellement, lors de l’ablation du plâtre, à une ankylose qu’il faut faire disparaitre progressivement par une rééducation de la flexion-extension.
Les perturbations mécaniques de la prono-supination :
Les fractures des deux os de l’avant-bras :
Le déplacement des fragments est différent suivant le siège des traits de fractures ; il est conditionné par les actions musculaires.
Si le trait radial siège au tiers supérieur, il sépare des fragments sur lesquels agissent des muscles de même fonction : supinateurs sur le fragment supérieur, pronateur sur le fragment inférieur. Le décalage sera, dans ce cas, maximum : le fragment supérieur sera en pronation extrême, l’inférieur en supination extrême.
Si le trait radial siège à la partie moyenne, le décalage sera moins marqué. En effet : • La pronation du fragment inférieur n’est due qu’au carré pronateur ;
• La supination du fragment supérieur est modérée par l’action du rond pronateur. • Le décalage sera réduit de moitié.
• La réduction doit non seulement corriger ce décalage angulaire, mais encore rétablir les courbures naturelles des deux os, et surtout du radius :
• La courbure dans le plan sagittal, à concavité antérieure. Si elle est effacée ou inversée, la pronation est moins ample.
• Les courbures dans le plan frontal, en pratique la courbure pronatrice, faute de quoi, là encore, la pronation est limitée par inefficacité du rond pronateur.
Les luxations des articulations radio-cubitales :
Luxation de la radio-cubitale inférieure :
Elle peut s’observer isolément ou associée a une fracture de la diaphyse radiale. Son traitement est difficile et peut comporter soit la résection de la tête cubitale soit sa re-position.
Elle ne peut être reposé et fixée par risque si l’on crée une pseudarthrose intentionnelle par résection segmentaire du cubitus au-dessus.
Luxation de la tête radiale :
Elle est très souvent associée à une fracture par choc direct du cubitus (fracture de MONTEGGIA), la luxation vers le haut de la tête radiale se reproduit des que le biceps entre en contraction : pour s’opposer à cette action luxante du biceps. Il faut reconstituer chirurgicalement un ligament annulaire.
Les fractures de l’extrémité inférieure du radius :
• Lors des fractures de l’extrémité inférieure du radius, la bascule externe de l’épiphyse radiale entraine une incongruence de la radio-cubitale inférieure et une tension exagérée du ligament triangulaire. Si le déplacement n’est pas exactement réduit et si la consolidation s’effectue avec un cal vicieux, la pronosupination peut être gravement perturbée.
• Lorsque le traumatisme est assez puissant pour rompre le ligament triangulaire, ce qui ne se voit pas sur la radiographie, le résultat est le même.
• Dans certains cas, le ligament triangulaire arrache son insertion interne c'est-à-dire la styloïde cubitale (GERARD-MARCHAND). Il en résulte deux conséquences :
Une dislocation de la radio-cubitale inférieure avec diastasis, limité seulement par la membrane interosseuse,
Une entorse grave du ligament latéral interne de la radio-carpienne.
La bascule postérieure des fractures de l’extrémité inférieure du radius est tout aussi préjudiciable à la prono-supination.
• A l’état normal les axes des surfaces radiale et cubitale sont confondus.
• Lorsque le fragment épiphysaire inférieur du radius bascule en arrière, l’axe de la surface radiale forme, avec celui de la surface cubitale, un angle ouvert en bas et en arrière : la congruence des surfaces articulaires est détruite.
Repères Radiologiques :
Le coude s’explore radiologiquement par des clichés standards de face et de profil.
De face, le coude est en extension et la paume de la main regarde en avant : l’olécrane se superpose sur la trochlée et le radius sur l’ulna.
De profil le coude est fléchi à 90°,2picondyle médial et bord ulnaire de l’avant-bras reposent sur la plaque. Les deux épicondyles se superposent, l’articulation huméro-radiale est au premier plan et la tête radiale recouvre le processus coronoïde ulnaire.
Orientation et repères :
Cubitus-valgus physiologique :
• C’est l’angle formé par l’ulna (cubitus) avec l’axe de l’humérus, d’une valeur de 10° (+ou -3°) ;
• La déviation, en dehors de l’axe de l’ulna, est mise en évidence après extension du coude.
• Cet angle est appelé angle de charge, il permet de mettre au repos les abducteurs de l’épaule.
Anatomie de surface :
La palpation permet de découvrir les éléments suivants :
en dedans : la saillie de l’épicondyle médial (épitrochlée) ; en dehors : l’épicondyle latéral ;
au-dessous de l’épicondyle latéral : la tête radiale ; en arrière : l’olécrane.
Les trois saillies osseuses : épicondyle médial, épicondyle latéral, et olécrane, constituent des repères cliniques et radiologiques :
elles sont alignées transversalement au cours de l’extension ;
elles dessinent un triangle isocèle à sommet inférieur, au cours de la flexion.
De profil, coude fléchi, le sommet de l’olécrane est aligné verticalement avec l’épicondyle médial, et le plan postérieur de l’olécrane est tangent à celui de l’humérus.
Chez l’enfant, lors d’une traction brusque sur l’avant-bras, la tête radiale peut quitter le ligament annulaire du radius (pronation douloureuse de Broca).
La douleur est intense en pronation : la réduction se fait par une flexion et une supination simultanées.
10. Les voies d’abord :
La présence des principaux éléments vasculo-nerveux en avant de l’articulation du coude rend l’accès plus facile par voie postérieure, soit à travers l’appareil extenseur, soit de part et d’autre de la tenson tricipital, ou par les voies médiale ou latérale.