Intérêt du site Ophtalmoclic en médecine générale : étude qualitative dans les Alpes-Maritimes

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Intérêt du site Ophtalmoclic en médecine générale :

étude qualitative dans les Alpes-Maritimes

Denis Gomez

To cite this version:

Denis Gomez. Intérêt du site Ophtalmoclic en médecine générale : étude qualitative dans les Alpes-Maritimes. Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-01922771�

1

UNIVERSITE DE NICE SOPHIA ANTIPOLIS

FACULTE DE MEDECINE DE NICE

THESE D’EXERCICE

Pour l’obtention du Diplôme d’Etat de Docteur en Médecine

INTERET DU SITE OPHTALMOCLIC EN MEDECINE GENERALE : ETUDE

QUALITATIVE DANS LES ALPES-MARITIMES

Présentée et soutenue publiquement à la Faculté de Médecine de Nice le

vendredi 13 avril 2018 par

Denis GOMEZ

Né le 6 septembre 1989 à Montpellier

MEMBRES DU JURY :

Président :

Madame le Professeur Stéphanie BAILLIF

Assesseurs :

Monsieur le Professeur Gilles GARDON

Monsieur le Docteur David DARMON

Monsieur le Docteur Stéphane MUNCK

Directeur de thèse :

3

UNIVERSITE DE NICE SOPHIA ANTIPOLIS

FACULTE DE MEDECINE DE NICE

THESE D’EXERCICE

Pour l’obtention du Diplôme d’Etat de Docteur en Médecine

INTERET DU SITE OPHTALMOCLIC EN MEDECINE GENERALE :

ETUDE QUALITATIVE DANS LES ALPES-MARITIMES

Présentée et soutenue publiquement à la Faculté de Médecine de Nice le

vendredi 13 avril 2018 par

Denis GOMEZ

Né le 6 septembre 1989 à Montpellier

MEMBRES DU JURY :

Président :

Madame le Professeur Stéphanie BAILLIF

Assesseurs :

Monsieur le Professeur Gilles GARDON

Monsieur le Docteur David DARMON

Monsieur le Docteur Stéphane MUNCK

Directeur de thèse :

11

REMERCIEMENTS :

Aux membres du jury :

A Madame le Professeur Stéphanie Baillif,

Je vous remercie de m’avoir fait l’honneur de présider ce jury et d’avoir accepté cette mission. Votre présence était pour moi indispensable afin de soumettre les résultats de cette étude à votre jugement aguerri. Veuillez trouver le témoignage de ma vive reconnaissance et de mon profond respect.

A Monsieur le Professeur Gilles Gardon,

Merci de me faire l’honneur de juger cette thèse. Merci également pour votre confiance et votre disponibilité. Merci pour votre soutien durant mon SASPAS.

A Monsieur le Docteur Darmon David,

Merci de me faire l’honneur de juger cette thèse. Veuillez trouver ici le témoignage de mes remerciements les plus sincères.

A Monsieur le Docteur Stéphane Munck,

Merci de me faire l’honneur de juger cette thèse. Merci de l’intérêt que tu portes à ce travail, merci par ailleurs pour ton soutien et ton aide en tant que tuteur durant ces trois années d’internat, merci pour ta disponibilité et le temps que tu m’as accordé.

Directeur de thèse

A Madame le Docteur Anne-Marie Barisic,

Merci d’avoir accepté d’être ma directrice de thèse et de m’avoir apporté ton soutien durant ce travail. Merci pour tous tes conseils et toute l’attention que tu as porté à ce travail. Merci de m’avoir encouragé et motivé à me lancer dans la thèse. Merci de m’avoir pris sous ton aile et de m’avoir fait partager ton expérience. Merci pour ta disponibilité, ton implication sincère et tes remarques avisées. Sans toi ce travail n’aurait jamais pu aboutir. Au delà d’une relation confraternelle, tu es devenue bien plus : une amie, une confidente, un modèle.

Aux médecins généralistes qui ont acceptés de participer à cette étude :

Aux médecins qui ont participé à ma formation durant mon externat et

mon internat :

Merci pour votre enseignement théorique et pratique, je vous suis reconnaissant pour tout ce que vous m’avez appris et enseigné. Sans vous je ne serais pas le médecin que je suis aujourd’hui.

12

A ma famille et à mes amis :

A mes parents Corinne et Christian : merci de m’avoir soutenu durant ces longues

années d’étude. Vous avez toujours été présents pour moi. Merci pour votre amour, votre soutien, votre aide, votre confiance, et votre force de caractère qui est pour moi une source d’inspiration. Vous avez toujours cru en moi. Vous aurez pu avoir un fils architecte mais il sera finalement médecin. A mon tour de vous dire que je suis fier de vous pour l’éducation que vous m’avez donnée. Je vous aime très fort.

A ma sœur Anelise et mon frère Rémi : merci pour votre amour, et pour tous les bons

moments partagés ensemble. Je suis fier de vous. On peut toujours compter sur sa famille. On ne se le dit jamais assez mais je vous aime très fort.

Aux « pièces rapportées de la famille » : Valérie et Benoit : merci de rendre heureux

mon frère et ma sœur. Vous faites partie intégrante de la famille. Je vous aime.

A Mario et Christine : merci de me faire l’honneur d’être présents ce soir et d’avoir

fait le déplacement. Votre présence me touche beaucoup.

A ma marraine Sophie : merci d’avoir toujours cru en moi. Je me souviens encore du

jour de ma rentrée en première année de médecine où tu m’as accompagné à la faculté de Montpellier. Merci pour ton soutien. Fier que tu sois ma marraine, et fier d’être à mon tour le parrain de ta fille.

A mon parrain René : merci de me faire l’honneur d’être présent ce soir. Tu as

toujours cru en moi, tu m’as toujours poussé et motivé dans les études. Parrain de deux médecins de la famille Gomez, tu ne dois qu’en être un peu plus fier.

A ma tante Michelle et mon oncle Jean-Pierre : merci de m’avoir soutenu et

accompagné durant mes premières années de médecine. Vous avez toujours répondu présents quand j’avais besoin d’aide et de soutien.

A mes tantes Ghislaine et Marlène : qui ont toujours été un pilier de la famille

Charasse. Je vous aime.

A mes cousines les plus proches : Hèlene, Aurélie, Johanna et Margaux : merci

pour les bons moments qu’on a partagés ensemble durant notre enfance et même plus grands. Je vous aime.

A Borja : cela fait maintenant un peu plus de sept ans que tu partages ma vie. Merci

pour me supporter, merci pour l’amour que tu me portes, merci d’être venu me parler ce soir-là à la Villa Rouge. Des projets ensemble, on en a eu et il y en a encore beaucoup qui nous attendent. Je suis si fier de ton parcours et de tout ce que tu as sacrifié pour me rejoindre en France. Te quiero sin parar.

A ma belle-famille et plus particulièrement mes beaux-parents : merci de me

considérer comme l’un des vôtres dans votre belle famille.

A mes amis d’enfance : Annelise et Démis : les années primaires et collèges ont

13

A mes amis les plus fidèles depuis mes années lycée : Frédéric, Camille, Nathalie :

merci pour tous les bons moments passés ensemble. Je vous souhaite le meilleur. La distance nous sépare mais je pense toujours à vous. Je vous aime.

A tous mes amis proches de la faculté de médecine de Montpellier : Manu, Cyrielle, Hermine, Samira, Camille, Florine, Adèle, Johanna, Stéphanie, Carole, Anne-Sophie, Diane, Karine, Anne-Laure, Benjamin, Guillaume, Martin, Antonin : merci pour tous ces moments passés ensemble, des bons comme des tristes. A vos

cotés les années de médecine ont parues plus courtes et plus festives. Je vous souhaite à chacun une longue carrière et un grand épanouissement dans votre vie professionnelle mais aussi personnelle. Je vous aime.

A tous mes amis Niçois : Nour, Maria, Violaine, Anne-Sophie : merci à ceux qui ont

pu venir ce soir. Les années d’internat n’ont pas toujours été aussi simples. Merci pour votre soutien. Je vous souhaite le meilleur dans votre vie.

A mes voisins actuels Bruno et Nicolas : Vous êtes juste incroyables. Ne changez rien.

Merci pour vos bons conseils et votre forte amitié.

A mes coachs Maxime, Vincent et Marlon : merci pour m’avoir enseigné la discipline

du Crossfit, merci pour votre soutien et votre encouragement. Continuez à me crier dessus durant les WODs pour me faire avancer.

A tous les absents de ce monde qui nous regardent d’en haut : ma tante Nadine, mon

oncle André, mes grands parents Amélie Gabriel Lucie et Joseph, mon ami Paul. Je vous pense fort à vous.

14

ABREVIATIONS :

- AFO : Académie Française d’Ophtalmologie

- ANSM : Agence Nationale de Sécurité des Médicaments - ARS : Agence Régionale de Santé

- CD-ROM : Compact Disc – Read Only Memory - CDSS : Systèmes D’aide à la Décision Clinique

- CESSIM : Centre d’Etude Sur les Supports de l’Information Médicale - CES : Certificat d’Etudes Supérieures

- CHU : Centre Hospitalo-Universitaire

- COUF : Collège des Ophtalmologues Universitaires Français

- CREDES : Centre de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé - DCI : Dénomination Commune Internationale

- DIU : Diplôme Inter Universitaire - DU : Diplôme Universitaire

- DMLA : Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age - EBM : Evidence Based Medicine

15

- EMC : Encyclopédie Médico-Chirurgicale - FMC : Formation Médicale Continue - FMI : Formation Médicale Initiale - HAS : Haute Autorité de Santé

- HCSP : Haut Comité de Santé Publique - JFO : Journal Français d’Ophtalmologie - MG : Médecin Généraliste

- MSU : Maitre de Stage Universitaire

- OMG : Observatoire de la Médecine Générale - SADM : Système d’Aide à la Décision Médicale

- SASPAS : Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée - SFMG : Société Française de Médecine Générale

- SNOF : Syndicat National des Ophtalmologues de France - WWW : World Wide Web

16

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION ... 20

GENERALITES ... 23

I. Contexte ... 24

I.1. Motifs de consultations ophtalmologiques en médecine générale ... 24

I.2. Difficultés des médecins généralistes face aux plaintes ophtalmologiques.25 I.3. Répartition démographique des ophtalmologues ... 26

I.4. Plaintes ophtalmologiques reçues aux urgences………..26

I.5. Solutions à disposition des médecins généralistes ... 27

I.5-1. Formation Médicale Initiale - Formation Médicale Continue ... 27

I.5-2. Guides ophtalmologiques / CD-ROMs ... 28

I.6. Création d’un outil internet d’aide à la décision médicale pour le médecin généraliste : www.ophtalmoclic.fr ... 29

II. Présentation du site Ophtalmoclic ... 30

II.1. Historique de création et contenu scientifique ... 30

II.2. Description du site Ophtalmoclic ... 32

II.2-1. Le nom du site ... 32

II.2-2. Le graphisme ... 32

II.2-3. La trame ... 32

II.2-4. Cahier des charges, développement, intégration et mises à jour .... 34

II.2-5. Sources – recommandations ... 34

II.3. Respects des critères de qualité eEUROPE de 2002 ... 35

II.4. Evaluation du site ... 35

II.4-1. Avant la diffusion en ligne : Béta-test ... 35

17

MATERIEL ET METHODE………38

I. Type d’enquête : étude qualitative par entretiens individuels semi-structurés .... .. 39

II. Recrutement de l’échantillon………....…..39

III. Guide d’entretien………..…….….41

III.1. Elaboration du guide……….….……. 41

III.2. Validation du guide en cellule qualitative………..…….…… 41

III.3. Réalisation des entretiens………..……….……. 42

IV. Analyse des données………..……….…….. 42

IV.1. Choix de l’analyse thématique du verbatim……….……….…….. 42

IV.2. Echelle de l’étude……….…….……….. 44

RESULTATS………45

I. Description de l’échantillon interrogé d’après le questionnaire quantitatif….…...…46

II. Description des résultats obtenus grâce au verbatim……….…47

II.1. Utilisation du site………48

II.1-1. Accessibilité au site………..…..48

II.1-2. Facilité d’utilisation……….………...49

II.1-3. Organisation des données………..………….49

II.1-4. Situations de recours à Ophtalmoclic pendant et en dehors des consultations……….………...50

II.1-5. Gestion de l’utilisation du site face au patient pendant la consultation………...…... 52

II.2. Contenu du site par fenêtres ……….…………53

II.2-1. Fenêtre « Fiches maladies »……….. 53

II.2-2. Fenêtre « Motifs de consultation »………..………. 54

II.2-3. Fenêtre « Questionnaire d’orientation diagnostique »…….………. 55

II.2-4. Fenêtre « Matériel proposé au médecin généraliste à visée ophtalmologique »………...……56

II.2-5. Fenêtre « Base médicamenteuse »……….57

II.2-6. Fenêtre « Sources bibliographiques »………..………..58

II.3. Rôle du site dans leur pratique de médecine générale………...60

II.3-1. Impact du site dans leur pratique………...……...……….60

18

II.3-3. Attitude du médecin généraliste en cas d’impasses………..… 62

II.3-4. Autres sources d’informations et/ou de formations………..… 63

II.3-5. Limites autres à l’utilisation de ce site……….. 64

II.3-6. Suggestions d’amélioration du site…………...………..….. 67

II.4. Perspectives d’évolution……….…….. 69

DISCUSSION………. 70

I. Forces et limites de l’étude………...………... 71

I.1. Recrutement des médecins généralistes………...……….. 71

I.1-1. Mode de recrutement……….. 71

I.1-2. Homogénéité de la population………...…………. 71

I.1-3. Nombre de participants et saturation d’idées………... 72

I.2. Implication de l’enquêteur……….……… 72

I.3. Recueil des données : déroulement des entretiens……….……….... 73

II. Réponses à la question de recherche……….………….. 73

II.1 Aide à la décision proposée par le site………....73

II.2 Forces et limites du site……….. 74

III. Interprétation des résultats………...……..……… 75

III.1. Un site utile………..……… 75

III.2. Les attentes des utilisateurs………...………77

III.2-1. Un recours immédiat ou différé……… 77

III.2-2. Un gain de temps……….…..………77

III.3. Des profils d’utilisateurs différents……….………. 78

III.4. Un site moderne……….……...……79

III.4-1. Parmi de nombreux outils informatiques……….………… 79

III.4-2. Répondant à des critères de qualité……….…...….…….…….80

III.4-3. Interface médecin-patient……….……...…….…….80

IV. Complexité de la décision médicale……….……...…81

IV.1. Systèmes d’Aide à la Décision Médicale (SADM)………….……..………81

IV.2. Facteurs de la décision médicale………...……….………...82

IV.2-1. Situations cliniques………..….………82

IV.2-2. Données propres au patient………...……….82

19

IV.2-4. Manque de temps………...…...….…... 83

IV.2-5. Place des recommandations et Evidence Based Medicine....…..…. 84

V. Modifications des pratiques……….…….….…….…...…85

VI. Diffusion des SADM : qu’en est-il pour Ophtalmoclic ?...85

CONCLUSION………..87

BIBLIOGRAPHIE………90

ANNEXES………..97

ANNEXE 1 : critères eEurope de 2002………...98

ANNEXE 2 : cahier des charges du site Ophtalmoclic………..101

ANNEXE 3 : guide d’entretien………..104

ANNEXE 4 : formulaire d’information et de consentement éclairé………..108

ANNEXE 5 : caractéristiques des médecins généralistes interrogés……….110

ANNEXE 6 : autorisation de Bénédicte Cleron à exploiter les données de sa thèse.113 SERMENT D’HIPPOCRATE………114

20

INTRODUCTION

21

L’œil est un petit organe complexe qui nécessite des connaissances spécifiques pour le prendre en charge. L’ophtalmologie est donc une spécialité à part entière bien souvent redoutée par les médecins généralistes.

Les motifs de consultation pour pathologies ophtalmologiques représentent environ 60 actes par an par médecin généraliste en France (1) (2). D’après l’Association Française d’Ophtalmologie (AFO), cette spécialité va être confrontée dans les 20 prochaines années à une pénurie d’ophtalmologues ainsi qu’à une augmentation de la demande de soins ophtalmologiques du fait du vieillissement de la population ; avec une augmentation des délais de prise de rendez-vous chez un ophtalmologue (8).

Comme le montrent de nombreux travaux, deux médecins généralistes sur trois se trouvent en difficulté en consultation face aux pathologies ophtalmologiques (3) (4) (5). Néanmoins, 65% d’entre eux souhaitent améliorer leurs connaissances dans cette spécialité (6) (7), mais les freins sont les suivants :

- d’une part, un manque de formation initiale car peu de terrain de stages proposés aux étudiants en médecine générale (13),

- d’autre part, l’ophtalmologie n’est pas toujours privilégiée par les médecins généralistes lors des FMC contrairement à d’autres spécialités (1,2).

De nombreux guides ophtalmologiques (16) (17) (18) (19) (20) (21) ainsi que des CD-ROMs (22) ont été créés pour essayer d’aider les médecins généralistes, mais leur contenu exhaustif et la richesse d’informations ne permettent pas toujours de les consulter en temps réel face aux patients en consultation.

D’après le baromètre Centre d’Etude Sur les Supports de l’Information Médicale (CESSIM) de 2016, 71% des médecins généralistes utilisent quotidiennement internet (23). Comme l’a montré le travail de thèse de Clément Perrin (24), ces derniers recherchent avant tout une réponse rapide plus souvent qu’une réponse fiable.

Ces difficultés rencontrées par les généralistes en ophtalmologie ont conduit Bénédicte Cleron à publier en mars 2017 dans son travail de thèse (33) la création d’un site spécifique nommé : www.ophtalmoclic.fr.

22

Comme pour www.antibioclic.com (31) (32), ce site a été créé sur le modèle de « sites en 3 clics » (26) (27) avec respect des critères eEUROPE de 2002 (Annexe 1) repris par la HAS dans son dernier rapport en 2013 (28) (29) (30). Ce travail montre que 95.5% des 133 médecins généralistes interrogés pensent utiliser ce site en pratique quotidienne lorsqu’ils se trouvent en difficulté pour un motif de consultation ophtalmologique. A l’heure actuelle, aucune étude scientifique ni travail de thèse n’a encore évalué la place en pratique quotidienne de ce site en médecine générale.

Notre hypothèse initiale a été qu’Ophtalmoclic pourrait aider les généralistes dans leur décision sur la prise en charge des pathologies ophtalmologiques aigues en consultation. L’objectif principal de mon travail a donc été de recueillir l'opinion et l’expérience personnelle des médecins généralistes utilisateurs de cet outil récent et innovant, afin d'en comprendre les avantages et les inconvénients au quotidien, ainsi que le véritable intérêt pratique d’un outil d’aide à la prise en charge diagnostique et thérapeutique des pathologies ophtalmologiques aigues en soins primaires.

Ce travail qualitatif s’inscrit dans la continuité de celui de Bénédicte Cleron, et devrait permettre d’identifier d’éventuelles améliorations ou propositions pour faciliter l’utilisation de ce site.

23

GENERALITES

24

I. Contexte

I.1. Motifs de consultations ophtalmologiques en médecine générale

L’Observatoire de la Médecine Générale (OMG) dispose de riches informations épidémiologiques sur les pathologies et leur prise en charge jusqu’en 2009 (1).

Les motifs de consultations ophtalmologiques en médecine générale en ville sont représentés en nombre moyen d’actes par médecin généraliste et par an en France dans le tableau suivant :

Motifs de consultations ophtalmologiques Moyenne d’actes/MG/an en France

Conjonctivite 31.7

Glaucome 9.5

Baisse d’acuité visuelle 8.1

Chalazion 3.7 Orgelet 3.6 Cataracte 2.3 Traumatisme oculaire 2 Hémorragie sous-conjonctivale 1.4 Larmoiement 1.2

La totalité des actes liés à des motifs de consultations ophtalmologiques représente 63,5 actes par médecin généraliste et par an en France en 2009.

Si on ramène ces chiffres au nombre total d’actes par an par médecin généraliste en France, soit 4937 actes annuels en 2009 (2), on obtient les mêmes chiffres que l’OMG : 1,28 % des consultations annuelles des généralistes sont dédiées à l’ophtalmologie. Face aux plaintes ophtalmologiques des patients, les médecins généralistes n’éprouvent pas tous forcément des difficultés de prise en charge, notamment, pour les pathologies courantes telles que la conjonctivite, le chalazion ou l’orgelet. Cependant, pour certaines pathologies plus complexes telles que la cataracte, le glaucome ou les traumatismes oculaires certains médecins généralistes sont souvent moins à l’aise.

25

I.2. Difficultés des médecins généralistes face aux plaintes ophtalmologiques

Dans la littérature internationale, les chiffres sont assez alarmants. Dans une étude réalisée au Brésil en 2006 sur 100 médecins non ophtalmologues dont 23 généralistes, 93% ne se sentent pas à l’aise pour gérer les pathologies ophtalmologiques aigues en urgence (3).

Une étude publiée en 2014 en Irlande interrogeant 50 médecins généralistes rapporte que 70% d’entre eux trouvent que leur formation en ophtalmologie est insuffisante pour affronter les problèmes ophtalmologiques en consultation libérale. Seulement 38% estiment avoir de bonnes connaissances et 56% ont confiance en eux pour gérer les problèmes ophtalmologiques en soins primaires (4).

En France, plusieurs travaux évoquent les difficultés rencontrées par les médecins généralistes en consultation. Ainsi, le travail de thèse de L. Minozzo (5) réalisé en 2006 à Toulouse, a montré sur 109 médecins généralistes, leurs difficultés voire les renonciations à prendre en charge les pathologies ophtalmologiques par manque de connaissances théoriques mais aussi manque d’expérience pratique.

De même, Le travail de thèse de B. Fournier réalisée en 2009 à Bordeaux, a montré que sur 39 médecins généralistes interrogés, 2 sur 3 ne sont pas à l’aise lors de consultations ophtalmologiques (6).

Néanmoins, 65% des généralistes souhaitent améliorer leurs connaissances en ophtalmologie d’après la thèse de J. Bentziger réalisée à Strasbourg en 2008 (7).

Force est de constater que les médecins généralistes ont véritablement besoin d’aide pour leur pratique quotidienne dans le domaine de l’ophtalmologie. L’attitude la plus simple aujourd’hui pour ces derniers est d’adresser leurs patients aux ophtalmologues lorsque cela reste possible, ou à défaut aux services d’accueil des urgences.

26

I.3. Répartition démographique des ophtalmologues en France

D’après l’AFO, l’ophtalmologie va être confrontée à plusieurs problèmes dans les 20 prochaines années (8) :

- tout d’abord une pénurie de médecins ophtalmologues,

- une augmentation de la demande de la population pour les soins ophtalmologiques du fait du vieillissement de la population,

- donc une augmentation des délais pour prise de rendez-vous chez le spécialiste. Pour pallier à ce manque d’ophtalmologues à venir, une étude publiée en Grande-Bretagne en 2014 a suggéré de former spécifiquement certains médecins généralistes à l’ophtalmologie de façon à aider leurs confrères généralistes en difficultés face à certains patients. Cette idée a déjà été développée en France pour la réalisation des frottis par les généralistes pour pallier au manque de gynécologues libéraux français (9).

I.4. Plaintes ophtalmologiques reçues aux urgences

Une grande étude américaine publiée en mars 2016 portant sur près de 12 millions de patients ayant consulté aux urgences pour un motif ophtalmologique a démontré que seulement 41% d’entre eux présentaient une réelle urgence ophtalmologique. Parmi les autres, plus de 4 millions présentaient des pathologies pouvant être gérées par le médecin généraliste (28% de conjonctivite, 3% d’hémorragie sous conjonctivale, 3,8% d’orgelet) (10). Les auteurs de l’étude concluent qu’il est nécessaire d’améliorer la gestion de ces cas « non urgents » en amont afin de désengorger les services d’urgence. Une étude française publiée en 2016 évaluant la prise en charge de pathologies ophtalmologiques dans 3 services d’urgence générale a montré que les urgentistes, qui ont la même formation que leurs confrères généralistes, sont capables de gérer les pathologies ophtalmologiques les plus courantes à condition d’avoir le matériel adapté (11).

Comme décrit dans la littérature, la thèse de F. Ameloot réalisée à Nancy en 2012 a montré que 38% des patients reçus dans un service d’urgences ophtalmologiques dédié auraient pu être gérés au sein du cabinet de leur médecin généraliste (12).

Il semble alors important de réfléchir aux solutions pouvant aider les généralistes dans la prise en charge des pathologies ophtalmologiques courantes en cabinet de ville.

27

I.5. Solutions à disposition des médecins généralistes

I.5-1. Formation médicale initiale (FMI) - Formation médicale continue (FMC)

Une étude publiée en Angleterre en 1997 portant sur 133 médecins généralistes montre que 78% ne sont pas satisfaits de leur FMI contre 83% qui sont satisfaits de leur FMC (13). Ceci est principalement lié au trop faible nombre de terrains de stage hospitaliers en ophtalmologie pour un trop grand nombre d’étudiants. Ce manque de formation initiale pousse alors les jeunes médecins généralistes à améliorer leur FMC.

La thèse de TE. Nagues réalisée à Lyon en 2016 montre que le nombre de motifs de consultations ophtalmologiques augmente en cabinet de ville lorsque le médecin généraliste a reçu une formation complémentaire en ophtalmologie (passant de 9% à 17.1%) (14).

Par ailleurs, la FMC reste au bon vouloir de chaque médecin en France, et certains laissent trop souvent l’ophtalmologie de coté au profit d’autres spécialités jugées plus utiles (1) (2).

Une méta-analyse américaine publiée en 2008 a montré qu’il n’y a pas de différence significative entre une FMC « en ligne » et une FMC « présentielle », mais qu’en tout état de cause, la formation en ligne reste supérieure à l’absence de formation (15).

L’insuffisance de formation médicale aussi bien initiale que continue, a conduit au développement d’outils d’aide à la prise en charge diagnostique et thérapeutique dans ce domaine, avec par exemple la création de guides pratiques d’ophtalmologie et d’arbres décisionnels destinés aux médecins généralistes.

28

I.5-2. Guides ophtalmologiques / CD-ROM

En Allemagne, de nombreux auteurs se sont intéressés à la création de guides pour aider les médecins généralistes à gérer les urgences ophtalmologiques et savoir quand adresser à un confrère ophtalmologue (16) (17). Ces guides ont été diffusés aux médecins par courrier.

La Revue du Praticien de 2012 a traité des urgences ophtalmologiques et a proposé des arbres décisionnels pour aider les médecins généralistes à la prise en charge de ces urgences (18).

Deux guides américains de 2008 ont également listé les pathologies ophtalmologiques les plus urgentes (19) (20), et un guide américain de 2006 a précisé le matériel nécessaire au médecin généraliste pour les consultations d’ophtalmologie (21).

Ces guides et arbres décisionnels ont pour avantage d’être exhaustif et riches en informations. Cependant ils sont trop longs et de ce fait pas toujours consultables en temps réel en consultation face au patient.

Pour pallier à ce problème, un CD-ROM a été crée à l’issu d’un travail de thèse réalisé en 2008 à Toulouse (22) dont les principaux avantages sont l’interface interactive et le contenu exhaustif. Les inconvénients sont le coût de production élevé, les difficultés dans la gestion et la distribution ainsi que l’actualisation impossible des données une fois le CD-ROM distribué.

De nos jours, il semble évident que l’outil le plus pratique pour diffuser des informations est le support internet. Il permet de délivrer des informations exhaustives, facilement accessibles et fréquemment réactualisables. Reste à organiser ce site de façon à ce qu’il soit facilement utilisable en temps réel tout en étant exhaustif mais pratique et peu chronophage.

29

I.6. Création d’un outil internet d’aide à la décision médicale pour le médecin généraliste : www.ophtalmoclic.fr

D’après le baromètre CESSIM de 2016, 71% des médecins généralistes utilisent quotidiennement internet dans le cadre de leur pratique professionnelle et 96% l’utilisent au moins 1 fois par semaine (23).

Lorsque ces derniers utilisent internet, ils font appel en priorité à un moteur de recherche, essentiellement Google, qui n’est pas forcément fiable plutôt que d’utiliser des sites scientifiques fiables comme le démontre une publication de la revue Exercer de 2010 (25).

La promotion de « sites en 3 clics » et une recherche guidée sur Google favorisent l’accès à l’information comme le conclue François Bontinck dans sa thèse publiée en 2014 (26). Un site internet « en 3 clics » se définit de façon informelle par les concepteurs web comme un principe d’ergonomie selon lequel l’internaute doit pouvoir accéder à n’importe quelle information présente sur un site web en suivant au plus 3 hyperliens ou clics de souris depuis la page d’accueil (27), d’où l’abréviation « www » désignant le système hypertexte public fonctionnant sur internet.

D’après une revue de la littérature des critères d’évaluation des sites internet dans le domaine de la santé, énumérés par la HAS, il apparait qu’aucun outil internet ne semble valider l’ensemble des critères d’évaluation concernant la qualité d’information diffusée (28).

Devant ce constat, la HAS préconise de prendre les critères établis par la commission des communautés européennes : les critères eEUROPE 2002 (29) (Annexe 1) qu’elle a repris sur son site depuis 2013 (30).

Sur le modèle des sites en « 3 clics » et avec respect des critères eEUROPE, www.antibioclic.com a été créé à l’issu d’une thèse soutenue en 2011 par P. Jeanmougin avec l’aide d’un comité d’experts composés de généralistes et d’infectiologues. Cet outil permet au médecin généraliste d’optimiser sa prescription d’antibiotiques au vue des nombreuses recommandations et de leurs révisions

30

fréquentes. Le site a séduit rapidement avec plus de 2.000 connexions par jour enregistrées en 2015 (31) (32).

Dans la continuité et sur le même modèle, www.ophtalmoclic.fr a vu le jour à l’issue de la thèse de Bénédicte Cleron soutenue en Mars 2017 (33). Il est accessible gratuitement sur internet.

La phase d’évaluation du site rapporte que 95.5% des 133 médecins généralistes interrogés pensent l’utiliser dans leur pratique quotidienne lorsqu’ils se trouvent en difficulté lors d’une consultation ophtalmologique.

II. Présentation du site Ophtalmoclic

II.1. Historique de création et contenu scientifique

Le site Ophtalmoclic a été créé en 2016 conjointement par le Dr Clément Paya (ophtalmologue au CHU de Bordeaux) et Bénédicte Cleron (alors étudiante en troisième année de médecine générale qui a fait de ce projet son sujet de thèse).

Il a été entièrement financé par Bénédicte Cleron et c’est un outil indépendant de l’industrie pharmaceutique.

Dès la page d’accueil et dans les mentions légales du site, il est rappelé que les informations et orientations diagnostiques et thérapeutiques fournies ne se subsistent pas à la responsabilité du médecin selon le principe de responsabilité individuelle énoncé par l’article 69 du code de déontologie médicale (34).

A noter qu’Ophtalmoclic est destiné à l’usage de médecins non spécialisés en ophtalmologie et que son utilisation nécessite des connaissances préalables et une habitude de raisonnement correspondant uniquement à la profession médicale. Ce qui sous-entend qu’il n’est pas destiné aux patients et que les données qu’il contient sont trop simplifiées pour ophtalmologues.

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L’objectif principal du site reste avant tout d’aider le médecin généraliste à la prise en charge diagnostique et thérapeutique des pathologies ophtalmologiques aiguës en soins primaires. Les pathologies ophtalmologiques chroniques ont été volontairement exclues du site, à savoir:

- la DMLA (en dehors de la DMLA exsudative) - la cataracte (en dehors de la cataracte congénitale) - le glaucome chronique

- l’exophtalmie

- les troubles de la rétraction.

Les pathologies ophtalmologiques aiguës que l’on peut trouver sur le site sont les suivantes:

- la conjonctivite infectieuse - la conjonctivite allergique - l’orgelet

- le chalazion

- l’uvéite antérieure aiguë - la kératite aiguë

- l’hémorragie intra-vitréenne et décollement de rétine - l’hémorragie sous-conjonctivale

- l’hypertension intracrânienne

- l’occlusion de l’artère centrale de la rétine - l’occlusion de la veine centrale de la rétine - la cataracte congénitale

- la cécité monoculaire transitoire - la dacryocystite aiguë

- la DMLA exsudative décompensée - la leucocorie

- la migraine avec aura visuelle

- la neuropathie optique ischémique antérieure - la névrite optique rétrobulbaire

- la sclérite et épisclérite

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- le strabisme du nourrisson - le ptosis

- le diplopie

- les anomalies pupillaires

- les brûlures caustiques ou physiques - le coup d’arc et ophtalmie des neiges - les corps étrangers superficiels - les limailles de fer

- les contusions du globe oculaire

- les traumatismes perforants et corps étrangers intraoculaires - les lacérations cornéennes

II.2. Description du site Ophtalmoclic

II.2-1. Le nom du site

Le nom du site Ophtalmoclic a été crée sur le modèle des sites « en 3 clics » (27) (28) et inspiré d’autres outils d’aide à la décision comme www.antibioclic.com, www.addictoclic.com ou encore www.gestaclic.fr pour une mémorisation simple et intuitive.

II.2-2. Le graphisme

Dans la mesure où il s’agit d’un site internet à usage professionnel, le graphisme est épuré pour permettre à l’utilisateur de se concentrer sur le contenu et non le contenant. Le graphisme du site relève du travail conjoint d’Aurélie Sadoun (infographiste) et de Pierre Lesigne (concepteur et développeur de sites web).

II.2-3. La trame

L’objectif principal était de créer une trame intuitive, se déroulant selon les standards d’une consultation de médecine générale d’un médecin face à son patient.

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Sur la page d’accueil, le médecin peut choisir soit un accès direct à la pathologie qui l’intéresse, soit une aide diagnostique en fonction du motif de consultation qu’il rencontre.

S’il choisit directement une fiche correspondant à une maladie, il peut y trouver les éléments clés de l’interrogatoire, de l’examen clinique et de la conduite à tenir thérapeutique.

S’il choisit une aide diagnostique, il a accès soit à une fiche de conduite à tenir face à un symptôme donné, soit à un questionnaire pré rempli dont les réponses aboutissent aux différents diagnostics possibles puis à la fiche correspondant au diagnostic retenu. A noter qu’on peut trouver au début de chaque page, la liste des erreurs à ne pas commettre et l’énoncé des prises en charges urgentes avec le délai approprié.

Le site se compose de six types de pages différents :

- Page d’accueil : vitrine du site, qui permet un choix direct vers le thème d’intérêt. Elle rappelle dans un encadré bien visible l’objectif du site et le public visé, à des fins médico-légales.

- Fiche maladie : chaque fiche maladie commence par un encadré rouge sur les erreurs à ne pas commettre. On trouve ensuite des éléments de diagnostic, de thérapeutique et la ressource bibliographique en rapport. Une photo est ajoutée pour certaines maladies. - Fiche symptôme : chaque fiche symptôme commence par un encadré rouge sur les erreurs à ne pas commettre. On trouve ensuite des éléments d’aide diagnostique et une conduite à tenir.

- Questionnaire d’orientation diagnostique : cette page comprend des questions fermées dont la réponse est par défaut « non ». L’utilisateur coche « oui » si le symptôme le concerne. Puis il clique sur « résultats » pour obtenir la liste des pathologies qui correspondent aux cases pour lesquelles il a coché « oui ». Il peut ensuite accéder à la fiche maladie qui l’intéresse.

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- Fiche médicament : elle comprend si besoin un encadré rouge d’erreur à ne pas commettre puis le nom commercial du médicament, la galénique et la DCI.

- Contenu annexe : il s’agit de pages supplémentaires pour traiter de points spécifiques: le matériel à usage ophtalmologique, les ressources bibliographiques et les mentions légales.

II.2-4. Cahier des charges, développement, intégration et mises à jour

Les différentes pages décrites ont été modélisées dans un cahier des charges bien précis (Annexe 2) permettant la compréhension partagée entre la personne souhaitant créer le site et le professionnel réalisant le site.

Le développement et l’intégration du site ont été réalisés sur un gestionnaire de contenu nommé EzPublish qui permet de modifier à tout moment le contenu médical du site, aussi bien pour corriger des erreurs que pour faire des mises à jour.

II.2-5. Sources – recommandations

Afin d’uniformiser le contenu du site et de faire consensus dans les données diffusées, une source unique qui fait consensus dans le domaine de l’ophtalmologie a été choisie : l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale d’ophtalmologie (EMC). Chaque « fiche maladie » ou « fiche symptôme » du site est un résumé d’un article de l’EMC dont les informations retenues sont directement accessibles au médecin généraliste.

En ce qui concerne la thérapeutique, une ressource unique qui fait consensus auprès de la communauté médicale a été choisie : le Dictionnaire Vidal.

Les photos ajoutées sur les pages du site sont issues de la collection personnelle du Dr Clément Paya, donc libres de droit.

Les références bibliographiques utilisées sont notées au bas de chaque page de « fiche maladie » ou « fiche symptôme », permettant ainsi de donner un lien direct avec les documents originaux en ligne. Elles sont également toutes listées dans l'onglet « sources » du site.

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Pour chaque page de « fiche maladie », la date de la dernière mise à jour de la page est également précisée.

II.3. Respects des critères de qualité eEUROPE de 2002

Le site Ophtalmoclic respecte les critères de qualité eEUROPE de 2002 pour la transparence et l’honnêteté, l’obligation de référence, la protection de données et de la vie privée, l’actualisation des informations, la responsabilité et l’accessibilité (Annexe 1).

II.4. Evaluation du site

II.4-1. Avant la diffusion en ligne : Béta-test

Le Béta-test est une des phases d’essai d’un produit informatique avant sa publication. Il sert à identifier les bugs résiduels, ou à apporter des suggestions d’amélioration du site. Avant la diffusion du site Ophtalmoclic, trois médecins généralistes (Dr Pauline Tauzin, Dr Yves-Marie Vincent et Dr Maité Santucci), habitués à l’utilisation des sites internet d’aide à la pratique, ont été désignés pour tester le site une semaine avant sa mise en service.

A l’issu de cette semaine de test, il n’a pas été détecté de bugs, cependant quelques suggestions d’amélioration ont été proposées :

- ajouter une mention rappelant à l’utilisateur de vérifier les allergies du patient avant toute prescription médicamenteuse,

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II.4-2. Après la diffusion : outil d’analyse statistique Google Analytics ©

Deux techniques de diffusion ont été utilisées conjointement auprès des médecins généralistes :

- une diffusion sur le groupe Gmail des médecins remplaçant d’Aquitaine (en accord avec l’administrateur du groupe, le Dr Cédric Lafargue),

- une diffusion sur le réseau social Facebook, par le système de partage de liens. Le service d’analyse d’audience de site web Google Analytics©, mis en place lors de la création du site, a permis d’obtenir de nombreuses statistiques sur la fréquentation et l’utilisation du site par les médecins.

Sur une période d’utilisation de 3 mois (du 27 septembre 2016 au 27 décembre 2016), Google Analytics© à enregistré 9111 visites sur le site, soit une moyenne de 99 visites par jour. L’outil permet d’observer une fréquentation importante le premier mois (4.189 visites), expliquée par l’effet de lancement du site, suivie d’une baisse de la fréquentation le mois suivant (1.788 visites), puis une relance de la fréquentation le 3ème mois (3.134 visites). La répartition géographique des visiteurs donnée par Google Analytics© montre au départ une forte concentration de visites autour de Bordeaux, puis diffusion à travers la France majoritairement dans les grandes villes.

Sur les 9111 visites recensées, les utilisateurs ont vu en moyenne 5,04 pages par visite et ils ont passé en moyenne 2 minutes et 17 secondes sur le site.

Google Analytics© nous permet de chiffrer la fréquentation de chaque page du site, et il est intéressant de constater que les pages les plus visitées concordent avec la pratique de la médecine générale. En effet, si on exclut la page d’accueil, on observe, par ordre de fréquentation, « l’oeil rouge », « la base médicament », « les pathologies des paupières », « le chalazion », « la baisse d’acuité visuelle » et « l’orgelet ».

Les pages les moins visitées sont « l’hypertension intracrânienne », « la DMLA exsudative », « la Neuropathie Optique Ischémique Antérieure », « la Neuropathie Optique Rétro Bulbaire », « l’Occlusion de la Veine Centrale de la Rétine » et « la cécité monoculaire transitoire ».

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A l’heure actuelle, la place d’Ophtalmoclic n’a pas encore été évaluée d’où la nécessité de recueillir l’opinion des médecins généralistes sur l’utilisation, le contenu et l’intérêt de ce site en pratique quotidienne. Ceci a constitué la base de mon travail de thèse.

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MATERIEL ET METHODE

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I. Type d’enquête : étude qualitative par entretiens individuels semi-structurés

Nous avons choisi de réaliser une enquête descriptive qualitative, par entretiens individuels semi-structurés. Cette méthode est celle qui se prête le mieux à notre démarche de recherche pour identifier un maximum de thèmes dans les opinions ou les pratiques rapportées et en étudier la variabilité.

L'analyse qualitative est caractérisée par une approche compréhensive, c'est-à-dire recherchant des explications à des faits observés, sans porter de jugement. Les liens de causalité ou de corrélation entre deux variables mis en évidence par l'étude ne sont pas d'ordre statistique mais d'ordre explicatif, tenant compte du contexte dans lequel sont ancrés les faits (35). Contrairement aux méthodes quantitatives, il n’y a aucune notion de prédominance statistique ou de quantification, le but recherché étant plutôt la diversité des thèmes, tous les thèmes abordés par les médecins généralistes interrogés étant considérés comme de valeur égale (36).

Le choix de réaliser des entretiens semi-structurés nous a permis de poser des questions précises aux médecins généralistes, sans pour autant influencer ni limiter les réponses. Les entretiens ont permis de conserver la spécificité des réponses de chaque médecin, en limitant au maximum toute influence extérieure afin de recueillir des réponses approfondies (37).

Le guide d'entretien préétabli inscrivait le discours de chaque médecin dans un cadre qui a permis ensuite l'analyse comparative des réponses, afin d'identifier similitudes et différences pour proposer éventuellement une explication.

II. Recrutement de l’échantillon

Les médecins interrogés étaient des généralistes, tous titulaires du doctorat de médecine générale, installés ou remplaçants exerçant dans les Alpes-Maritimes.

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Deux critères d’inclusion distincts étaient nécessaires :

- soit le médecin connaissait et utilisait déjà le site Ophtalmoclic,

- soit le médecin ne connaissait pas le site. Il lui a alors été proposé de le découvrir et de l’utiliser sur une période donnée avant de le rencontrer.

Nous avons cherché à inclure des médecins généralistes de profils différents, avec une attention particulière portée aux variables qui nous semblaient pouvoir influencer leur façon d'utiliser le site et leur opinion, comme le sexe, l’âge, le secteur géographique d’activité, les formations spécifiques, la fréquence d’utilisation du site… (Annexe 3). Ainsi dans l'analyse ultérieure nous pourrons chercher à comprendre les logiques d'actions ou de représentations, en reliant le contenu du discours au profil professionnel des médecins généralistes.

La fréquence d'utilisation du site n'a pas été retenue comme critère d'inclusion dans notre étude, de façon à préserver un maximum de diversité dans les opinions et dans les thèmes abordés.

L'échantillon de médecins généralistes interrogés n'était pas représentatif de la population comme dans une étude quantitative (38). En effet les résultats de l'enquête n'ont pas vocation à être exhaustifs ni à être généralisés, mais à apporter un éclairage sur les pratiques et les opinions des médecins généralistes utilisateurs d’Ophtalmoclic (37). Notre souhaitions avoir une population homogène et variée, et avons interrogés les médecins jusqu’à obtention de la saturation des idées.

Les médecins généralistes ont été contactés de plusieurs manières : - à partir du site de l’Assurance Maladie (39),

- dans mon entourage personnel et professionnel,

- par la technique de proche en proche, en demandant aux médecins interrogés le nom d’autres médecins susceptibles d’accepter l’étude.

Les médecins généralistes ont été recrutés par téléphone ou par mail, avec une présentation préalable du site Ophtalmoclic et de l’objet de notre étude.

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III. Guide d’entretien :

III.1. Elaboration du guide

Le guide d'entretien a été construit en vue d'une analyse thématique des réponses selon une approche inductive, c’est-à-dire avec des questions ouvertes afin d’influencer le moins possible les réponses et sans lister de thèmes prédéfinis.

Il comportait une courte partie de questions visant à déterminer le profil du médecin généraliste interrogé, ainsi qu’une seconde partie composée de questions courtes, neutres et ouvertes concernant le site Ophtalmoclic.

Les questions du guide ont permis d’explorer l'opinion et l'utilisation du site par les médecins généralistes selon 3 axes principaux (Annexe 3) :

- l’utilisation du site, - le contenu du site,

- le rôle du site dans leur pratique.

Pour chaque axe, il existait des phrases de relance ou de précision, qui pouvaient être utilisées ou non en fonction du déroulement de l'entretien (40) (41).

Le guide a été testé auprès de quelques médecins généralistes, et a ensuite été retravaillé afin d’être adapté au mieux. Ceci a constitué une phase de test qui a permis d’apporter quelques modifications par rapport au guide initial : chronologie des questions, reformulation de questions supplémentaires et suppression de certaines questions difficiles à exploiter.

III.2. Validation du guide en cellule qualitative

J’ai eu la chance et l’opportunité de soumettre mon guide lors d’une présentation en cellule qualitative en décembre 2017. Il a alors été approuvé par deux médecins du département de médecine générale de Nice présents ce jour.

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III.3. Réalisation des entretiens

Les entretiens se sont tous déroulés dans les cabinets médicaux des médecins interrogés, afin de rester dans le contexte de pratique et d’avoir l’outil à disposition, consultable sur l’ordinateur du médecin.

Les entretiens se sont déroulés de décembre 2017 à février 2018.

Au début de chaque entretien, une fiche d’information et de consentement a été remise aux médecins, leur présentant le cadre de l’étude, le déroulement de l’entretien, la participation volontaire et le droit de retrait ainsi que la confidentialité et l’anonymisation des données recueillies (Annexe 4).

L'entretien s'arrêtait lorsque tous les axes du guide avaient été abordés et après avoir proposé au médecin généraliste d'ajouter éventuellement des éléments supplémentaires. Ces entretiens ont été enregistrés à l’aide d’un dictaphone numérique ainsi que d’un téléphone portable, puis retranscris mot à mot, sans modification ni reformulation dans le but de ne pas induire de biais de déclaration. La retranscription a été faite dans les jours suivant l’entretien avec en moyenne 3 heures de retranscription pour chaque médecin interrogé.

Vous trouverez en Annexe 5 un tableau récapitulatif des caractéristiques des médecins généralistes ayant participé aux entretiens.

IV. Analyse des données

IV.1. Choix de l’analyse thématique du verbatim

Afin d’assurer la validité et la richesse des résultats, les enregistrements ont été retranscrits dans leur intégralité. Le logiciel Word a été utilisé pour retranscrire les données mot à mot, et le logiciel Excel a ensuite été utilisé pour le codage des verbatim. La communication non verbale a également été prise en compte dans la retranscription, de manière à respecter la globalité de l’expression.

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Les entretiens étaient numérotés sans référence au médecin correspondant afin de respecter l’anonymat, et chaque nom de médecin interrogé a été remplacé par un numéro associé (exemple : E.1, E.2, E.3 etc.).

Nous avons choisi de réaliser une analyse thématique, dite analyse de contenu, qui permet d'étudier les variations des opinions et des pratiques, et non la forme du discours.

Nous avons privilégié une analyse dite « horizontale », c’est à dire un point de vue permettant de recueillir une grande diversité d'opinions, par opposition à une analyse « verticale » qui permettrait d'identifier des profils d'utilisateurs, ce qui n'est pas le but premier de l'étude.

L'analyse a été effectuée selon une approche inductive, qui nécessite de prendre du recul par rapport aux hypothèses de départ et de garder une ouverture au moment du recueil et de l'étude des données. L’objectif était de recueillir tous les éléments nouveaux qui n'avaient pas été anticipés au moment de la réflexion initiale. L’intérêt étant de créer des hypothèses et non de les tester lors d’une approche déductive en quantitatif.

Notre analyse est inspirée de la méthodologie décrite dans l'ouvrage « L’Analyse qualitative en sciences humaines et sociales » (42). Les thèmes présents dans le corpus ont été relevés au fur et à mesure en suivant la démarche de thématisation en continu, en gardant à l'esprit la question de recherche initiale.

Nous avons choisi de proposer des thèmes avec un niveau d'inférence faible ou

modéré, qui a convenu à notre analyse thématique dont le but principal était de dresser

un tableau des opinions exprimées, sans donner d’interprétation subjective.

Les thèmes ont été regroupés en « ensembles thématiques saillants » et organisés sous forme d'arbre thématique, après avoir mis en évidence des « modes de saillance » c'est-à-dire des liens logiques de différentes natures entre les ensembles thématiques.

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Le placement de ces ensembles thématiques dans l'arbre, les uns par rapport aux autres, grâce aux axes thématiques et leur classification en rubriques, devait permettre de créer un schéma sur lequel serait basée la rédaction des résultats.

IV.2. Echelle de l’étude

Comme décrit dans l'ouvrage « Les méthodes qualitatives » (35), les méthodes qualitatives sont adaptées pour une étude à l'échelle micro-sociale et méso-sociale. Initialement pensées pour des travaux dans le domaine de la sociologie ou du marketing, elles sont aussi applicables à l'étude de la pratique médicale. Il est important d'identifier l'échelle d'observation que l'on choisit car les résultats de l'étude en découlent. Dans notre cas, on pourrait dire que :

- l'échelle micro-individuelle correspond au médecin, face à une pathologie ophtalmologique spécifique à traiter,

- l'échelle micro-sociale correspond au médecin dans son contexte de consultation, face à un patient particulier,

- l'échelle méso-sociale correspond au médecin qui fait un choix thérapeutique, en fonction des recommandations de bonne pratique,

- l'échelle macro-sociale correspond au médecin généraliste français en tant que prescripteur.

Nous voyons que notre étude sur l'opinion des médecins généralistes à propos du site Ophtalmoclic se place principalement aux échelles micro- et méso-sociales, celles-ci étant intriquées dans la prise de décision médicale.

« L'intérêt principal de l'enquête micro-sociale et méso-sociale qualitative est qu'elle fait apparaître de façon compréhensive les contraintes qui pèsent sur les décisions... » (43)

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RESULTATS

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I. Description de l’échantillon interrogé

Notre étude a inclus 16 médecins généralistes des Alpes-Maritimes, de profils professionnels différents, dont les caractéristiques sont résumées dans le tableau Annexe 5.

Les entretiens se sont déroulés de décembre 2017 à février 2018.

L'âge moyen des médecins est de 45 ans, avec des extrêmes allant de 28 à 63 ans. L'échantillon est composé de 6 femmes et 10 hommes.

Il comprend 2 médecins remplaçants et 14 médecins installés en cabinet, dont 6 exerçant en cabinet de groupe, 8 exerçants seuls et 2 remplaçants ayant une activité mixte.

Neuf médecins sont installés en milieu urbain, 5 en milieu rural. Les 2 médecins remplaçants exercent à la fois en milieu rural et urbain.

L'activité moyenne des médecins est de 27 patients par jour, avec des extrêmes allant de 20 à 45.

Parmi les formations complémentaires des médecins interrogés, nous avons noté : - un DIU de pathologies locomotrices liées à la pratique du sport,

- un DU de médecine esthétique, - un DU d’urgence et d’ostéopathie,

- un CES de biologie et médecine du sport, - un DIU nutrition,

- un cumul de DU de gériatrie, de médecine hyperbare et d’expertise et réparation corporelle.

Aucun médecin n’a de formations spécifiques en ophtalmologie.

Trois médecins exercent la fonction de maître de stage universitaire (MSU).

Pour la plupart des médecins interrogés, les correspondants ophtalmologues étaient principalement des confrères ophtalmologues, mais aussi des médecins urgentistes.

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Six médecins connaissaient et utilisaient déjà le site Ophtalmoclic avant mon premier appel, et 10 l’ont découvert et utilisé après mon premier contact.

La durée moyenne d’utilisation du site pour les médecins qui le connaissaient déjà était de 6 mois et demi, et de 2 mois pour ceux qui l’ont connu après mon contact pour l’étude.

La fréquence d’utilisation moyenne du site par les médecins interrogés est assez variable, avec :

- hebdomadaire pour 4 médecins - bihebdomadaire pour 2 médecins - mensuelle pour 6 médecins - 2 fois par mois pour 4 médecins.

L'évolution de la fréquence d'utilisation du site a été étudiée et considérée comme : - stable pour 9 médecins

- en baisse pour 2 médecins - en hausse pour 5 médecins.

La durée en moyenne des entretiens est de 24 minutes. L’entretien le plus court a duré 18 minutes et le plus long 34 minutes.

II. Description des résultats obtenus grâce au verbatim

L'opinion concernant les différents aspects du site Ophtalmoclic a été recueillie auprès des médecins et restituée en trois grandes catégories : l'utilisation, le contenu et le rôle du site dans la pratique médicale. Ces catégories sont complémentaires et intriquées. La classification des thèmes a été subjective mais nous avons essayé de la construire de manière compréhensive en nous inspirant des différentes démarches qui constituent l'exercice de la médecine générale, que sont le raisonnement diagnostique ou thérapeutique, l'interaction avec le patient, l'accès à l'information scientifique et la prise en compte du contexte médico-social.

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Notre analyse s’applique à notre échantillon de 16 médecins et n'a pas vocation à être généralisée.

L’appréciation de la fréquence des thèmes analysés n'a pas de valeur quantitative mais cherche simplement à donner une importance relative à certains thèmes extraits du corpus par leur occurrence faible ou forte.

II.1. Utilisation du site

II.1-1. Accessibilité du site

Tous les médecins interrogés considèrent à l’unanimité Ophtalmoclic comme facilement accessible au cabinet. Certains y accèdent via un moteur de recherche, d’autres l’ont mis en favoris et y accèdent directement.

E.2 : « j’y accède très facilement via le moteur de recherche Google »

E.6 : « je l’ai mis en favoris sur la barre d’outils. J’ai un accès immédiat et ça me fait gagner du temps pendant la consultation »

Certains médecins ont évoqué la difficulté d’accès pendant les visites, en pointant la nécessité d’avoir une connexion internet comme point négatif.

E.9 : « je ne l’utilise pas pendant mes visites en campagne car j’ai un mauvais réseau 4G »

Quatre médecins ont même émis l’idée de créer une application gratuite à télécharger sur smartphone afin de garantir un accès rapide sans nécessité d’avoir une connexion internet.

E. 7 : « j’ai pensé qu’il pourrait être créé une application pour smartphone pour que ce soit plus simple et rapide pendant mes visites »

E. 3 : « il faudrait créer une application gratuite évidement. Si elle était payante, je ne la téléchargerais pas »

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II.1-2. Facilité d’utilisation

L’ensemble des médecins interrogés ont la même opinion sur la facilité d’utilisation du site. Aucune critique négative n’a été relevée.

E. 10 : « je le trouve plutôt simple à utiliser, et même pratique »

E. 16 : « en trois clics on trouve ce qu’on cherche, c’est assez simple d’utilisation » Sa simplicité d’utilisation a été appréciée par tous, ainsi que son utilisation très « intuitive », même pour les médecins moins habitués à utiliser internet.

E. 2 : « pour mon petit niveau en informatique, je dois dire que c’est assez intuitif et facile à utiliser »

Enfin, trois médecins ont évoqué le côté « pratique » et « basique » de son utilisation, et l’ont jugé adapté aux conditions d’utilisation pendant une consultation de médecine générale.

E. 14 : « moi qui suis assez allergique à internet, son utilisation est d’un niveau assez basique »

E. 12 : « on voit que ce site a été créé pour être utilisé pendant la consultation » II.1-3. Organisation des données

L’ensemble des médecins approuvent l’organisation logique et non complexe d’accès immédiat aux informations recherchées.

E. 11 : « son utilisation est très logique, elle colle vraiment au déroulé de ma

consultation face au patient dans la démarche diagnostique et thérapeutique (…) sans perdre de temps »

E. 10 : « on va vite à l’essentiel, il est vite consulté, il n’y a pas de choses inutiles

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La clarté du site est évoquée par l’ensemble des médecins comme assez « clair », « sobre » et « lisible ».

E. 7 : « c’est clair et assez intuitif, on s’y retrouve facilement »

E. 3 : « j’aime bien les couleurs et la police utilisées. C’est assez classique mais ça

reste sobre et élégant »

La hiérarchisation des informations est également mise en avant par l’ensemble des médecins interrogés.

E. 11 : « La répartition en typologie de motifs de consultation est très intuitive et en

accord avec les motifs réelles de consultation en médecine générale »

E. 14 : « le classement par thématique de motifs de consultation est très appréciable

et intuitif. Je me laisse guider par le site, et il m’amène à ce que je cherche »

E. 6 : « c’est très pédagogique, un enfant de 12 ans saurait l’utiliser »

II.1-4. Situations de recours à Ophtalmoclic pendant et en dehors des

consultations

Pendant la consultation, on observe deux attitudes différentes en ce qui concerne l’utilisation d’Ophtalmoclic.

Certains l’utilisent en même temps que le déroulé de leur consultation pour se laisser guider afin de ne rien oublier et de mettre à jour en même temps leurs connaissances en ophtalmologie.

E. 12 : « dès que j’ai une plainte ophtalmologique en consultation, je saute directement sur le site pour l’utiliser »

E. 6 : « je ne connais pas bien la clinique d’ophtalmologie (…) ce site me permet vraiment de l’utiliser en live »

E. 8 : « pendant ma consultation, je vais faire un tour sur les fiches maladies pour

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D’autres l’utilisent uniquement à la fin de leur consultation pour conforter la prise en charge diagnostique et/ou thérapeutique, mais aussi pour vérifier qu’ils n’ont pas fait d’erreurs.

E. 9 : « je vais voir à la fin si j’ai donné le bon traitement et si je n’ai pas fait de

conneries »

E. 8 : « je vais souvent voir à la fin de ma consultation la base médicamenteuse pour

évaluer mes habitudes de prescriptions »

En revanche, neuf médecins ont avoué ne pas utiliser le site lorsqu’ils rencontraient un motif de consultation bien connu et peu grave.

E. 2 : « quand je reçois un patient qui présente un chalazion sans aucun doute

diagnostique, je lui donne le traitement d’emblé. Je ne vais pas perdre du temps à aller sur le site »

E.5 : « quand j’ai un doute j’aime bien y avoir recours, mais quand c’est évident je

ne cherche même pas à utiliser le site »

En dehors de la consultation, on observe trois attitudes.

Certains ne vont pas sur le site car ils n’y ont jamais pensé, ou n’ont pas le temps. E. 2 : « en dehors mes consultations, j’ai autre chose à faire que de surfer sur le net » D’autres y vont pour mettre à jour leurs connaissances de manière générale.

E. 7 : « je le consulte aussi en dehors de mes consultions. A vrai dire dans le cabinet

ou je remplace actuellement c’est plutôt calme donc j’ai le temps (…) c’est surtout pour me rafraichir la mémoire et mettre les idées au clair »

D’autres encore y vont suite à un questionnement sur une situation rencontrée en consultation.

E. 6 : « je me suis posé une question lors de ma dernière consultation