HAL Id: dumas-00986914
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Facteurs influençant positivement l’installation en
médecine générale libérale chez les internes et les jeunes
médecins récemment installés en Rhône-Alpes
Charlotte Chandez, François Chiron
To cite this version:
Charlotte Chandez, François Chiron. Facteurs influençant positivement l’installation en médecine
générale libérale chez les internes et les jeunes médecins récemment installés en Rhône-Alpes. Médecine
humaine et pathologie. 2013. �dumas-00986914�
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UNIVERSITE JOSEPH FOURIER
FACULTE DE MEDECINE DE GRENOBLE
Année : 2013
N°
Facteurs influençant positivement l’installation en médecine générale
libérale chez les internes et les jeunes médecins récemment installés
en Rhône - Alpes:
étude qualitative par focus groups et entretiens semi-dirigés
THESE PRESENTEE POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN
MEDECINE GENERALE
DIPLOME D'ETAT
Charlotte CHANDEZ née le 12 mai 1986
François CHIRON né le 19 mai 1987
Thèse soutenue publiquement à la Faculté de Grenoble le 27 mai 2013
Devant le jury composé de:
Monsieur le Professeur Christophe PISON
Président du jury
Monsieur le Professeur Jacques LEBEAU
Monsieur le Docteur François PAYSANT
Monsieur le Professeur associé Patrick IMBERT
Professeurs des Universités – Praticiens hospitaliers 2012-2013
Nom
Prénom
Intitulé de la discipline
ALBALADEJO
Pierre
Anesthésiologie-réanimation
ARVIEUX-BARTHELEMY
Catherine
Chirurgie générale
BACONNIER
Pierre
Biostatistiques, informatique médicale et
technologies de communication
BAGUET
Jean-Philippe
Cardiologie
BALOSSO
Jacques
Radiothérapie
BARRET
Luc
Médecine légale et droit de la santé
BAUDAIN
Philippe
Radiologie et imagerie médicale
BEANI
Jean-Claude
Dermato-vénéréologie
BENHAMOU
Pierre Yves
Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques
BERGER
François
Biologie cellulaire
BLIN
Dominique
Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire
BONAZ
Bruno
Gastro-entérologie, hépatologie, addictologie
BOSSON
Jean-Luc
Biostatistiques, informatique médicale et
technologies de communication
BOUGEROL
Thierry
Psychiatrie d'adultes
BOUILLET
Laurence
Médecine interne
BRAMBILLA
Elisabeth
Anatomie et cytologie pathologiques
BRAMBILLA
Christian
Pneumologie
BRICAULT
Ivan
Radiologie et imagerie médicale
BRICHON
Pierre-Yves
Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire
BRIX
Muriel
Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie
CAHN
Jean-Yves
Hématologie
CARPENTIER
Françoise
Thérapeutique, médecine d'urgence
CARPENTIER
Patrick
Chirurgie vasculaire, médecine vasculaire
CESBRON
Jean-Yves
Immunologie
CHABARDES
Stephan
Neurochirurgie
CHABRE
Olivier
Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques
CHAFFANJON
Philippe
Anatomie
CHAVANON
Olivier
Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire
CHIQUET
Christophe
Ophtalmologie
CHIROSSEL
Jean-Paul
Anatomie
CINQUIN
Philippe
Biostatistiques, informatique médicale et
technologies de communication
COHEN
Olivier
Biostatistiques, informatique médicale et
technologies de communication
COUTURIER
Pascal
Gériatrie et biologie du vieillissement
CRACOWSKI
Jean-Luc
Pharmacologie fondamentale, pharmacologie
clinique
DE GAUDEMARIS Régis
Médecine et santé au travail
DEBILLON
Thierry
Pédiatrie
DEMATTEIS
Maurice
Addictologie
DEMONGEOT
Jacques
Biostatistiques, informatique médicale et
technologies de communication
DESCOTES
Jean-Luc
Urologie
ESTEVE
François
Biophysique et médecine nucléaire
FAGRET
Daniel
Biophysique et médecine nucléaire
FAUCHERON
Jean-Luc
Chirurgie générale
FERRETTI
Gilbert
Radiologie et imagerie médicale
FEUERSTEIN
Claude
Physiologie
FONTAINE
Eric
Nutrition
FRANCOIS
Patrice
Epidémiologie, économie de la santé et prévention
GARBAN
Frédéric
Hématologie, transfusion
GAUDIN
Philippe
Rhumatologie
GAVAZZI
Gaëtan
Gériatrie et biologie du vieillissement
GAY
Emmanuel
Neurochirurgie
GRIFFET
Jacques
Chirurgie infantile
HALIMI
Serge
Nutrition
HENNEBICK
Sylviane
Génétique et procréation
HOFFMANN
Pascale
Gynécologie obstétrique
HOMMEL
Marc
Neurologie
JOUK
Pierre-Simon
Génétique
JUVIN
Robert
Rhumatologie
KAHANE
Philippe
Physiologie
KRACK
Paul
Neurologie
KRAINIK
Alexandre
Radiologie et imagerie médicale
LABARERE
José
Département de veille sanitaire
LANTUEJOUL
Sylvie
Anatomie et cytologie pathologiques
LE BAS
Jean-François
Biophysique et médecine nucléaire
LEBEAU
Jacques
Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie
LECCIA
Marie-Thérèse Dermato-vénéréologie
LEROUX
Dominique
Génétique
LEROY
Vincent
Gastro-entérologie, hépatologie, addictologie
LETOUBLON
Christian
Chirurgie générale
LEVY
Patrick
Physiologie
LUNARDI
Joël
Biochimie et biologie moléculaire
MACHECOURT
Jacques
Cardiologie
MAGNE
Jean-Luc
Chirurgie vasculaire
MAITRE
Anne
Médecine et santé au travail
MAURIN
Max
Bactériologie-virologie
MERLOZ
Philippe
Chirurgie orthopédique et traumatologie
MORAND
Patrice
Bactériologie-virologie
MORO
Elena
Neurologie
MORO-SIBILOT
Denis
Pneumologie
MOUSSEAU
Mireille
Cancérologie
MOUTET
François
Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique,
brûlologie
PALOMBI
Olivier
Anatomie
PASSAGIA
Jean-Guy
Anatomie
PAYEN DE LA
GARANDERIE
Jean-François
Anesthésiologie réanimation
PELLOUX
Hervé
Parasitologie et mycologie
PEPIN
Jean-Louis
Physiologie
PERNOD
Gilles
Médecine vasculaire
PIOLAT
Christian
Chirurgie infantile
PISON
Christophe
Pneumologie
PLANTAZ
Dominique
Pédiatrie
POLACK
Benoît
Hématologie
PONS
Jean-Claude
Gynécologie obstétrique
RAMBEAUD
Jean-Jacques
Urologie
REYT
Emile
Oto-rhino-laryngologie
RIGHINI
Christian
Oto-rhino-laryngologie
ROMANET
Jean-Paul
Ophtalmologie
SARAGAGLIA
Dominique
Chirurgie orthopédique et traumatologie
SCHMERBER
Sébastien
Oto-rhino-laryngologie
SCHWEBEL
Carole
Réanimation médicale
SERGENT
Fabrice
Gynécologie obstétrique
SESSA
Carmine
Chirurgie vasculaire
STAHL
Jean-Paul
Maladies infectieuses, maladies tropicales
STANKE
Françoise
Pharmacologie fondamentale
TIMSIT
Jean-François
Réanimation
TONETTI
Jérôme
Chirurgie orthopédique et traumatologie
TOUSSAINT
Bertrand
Biochimie et biologie moléculaire
VANZETTO
Gérald
Cardiologie
VUILLEZ
Jean-Philippe
Biophysique et médecine nucléaire
WEIL
Georges
Epidémiologie, économie de la santé et prévention
ZAOUI
Philippe
Néphrologie
Maîtres de conférences des universités – Praticiens hospitaliers
Nom
Prénom
Intitulé de la discipline
APTEL
Florent
Ophtalmologie
BOISSET
Sandrine
Agents infectieux
BONNETERRE
Vincent
Médecine et santé au travail
BOTTARI
Serge
Biologie cellulaire
BOUTONNAT
Jean
Cytologie et histologie
BOUZAT
Pierre
Réanimation
BRENIER–PINCHART
M. Pierre
Parasitologie et mycologie
BRIOT
Raphaël
Thérapeutique, médecine d’urgence
CALLANAN-WILSON
Mary
Hématologie, transfusion
DERANSART
Colin
Physiologie
DETANTE
Olivier
Neurologie
DIETERICH
Klaus
Génétique et procréation
DUMESTRE-PERARD
Chantal
Immunologie
EYSSERIC
Hélène
Médecine légale et droit de la santé
FAURE
Julien
Biochimie et biologie moléculaire
GILLOIS
Pierre
Biostatistiques, informatique médicale et
technologies de communication
GRAND
Sylvie
Radiologie et imagerie médicale
GUZUN
Rita
Endocrinologie, diabétologie, nutrition,
éducation thérapeutique
LAPORTE
François
Biochimie et biologie moléculaire
LARDY
Bernard
Biochimie et biologie moléculaire
LARRAT
Sylvie
Bactériologie, virologie
LAUNOIS-ROLLINAT
Sandrine
Physiologie
MALLARET
Marie-Reine
Épidémiologie, économie de la santé et
prévention
MAUBON
Danièle
Parasitologie et mycologie
MC LEER (FLORIN)
Anne
Cytologie et histologie
MOREAU-GAUDRY
Alexandre
Biostatistiques, information médicale et
technologies en communication
MOUCHET
Patrick
Physiologie
PACLET
Marie-Hélène Biochimie et biologie moléculaire
PAYSANT
François
Médecine légale et droit de la santé
PELLETIER
Laurent
Biologie cellulaire
RAY
Pierre
Génétique
RIALLE
Vincent
Biostatistiques, information médicale et
technologies en communication
ROUX-BUISSON
Nathalie
Biochimie, toxicologie et pharmacologie
SATRE
Véronique
Génétique
STASIA
Marie-Josée
Biochimie et biologie moléculaire
TAMISIER
Renaud
Physiologie
REMERCIEMENTS
Monsieur le Professeur PISON :
Merci de nous avoir fait l’honneur de présider notre jury de thèse. Par votre implication, vous
nous montrez une nouvelle fois votre intérêt pour cette belle discipline qui est la nôtre.
Également merci de d’avoir fait découvrir la pneumologie lors de mon premier semestre
d’internat.
Monsieur le Professeur LEBEAU :
Nous vous remercions pour l’intérêt que vous avez porté à ce travail en acceptant de prendre
part à ce jury. Soyez assuré de notre reconnaissance, également pour toutes les années
consacrées à votre tâche d’assesseur du 2
èmecycle, et votre disponibilité auprès des étudiants.
Monsieur le Docteur PAYSANT :
Merci de nous avoir fait l’honneur de siéger dans notre jury, ainsi que vous le faites de
nombreuses fois pour les travaux de médecine générale.
J’apprécie beaucoup la qualité de votre accompagnement dans ma formation de médecine
légale et je suis enthousiaste de poursuivre mon cursus avec vous.
Monsieur le Professeur IMBERT :
Merci pour vos précieux conseils durant notre cursus universitaire et pour cette thèse. Merci
de nous accompagner si humainement pendant ce travail de recherche. Nous avons eu la
chance de bénéficier de votre expertise en recherche qualitative, et votre aide fut précieuse.
Votre participation au jury nous est chère.
Monsieur le Docteur BAUDE:
Merci à toi Nicolas, qui depuis plus d’un an et demi, a promu, guidé et accompagné ce travail,
qui l’as nourri au fur et à mesure de tes conseils. Ton dynamisme et ta volonté sont des
modèles pour notre futur exercice. Nous espérons que d’autres étudiants bénéficieront de ton
appui, et aussi qu’un jour tu pourras faire Chamonix-Zermatt…
Aux internes et médecins participants, anonymes appuis, bienfaiteurs bénévoles et
interviewés intéressants, merci pour votre temps consacré aux entretiens. Merci d’avoir rendu
cette thèse possible, merci pour votre aide et votre solidarité.
Merci encore à nos deux modérateurs pour leur disponibilité et leur investissement
dans notre travail.
Remerciements de Charlotte :
Tout d’abord, merci à toi François, mon p’tit Bizou, pour avoir eu l’idée de cette thèse,
d’avoir accepté mon aide et pour ta bonne humeur sans faille tout au long de ce travail. Ce fut
un vrai plaisir de partager cette expérience avec toi, je recommencerais sans hésiter s’il le
fallait ! Je te souhaite beaucoup de bonheur dans ta vie personnelle et professionnelle.
Merci à mes parents et ma famille pour votre amour et votre soutien permanent tout au long
de mes études, ainsi que pour mes projets personnels. Merci de m’avoir permis d’être ce que
je suis aujourd’hui. Je vous suis éternellement reconnaissante.
Merci à tous mes amis, ceux de médecine, ceux de Chambé, ceux de pharma, ceux
d’Erasmus… pour tous ces instants de bonheur, de joie, et pour votre soutien. Merci d’avoir
embelli ces longues années. Aux futurs moments à partager ensemble…
Merci à mes anciens maîtres de stage, médecins rencontrés et paramédicaux, qui m’ont
apporté bien plus que de simples connaissances médicales : merci de m’avoir transmis autant.
Enfin, merci à toi, Serge, qui m’a supporté et aidé dans mes choix et dans mon travail. Merci
pour ton amour et ta patience. Merci d’être toujours présent.
Remerciements de François :
À Charlotte, qui a accepté ce projet il y a dix-huit mois, au péril de ton temps libre, qui a
enduré mes retards technologiques, mon emploi du temps et mes chutes passagères de
productivité… Ton talent, ton sens pratique et ton efficacité sont des qualités admirables, et je
souhaite à ta vie, professionnelle et personnelle, d’être belle et épanouie.
À mes parents, qui voyez enfin la fin de ces longues études où j’ai pu compter sur vos
encouragements, votre patience, votre bienveillance. Ma reconnaissance est grande, et je suis
conscient de ma chance de vous avoir.
À Arnaud et Louis, qui avez eu la bonne idée d’être mes frères, merci pour tous les bons
moments, les jeux, le sport, la musique, le ski… vous êtes frais.
À Papé, Petit Pap, Papy, qui ont été appelés ailleurs un peu plus tôt, toujours trop tôt.
Aux amis, bouffées d’oxygène, ceux de St Michel, de la grange, puis ceux de médecine,
particulièrement mes très chers copains de la société de Cardon… Guillaume, mon
erasmus-buddy ; Arnaud, Benoit et Sylvain, mes témoins.
À vous, médecins et enseignants, qui avez été déterminants pour l'orientation de mes études et
de mes projets, en particulier le docteur Jacques Moreau, et les docteurs Passagia,
Chaffangeon, Scolan, Paysant, Imbert, Fontanille, Moracchioli, Pachiaudi, Challange, Devin,
Girard, Pavese, Brion, Dalmon, Galès, Volcler, Demengeon...
À Delphine, ma fiancée devenue épouse, qui la première t’es lancée dans ta thèse. Tu m’as
initié à la recherche qualitative, m’as soutenu au quotidien et ton aide a été bien précieuse par
moments. Je ne saurais te dire en quelques lignes mon attachement à ta douceur et à ta bonne
humeur, ni mon enthousiasme à l’idée que nous soyons bientôt tous deux sortis de ces longs
mois laborieux…
SOMMAIRE
REMERCIEMENTS ... 6
LISTE DES ABRÉVIATIONS ... 11
INTRODUCTION ... 13
MÉTHODE ... 15
RÉSULTATS ... 17
Faculté et études ... 17
L’effet remplacement ... 19
Un exercice à son image ... 20
Médecin de famille ... 23
Influences extérieures non médicales ... 25
DISCUSSION ... 27
Limites et biais de la méthode ... 27
Perspectives d’avenir des internes, l’apport de leur formation ... 29
Jeunes Médecins : maturation et opportunités ... 30
Obstacles persistants ... 31
Quelques applications ... 32
CONCLUSION ... 34
BIBLIOGRAPHIE ... 36
ANNEXES ... 38
ANNEXE I : Guide d’entretien des internes ... 38
ANNEXE II : Guide d’entretien des médecins ... 39
ANNEXE III : Retranscription des focus groups d’internes ... 40
Focus group 1 ... 40
Focus group 2 ... 59
Focus group 3 ... 76
Focus group 4 ... 96
Focus group 5 ... 108
Focus group 6 ... 122
ANNEXE IV : Retranscription des entretiens des médecins ... 140
Interview 1 ... 140
Interview 2 ... 146
Interview 3 ... 153
Interview 4 ... 158
Interview 5 ... 164
Interview 6 ... 172
Interview 7 ... 178
Interview 8 ... 187
Interview 9 ... 191
ANNEXE V : Récapitulatif des thèmes et sous-‐thèmes ... 196
ANNEXE VI : Codages et citations ... 197
ANNEXE VII : Autorisation de la CNIL ... 206
ANNEXE VIII : Caractéristiques des internes ... 207
ANNEXE IX : Caractéristiques des médecins ... 208
SERMENT D’HIPPOCRATE ... 209
RÉSUMÉ ... 210
LISTE DES ABRÉVIATIONS
AME : Aide Médicale d’État
ANEMF : Association Nationale des Étudiants en Médecine de France
ARAVIS : Association Représentative des internes en médecine générale des Alpes, Vallée
de l’Isère et Savoie
ARS : Agence Régionale de la Santé
CARMF : Caisse Autonome de Retraite des Médecins de France
CESP : Contrat d’Engagement du Service Public
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
CMU : Couverture Maladie Universelle
CNIL : Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés
CNOM : Conseil National de l’Ordre des Médecins
DESC : Diplôme d’Études Spécialisées Complémentaire
DMG : Département de Médecine Générale
DREES : Direction de la Recherche, des Études, de l’É
DU : Diplôme Universitaire
ECN : Épreuves Classantes Nationales
Fac : Faculté
FUMG : Filière Universitaire de Médecine Générale
GAC : Groupe d’Acquisition de Compétences
IVG : Interruption, Volontaire de Grossesse
MG ou Médecin(e) G ou Médecin(e) gé : Médecin Généraliste / Médecine Générale
PASS : Permanence d’Accès aux Soins de Santé
P2 : PCEM2 = Premier Cycle des Études Médicales Deuxième année
PME : Petites et Moyennes Entreprises
Prat : Praticien, par extension, maître de stage
PU-PH : Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
SASPAS : Stage Ambulatoire de Soins Primaires en Autonomie Supervisée (stage niveau II)
SCI / SCM / SCP : Société Civile Immobilière / de Moyens / Professionnelle
SUMGA : Service Universitaire de Médecine Générale Ambulatoire
UFR : Unité de Formation et de Recherche
UPL : Unité Pédagogique Locale (stage niveau I chez le praticien)
URSSAF : Unité de Recouvrement des Cotisations de Sécurité Sociale et des Allocations
Familiales
INTRODUCTION
Depuis une dizaine d’années la médecine générale libérale souffre d’un désintérêt croissant,
ce qui fait de la démographie médicale un enjeu majeur de santé publique (1). Cela est
d’autant plus inquiétant que la densité médicale devrait baisser dans l’avenir du fait de
l’augmentation de la population française attendue pendant la même période (2). Le choix de
l’exercice libéral en soins primaires ambulatoires est peu prisé chez les internes de médecine
générale : en 2007, 61,5 % souhaitaient s’orienter vers un autre mode d’exercice (3). De
même, concernant les nouveaux inscrits au tableau de l’Ordre en 2012, 19 % des jeunes
généralistes s’installent en libéral, 38 % en salariat et 41 % en remplacements (1).
Cette désaffection souligne le manque d’attractivité de cet exercice, déjà mis en évidence par
le nombre de postes vacants en médecine générale : 16% n’ont pas été pourvus à l’issue des
épreuves classantes nationales (ECN) en 2011 (4).
Plusieurs études ont montré les raisons du rejet de l’exercice libéral : l’angoisse de la gestion
administrative, la peur de l’isolement, les craintes concernant la qualité de vie et
l’organisation du travail, ainsi que l’absence de dispositif d’accompagnement et de soutien
(5–7). De plus, le manque de connaissance du libéral du fait d’une formation
hospitalo-centrée est souvent critiqué (8).
Mais les jeunes médecins généralistes ne sont pas complètement opposés au secteur libéral :
en 2006, en première inscription, seuls 10 % des médecins ont choisi un exercice libéral, alors
que cinq ans plus tard ce sont 35 % d’entre eux qui exercent en libéral, et il est prévu qu’en
2017, 58,5 % des généralistes seront installés en libéral (1).
En effet, les jeunes générations souhaitent avant tout mieux connaître cette forme d’exercice,
qui les attire pour la liberté et l’autonomie principalement, mais aussi pour sa polyvalence (9).
Ainsi, les étudiants n’ont pas vraiment de projet professionnel mais le choix se fait au fur et à
mesure de leurs études, avec beaucoup d’incertitude (10). Une enquête quantitative menée en
2011 amenait à des conclusions similaires et a affirmé le rôle positif de plusieurs facteurs sur
la volonté d’installation : la formation médicale initiale avec le stage chez le praticien et
l’apport des enseignants, ainsi que des facteurs socio-économiques et liés à l’environnement
(11).
Aucune étude qualitative n’a étudié les déterminants positifs d’un projet d’installation, qu’ils
soient personnels ou environnementaux.
L’objectif de cette étude qualitative était de mettre en évidence les principaux facteurs
influençant positivement la volonté de s’installer en médecine générale libérale des internes et
des jeunes médecins. Cette analyse pourrait alors servir à favoriser la place de ces
déterminants, notamment dans les études médicales.
MÉTHODE
Notre étude qualitative a étudié deux populations : des internes de médecine générale et des
médecins généralistes installés depuis moins de deux ans en Isère, Savoie et Haute-Savoie, et
ayant passé les ECN. Ils ont été inclus sur la base du volontariat entre avril et décembre 2012,
jusqu’à saturation des données. Un échantillonnage raisonné en recherche de variation
maximale a été défini et réalisé grâce aux connaissances et aux listes de diffusion par courriel.
Les deux investigateurs étaient des internes en médecine générale de Grenoble et aucun
n’avait de conflit d’intérêt. Les focus groups ont été réalisés en groupe de 4 à 5 internes et ont
été dirigés par un modérateur indépendant, en présence de l’un ou des deux investigateurs afin
de pouvoir observer les attitudes non verbales ainsi que la bonne compréhension du
questionnaire. Les interviews des médecins ont été réalisées par l’un des deux investigateurs
en entretiens individuels.
Les guides d’entretien, de type semi-structuré, correspondant à notre question de recherche,
étaient différents selon la population interrogée [Annexes I et II]. Ils débutaient par le cadre
de la discussion, après un rappel sur la méthode d’une étude qualitative. Les deux premières
études pilotes nous ont conduit à modifier la formulation des questions dans les deux groupes
et ont été incluses dans l’analyse.
Les enregistrements [Annexes III et IV], sauvegardés sur dictaphone, ont été reproduits in
extenso grâce au logiciel Word® par l’un des investigateurs, puis réécoutés et relus par
l’autre. L’intégralité des verbatim a pu être validée. Chaque retranscription a été analysée
manuellement par les deux enquêteurs de manière indépendante l’un de l’autre par génération
de codes ouverts [Annexes V et VI]. Ensuite, les analyses ont été mises en commun afin de
réaliser une triangulation des données et des chercheurs, grâce au logiciel Excel®.
Une information orale a été donnée concernant la finalité de l’étude, l’identité des
investigateurs et le caractère non obligatoire de la participation ainsi que des réponses. Le
consentement oral de chaque personne interrogée pour la participation à l’étude a été recueilli.
Les données ont été exploitées avec l’accord de la commission nationale de l’informatique et
des libertés (CNIL) [Annexe VII].
RÉSULTATS
Neuf médecins et 28 internes (6 focus groups) ont participé à l’étude. Les caractéristiques des
participants ont été présentées dans les annexes VIII et IX .
Faculté et études
Beaucoup se disaient influencés positivement par la valorisation de la médecine générale à la
faculté et par le volontarisme d’un doyen ou de professeurs qui étaient « vraiment à fond
là-dedans » et « encourage[aient] à s’installer ». L’enseignement théorique était jugé en lien
avec la médecine générale, notamment à Grenoble, décrite comme « une faculté pilote… et
assez novatrice ». Pour d’autres, la médecine générale a été choisie en réaction à son
dénigrement afin de la « défendre ».
Les enseignements les plus appréciés ont été les GAC et le séminaire installation, qui
permettait de « savoir les démarches » et de « lever pas mal de doutes ». Le séminaire exercer
en groupe faisait découvrir l’administratif sans « décourager » une future installation. Des
étudiants ont aimé « les ateliers pratiques » en lien avec la médecine générale comme
« regarder les tympans, faire un frottis sur un mannequin ».
Il était rapporté un effet CHU, c’est-à-dire une « envie d’exercer en libéral » par fuite du
fonctionnement hospitalier, « un rejet total de la médecine telle que… en hôpital », pour
différentes raisons : la « hiérarchie qui é[tait] un petit peu pénible », ne pas « voir juste les
gens ponctuellement » et surtout « l’envie d’avoir une vraie relation ». Les internes ne se
voyaient « pas faire ça toute [leur] vie ». Il existait le même effet avec les spécialités ou les
DESC, par refus d’être « technicien d’organe », de se « restreindre », alors que la médecine
générale apparaissait plus « ouv[erte] ».
Pendant l’internat de médecine générale, les stages hospitaliers étaient valorisés, surtout
lorsqu’il s’agissait de « médecine polyvalente » et quand « l’importance du médecin traitant
é[tait] reconnue », notamment en termes de « démarche diagnostique » et d’acquisition de
compétences. Le stage aux urgences était vu comme « indispensable » dans ce cursus.
Les stages libéraux étaient prisés avec l’impression d’être « bien poussé à aller voir en
ambulatoire ». Certains avaient réalisé un stage libéral pendant l’externat, positif quelle que
soit sa durée. Les maîtres de stage étaient vus comme « motivés et compétents » et comme
des modèles : « Ils sont épanouis dans leur travail... ils sont heureux… ça donne envie de faire
pareil ! ».
Le stage chez le praticien en UPL était utile pour le projet professionnel : « ce n’est pas
tellement les stages hospitaliers qui m’ont conforté dans ce que je voulais faire mais plutôt
mon stage… en UPL », « l’influence est énorme, parce que moi je voulais absolument pas
faire de la médecine générale libérale », et « c’est les stages chez le praticien qui m’ont
convaincu qu’il fallait que je m’installe ». Le stage SASPAS était également valorisé : « ça
m’a quand même donné envie, ça dédramatise bien les choses et ça nous prépare bien à la
suite ».
Pendant ces stages, la diversité des lieux et des praticiens « permet[tait] de vraiment se rendre
compte ce que c’est » et d’avoir « une bonne initiation à la médecine générale ».
Certains ont eu l’avantage de pouvoir s’y créer un réseau, et d’autres ont eu ensuite
l’opportunité de s’installer sur leur terrain de stage.
L’effet remplacement
Cette période était vue comme un temps de rencontres, ayant participé à l’envie de s’installer.
Certains ont décrit la participation à leur projet d’installation des médecins remplacés « qui
sont à l’aise avec ça et qui sont ouverts, qui discutent et qui donnent envie de réfléchir » : « je
suis aussi reconnaissante à ces gens-là… de m’avoir fait confiance… c’est aussi ça qui m’a
donné l’envie ». D’autres ont pu trouver cette inspiration en voyant des amis ou collègues de
groupes de pairs s’installer.
Il s’agissait d’une phase de transition, comme « la continuité finalement [des] stages
libéraux » et « pour acquérir de l’expérience ». Découvrir les différentes médecines exercées
ou les différents modes de travail permettait de se rendre compte de ses préférences « en vue
de [s]’installer un jour ». La variété des lieux de remplacement était bénéfique, pour découvrir
« les opportunités ». Cela a également dédramatisé le côté administratif : « la compta on
apprend à la faire quand on fait des remplacements… après la gestion se fait, franchement très
facilement ».
Une finalité observée était un effet « frustrant » des remplacements, un « marre de
remplacer chez les autres » et beaucoup décrivaient l’envie d’être soi-même et surtout
« d’avoir [s]es propres patients ». L’obligation de faire comme le médecin remplacé était
ressentie : « quand on remplace un médecin, il n’est pas là, on a quand même finalement son
aura, son mode de fonctionnement, sa patientèle », avec l’impression qu’ « on ne s’investit
pas du tout pareil ». L’installation permettait de « faire un peu comme j’avais envie et pas
comme le médecin que je remplace », et de pouvoir aussi suivre l’évolution.
L’emploi du temps était souvent difficile à gérer avec la nécessité d’être très flexible et
l’inconvénient de devoir « remplacer plutôt les vacances scolaires ».
Un exercice à son image
L’installation donnait l’impression d’avoir une liberté de pratique avec « un exercice très libre
et très personnalisable ». Être son propre patron avait l’avantage d’orienter sa pratique selon
ses envies : « tu te sens plus acteur en fait… tu t’appropries plus ton projet ». Avoir une
liberté d’organisation permettait de « mettre du temps personnel à côté » et d’adapter son
emploi du temps : « je faisais ce que je voulais au niveau de mes horaires... au final une plus
grande liberté, une plus grande flexibilité ».
Cette diversité permettait à chacun de trouver « un mode d’exercice qui lui convient » : par
exemple « faire le clinicat », garder une « activité militante », ou pour beaucoup avoir un
exercice mixte, vu comme « un confort ».
La stabilité était très recherchée en s’installant, pour « enfin se poser », et « avoir des revenus
plus réguliers ». Un emploi du temps régulier permettait un meilleur confort pour « pouvoir
prévoir ».
La qualité de vie, notamment avoir une vie de famille, était « indispensable » : « je me vois
avoir des enfants… passer un minimum de temps avec eux, pouvoir profiter d’eux ». Pour
certains, cela voulait dire travailler à mi-temps afin de pouvoir « bien gérer les deux… activité
de famille et activité professionnelle ». Pour d’autres, le côté financier était important pour
avoir un bon « niveau de vie », avec l’avantage de pouvoir moduler ses revenus selon ses
projets. Cette qualité de vie était possible en déléguant certaines tâches administratives avec
une secrétaire, vue comme une « personne-clé », ou un comptable, dans l’idée d’un « gain de
temps et d’argent », et de s’éviter une gestion anxiogène.
L’impression de dynamisme a rendu attractive l’installation, avec notamment sur le plan
intellectuel « un vrai plus au niveau démarche diagnostique » et l’impression qu’on « doit
*Balint (groupe) : Mise au point par Michael Balint, psychiatre et psychanalyste anglais, cette technique vise à réunir un groupe de professionnels du secteur de la santé (souvent médecins et praticiens) afin des les confronter, en groupe, à une description, puis une réflexion, quant à la relation de chacun avec leurs
