ELIANE MORISSETTE
PREVALENCE ET DETERMINANTS DES
COMPORTEMENTS ALIMENTAIRES RELIÉS À LA
GESTION DU POIDS CHEZ LES ATHLÈTES
FÉMININES DE NIVEAU SECONDAIRE
Mémoire présenté
à la Faculté des études supérieures et postdoctorales de l'Université Laval dans le cadre du programme de maîtrise en nutrition
pour l'obtention du grade de maître es sciences (M.Se.)
DEPARTEMENT DES SCIENCES DES ALIMENTS ET DE NUTRITION FACULTÉ DES SCIENCES DE L'AGRICULTURE ET DE L'ALIMENTATION
UNIVERSITÉ LAVAL QUÉBEC
2012
RESUME
La littérature démontre une forte préoccupation à l'égard du poids ainsi qu'une prévalence élevée de désordres alimentaires chez les athlètes féminines, particulièrement chez les athlètes d'élite pratiquant des sports esthétiques et à catégories de poids. Puisque l'adoption de ces comportements entraîne des conséquences importantes, l'implantation d'un programme de prévention primaire auprès des adolescentes athlètes s'avère pertinente. Toutefois, la connaissance des facteurs influençant l'adoption de ces comportements demeure inconnue. Ce mémoire présente les résultats d'une étude ayant pour objectif général d'évaluer les comportements alimentaires reliés à la gestion du poids chez les athlètes féminines de niveau secondaire. Les facteurs psychosociaux de l'intention d'adopter ces comportements sont également identifiés. Basés sur la théorie du comportement planifié, nos résultats démontrent que seule l'attitude prédit cette intention. Ainsi, ce projet permet une compréhension plus approfondie des éléments permettant le développement d'un programme de prévention primaire auprès d'athlètes féminines de niveau secondaire.
AVANT-PROPOS
Le présent document est la synthèse d'un projet de recherche réalisé dans le cadre de mes études de deuxième cycle à l'Institut des nutraceutiques et des aliments fonctionnels (INAF) de l'Université Laval. Tout au long de ma maîtrise, j'ai eu la chance de m'investir dans le même projet du début à la fin. Plus spécifiquement, j'ai participé à l'élaboration du devis de recherche, ce qui m'a permis de cibler une thématique sur laquelle j'avais un grand intérêt personnel et professionnel, soit la gestion du poids chez les adolescentes athlètes. Par la suite, en collaboration avec d'autres professionnels impliqués dans le projet, j'ai participé au développement d'un questionnaire basé sur la théorie du comportement planifiée (TCP). Une fois l'organisation du projet terminée, j'ai participé activement au recrutement des participantes en collaboration avec les entraîneurs et professeurs de plusieurs écoles secondaires du Québec où je me suis rendue sur place pour faire le recrutement et recueillir les données auprès des participantes. Finalement, lorsque toutes les données ont été recueillies, j'en ai fait l'analyse et j'ai rédigé un article scientifique qui a été soumis à la revue International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity.
Tout ce beau travail n'a pu être réalisé sans l'implication et l'appui de nombreuses personnes, à commencer par Benoît Lamarche, mon directeur de maîtrise et professeur titulaire au Département des sciences des aliments et de nutrition de l'Université Laval. Je voudrais le remercier pour la confiance qu'il a eue en moi tout au long de mes études en m'impliquant dans différents projets reliés de près ou de loin à ma maîtrise. Tous ces beaux projets font de moi aujourd'hui une personne plus accomplie, tant personnellement que professionnellement. Merci Benoît pour ta disponibilité malgré ton horaire chargé et merci de m'avoir écouté durant les moments plus difficiles, tu m'as donné d'excellents conseils qui m'ont souvent fait réfléchir. Je voudrais également remercier Vicky Drapeau, professeure au Département d'éducation physique de l'Université Laval, ma codirectrice de maîtrise. J'aurai d'excellents souvenirs de nos running meeting, merci pour ton écoute et ton support! Un gros merci également à tous les collaborateurs du projet, à commencer par Véronique Provencher, professeure au Département des sciences des aliments et de nutrition de l'Université Laval. Elle a été d'une aide incroyable à différentes étapes du
VI
projet grâce à son domaine d'expertise, merci Véronique! Merci également à Pierre Valois, professeur au Département des fondements et pratiques en éducation, ainsi que Claude Goulet, professeur au Département d'éducation physique de l'Université Laval qui ont contribué intellectuellement à l'élaboration du questionnaire destiné à nos participantes. Je voudrais également remercier Steven Couture, étudiant à la maîtrise sous la même thématique de recherche que moi, merci pour nos discussions qui m'en a appris énormément sur la nutrition sportive!
Je tiens également à remercier toutes les personnes m'ayant donné un coup de main pour la collecte des données dans les écoles. Tout d'abord, Josiane Morel qui a été d'un support incontestable, merci pour ton soutien moral! Merci également à Jessica Marchand. Catherine Dufour, merci pour ton aide à tous les points de vue, que ce soit pour nos réflexions statistiques, l'écriture d'un résumé ou encore une collecte de données plutôt intense au Saguenay. Et bien sûr, merci pour ton amitié si précieuse! L'implication de plusieurs autres personnes, engagées de près ou de loin à mon projet de recherche mérite d'être soulignée. Tout d'abord, merci à Marie-Ève Paradis avec qui j'ai eu la chance d'expérimenter le questionnaire web pour la première fois! Merci également à Amélie Charest qui m'a accueillie les bras ouverts lors de ma première journée à l'INAF et qui a répondu à mes innombrables questions tout au long de ma maîtrise! Merci à Anne-Marie Hudon pour m'avoir aidée lors de mon dépôt initial, je t'en dois une! Merci également aux « doctorantes » qui m'ont donné de précieux conseils à maintes reprises. Finalement, un gros merci à toute l'équipe Lamarche, nous formons une très belle équipe de travail!
Enfin, mes derniers remerciements vont à mes amis et ma famille que je ne pourrai tous nommer ici. Catherine, Lisa, Audrey, team method ou team punta cana, vous êtes des amis en or, merci pour votre amitié et votre support! Merci également à mon père qui m'a donné des conseils sages tout au long de ma maîtrise et à ma mère qui m'a également beaucoup écoutée dans mes moments les plus difficiles! Finalement, merci Guillaume de m'avoir supporté tout au long de mes études et qui a bien compris les difficultés que je pouvais traverser. Tu m'as donné le goût de foncer et de m'impliquer dans toutes sortes de projets, bien que ce n'ait pas toujours été de tout repos, merci!
TABLE DES MATIERES
RÉSUMÉ iii AVANT-PROPOS v
TABLE DES MATIÈRES vii LISTE DES TABLEAUX ix LISTE DES FIGURES xi LISTE DES ABRÉVIATIONS xiii
CHAPITRE I: INTRODUCTION GÉNÉRALE 1
CHAPITRE II PROBLÉMATIQUE 3 1.Préoccupation à l'égard du poids et désordres alimentaires chez les athlètes féminines 3
1.1 Préoccupation à l'égard du poids 3 1.2 Continuum des désordres alimentaires - définition et prévalence 4
1.2.1 Comportements de restriction alimentaire 5 1.2.2 Comportements alimentaires anormaux 7 1.2.3 Troubles des conduites alimentaires (TCA) 7 1.3 Facteurs de risque de développer des désordres alimentaires 8
1.4 Groupes à risque de développer des désordres alimentaires 9
1.4.1 Sports où la minceur est valorisée 9
1.4.2 Sports d'élite 10 1.5 Conséquences reliées aux désordres alimentaires 10
1.6 En résumé 11 2.Prévention des désordres alimentaires chez les athlètes féminines de niveau secondaire... 12
2.1 Programmes de prévention actuels 12
2.1.1 Programme ATHENA 12 2.1.2 Programme Bodysense 13 2.2 Stratégies efficaces de prévention 14
2.3 En résumé 14 3.Modèles théoriques 15
3.1 L'intervention ciblée 15 3.2 Théorie du comportement planifié (TCP) 15
3.2.1 Comportement et intention 16 3.2.2 Déterminants directs 17 3.2.3 Déterminants indirects 17
vin
4. Objectifs et hypothèses 19 CHAPITRE III: PRÉVALENCE ET DÉTERMINANTS DES COMPORTEMENTS
DE RESTRICTION ALIMENTAIRE CHEZ LES ATHLÈTES FÉMININES DE
NIVEAU SECONDAIRE 21 Résumé 22 Title page 23 Abstract 24 Keywords 25 Background 25 Methods 26
Study sample and data collection 26 Development of the survey instrument 27
Theory of planned behavior variables 27
Past behavior 29 Concern regarding body weight 30
Results 31 Discussion 32
Prevalence of the intention to use restrictive dietary behaviors 32
Concerns regarding body weight 33 TPB psychosocial determinants of the intention to use restrictive dietary methods 34
Limits and strengths 35
Conclusions 36 List of abbreviations 36 Competing interests 36 Authors' contributions 37 Authors' information 37 Acknowledgement 37 References 38 Figures 41 Tables 43 Additional files 47 CHAPITRE IV CONCLUSION 51 BIBLIOGRAPHIE 56
LISTE DES TABLEAUX
CHAPITRE IHTableau 1 Characteristics of participants (athletes and controls) 43 Tableau 2 Prevalence of the intention to use restrictive dietary behaviors for losing
weight within the next three months in female high school athletes and
controls 44 Tableau 3 Correlation matrix among TPB variables and past behavior for restrictive
dietary behaviors in female high school athletes 45 Tableau 4 Univariate correlation analyses and multiple regression analyses
of the behavioral beliefs predicting attitude among female high school
athletes 46 Tableau 5 Internal consistency of the TPB variables for restrictive dietary behaviors. 47
Tableau 6 Beliefs predicting direct attitude (behavioral beliefs), subjective norm
(normative beliefs) and perceived behavioral control (control beliefs) 48 Tableau 7 Correlation matrix among TPB variables and past behavior for restrictive
LISTE DES FIGURES
CHAPITRE IIFigure 1 : Continuum des désordres alimentaires 4 Figure 2 : Théorie du comportement planifié 16
CHAPITRE III
Figure 1 : Regression of the TPB variables on the intention to use restrictive dietary behaviors for losing weight in female high school
LISTE DES ABREVIATIONS
DA Désordres alimentairesIMC Indice de masse corporelle
INAF : Institut des nutraceutiques et des aliments fonctionnels TCA : Troubles des conduites alimentaires
CHAPITRE I
INTRODUCTION GÉNÉRALE
La préoccupation à l'égard du poids est un phénomène marqué dans la société, autant chez les hommes et les femmes, que chez les plus jeunes et les moins jeunes [1, 2]. Bien que complexe à définir, la préoccupation à l'égard du poids se présente comme étant « l'état des personnes ayant ou non un excès de poids et qui sont à ce point préoccupées par leur poids que cela porte atteinte à leur santé physique ou mentale » [2]. Les préoccupations entre les hommes et les femmes sont très opposées; les hommes tenteront d'atteindre le corps idéal en favorisant un gain de masse musculaire tandis que les femmes chercheront plutôt à atteindre le corps idéal en visant la minceur absolue [3, 4]. Or, bien que ces standards de beauté soient très prisés par la société, ils sont pratiquement impossibles à atteindre de façon saine [3-5]. Le résultat de cette course à l'atteinte du corps parfait entraîne des insatisfactions grandissantes à l'égard de l'image corporelle, celle-ci se définissant comme étant « la perception systématique, cognitive, affective, consciente et inconsciente qu'un individu a de son corps, perception qu'il acquiert au cours de son développement et à travers ses relations sociales » [6]. Puisque l'image corporelle est un concept complexe reliant des aspects cognitifs et affectifs, une altération de cette image peut venir modifier l'estime de soi [6] et éventuellement mener à différents comportements malsains pour la santé.
Depuis un certain nombre d'années, plusieurs enquêtes ont été menées auprès des adolescentes en regard de l'insatisfaction de l'image corporelle et des comportements de gestion du poids [7]. En 2002, l'Institut de la statistique du Québec (ISQ) a sorti son premier rapport sur L'Enquête sociale et de santé auprès des enfants et des adolescents québécois 1999 [8] où une section spéciale a été accordée au poids et à l'image corporelle chez les jeunes Québécoises, permettant ainsi de dresser un portrait de la situation actuelle [1]. Selon les résultats de cette enquête, 53 % des adolescentes de 16 ans souhaiteraient avoir une silhouette plus mince tandis que 62 % ont tenté de perdre du poids au cours des six derniers mois [1]. Ces résultats ont été observés dans une population où 80 % des
adolescentes de 16 ans présentaient un poids corporel normal, selon l'indice de masse corporelle (IMC) et la mesure des plis cutanés.
Parmi les adolescentes québécoises, notons une recrudescence du nombre d'entre elles s'étant inscrites dans une équipe sportive au cours des dernières années, et ce, particulièrement pour le cheerleading, un sport à dominance esthétique. En 2003-2004, le nombre d'inscriptions pour le cheerleading chez les adolescentes était de 250 alors que ce taux est passé à 3020 inscriptions pour la saison 2011-2012, faisant de ce sport scolaire l'un des plus populaires auprès des adolescentes [9]. Ainsi, nombreux sont les chercheurs qui se sont penchés sur la préoccupation à l'égard du poids ainsi que la relation existant entre les comportements alimentaires et la pratique du sport chez les athlètes féminines de niveau secondaire [10-21]. La littérature démontre une forte prévalence de comportements associés à la gestion du poids chez ces athlètes qui évoluent dans un environnement où le maintien d'un poids corporel idéal est souvent associé à de meilleures performances sportives et une meilleure apparence physique [17, 22]. Toutefois, il existe toujours une controverse à savoir si les désordres alimentaires (DA) sont plus élevés chez les athlètes féminines de niveau secondaire que chez les adolescentes non-athlètes [23].
Ce mémoire comporte quatre chapitres incluant la présente introduction. Le second chapitre présente une brève revue de la littérature sur la problématique générale du sujet de recherche ainsi que des objectifs et hypothèses reliés. Dans le troisième chapitre, un article scientifique qui a été soumis à la revue International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity (IJBNPA) présentant la méthodologie de recherche, les résultats, une discussion ainsi que les conclusions de notre étude est inséré. Finalement, le dernier chapitre présente les conclusions générales de notre étude, certaines pistes de réflexion ainsi que les retombées sur l'avancement des connaissances dans le domaine.
CHAPITRE II
PROBLÉMATIQUE
1. Préoccupation à l'égard du poids et désordres alimentaires
chez les athlètes féminines
1.1 Préoccupation à l'égard du poids
Tel que décrit en introduction, la préoccupation à l'égard du poids se définit comme « l'état des personnes ayant ou non un excès de poids et qui sont à ce point préoccupées par leur poids que cela porte atteinte à leur santé physique ou mentale » [2]. Cette préoccupation est étroitement liée à l'insatisfaction corporelle. Ainsi, l'utilisation d'un continuum de silhouettes permettant de comparer l'image corporelle désirée à l'image corporelle perçue permet de mesurer la préoccupation à l'égard du poids [24].
Chez les athlètes féminines, la perception de l'image corporelle a souvent été associée au développement de comportements alimentaires à risque [16, 25-27]. Selon de Bruin et coll., les athlètes féminines ayant des désordres alimentaires (DA) sont significativement plus insatisfaites de leur image corporelle comparativement aux athlètes sans DA [28], ce qui appuie de précédents résultats ayant démontré qu'une perception négative de l'image corporelle est un facteur de risque de développer des DA [29, 30]. Dans le même ordre d'idées, il semblerait que les adolescentes athlètes désirant une silhouette plus fine seraient huit fois plus à risque de développer des DA comparativement aux athlètes satisfaites de leur poids corporel ou désirant prendre du poids [16]. Toujours selon cette étude, 70 % des athlètes se disent insatisfaites de leur image corporelle et 50 % souhaitent être plus minces, et ce, chez une population où l'IMC moyen est tout à fait normal [16]. Ainsi, il semble que la perception de l'image corporelle soit un facteur très influent sur l'adoption de différents comportements alimentaires situés sur le continuum des DA chez les athlètes féminines.
1.2 Continuum des désordres alimentaires - définition et prévalence
Il y a plusieurs années, un continuum de DA a été présenté par Shisslak et coll. afin de décrire et mieux comprendre les différents comportements de DA dans la population [31]. Ce continuum a récemment été repris par Sundgot-Borgen et coll. afin de décrire ces comportements pour une population d'athlètes spécifiquement [32]. Tel que présenté à la figure 1, les trois grands comportements retrouvés sur le continuum des DA selon Sundgot-Borgen et coll. sont les suivants: les comportements de restriction alimentaire, les comportements alimentaires anormaux, et finalement, les troubles des conduites alimentaires (TCA) [32].
Figure 1 : Continuum des désordres alimentaires
Comportements alimentaires anormaux
Comportements de restriction alimentaire
Troubles des conduites alimentaires
La prévalence des DA chez les athlètes est mesurée à l'aide de questionnaires permettant d'identifier certains comportements et attitudes qui y sont associés. Parmi ces questionnaires, notons le Eating Attitude Test (EAT) [33], le Eating Disorder Inventory (EDI) [34] et le Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q) [35]. Les résultats issus de ces questionnaires doivent être interprétés avec prudence puisque la validité externe n'a jamais été étudiée auprès d'une population spécifique d'athlètes [22]. Par ailleurs, en raison de méthodologies très variées se traduisant par la diversité des
questionnaires utilisés, des sports étudiés, du niveau de compétition des athlètes ainsi que de leur âge, l'interprétation et la comparaison des différentes études évaluant la prévalence des DA chez les athlètes doit se faire prudemment [23]. Somme toute, on estime que jusqu'à 62 % des athlètes féminines présentent des comportements alimentaires se situant sur le long continuum des DA [17, 22, 32]. Plus spécifiquement, jusqu'à 70 % des athlètes féminines d'élite faisant compétition dans des sports à catégories de poids suivent une diète et ont des comportements alimentaires anormaux afin de faire leur poids avant la compétition [32]. Pour les athlètes féminines de niveau secondaire spécifiquement, les études suggèrent qu'entre 18% et 3 5 % des athlètes présentent des DA [17]. Ainsi, plusieurs études ont montré qu'une proportion élevée d'athlètes féminines de tous âges présentent des comportements situés le continuum des DA. Une brève description de ces différents comportements ainsi que leur prévalence spécifique est présentée ici.
1.2.1 Comportements de restriction alimentaire
La restriction alimentaire se caractérise par l'intention qu'ont certaines personnes de restreindre leurs apports alimentaires dans le but de contrôler leur poids corporel [36]. De façon plus globale, la restriction alimentaire peut signifier « manger moins » ou « éviter/minimiser certains aliments qui sont dits mauvais » [17]. Certaines études réalisées auprès d'adolescentes ont identifié différents aliments souvent incriminés dans la prise de poids (produits laitiers, produits céréaliers, viandes, matières grasses, aliments sucrés) et évalué la prévalence de restriction alimentaire en regard de ces aliments spécifiquement [37, 38]. D'autres comportements restrictifs tels que diminuer la grosseur des portions, sauter des repas et suivre une diète très faible en calories ont également été identifiés par ces auteurs [37, 38].
Du côté des athlètes féminines, puisque la plupart des auteurs identifient la prévalence d'athlètes présentant des comportements de DA basés sur les questionnaires précédemment cités, il existe peu de littérature évaluant la prévalence des comportements de restriction alimentaire spécifiquement. Certains auteurs identifient les expériences passées et actuelles de régime alimentaire, et ce, sans définir ce terme au préalable [11, 18, 39]. Selon Rosendahl et coll., 33 % des athlètes ont suivi un régime alimentaire par le passé [16] tandis que 31 % des athlètes dans l'étude de Sundgot-Borgen et coll. disent suivre un
régime alimentaire à l'heure actuelle [39]. Selon Martinsen et coll., 13 % des athlètes suivent un régime alimentaire comme recommandé par leur entraîneur ou professeur [11]. D'autre part, la restriction alimentaire chez les athlètes peut être identifiée à l'aide de la disponibilité énergétique, un concept qui a été défini par I'American College of Sport Medicine [40]. Ce calcul permet de mesurer la balance énergétique, c'est-à-dire la différence entre les apports alimentaires et la dépense énergétique reliée à l'activité physique, laissant ainsi la place à l'énergie pour le fonctionnement de base du corps humain [40]. Certains athlètes auront une faible disponibilité énergétique reliée à une restriction alimentaire importante, volontaire ou non, et se retrouveront en situation de balance énergétique négative [17]. Seule la restriction alimentaire volontaire situe un athlète sur le continuum des DA [17, 41, 42]. À l'aide d'un journal alimentaire de trois jours, Hoch et coll. ont estimé que 36 % des adolescentes athlètes avaient une faible disponibilité énergétique bien qu'elles ne présentaient pas de DA [43]. La possibilité de la restriction alimentaire involontaire est probable en raison d'une ignorance des besoins énergétiques élevés reliés à une forte dépense énergétique chez les athlètes [41, 42]. Également, nous ne pouvons écarter la possibilité de sous-estimation des apports alimentaires lorsque des questionnaires auto-rapportés sont utilisés [44-46]. Plusieurs autres études ont quantifié les apports alimentaires chez les athlètes féminines pratiquant des sports esthétiques et à catégories de poids et ont établi que ces apports étaient nettement insuffisants pour rencontrer les besoins énergétiques élevés de ces athlètes [47-53]. Toutefois, la prévalence exacte d'athlètes ayant des apports alimentaires insuffisants demeure inconnue [47].
Bien que moins sévère, il semblerait que l'adoption de comportements de restriction alimentaire soit un facteur de risque pour le développement de futurs TCA [32, 37]. Ainsi, l'identification rapide d'athlètes présentant des comportements situés au début du continuum des DA est importante et permettrait de diminuer l'adoption de comportements plus sévères.
1.2.2 Comportements alimentaires anormaux
Les comportements alimentaires anormaux se situent au centre du continuum, soit entre les comportements de restriction alimentaire et les TCA. Plusieurs auteurs ont identifié des comportements alimentaires anormaux extrêmes tels que le jeûne total, le vomissement induit, l'exercice physique excessif, la prise de pilules amaigrissantes, la déshydratation passive (sauna) et active (exercice physique) et l'utilisation de diurétiques et de laxatifs [11, 21,22,39,47,54].
La prévalence d'utilisation de ces comportements alimentaires anormaux demeure plus faible que pour les comportements de restriction alimentaire [11, 21, 39, 47]. Plus spécifiquement, selon Vertalino et coll., les comportements extrêmes suivants ont été utilisés par les adolescentes athlètes au cours de la dernière année : vomissement induit (10,1%), utilisation de pilules amaigrissantes (7,3%), utilisation de laxatifs (3,4%), utilisation de diurétiques (2,8 %), utilisation de toute autre méthode extrême de contrôle du poids (17,1 %) [21]. Sundgot-Borgen et coll. ont également évalué la prévalence d'adoption des comportements suivants chez une population d'athlètes féminines d'élite: vomissement induit (3 %), utilisation de pilules amaigrissantes (5 %), utilisation de laxatifs (3 %), utilisation de diurétiques (3 %), jeûne total (7 %) [39].
Bien que ces comportements extrêmes soient utilisés par un plus faible pourcentage d'athlètes féminines, ils doivent être pris en considération de façon sérieuse afin d'en minimiser les conséquences.
1.2.3 Troubles des conduites alimentaires (TCA)
Tel que décrit dans le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), il existe trois conditions cliniques de TCA: l'anorexie, la boulimie et les TCA non diagnostiqués [55]. Bien que la plupart des études aient identifié les athlètes ayant des DA [54, 56, 57], peu d'études ont évalué précisément le pourcentage de ces athlètes satisfaisant les critères cliniques des TCA en se basant sur une entrevue réalisée par un spécialiste des TCA [58]. Selon les résultats d'une étude ayant réalisé cette entrevue, 20 % des athlètes féminines d'élite présentaient les critères cliniques des TCA tous sports confondus [57] alors qu'une seconde étude a estimé cette prévalence à 28,1 % [54]. Une prévalence accrue
de TCA est retrouvée chez les athlètes pratiquant des sports esthétiques et à catégorie de poids. En effet, selon une revue de littérature, on estime à 40-42% des athlètes féminines d'élite pratiquant des sports à dominance esthétique et à 30-35% des athlètes féminines d'élite pratiquant des sports à catégories de poids présentant un TCA [47].
1.3 Facteurs de risque de développer des désordres alimentaires
Les facteurs de risque de développer des DA, non reliés spécifiquement à la pratique du sport, ont fait l'objet de nombreuses études depuis plusieurs années, tant pour les adolescents que pour les adultes [22]. Ces facteurs sont de nature biologique, psychologique et sociale. Les facteurs biologiques réfèrent à la puberté, au moment où celle-ci survient ainsi qu'à l'indice de masse corporelle (IMC) [22]. Quant aux facteurs psychologiques, l'insatisfaction de l'image corporelle et la préoccupation à l'égard du poids jouent un rôle de première ligne dans le développement de DA. Les émotions négatives,
une faible estime de soi ainsi que le perfectionnisme sont d'autres facteurs psychologiques également impliqués dans l'apparition des DA [22]. Finalement, les facteurs sociaux incluent notamment la pression sociale ressentie pour ressembler aux standards de beauté qui sont irréalistes à atteindre de façon saine [22].
Les athlètes féminines ne sont pas à l'abri de ces facteurs de risque, mais elles subissent en plus la pression de performer dans leur sport, les exposant ainsi à d'autres facteurs de risque qui leur sont propres [56]. Ce qui caractérise les athlètes féminines particulièrement est la pression constante qu'elles subissent de leur environnement afin d'améliorer leur performance sportive et de se conformer aux exigences spécifiques du sport [32]. Ces exigences font du poids un facteur de réussite pour de meilleures performances sportives, au détriment de la santé physique et psychologique de l'athlète, et parfois même de la performance sportive [47]. Par ailleurs, la croyance qu'une perte de poids améliore la performance sportive est marquée tant chez les entraîneurs que les athlètes, ce qui peut mener à l'adoption de comportements reliés aux DA [59]. Ainsi, certaines athlètes tenteront de modifier leurs habitudes alimentaires dans un but de perte de poids afin de ressembler le plus possible à la silhouette idéale perçue pour de meilleures performances sportives [22], Cet environnement dans lequel évoluent les athlètes favorise également un climat hautement compétitif puisqu'elles sont constamment soumises au regard critique des juges,
de leurs entraîneurs et de leurs coéquipières, les rendant ainsi plus vulnérables à la critique [32].
D'autres raisons ont été évoquées afin d'expliquer les DA chez les athlètes et se traduisent par une faible estime de soi, la pression sociale ressentie pour être mince, les dysfonctions familiales, la personnalité même de l'athlète, l'arrivée d'une blessure, le surentraînement, et finalement, les comportements et l'attitude de leurs entraîneurs [60]. Tous ces facteurs pourraient expliquer en partie les raisons pour lesquelles une forte prévalence d'athlètes féminines présente des DA [22].
1.4 Groupes à risque de développer des désordres alimentaires
Certains groupes sont plus à risque de développer des DA en fonction du type de sport pratiqué ainsi que du niveau de compétition atteint.
1.4.1 Sports où la minceur est valorisée
Les athlètes féminines pratiquant des sports esthétiques où la minceur est valorisée semblent avoir une préoccupation accrue à l'égard de leur poids corporel ainsi qu'une prévalence élevée de DA [16, 56, 59, 61-63]. En effet, ces athlètes ressentent davantage de pression afin de diminuer leur poids corporel comparativement aux athlètes pratiquant des sports où un faible poids corporel est considéré comme moins important dans l'issue des performances sportives [62]. Certains auteurs ont émis l'hypothèse que la pression de maintenir un poids corporel idéal dans les sports plus esthétiques serait davantage attribuée à la perception des athlètes quant à l'importance accordée au poids pour optimiser leur performance sportive qu'à la pression de l'environnement même [22]. En accord avec cette hypothèse et dans une perspective interventionnelle afin de diminuer l'adoption de comportements à risque, il importe de bien distinguer les facteurs d'influence personnels à l'athlète de ceux provenant de son environnement immédiat.
Parmi les sports où la minceur se voit accorder une grande importance, notons d'une part les sports esthétiques tels le cheerleading, la gymnastique, la natation, le plongeon, la nage synchronisée, le patinage artistique et la danse, pour n'en nommer que quelques-uns, et d'autre part les sports à catégories de poids tels le judo, le taekwondo et le karaté [11, 12].
10
Bien que certains auteurs aient catégorisé différents sports sur la base de l'importance accordée à la minceur [11, 12, 32], il n'existe pas de définition universelle permettant de classifier tous les sports. Ainsi, les études réalisées auprès d'athlètes féminines pratiquant des sports où la minceur est valorisée doivent être interprétées avec prudence en raison des différences au niveau des sports ciblés.
1.4.2 Sports d'élite
Il semblerait que les athlètes pratiquant un sport à un niveau élite subiraient davantage de pression et seraient plus à risque de développer des DA que les athlètes non-élites [47, 61]. Selon Sundgot-Borgen et coll., les athlètes d'élite doivent faire partie d'une équipe à un niveau national ou international [32]. À ce niveau, les athlètes s'approprient bien souvent le concept de la perfection dans la pratique de leur sport puisqu'ils aspirent à de hautes performances sportives [47]. Le perfectionnisme étant identifié comme un facteur de risque de développer des DA [64], il est possible que le niveau hautement compétitif favorisant le perfectionnisme chez ces athlètes se traduise en une plus forte prévalence de DA. Somme toute, ce qui pousse principalement les athlètes féminines pratiquant des sports à un niveau élite à suivre des régimes alimentaires est la perception qu'elles ont du paradigme du corps idéal pour une meilleure performance sportive [32].
1.5 Conséquences reliées aux désordres alimentaires
Les conséquences reliées aux DA chez les athlètes sont très nombreuses. Leur niveau de sévérité varie selon le type de comportements adoptés et certains facteurs déterminants tels que le statut de santé actuel de l'athlète (déficiences nutritionnelles et/ou présence de comorbidités), la sévérité et la durée d'utilisation des différents comportements, sans oublier l'exigence de l'entraînement en cours [22]. Les conséquences reliées aux DA peuvent être très sévères tant sur la santé physique et psychologique de l'athlète que sur la performance sportive [32]. Le simple fait de suivre un régime est associé à divers symptômes physiques et psychologiques tels que la fatigue, l'anxiété, la dépression, la constipation, l'aménorrhée, la diminution des facultés cognitives et des performances scolaires ainsi qu'un ralentissement de la croissance [65]. Une augmentation du risque de blessures, une faible densité minérale osseuse, un système immunitaire affaibli ainsi que
11
des changements métaboliques et hormonaux compromettant sévèrement la santé de l'athlète sont d'autres conséquences à plus long terme reliées aux DA [47]. À un niveau extrême, ces conséquences peuvent être fatales et mener à la mortalité en raison d'un jeûne prolongé, d'un arrêt cardiaque ou encore d'un suicide [65]. Parmi les troubles psychiatriques, l'anorexie serait celle menant à un plus haut taux de mortalité [65].
1.6 En résumé
La forte prévalence des DA chez les athlètes féminines démontre une préoccupation à l'égard du poids importante, et plus particulièrement chez les athlètes d'élite pratiquant des sports à dominance esthétique et à catégories de poids. Cette préoccupation mène à l'adoption de différents comportements situés sur le continuum des DA, lesquels ont de nombreuses conséquences tant au niveau de la santé physique et psychologique des athlètes que de leurs performances sportives. Plusieurs études ont été réalisées auprès d'une population d'athlètes féminines de niveau collégial et d'élite et il semblerait que l'adoption des comportements de DA se crée à l'adolescence chez ces athlètes [17, 66-69].
Devant ces constats, plusieurs auteurs suggèrent qu'un programme de prévention devrait être priorisé dans le but de diminuer l'adoption de comportements à risque reliés à la gestion du poids chez les athlètes féminines de niveau secondaire [19, 22, 32, 40, 47, 70].
12
2. Prévention des désordres alimentaires chez les athlètes
féminines de niveau secondaire
En raison d'une forte prévalence de DA chez les athlètes féminines, il existe un besoin grandissant de prévention primaire auprès des adolescentes athlètes. Selon une étude ayant évalué les retombées à court et à long terme d'un programme de prévention de DA auprès des adolescentes, il semblerait plus efficace de faire la prévention des comportements plutôt que de traiter des comportements déjà existant [38]. Toutefois, très peu de programmes de prévention primaire ont été développés et évalués spécifiquement pour une population d'athlètes féminines de niveau secondaire.
2.1 Programmes de prévention actuels
À notre connaissance, les programmes ATHENA (Athletes Targeting Healthy Exercise & Nutrition Alternatives) et Bodysense sont les deux seuls programmes de prévention ayant pour but de diminuer l'adoption de comportements à risque chez une population d'athlètes féminines de niveau secondaire.
2.1.1 Programme ATHENA
Le programme ATHENA a été mené auprès de 1668 athlètes féminines pratiquant des sports d'équipe dans 18 écoles secondaires différentes aux États-Unis (Oregon et Washington). ATHENA est un programme de prévention primaire ayant les objectifs suivants : 1- diminuer l'adoption de comportements alimentaires à risque ainsi que l'utilisation de substances permettant de contrôler le poids et 2- diminuer l'intention d'adopter ces mêmes comportements [71]. Dans le cadre de cette intervention, le groupe traitement a eu droit à 8 sessions d'information interactive de 45 minutes menées par des leaders de groupe et un entraîneur, comparativement à un groupe contrôle qui recevait de l'information sous forme d'un dépliant. L'intervention ATHENA a été développée en se basant sur une étude préliminaire réalisée par les auteurs permettant d'identifier les facteurs de risque et de protection des DA chez les jeunes filles sportives [71]. Suite à l'intervention, des analyses ont permis d'identifier les facteurs médiateurs de la relation entre l'intervention et l'intention d'adopter les comportements. La norme sociale, le sentiment d'efficacité personnelle ainsi que les connaissances sembleraient être des facteurs
13
d'influence sur l'intention d'adopter les comportements à risque [72]. Les retombées à court et à long terme de cette intervention ont également été évaluées et les résultats sont très positifs. À court terme, les auteurs ont observé une diminution de l'utilisation de pilules amaigrissantes et de substances telles que les amphétamines, les stéroïdes anabolisants et les suppléments pour sportifs [71]. Ils ont également constaté une diminution de l'intention d'utiliser des pilules amaigrissantes et le vomissement induit. À plus long terme, une diminution de l'utilisation de pilules amaigrissantes, de diurétiques, de laxatifs et de vomissement induit a été observée [73]. Des changements à long terme ont également été constatés pour la majorité des médiateurs de l'intention, suggérant ainsi une diminution des facteurs de risque à travers le temps suite à l'intervention [72].
2.7.2 Programme Bodysense
Le groupe étudié dans le cadre du programme Bodysense est une population d'adolescentes gymnastes âgées de 11 à 18 ans provenant de sept clubs à travers l'Ontario [74]. Le but premier de cette étude était de promouvoir une image corporelle positive et de prévenir les DA dans ce sport par le biais d'un modèle écologique visant autant l'individu que son environnement [74, 75]. Ainsi, l'intervention cherchait à promouvoir une image corporelle positive par le biais d'ateliers introduisant les participantes à dix thématiques reliées au poids et à l'image corporelle. Ces thématiques ont été développées à partir d'un groupe de discussion entre les athlètes avant l'intervention. Un questionnaire pré et post-intervention a permis d'évaluer les retombées de l'intervention qui semble avoir eu un effet modeste, mais positif sur la perception des athlètes quant à la pression d'être mince. D'autres analyses ont été effectuées afin de mesurer l'efficacité de l'intervention et aucun résultat positif n'ait ressorti. Ainsi, bien que peu de changements positifs n'aient été observés dans le cadre de cette étude, les auteurs suggèrent que d'autres études de prévention primaire ayant pour but de modifier les messages véhiculés chez ces jeunes filles à risque de développer des DA soient développées.
Les deux interventions présentées ont démontré certains résultats positifs à court et à long terme, quoique plutôt modeste dans le cas de Bodysense. Bien que le processus d'évaluation des besoins de la population ait été réalisé dans les deux programmes, cette évaluation n'a pas été basée sur un modèle théorique défini au préalable.
14
2.2 Stratégies efficaces de prévention
L'importance d'évaluer préalablement les besoins de la population visée à l'aide de méthodes rigoureuses et valides a été établie dans le cadre d'une revue littéraire ayant pour but d'évaluer différents programmes d'éducation en nutrition [76]. L'efficacité de différents programmes d'intervention en nutrition offerts aux adolescents a également fait l'objet d'une seconde revue littéraire [77]. Cette revue a recensé dix-sept études ayant développé un programme d'éducation en nutrition auprès d'adolescent(e)s âgés de onze à dix-huit ans et a analysé l'efficacité de ces interventions. Seulement six des dix-sept études se sont basées sur un cadre théorique afin de développer leurs interventions et il semblerait que ces six programmes aient eu de meilleurs résultats sur les changements de comportement des adolescents comparativement aux études ayant développé des interventions de façon plus intuitive [77].
2.3 En résumé
Il existe très peu de programmes de prévention primaire réalisés auprès d'athlètes féminines de niveau secondaire afin de diminuer la prévalence d'adoption de comportements reliés aux DA. Parmi les programmes actuels, les retombées positives qui en découlent à court et à long terme démontrent le potentiel pour le développement d'interventions futures pour cette population à risque. Par ailleurs, l'importance de se baser sur un cadre théorique dans l'élaboration d'un programme de prévention a été appuyée par de nombreuses études.
15
3. Modèles théoriques
3.1 L'intervention ciblée
L'intervention ciblée est une méthode stratégique de planification d'intervention ciblant un changement de comportement qui se traduit en trois étapes : 1- l'évaluation des besoins de la population, 2- le développement du programme en question et 3- l'évaluation des retombées de ce même programme [78]. Cette méthode permet d'intégrer la théorie à la pratique, en reliant les données de la littérature aux données recueillies directement auprès de la population cible [78].
3.2 Théorie du comportement planifié (TCP)
Dans le cadre d'une intervention ciblée visant un changement de comportement, la première étape consiste à identifier les facteurs d'influence du comportement pour développer une intervention efficace ayant plus de chance de modifier ce même comportement. La TCP est un modèle théorique qui a été développé en 1985 par le chercheur Icek Ajzen dans le but de mieux comprendre et expliquer les comportements humains [79]. Depuis sa création, la TCP a été largement utilisée et demeure l'une des théories les plus citées et influentes dans le domaine comportemental [80]. Différents comportements ont été étudiés par le passé à l'aide de cette théorie, et ce, tant pour une population d'enfants, d'adolescents et d'adultes que pour des professionnels de la santé [80]. Parmi les différents comportements étudiés par la TCP, notons la consommation de fruits et légumes [81], la pratique de l'activité physique [82], le déplacement actif à l'école [83], le contrôle du poids chez les personnes souffrant d'embonpoint [84], la qualité de sommeil [85], l'utilisation d'une protection solaire durant la saison estivale [86], la cessation tabagique [87] et la diminution de la consommation excessive d'alcool [88]. La TCP permet d'identifier les déterminants psychosociaux de l'intention des individus d'adopter un comportement défini, et ultimement, de relier cette intention au comportement même. La figure 2 expose les relations existant entre les différents variables et paramètres qui définissent la TCP.
16
Figure 2 : Théorie du comportement planifié (TCP)
Déterminants indirects Déterminants directs Croyances comportementales \ Attitude Norme subjective Perception de contrôle Intention C o m p o r t e m e n t
Figure adaptée de Ajzen 2006 [89] 3.2.1 Comportement et intention
La première étape à la compréhension d'un comportement humain est tout d'abord de bien définir ce comportement. Celui-ci doit être spécifique et ciblé, défini par une action dans le temps et régi par un contexte afin qu'il soit quantifiable et mesurable [90]. Une fois le comportement défini, il est possible d'identifier les déterminants influençant son adoption. Selon la TCP, un comportement est régi principalement par l'intention qu'a un individu, c'est-à-dire sa motivation d'adopter un comportement [90]. Plusieurs revues de littérature et méta-analyses ont analysé l'influence de la TCP pour la prédiction des comportements humains et elles ont démontré une forte corrélation entre l'intention et le comportement,
17
faisant de l'intention le facteur le plus influent du comportement [91-93]. Ainsi, dans un contexte d'évaluation des besoins, l'intention peut être la variable dépendante où les déterminants directs et indirects sont mesurés à titre de variables indépendantes afin de prédire cette intention.
3.2.2 Déterminants directs
Les déterminants directs de l'intention sont l'attitude, la norme subjective et la perception de contrôle [90]. L'attitude est l'évaluation, favorable ou défavorable, que fait un individu d'un comportement [90]. La norme subjective est la pression sociale ressentie par l'individu quant à l'adoption du comportement [90]. Finalement, la perception de contrôle est la perception du degré de facilité ou de difficulté que représente l'adoption du comportement, c'est-à-dire la confiance qu'a un individu en sa capacité de réaliser un comportement donné [90]. Le poids de chacun de ces construits varie selon le comportement étudié et le contexte. Il est à noter que la perception de contrôle peut également venir influencer directement le comportement puisque la réalisation d'un comportement ne se fait pas toujours sous le contrôle volitif d'un individu, nécessitant la présence de facteurs facilitant son adoption [90].
3.2.3 Déterminants indirects
L'identification des déterminants indirects, c'est-à-dire les croyances sous-jacentes à chacun des déterminants directs précédemment énoncés, est la dernière étape à suivre lors de l'évaluation des facteurs psychosociaux de la TCP [90]. Ce sont ces croyances qui permettent d'orienter une intervention de changement de comportement puisqu'elles donnent de l'information supplémentaire sur la signification de l'attitude, de la norme subjective et de la perception de contrôle. Il est à noter que préalablement à l'identification de ces croyances auprès d'une population cible, il importe de mener un groupe de discussion auprès d'un échantillon représentatif de cette population afin d'identifier leurs croyances saillantes [90]. Cette étape permettra d'inclure dans le questionnaire les croyances ayant été préalablement identifiées par la population cible, favorisant une meilleure validité des croyances sous-jacentes à chaque déterminant direct.
18
Les croyances comportementales, lesquelles prédisent l'attitude, sont les avantages et les désavantages perçus de l'adoption du comportement [90]. Les croyances normatives sont plutôt les croyances quant à l'approbation ou la désapprobation de personnes importantes pour l'individu sur l'adoption du comportement [90]. Finalement, les croyances de contrôle sont les barrières perçues qui empêchent l'adoption d'un comportement et les facteurs facilitant qui aident à l'adoption de ce comportement [90].
Initialement, la théorie suggérait que les déterminants indirects soient modulés à l'aide de deux facteurs, soient les croyances et l'évaluation que l'individu faisait de ces mêmes croyances [90]. De cette façon, l'attitude était déterminée par les croyances comportementales multipliées par l'évaluation de ces croyances [90]. La norme subjective était déterminée par les croyances normatives multipliées par la motivation à se conformer [90]. Finalement, la perception de contrôle était déterminée par la multiplication des croyances de contrôle et l'importance accordée à ces facteurs [90]. Toutefois, certaines études ont montré que cette multiplication des variables peut diminuer le coefficient de corrélation entre les croyances et les déterminants directs ainsi que la variance expliquée [94, 95], justifiant ainsi l'utilisation des croyances seulement.
3.3 En résumé
L'importance de bien identifier les facteurs d'influence d'un comportement en se basant sur un cadre théorique pour le développement d'une intervention en promotion de la santé a été démontrée. La TCP, un cadre théorique largement étudié dans le domaine comportemental peut être utilisé lors de l'évaluation des besoins d'une population, la première étape à suivre lors du développement d'une intervention ciblée. Ainsi, l'identification des déterminants psychosociaux de l'intention d'adopter un comportement permet de développer une intervention ciblée auprès d'une population spécifique. Les différents programmes de prévention réalisés auprès des athlètes afin de prévenir l'apparition de DA présentés au chapitre deux n'ont pas fait une utilisation rigoureuse de ces cadres théoriques.
19
4 Objectifs et hypothèses
La prévalence élevée d'adoption de comportements reliés aux DA chez les athlètes féminines ainsi que les conséquences reliées justifient le développement d'un programme de prévention primaire à un jeune âge. Toutefois, aucune étude n'a jusqu'à ce jour identifié les principaux déterminants psychosociaux de l'intention d'adopter des comportements reliés à la gestion du poids chez les athlètes féminines de niveau secondaire basé sur un cadre théorique.
L'objectif général de notre étude était d'évaluer les comportements alimentaires reliés à la gestion du poids chez les athlètes féminines de niveau secondaire.
Plus spécifiquement, les principaux objectifs de l'étude étaient d':
1. Estimer la prévalence de la préoccupation à l'égard du poids et de l'intention d'adopter des comportements de restriction alimentaire chez les athlètes féminines de niveau secondaire.
2. Évaluer l'influence des déterminants psychosociaux de la TCP sur l'intention d'adopter des comportements de restriction alimentaire chez les athlètes féminines de niveau secondaire.
En raison d'une prévalence élevée de DA chez les athlètes féminines ainsi qu'une forte pression reliée à leur environnement, nous avons émis les hypothèses suivantes:
1. La prévalence de la préoccupation à l'égard du poids et de l'intention d'adopter des comportements de restriction alimentaire est plus élevée chez les athlètes que chez les adolescentes non-athlètes.
2. La norme subjective a la plus grande influence sur l'intention d'adopter des comportements de restriction alimentaire chez les athlètes.
CHAPITRE III
PRÉVALENCE ET DÉTERMINANTS DES
COMPORTEMENTS DE RESTRICTION
ALIMENTAIRE CHEZ LES ATHLÈTES FÉMININES
DE NIVEAU SECONDAIRE
Prevalence and determinants of restrictive dietary behaviors for weight control among female high school athletes
Éliane Morissette1, Vicky Drapeau2, Steven Couture1, Pierre Valois3, Claude Goulet2,
Véronique Provencher1, Benoît Lamarche1
1 Institute of Nutraceuticals and Functional Foods, Laval University, Quebec, Canada, GIV
0A6 ■y
Department of Physical Education, Laval University, Quebec, Canada, GIV 0A6
3 Department of Educational Fundamentals and Practices, Laval University, Quebec,
Canada, GIV 0A6
Cet article a été soumis à la revue International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity.
22
Résumé
Contexte : La gestion du poids corporel est une préoccupation importante chez plusieurs athlètes, particulièrement chez les athlètes féminines. Les objectifs de notre étude étaient d'évaluer la préoccupation à l'égard du poids ainsi que la prévalence et les déterminants psychosociaux de l'intention d'adopter des comportements de restriction alimentaire pour perdre du poids dans une population d'athlètes féminines de niveau secondaire Méthode : Des athlètes féminines de niveau secondaire (n=255, âge moyen 14,1 + 1,4 ans) et des adolescentes non-athlètes (groupe témoin, n=91, âge moyen 13,7 + 1,3 ans) ont complété un questionnaire basé sur la théorie du comportement planifié (TCP) afin d'identifier les déterminants de l'intention d'adopter des comportements de restriction alimentaire basé sur des analyses de régressions multiples. Résultats : L'intention d'adopter des comportements de restriction alimentaire était similaire entre les athlètes et les adolescentes non-athlètes (22,4% vs. 28,6% respectivement, p=0,l3). Une forte proportion d'athlètes et d'adolescentes ont tenté de perdre du poids au cours de la dernière année (40% vs. 51% respectivement, p=0,0S) et ont rapporté être préoccupées par leur apparence physique (67% vs. 71% respectivement, p=0,33). L'attitude envers l'adoption de comportements de restriction alimentaire était le seul déterminant significatif de l'intention chez les athlètes (R2=45%, p=0,67, p<0,0001). Améliorer l'apparence physique (R2=37%,
p=0,27, p<0,0001) ainsi que les impacts négatifs (R2=7%, p=0,22, p<0,0001) et positifs sur
la santé (R =3%, P=0,15, p=0,0006) étaient les croyances ressorties afin d'expliquer la variance de l'attitude. Conclusion : La forte prévalence de la préoccupation à l'égard du poids et de l'intention d'utiliser des comportements de restriction alimentaire chez les athlètes féminines de niveau secondaire appuie l'importance de développer une intervention ciblée auprès de cette population à risque. Ces interventions devraient cibler principalement les croyances que d'adopter des comportements de restriction alimentaire améliorent l'apparence physique et ont des impacts positifs sur la santé.
23
Title page
Prevalence and determinants of restrictive dietary behaviors for weight
control among female high school athletes
Éliane Morissette1, Vicky Drapeau2, Steven Couture1, Pierre Valois3, Claude Goulet2,
Véronique Provencher1, Benoît Lamarche1*
1 Institute of Nutraceuticals and Functional Foods, Laval University, Quebec, Canada, GIV
0A6
Department of Physical Education, Laval University, Quebec, Canada, GIV 0A6
3 Department of Educational Fundamentals and Practices, Laval University, Quebec,
Canada, GIV 0A6
Corresponding author Email adresses: ÉM: eliane.morissette.l@ulaval.ca; VD: vicky.drapeau@fse.ulaval.ca; SC: steven.couture.2@ulaval.ca; PV: pierre.valois@fse.ulaval.ca; CG: claude.goulet@fse.ulaval.ca; VP: veronique.provencher@fsaa.ulaval.ca; BL*: benoit.lamarche@fsaa.ulaval.ca
24
Abstract
Background: Body weight management is of major concern for many athletes, particularly among young females. The objectives of this study were to assess weight concerns and to evaluate the prevalence and the psychosocial determinants of the intention to adopt restrictive dietary behaviors to lose weight in a sample of female high school athletes. Methods: High school female athletes (n=255, mean age 14.1 ±1.4 years) and non-athlete female controls (n=91, mean age 13.7 ± 1.3 years) completed a questionnaire based on the theory of planned behavior (TPB) to identify determinants of the intention to adopt restrictive dietary behaviors using multivariate regression analyses. Results: Intention to adopt restrictive dietary behaviors was similarly prevalent among athletes and controls (22% vs. 29% respectively, p=0A3). High proportions of athletes and controls attempted to lose weight within the last year (40% vs. 51% respectively, p=O.0S) and reported being preoccupied with their physical appearance (67% vs. 72% respectively, p=0.33). Attitude towards the use of restrictive dietary behaviors was the only significant determinant of intention for high school female athletes (R2=45%, P=0.67,/?<0.0001). Improving physical
appearance (R2=37%, p =0.27, p<0.0001) as well as negative (R2=7%, J3=0.22, pO.0001)
and positive impact on health (R2=3%, /?=0.15, p=0.0006) were the main salient beliefs
explaining the variance in attitude. Conclusions: The high prevalence of weight concerns and of the intention to use restrictive dietary behaviors to lose weight supports the importance of developing interventions in high-risk populations of adolescent female athletes. Interventions should focus primarily on modifying beliefs that using restrictive dietary behaviors improves physical appearance and have favourable impact on health.
25
Keywords
High school female athletes, restrictive dietary behaviors, weight concerns, body dissatisfaction, theory of planned behavior, determinants, beliefs.
Background
Several unhealthy behaviors occur on the continuum of disordered eating (DE) [1]. The continuum starts with less severe behaviors such as restrictive dietary strategies, which may progress to more severe eating behaviors such as self-induced vomiting, diet pill use, as well as laxative and diuretic uses [1,2]. Ultimately, these behaviors may lead up to clinical eating disorders such as anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) and eating disorder not otherwise specified (EDNOS) [1, 2]. A significant proportion of high school female athletes as well as adolescent girls engage in DE behaviors, reaching values as high as 40% [3-7]. Whether participating in a sport protects against or increases the risk of developing DE behaviors is controversial, partly due to the fact that the association is influenced by many confounding factors such as age, competition level and type of sport practiced [2, 8, 9]. Data suggest that DE behaviors are more prevalent among female elite athletes practicing leanness and weight-class sports than among non-elite female athletes practicing sports for which body weight is not a major component of performance [2, 8, 10, 11]. Adolescent girls showing DE behaviors appear to be at increased risk for DE in adulthood [12]. This has emphasised the importance of developing intervention programs aimed at preventing DE patterns at a young age, at least in young non-athlete girls. Considering that DE behaviors are not without consequences on athletic performance, physiological and psychological health, many authors are convinced that developing a targeted intervention for female athletes is also a necessity [2, 8, 13-15].
Since its introduction 27 years ago (1985), the theory of planned behavior (TPB) has proven its efficacy in terms of predicting human social behaviors [16]. According to Ajzen
[17], it is essential to identify psychosocial determinants of intention and their underlying beliefs in the process leading to the development of an intervention [17]. To our knowledge, no study has yet evaluated the psychosocial determinants of DE behaviors
26
based on the TPB in a population of adolescent female athletes, with the intent to develop an intervention aimed at reducing DE behaviors.
The present study aimed to examine the prevalence of weight concerns and of intention to adopt restrictive dietary behaviors among high school female athletes mostly practicing leanness sports, compared with a control group. The second objective of this study was to identify the psychosocial determinants of the intention to adopt restrictive dietary behaviors for losing weight in female high school athletes specifically using the TPB framework. Since athletes practicing leanness sports seem at increased risk for developing DE behaviors, we hypothesize that concerns regarding body weight and the intention to adopt restrictive dietary behaviors are more prevalent among female high school athletes than among their age-matched controls. We also hypothesize that subjective norm is the most influential determinant of the intention to adopt restrictive dietary behaviors to lose weight in young female athletes because of the athletes' environment pressure regarding body weight management [2, 13].
Methods
Study sample and data collection
Participants were athletes and non-athletes adolescent girls from six different high schools in the province of Quebec, Canada. School Offices were first contacted to obtain their informed consent. Teachers and coaches were then solicited to help recruiting female athletes and non-athletes aged between 12 and 17 years. Athletes had to be members of a competitive team either as part of sport school programs or outside of school at a local, regional, provincial, national or international level. Based on the type and prevalence of sport disciplines, athletes were classified into five different categories: artistic, aquatic, cheerleading, team and other sports. Control subjects were selected among students not actively involved in any sports at a competitive level. Girls who agreed to participate were met to complete a web-based questionnaire and had their height and weight measured by a trained research professional. Study procedures were approved by the Research Ethics
27
Committee of Laval University and written informed consents were obtained from all participants and their parents before joining the study.
Development of the survey instrument
A web-based questionnaire was developed based on the TPB guidelines [18, 19] to assess determinants of the intention to adopt two a priori defined weight loss behaviors. Our questionnaire was also inspired by a previous survey that had been developed according to the TPB by two authors of the present study [20]. Socio-demographic variables and a few questions regarding body weight concerns were also assessed to describe the study population. Details of the variables measured in the questionnaire are presented below.
The questionnaire was first pilot tested in six adolescent girls. Minor modifications were applied according to their comments. A pre-test of the web questionnaire and web platform was then conducted in 14 adolescent female athletes to verify the internal consistency (Cronbach alpha) of the items measured. Internal consistency of each determinant of the TPB was found to be satisfactory (see Additional file 1).
Theory of planned behavior variables Intention
The intention to use restrictive dietary behaviors for losing weight within the next three months was based on the following pre-determined individual behaviors: 1 - avoiding dairy products, 2- skipping meals voluntarily, 3- avoiding meat products, 4- avoiding grain products, 5- skipping lunch, 6- avoiding fat, 7- avoiding sugary foods, 8- decreasing serving size, and 9- avoiding restaurants. We also measured the intention to use more extreme weight control behaviors for losing weight within the next three months, using the following pre-determined behaviors: 1- use of meal replacement, 2- use of natural weight loss products, 3- use of diuretics, 4- use of laxatives, 5- fasting, 6- self-induced vomiting, 7-use of ephedrine capsules and 8- undertaking a commercial weight loss diet. These behaviors were all identified based on previous studies assessing the prevalence of
28
restrictive dietary behaviors and more extreme weight control behaviors in a population of adolescent athletes and non-athletes [3, 8, 21-26]. Since the prevalence of the intention to adopt more extreme weight control behaviors for losing weight was very low among both athletes and controls (2% and 1%, respectively), only results pertaining to restrictive dietary behaviors are presented and discussed hereafter.
Intention to use restrictive dietary behaviors to lose weight as defined above was assessed for each of the nine individual behaviors on a 6-point Likert scale (totally disagree - totally agree). For instance, the following item was used: "In the next three months, I intend to avoid dairy products for losing weight". Global intention to use restrictive dietary behaviors for losing weight was then calculated as the mean score of the nine individual behaviors. Attitude
Direct and indirect measures of attitude toward the use of restrictive dietary behaviors for losing weight in the next three months were also assessed. Direct attitude was assessed as a mean of four questions that asked respondent to indicate on a 6-point semantic differential scale their general attitude toward the use of restrictive dietary behaviors for losing weight. For example, participants were asked "For you, using restrictive dietary behaviors for losing weight in the next three months would be...". Adjectives to qualify attitude were: harmful/healthy, bad/good, unnecessary/useful and unacceptable/acceptable. Indirect attitude was assessed with 11 items that asked respondents to rate the likelihood of the various possible consequences (behavioral beliefs) of using restrictive dietary behaviors for losing weight in the next three months (see Additional file 2). The probability of each behavioral belief was assessed on a 4-point Likert scale and a mean score of the 11 behavioral beliefs was computed.
Subjective Norm
Direct and indirect subjective norms (SN) were also assessed. Direct SN was assessed as a mean of three items on a 6-point Likert scale (totally disagree - totally agree). For example, the following statement was used: "Persons that are important to you think you should use
29
restrictive dietary behaviors for losing weight in the next three months". Indirect SN was assessed with seven items representing normative beliefs (see Additional file 2) on a 4-point bipolar Likert scale (strongly unfavorable - strongly favorable). Participants were asked "Do you think that the following persons would be favorable or unfavorable that you use restrictive dietary behaviors for losing weight in the next three months?" A mean score of the seven normative beliefs was computed.
Perceived behavioral control
Direct perceived behavioral control (PBC) was assessed as a mean score of three items on a 6-point Likert scale (totally disagree - totally agree). For example, participants rated the degree to which they agreed or disagreed with the following item: "If you would want to, you would be able to adopt restrictive dietary behaviors for losing weight in the next three months". Four factors that may interfere with the use of restrictive dietary behaviors for losing weight in the next three months (barriers), and ten factors that may favor the adoption of these behaviors (facilitating factors) were used to measure indirect PBC (see Additional file 2). For example, participants were asked to rate the following questions on a 6-point Likert scale: a) "Do you think it is unlikely or likely that, in the next three months, the following events will encourage you to use restrictive dietary behaviors for losing weight?", b) "Do you think it is unlikely or likely that, in the next three months, the following events will discourage you from using restrictive dietary for losing weight?". Mean scores of the four barriers and of the ten facilitating factors were computed.
Past behavior
Past behavior for each of the nine individual behaviors was assessed by asking participants to rate on a 4-point scale the following item: "In the last 12 months, did you use the following behaviors for losing weight?". A mean score of the past behavior was computed using the score from the nine individual behaviors.
30
Concern regarding body weight
Body dissatisfaction/satisfaction was determined by rating the perceived actual and the desired silhouette of each participant based on pictorial silhouettes [27]. If the desired silhouette was smaller than their perceived actual silhouette, subjects were classified as being dissatisfied, considering themselves overweight. If the desired silhouette was larger than their actual silhouette, subjects were classified as being dissatisfied, this time considering themselves too thin. Finally, if both desired and actual silhouettes were similar, subjects were considered satisfied. Concerns regarding body weight were also assessed by asking "Do you consider yourself preoccupied with your physical appearance and/or your body weight?" Finally, participants were asked "Did you attempt to lose weight within the last 12 months?"
Statistical Analysis
Body mass index (BMI) was computed and classified based on the International Obesity Task Force (IOTF) growth curves [28]. Differences between athletes and controls were assessed using unpaired Student's t-tests for mean values and Chi-square tests for frequency data. Arbitrary groups for intention to use each of the nine individual restrictive dietary behaviors to lose weight were defined as follows: no intention (score=l), minimal intention (score = 2 or 3), some degree of intention (score = 4, 5 or 6). A mean score of the nine individual behaviors was computed to assess global intention for each participant. Arbitrary groups for global intention to adopt restrictive dietary behaviors to lose weight were defined as follows: no intention (score=l), minimal intention (score > 1 but <= 3), some degree of intention (score>3). Prevalence of intention in controls and athletes was compared using Chi-square tests. Relationships between TPB variables and global intention to use restrictive dietary behaviors to lose weight were investigated using both univariate and multivariate analyses. Pearson's correlation analysis determined the association between all TPB variables and assessed possible collinearity (not detected). Multivariate regression models were used to identify the predictors of global intention to use restrictive dietary behaviors for losing weight. Normality of distribution was assessed and showed
31
satisfactory results. Statistical analysis was carried out using SAS 9.2 and differences were considered significant atp<0.05.
Results
Nine athletes and nine controls were excluded from the study (age criteria not met: n=l control; inform consent not provided: n=9 athletes and n=8 non-athletes). As a result, a total of 255 athletes and 91 controls were included in the analyses. Table 1 presents the mean subjects' characteristics of the two groups. Female athletes were slightly older than non-athletes 0^=0.01). Although a higher percentage of controls were categorized as obese compared with athletes (p=0.0\), mean BMI was not statistically different between the two groups. All female non-athletes attended public schools while 50% of athletes were from private schools. Athletes represented 23 different sports, most of them emphasizing a thin body shape. Athletes' mean physical activity time per week was 12.2 ±7.1 hours, with 73 ± 2% of this time spent on practicing their specific sport. Controls' mean physical activity time per week was 3.5 ± 2.3 hours.
Concerns regarding body weight were similarly prevalent in athletes and controls (67% vs. 72% respectively, p=0.33). Body dissatisfaction regarding the desired silhouettes was similar also in both groups with 38% of athletes and 36% of controls considering themselves overweight compared with their desired silhouette (p=0.27, not shown). Among athletes, cheerleaders and girls involved in aquatic sports were more dissatisfied with their silhouettes than girls involved in other sports groups (p=0.05, not shown). Finally, the prevalence of having attempted to lose weight within the last year tended to be higher among controls than among young female athletes (51% vs. 40%, /?=0.08).
As shown in Table 2, a similar proportion of athletes and controls were categorized as "having some intention" to use restrictive dietary behaviors for losing weight (22% vs. 29% respectively, p=0.13). Avoiding fat, avoiding sugary foods, avoiding restaurants and decreasing serving size were reported by more than one third of all participants.
