ACTIVATION COMPORTEMENTALE POUR
LE TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION
SÉVÈRE : ÉVALUATION DE L’EFFICACITÉ
THÉRAPEUTIQUE ET DES PROCESSUS DE
CHANGEMENT
Thèse
Valérie Blanchet
Doctorat en psychologie – orientation clinique
Philosophiae doctor (Ph.D.)
Québec, Canada
ACTIVATION COMPORTEMENTALE POUR
LE TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION
SÉVÈRE : ÉVALUATION DE L’EFFICACITÉ
THÉRAPEUTIQUE ET DES PROCESSUS DE
CHANGEMENT
Thèse
Valérie Blanchet
Sous la direction de :
iii Résumé
Parmi les interventions ayant démontré leur efficacité pour le traitement de la dépression, la thérapie d’activation comportementale (AC) suscite l’intérêt alors que les données probantes qui appuient son efficacité continuent de s’accumuler. Néanmoins, bien que l’efficacité de l’AC ait été établie à travers de nombreux essais randomisés et contrôlés, rares sont les études ayant évalué l’efficacité de l’AC lorsqu’implanter dans les établissements du réseau de la santé. Cette étape est pourtant essentielle à la validité et à la généralisation du traitement à la réalité des milieux et de la complexité du portrait clinique des patients. De plus, peu de chercheurs jusqu’à maintenant se sont penchés sur la relation de médiation du changement de l’AC dans le traitement de la dépression, alors que l’étude des mécanismes d’action permet de tester les fondements théoriques de l’approche et favoriser le développement d’un traitement plus efficace et plus parcimonieux.
La thèse comporte deux études empiriques. La première se penche sur l’AC appliquée de manière à tenir compte de la réalité clinique des milieux et des patients, et la deuxième explore les processus de changement impliqués dans l’AC en les comparant à ceux qui seraient impliqués dans la thérapie cognitive (TC) pour le traitement de la dépression. Un échantillon de 56 participants souffrant de dépression sévère a été recruté en milieu hospitalier. Les participants ont reçu une intervention de groupe d’AC, de TC ou les deux interventions successivement. Chaque traitement s’échelonnait sur 10 séances. Les résultats soutiennent l’efficacité de l’AC de groupe pour le traitement de la dépression sévère en milieu clinique auprès d’une population hétérogène en termes de diagnostic (dépression majeure, dépression bipolaire, dysthymie) et de comorbidité (Axes I et II), de même que pour le maintien des acquis à moyen terme. L’efficacité de l’AC a aussi été observée sur l’ensemble des mesures psychosociales associées. Les résultats suggèrent également un appui à la prémisse théorique selon laquelle le renforcement et l’activation seraient des médiateurs de changement spécifiques à l’AC. Finalement, les résultats des deux études sont discutés en regard de leur contribution aux connaissances sur le traitement de la dépression et des pistes à envisager pour les études à venir sont proposées.
iv Table des matières
Résumé ... iii
Table des matières ... iv
Liste des annexes ... vi
Liste des tableaux ... vii
Liste des figures ... viii
Liste des abréviations ... ix
Remerciements ... x
Avant-propos ... xii
Chapitre 1 : Introduction ... 1
Activation comportementale ... 2
Modèle comportemental de la dépression ... 2
Étude de Jacobson ... 4
Traitement d’activation comportementale ... 5
Appuis empiriques du traitement d’activation comportementale ... 6
Mécanismes de changement de l’activation comportementale ... 11
Approche cognitivo-comportementale ... 12
Modèle cognitif de la dépression ... 12
Thérapie cognitivo-comportementale ... 13
Appuis empiriques de la thérapie cognitivo-comportementale ... 13
Mécanismes de changement de la thérapie cognitivo-comportementale ... 14
Les cognitions dans l’AC vs TCC ... 16
Résumé de la problématique et retombées attendues de l'étude ... 16
Pertinence de l’AC ... 16
AC pour la dépression sévère et complexe en milieu clinique ... 17
Mécanismes de changements de l’AC ... 17
Retombées de la thèse ... 17
Objectifs de la thèse et hypothèses ... 18
Chapitre 2 : Efficacité de l’activation comportementale de groupe pour le traitement de la dépression sévère en milieu clinique ... 20
Résumé ... 21 Introduction ... 22 Objectifs et hypothèses ... 24 Méthode ... 24 Participants ... 24 Procédure. ... 25 Intervention AC ... 26 Mesures principales ... 26 Mesures secondaires ... 28 Analyses statistiques ... 29 Résultats ... 30
v Caractéristiques de l’échantillon ... 30 Efficacité du traitement ... 30 Modérateurs ... 31 Intégrité du traitement ... 32
Faisabilité et acceptabilité du traitement ... 32
Discussion ... 34
Références ... 46
Chapitre 3 : Activation comportementale et thérapie cognitive pour le traitement de la dépression sévère : Évaluation des processus de changement ... 49
Résumé ... 50
Introduction ... 51
Activation comportementale ... 51
Mécanismes de changement de l’AC ... 52
Thérapie cognitivo-comportementale ... 53
Mécanismes de changement de la TCC ... 54
Étude des mécanismes de changement en psychothérapie ... 56
Objectifs et hypothèses ... 57 Méthode ... 57 Participants ... 57 Procédure ... 58 Intervention AC ... 59 Intervention TC ... 59 Matériel ... 60 Résultats ... 63 Caractéristiques de l’échantillon ... 63 Intégrité du traitement ... 64
Efficacité des interventions ... 65
Établir la spécificité du médiateur pour une intervention donnée ... 65
Analyse de médiation ... 66
Validité convergente du journal de bord ... 66
Discussion ... 67
Références ... 80
Chapitre 4 : Conclusion générale ... 84
Efficacité de l’AC et effets de modération en lien avec les hypothèses de départ ... 87
Intégrité de l’administration du traitement et acceptabilité par les patients ... 88
Mécanismes de changement de l’AC ... 88
Contributions de l’étude et recommandations pour l’amélioration de l’intervention ... 89
Hétérogénéité ... 89
Trouble bipolaire ... 89
Durée du traitement ... 90
Institut universitaire en santé mentale de Montréal ... 90
Recommandations pour la réplication de l’étude ... 91
Maintien des acquis ... 91
Durée du traitement ... 91
Médiateurs de changements ... 92
Dissémination et implantation ... 92
vi Liste des annexes
Annexe A : Formulaire de consentement….……….. 100
Annexe B : Contrat thérapeutique….………... 106
Annexe C : Questionnaires….………...…. 109
Annexe D : Journal de bord du participant….………..………. 133
Annexe E : Grille d’intégrité de traitement - AC….………... 135
vii Liste des tableaux
Chapitre 2: Activation comportementale pour le traitement de la dépression sévère : évaluation de l’efficacité thérapeutique et des processus de changement
Tableau 1
Caractéristiques de l’échantillon... 38 Tableau 2
Moyennes ajustées aux trois temps de mesure sur les différentes variables……...………. 39 Tableau 3
Catégories de sévérité des symptômes dépressifs avant et après l’intervention………..… 40 Chapitre 3 : Activation comportementale et thérapie cognitive pour le traitement de la dépression sévère : évaluation des processus de changement
Tableau 1
Caractéristiques de l’échantillon……….…… 72 Tableau 2
Matrice des corrélations – AC………...………….. 73 Tableau 3
Matrice des corrélations – TC……….………… 74 Tableau 4
viii Liste des figures
Chapitre 1 : Introduction
Figure 1
Modèles de l’AC : psychopathologie et mécanisme………. 19 Chapitre 2: Activation comportementale pour le traitement de la dépression sévère : évaluation de l’efficacité thérapeutique et des processus de changement
Figure 1
Évolution sur la mesure de dépression aux trois temps selon la sévérité des symptômes dépressifs pré-traitement... 41 Figure 2
Évolution sur la mesure de dépression aux trois temps selon le type de dépression.……...42 Figure 3
Évolution sur la mesure de dépression aux trois temps selon la présence ou non de
comorbidité sur l’Axe I et/ou II ………...… 43 Figure 4
Évolution sur la mesure de dépression aux trois temps selon la présence ou non de
comorbidité sur l’Axe II………...…… 44 Figure 5
Évolution sur la mesure d’activation aux trois temps selon le type de dépression……… 45 Chapitre 3 : Activation comportementale et thérapie cognitive pour le traitement de la dépression sévère : évaluation des processus de changement
Figure 1
Évolution sur la mesure d’activation selon le groupe ……… 76 Figure 2
Évolution sur la mesure de renforcement selon le groupe ……….. 77 Figure 3
Évolution sur la mesure de style d’attributions selon le groupe ..………78 Figure 4
ix Liste des abréviations
AC………..………Thérapie d’activation comportementale APA………American Psychiatric Association ASQ………Attribution Style Questionnaire for general use BADS-SF……….……Behavioral Activation for Depression Scale Short-Form BADS………. Behavioral Activation for Depression Scale BAI……… Beck Anxiety Inventory BDI-II………..… Beck Depression Inventory – 2nd Edition CSQ-8………..……… Client Satisfaction Questionnaire-8 EROS……… Environmental Reward Observation Scale HRSD………..………… Hamilton Rating Scale for Depression IDS-C……….………Inventory of Depressive Symptoms-Clinician Rated OMS………Organisation mondiale de la santé PHQ……..………...………Patient Health Questionnaire QS-8………Questionnaire de satisfaction QSP-9………..….Questionnaire de santé du patient R-HRSD………..……Revised – Hamilton Rating Scale for Depression RCPR………..……Response-contingent positive reinforcement RPI………...Reward Probability Index SAS-SR………..………...…… Social Adjustment Scale Self-Report SAS-SR-Screener………….………..……… Social Adjustment Scale Self-Report Screener TC………Thérapie cognitive TCC………Thérapie cognitivo-comportementale TDCRP……….Treatment of Depression Collaborative Research Program
x Remerciements
Je tiens d’abord à remercier Martin D. Provencher, mon directeur de thèse. Dès le départ, tu as accueilli à bras ouverts mon souhait de prendre part à un projet qui serait près de la clinique sur le terrain et qui aurait le potentiel d’influencer véritablement la pratique de la psychothérapie dans le réseau de la santé. Je suis convaincue que cela m’a permis de garder le cap, d’éviter les tempêtes et de finalement mener à bon port ce projet. Merci surtout pour toute l’humanité que tu mets dans ton rôle de directeur de recherche, je me sais très privilégiée d’avoir été accompagnée de manière aussi bienveillante dans un défi d’aussi longue haleine. Je t’ai toujours senti très sensible aux enjeux auxquels un doctorant se retrouve confronté tout au long de ces années, tu as été d’un grand soutien.
Un grand merci à Isabelle Giroux et Marie-Claude Blais, membres de mon comité. J’ai toujours senti l’enthousiasme que vous portiez à mon projet de thèse, ainsi que votre désir sincère de m’épauler dans ce travail. Il m’est apparu de manière évidente que vous preniez le temps de faire une lecture bien attentive des documents que je vous soumettais, en m’offrant chaque fois généreusement de précieuses directions et réflexions. Votre participation à mes séminaires était toujours dynamique et stimulante. Vous avez cette vivacité qui relançait chaque fois mon élan, ma motivation… à des moments où j’en avais sûrement le plus besoin !
La réalisation de cette thèse n’aurait pas été possible sans la chaleureuse collaboration des cliniciens de l’Institut universitaire en santé mentale de Montréal, Alain Taillefer, Angela Zizzi et Geneviève Hannah. Je vous remercie de m’avoir accueillie, mon protocole de recherche et moi, de m’avoir permis de m’immiscer dans votre pratique clinique durant deux années. Merci de votre patience, votre enthousiasme a dû se languir alors que la tâche de rédaction s’est retrouvée à prendre plus de temps que ce qui vous avait été annoncé. La bonne collaboration entre les milieux de recherche et les milieux cliniques n’est généralement pas facilement acquise, elle est donc très précieuse. Cette belle réussite pour notre part me donne confiance qu’il est possible de bâtir ce pont entre les chercheurs et les cliniciens.
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Merci à Hans Ivers qui m’a offert un inestimable coup de main dans la planification et la réalisation de mes analyses statistiques. Tu as su m’aider à me sortir de bien des culs-de-sac, là où je me sentais coincée. Ta capacité à vulgariser l’univers parfois obscur des statistiques me surprend toujours ! Merci également à Manon Chevalier pour son aide, sa rigueur et son efficacité dans la laborieuse tâche qu’est la saisie de données.
J’ai à cœur de remercier mes parents, Dany et Sylvie, qui m’ont toujours soutenue à bien des égards. Après une décennie d’études universitaires (!), j’espère parvenir à vous témoigner toute la reconnaissance qui m’habite bien souvent, mais particulièrement à ce moment. Vous me permettez aujourd’hui de me réaliser dans un domaine qui me passionne, qui me rend pleinement heureuse. De tous les intérêts que j’ai voulu explorer, de tous les défis que j’ai voulu relever, vous n’en avez remis en question aucun. Vous avez chaque fois eu confiance en moi, vous avez toujours été derrière moi.
À mon amoureux, Pierre-Olivier. Les importants sacrifices inhérents à un parcours académique si long et si exigeant ont inévitablement impliqué des défis pour la réalisation de tes propres projets. Reste que tu n’as jamais sourcillé, jamais. Tu as su rendre ce périple plus heureux. T’avoir à mes côtés, c’est ressentir ta force tranquille. Tu es ce grand chêne sur lequel je peux me reposer quand je vacille ou m’égare. Avec toi, je retrouve toujours mon chemin. Ton humilité te rend un peu aveugle, je crois qu’elle ne te permet pas de prendre la pleine mesure de tout ce qui tu apportes d’apaisant dans ma vie. Mais je te le dis, et je te le répèterai toute notre vie : tu es merveilleux, je t’aime.
xii Avant-propos
Les articles inclus dans cette thèse ont été rédigés par la candidate au Ph.D., Valérie Blanchet, sous la supervision de son directeur de thèse, Martin D. Provencher. Les deux études empiriques, présentées sous forme d’articles, constituent les chapitres 2 et 3 de la thèse. La candidate est auteure principale des deux articles, le second auteur est Martin D. Provencher. Mesdames Marie-Claude Blais et Isabelle Giroux ont agi comme membres du comité de thèse.
Les données utilisées dans le cadre de cette thèse sont issues d’un protocole d’évaluation élaboré par la candidate. La candidate a assuré la coordination du projet de recherche avec les cliniciens de Institut universitaire en santé mentale de Montréal – CIUSSS de l’Est-de-l’île-de-Montréal, la mise sur pied et la gestion de la banque de données, la réalisation des analyses statistiques, ainsi que la rédaction des articles et autres chapitres de la thèse.
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Chapitre 1 : Introduction
Le nombre de personnes affectées par la dépression de nos jours atteint des proportions dramatiques. Chaque année, un Canadien sur 20 vit un épisode dépressif majeur et un sur 10 vit au moins un épisode dépressif majeur au cours de sa vie (Statistique Canada, 2008). À l’échelle mondiale, l’Organisation mondiale de la santé [OMS] (2011) estime à 121 millions le nombre de personnes souffrant de dépression. Les principaux symptômes de la dépression se manifestent par une humeur dépressive ou une diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir. Ils peuvent s’accompagner d’un changement de l’appétit ou du poids, d’une perturbation du sommeil, d’une agitation ou d’un ralentissement psychomoteur, de fatigue, d’une perte d’énergie, de difficultés de concentration, de culpabilité, de dévalorisation de soi ou d’idées suicidaires (American Psychiatric Association [APA], 2015).
En raison de leur gravité, les symptômes de la dépression entraînent souvent de nombreuses conséquences : arrêts de travail, échecs scolaires, difficultés relationnelles, problèmes médicaux, etc. En fait, la dépression représente la principale cause d’invalidité au Canada ainsi qu’aux États-Unis et elle devrait se hisser au 2e rang du classement de la charge mondiale de morbidité d’ici 2020. La dépression a atteint le 2e rang de ce classement dans la catégorie de 15 à 44 ans (OMS, 2011). En termes de coûts reliés à la santé, la dépression surpasse de nombreuses problématiques de santé physique et de santé mentale. De fait, la dépression mène à une hausse des coûts de santé habituels de 70 % (Donohue & Pincus, 2007). Les absences au travail, la médication, les consultations psychologiques et les soins de santé reliés à la dépression entraînent un fardeau économique considérable pour la société.
Différentes interventions ont démontré leur efficacité à atténuer les symptômes dépressifs. La pharmacothérapie (antidépresseurs) est la plus largement administrée, et ce pour tous les niveaux de sévérité (APA, 2000). Son efficacité perdure tant que la médication est maintenue, mais est souvent accompagnées d’effets secondaires. Pour ce qui est des traitements psychologiques de la dépression, les thérapeutes optent depuis longtemps pour la thérapie cognitive (TC) et la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pour le traitement de la dépression, et ce sont ces psychothérapies qui ont été les plus largement étudiées. Plus récemment, à la suite d’une étude jalon sur les composantes de la TCC (Jacobson et al., 1996),
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l’activation comportementale (AC) a été développée de manière à constituer un traitement à part entière et les données probantes qui appuient son efficacité continuent de s’accumuler.
La thèse comporte deux études empiriques. La première se penche exclusivement sur l’AC appliquée de manière à tenir compte de la réalité clinique des milieux et des patients sur le terrain, et la deuxième explore les processus de changement impliqués dans l’AC en les comparant à ceux qui seraient impliqués dans la TC pour le traitement de la dépression. Dans la première étude d’efficacité, aucune comparaison entre l’efficacité respective de l’AC et de la TC n’a été réalisée puisque cela nécessiterait un nombre considérablement plus élevé de participants pour parvenir à une puissance suffisante pour détecter une différence significative entre l’efficacité des interventions. De plus, cette comparaison ne fait pas partie des objectifs visés par l’étude. Par contre, dans le cas de la seconde étude, nous avons tenu compte de la pertinence d’inclure un groupe de comparaison pour l’étude des mécanismes de changement (cette considération méthodologique est explicitée plus loin). L’inclusion d’un groupe de comparaison dans l’étude des mécanismes de changement a été possible en raison des différentes interventions qui étaient déjà offertes par l’établissement où l’étude s’est déroulée, dont une intervention d’AC, mais aussi une intervention de TC. C’est pourquoi nous décrivons plus en détails ces deux approches dans les sections qui suivent, en présentant les principales études qui ont évalué l’efficacité de l’AC et de la TC/TCC à entraîner une atténuation des symptômes dépressifs et celles qui ont testé les mécanismes d’action postulés.
Activation comportementale
Modèle comportemental de la dépression. Le traitement AC pour la dépression, tel qu’il est conçu aujourd’hui, a été élaboré d’après le modèle théorique de la dépression proposé par Lewinsohn (1974). Il suggère que la diminution ou un niveau constamment bas de renforcements positifs entraîne les comportements et les affects associés à la dépression. En fait, la conception théorique dominante de l’approche comportementale repose sur l’hypothèse qu’un faible niveau de response-contingent positive reinforcement (RCPR) serait l’élément qui conduirait à la dépression. Le RCPR correspond à une augmentation de la fréquence ou de la durée d’un comportement à la suite de l’exposition à un renforçateur. Un nombre réduit de renforcements mènerait à l’extinction de comportements adaptatifs sains, ce qui conduirait à la passivité, à la perte d’intérêt et à l’humeur dépressive. La diminution de renforcement résulterait de la
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combinaison de quatre facteurs : (1) une diminution de la quantité de situations qui ont un potentiel renforçateur pour un individu donné (p. ex. emploi qui n’est plus stimulant), (2) une diminution de la disponibilité de ces éventuels renforçateurs dans l’environnement (p. ex. éloignement des proches), (3) le manque d’habiletés connexes permettant de vivre les contingences de renforcement (p. ex. habiletés sociales) et (4) une augmentation de l’exposition à des situations stressantes ou pénibles (Lewinsohn, 1974; Lewinsohn, Sullivan, & Grosscup, 1980).
Il importe ici de distinguer la signification des termes récompense, renforcement et contingence. Le renforcement positif correspond à l’augmentation de la fréquence d’un comportement. Il peut non seulement être vécu comme une récompense ou une situation plaisante, mais un événement désagréable peut également servir de renforcement positif. Par exemple, une personne timide qui reçoit de sévères reproches et dont l’impact sur le comportement est l’augmentation du retrait social. Par ailleurs, dans le cadre de cette discussion et en accord avec la conceptualisation de Lewinsohn, le terme renforcement (positif) renvoie ici à l’augmentation d’un comportement qui résulte généralement d’une réponse agréable ou qui procure un sentiment de gratification. La notion de contingence permet de modéliser la relation entre un comportement et ses conséquences. Ce concept illustre notamment le processus par lequel des comportements et des expériences mènent aux affects et aux comportements associés à la dépression.
Le modèle de traitement de la figure 1 illustre le processus par lequel des comportements adaptés modifient les contingences de renforcement, de manière à ce qu’elles augmentent les comportements qui les ont produites. C’est de cette façon que le cycle de la dépression serait
renversé. La figure 1 place le renforcement et l’humeur dans le même encadré puisqu’ils
varieraient de manière si rapprochée dans le temps qu’il serait difficile, voire impossible, de les mesurer séparément. Par ailleurs, contrairement à l’humeur, le comportement en réaction à la modification des contingences ne serait pas instantané, et c’est pourquoi il se trouve dans un encadré distinct. Selon le modèle théorique de l’AC, la diminution de renforcements positifs serait donc le mécanisme théorique d’intérêt qui caractérise la façon dont une situation (p. ex. deuil, perte d’emploi, insatisfaction conjugale, difficultés de vie chroniques) mène à une dépression. La flèche pointillée reliant le traitement au renforcement illustre l’action de certaines
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techniques d’AC qui ciblent parfois directement l’environnement (p. ex. intervention auprès des membres de la famille). Ce modèle décrit sans doute la théorie comportementale de la dépression la plus influente. Il est en effet à la base des traitements comportementaux traditionnels et contemporains, et sous-tend la plupart des recherches en psychopathologie. Des chercheurs issus de diverses disciplines des sciences biologiques et sociales ont étudié les processus de renforcement afin de mieux cerner les effets du renforcement sur l'étiologie et la maintien de troubles psychologiques comme la dépression majeure, mais aussi le trouble bipolaire (Harmon-Jones et al., 2002; Naranjo, Tremblay, & Busto, 2001).
Étude de Jacobson. Les approches comportementales, qui recevaient moins d’attention au cours des dernières décennies, ont regagné en intérêt à la suite d’une étude jalon. En 1996, Jacobson et al. ont tenté d’expliquer l’efficacité de la TCC en comparant ses différentes composantes. Les participants dépressifs (N = 152) ont été aléatoirement assignés à l’une des trois conditions suivantes : un traitement basé uniquement sur la composante activation comportementale de la TCC, un traitement incluant l’activation comportementale et la modification des pensées automatiques, mais excluant les composantes de la TCC visant les schémas de base ou finalement un traitement complet par TCC incluant l’ensemble de ses composantes. Aucune différence significative n’a été obtenue entre l’efficacité des trois conditions de traitement, ni à la fin du traitement ni après six mois suivant la fin du traitement. Le groupe de traitement par activation comportementale seule et celui de traitement par activation comportementale et modification des pensées automatiques ont obtenu une efficacité équivalente au niveau de la modification des pensées négatives et des styles d’attribution dysfonctionnels. De plus, les analyses d’effets modérateurs ont révélé que la modification du style d’attribution est plus souvent suivie d’une atténuation des symptômes dépressifs dans le groupe AC que dans le groupe TCC. Ces résultats ont ainsi suggéré qu’une intervention purement comportementale peut être efficace et qu’elle ne l’est pas davantage lorsqu’on y ajoute des techniques cognitives. Ces résultats inattendus questionnent le modèle cognitif de Beck, qui soutient que la modification directe des schémas cognitifs négatifs est essentielle au traitement de la dépression et à la prévention de la rechute (Beck, 1991). Il est possible que les interventions comportementales soient aussi efficaces à modifier les pensées que les interventions visant à modifier directement les pensées. Si l’AC est aussi efficace que la TCC et qu’elle agit davantage sur les mécanismes nécessaires au changement thérapeutique, des modifications au point de vue théorique et
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thérapeutique devraient être envisagées. À la suite de cette étude jalon, la composante comportementale a été développée de manière à constituer un traitement à part entière.
Traitement d’activation comportementale. Le traitement AC a donc été élaboré en supposant que l’augmentation des activités qui procurent un sentiment de gratification/accomplissement mène au renforcement de comportements adaptatifs sains, améliore l’humeur, les pensées et la qualité de vie (Hopko, Lejuez, Ruggiero, & Eifert, 2003; Jacobson, Martell, & Dimidjian, 2001; Lejuez, Hopko, & Hopko, 2001; Martell, Addis, & Jacobson, 2001). L’AC est une psychothérapie brève qui vise à ce que les patients deviennent actifs et engagés dans leurs activités, plutôt qu’inactifs et désengagés. Elle a pour but l’augmentation d’activités adaptatives (généralement liées au sentiment de plaisir ou d’accomplissement (p. ex. préparer un CV), la réduction des activités qui maintiennent les symptômes dépressifs (p. ex. évitement) et le développement de la capacité à résoudre les problèmes qui limitent l’accès aux renforcements (p. ex. développement d’habiletés sociales, résolution de problèmes) (Dimidjian, Barrera, Martell, Muñoz, & Lewinsohn, 2011). La conceptualisation actuelle de l’AC a toutefois évolué depuis le modèle proposé par Lewinsohn et repose maintenant davantage sur l’analyse fonctionnelle des contingences du renforcement pour une personne spécifique, sans assumer que les activités plaisantes ont nécessairement un effet renforçateur chez cette personne. Cette distinction entre la forme et la fonction d’un comportement positionne l’approche actuelle de l’AC davantage dans la tradition de contextualisme fonctionnel plutôt que dans la tradition de la thérapie comportementale.
Le traitement débute par une importante évaluation comportementale, détaillée par des mesures de l’humeur, des activités et du style vie actuel (alimentation, sommeil, hygiène, etc.) afin de cerner le niveau d’inactivité, les comportements d’évitement ainsi que les liens entre l’humeur et les activités du quotidien. Cette étape s’effectue habituellement à l’aide d’une grille d’auto-observation (à l’heure ou à la demi-heure) que le patient complète quotidiennement. Cette analyse fonctionnelle permet d’identifier les cibles de traitement et les antidépresseurs comportementaux de manière personnalisée, donc différente pour chaque individu.
Une partie importante de l’intervention est ensuite consacrée à la restructuration et à la planification des activités dans le but d’augmenter les activités antidépressives. En fait, cette étape vise à ce que la personne se réinvestisse dans sa vie en modifiant son environnement de
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façon à ce qu’elle fasse davantage l’expérience de renforcements positifs (Blais & Boisvert, 2010). Cette intervention repose sur des objectifs et des activités établis selon les facteurs que l’on présume, en regard de l’analyse fonctionnelle, avoir précipité ou contribué au maintien des symptômes dépressifs (Hopko et al., 2003; Martell, Dimidjian, & Herman-Dunn, 2010). Le thérapeute et le patient établissent une hiérarchie d’objectifs dont la difficulté est croissante. Ces objectifs peuvent avoir pour but de modifier certaines habitudes de vie, d’ajouter des loisirs, de participer à davantage d’activités sociales, d’accomplir certaines tâches ou d’être plus actif physiquement. Les obstacles potentiels sont identifiés et des solutions sont discutées lorsque certains facteurs ont empêché la réalisation des objectifs qui avaient été fixés pour la semaine précédente. Tout au long de l’intervention, le patient poursuit l’auto-enregistrement de ses activités et de son humeur et ce, avant, pendant et après l’activité (Martell et al., 2010). Le traitement se termine par une consolidation des gains et des stratégies ciblant la prévention des rechutes (Dimidjian et al., 2011). Bien que Jacobson et al. en 1996 aient administré une intervention d’AC de 20 séances, Addis et Martell (2004) ne fixent pas un nombre de rencontres, mais spécifient qu’il s’agit d’une intervention brève.
Appuis empiriques du traitement d’activation comportementale. Le support empirique de l’efficacité de l’AC pour le traitement de la dépression repose sur les résultats de plusieurs études (Cullen, Spates, Pagoto, & Doran, 2006; Dimidjian et al., 2006; Dobson et al., 2008; Gortner, Gollan, Dobson, & Jacobson 1998; Hopko, Lejuez, Lepage, Hopko, & McNeil, 2003; Houghton, Curran, & Saxon, 2008; Jacobson et al.,1996; Porter, Spates, & Smitham, 2004). Les résultats les plus convaincants proviennent de deux études randomisées évaluant l’AC, la TCC, la pharmacothérapie (paroxétine) et une condition placebo (Dimidjian et al., 2006; Dobson et al., 2008). Ces chercheurs ont recruté par des annonces dans la communauté un échantillon de 241 participants dépressifs qu’ils ont répartis aléatoirement à l’une de ces quatre conditions. Le traitement était offert en individuel et s’échelonnait sur 28 séances de 50 minutes sur une période de 16 semaines. Au moment de débuter l’intervention, les participants de la condition AC rapportaient un score moyen se situant dans la catégorie sévère (scores 29 à 40) selon les critères du Beck Depression Inventory – 2nd Edition (BDI-II; Beck, Steer, & Brown, 1996) largement utilisés pour regrouper en catégories la sévérité des symptômes dépressifs. Au terme du traitement, leur score moyen au BDI-II se situait dans la catégorie minimale (scores 0-13). Les résultats révèlent aussi que, chez les patients atteints de symptômes dépressifs plus
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sévères au Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD ≥ 20) (Hamilton, 1960), l’AC est aussi efficace que la médication et davantage efficace que la TCC. Chez les participants présentant des symptômes dépressifs moins sévères (HRSD ≤ 19) aucune différence significative n’est observée entre les différents traitements. L’AC aurait également des effets à long terme similaires à ceux de la TCC et de la médication continue, ainsi qu’une meilleure efficacité à long terme que lorsque la médication est retirée. Et comme la TCC, l’AC représente une alternative moins coûteuse que la médication pour le traitement de la dépression (Dobson et al., 2008).
Les résultats d’une méta-analyse (Mazzucchelli, Kane, & Rees, 2009) regroupant 34 études randomisées et contrôlées sur l’AC permettent de démontrer clairement l’efficacité de l’AC pour le traitement de la dépression. Dans le cas des participants présentant des symptômes sévères, l’AC obtient une taille d’effet élevée de 0,78 par rapport aux conditions contrôles (liste d’attente dans 15 études, traitement habituel dans une étude). Des résultats similaires ont été obtenus dans les méta-analyses antérieures (Cuijpers, van Straten, & Warmerdam, 2007; Ekers, Richards, & Gilbody, 2008). L’étude conclut également que l’efficacité de l’AC serait équivalente à celle de la TC/TCC, et ce même 24 mois après la fin de l’intervention. À la suite de ces résultats probants, l’AC a été reconnue comme un traitement validé empiriquement pour la dépression ; elle est recommandée par le National Institute for Health and Clinical Excellence (2009), qui formule des directives fondées sur des données probantes à l’intention des gestionnaires et cliniciens de tous les secteurs de la santé et des services sociaux.
Facteurs pouvant influencer l’efficacité de l’AC. Alors que l’efficacité de l’AC a été établie au terme de nombreux essais randomisés et contrôlés, seules quelques études ont investigué jusqu’à maintenant l’efficacité réelle du traitement sur le terrain et en tenant compte de diverses réalités des milieux cliniques et de leur population (moins de critères d’exclusion, sévérité plus élevée, dépression bipolaire, comorbidité, hospitalisation, médication, thérapie de groupe, etc.). Par exemple, une étude de cas (Hopko, Lejuez, & Hopko, 2004) a été menée auprès d’un patient avec un portrait clinique plus complexe de par la présence de troubles comorbides sur les Axes I et III (trouble panique avec agoraphobie et colite). Au terme d’un traitement de 10 séances combinant l’AC et des techniques d’exposition, le patient rapportait une diminution significative des symptômes anxio-dépressifs et une amélioration de sa qualité de vie.
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dérégulation au niveau du système de récompense (renforcement) dans le trouble bipolaire (Weinstock, Melvin, Munroe, & Miller, 2016; Meyer, Johnson, & Winters, 2001). L’hypothèse quant à une réponse thérapeutique différente à l’AC pour le traitement de la dépression bipolaire a été investiguée dans une étude (Weinstock et al., 2016) où les patients (N = 12) ont été recrutés en milieu hospitalier pour participer à un essai clinique d’AC (combiné à un traitement pharmacologique) de 16 séances sur 20 semaines. L’intervention d’AC administrée a été développée à partir du manuel de traitement d’Addis et Martell, 2010, en ajoutant/modifiant certains éléments de manière à tenir compte des particularités associées au trouble bipolaire. Un volet psychoéducatif sur le trouble bipolaire a été inclus, dans lequel on sensibilisait notamment les participants à la tendance marquée chez cette population à poursuivre des objectifs excessivement ambitieux et, du coup, au risque de se fixer des objectifs trop stimulants ou irréalistes dans le cadre de l’intervention. Pour cette raison, une mesure évaluant les variations d’humeur au fil de la journée a été ajoutée à la grille d’activités originale de manière à détecter les signes précurseurs d’éventuels symptômes de manie/hypomanie. De plus, une mesure de la non-observance de la médication, comme comportement d’évitement, a été incluse dans l’analyse fonctionnelle. Les idéations suicidaires étaient également évaluées. Au terme de l’intervention, les patients présentaient un changement significatif sur les mesures de dépression, de manie et d’idéations suicidaires. Les symptômes dépressifs mesurés par l’Inventory of Depressive Symptoms-Clinician Rated (IDS-C; Trivedi et al., 2004) ont passé d’un score moyen dans la catégorie d’intensité sévère en pré-traitement à la catégorie d’intensité modérée en post-traitement.
La question quant à une réponse thérapeutique différente en présence de comorbité de troubles de la personnalité reste un sujet de désaccord auprès des cliniciens et dans la littérature scientifique (Silk, 2010). Dans une étude randomisée (Moradveisi, Huibers, Renner, Arasteh, & Arntz, 2013), les participants (N = 100) avec ou sans comorbité sur l’Axe II ont été assignés à un traitement d’AC ou à un traitement pharmacologique (antidépresseurs). Les données révèlent que les patients avec une comorbité sur l’Axe II ou non bénéficient tout autant d’une intervention d’AC pour le traitement de la dépression, autant à court qu’à long terme (un an), et que le taux d’abandon en AC est moins élevé que chez ceux de la condition traitement pharmacologique.
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Au moment d’entamer une psychothérapie pour le traitement de la dépression, les patients sont souvent déjà médicamentés, et cela est d’autant plus vrai chez les populations dont les symptômes sont plus sévères. Pour évaluer l’efficacité de l’AC auprès d’un échantillon présentant des caractéristiques se rapprochant de celles rencontrées dans la réalité des milieux cliniques, les participants (N = 25) de l’étude pilote menée par Cullen et al. (2006) ont été inclus, contrairement à bon nombre d’études sur le traitement de la dépression, s’ils recevaient parallèlement un traitement pharmacologique (psychotrope) depuis plus de six semaines. Au moment de débuter l’intervention, les participants rapportaient un score moyen au BDI-II se situant dans la catégorie sévère (scores 29 à 40) des symptômes dépressifs. Au terme du traitement, leur score moyen au BDI-II se situait dans la catégorie d’intensité légère (scores 14-19). Les chercheurs ont notamment évalué si la réponse à l’AC était différente chez les personnes médicamentées comparativement à celles non médicamentées et l’analyse d’effet d’interaction révèle que non. Des résultats similaires ont été obtenus sur le Revised-Hamilton Rating Scale for Depression (R-HRSD; Warren, 1996). Il n’y aurait donc pas d’évidence d’une réponse différente à l’AC selon la prise conjointe ou non de médication.
Chez les patients hospitalisés, offrir une psychothérapie implique des contraintes différentes de celles rencontrées avec des patients en externe. La durée des séjours est imprévisible, les patients présentent souvent des troubles comorbides et leurs symptômes sont plus sévères, alors que le nombre et la durée des contacts avec les intervenants sont moins élevés (Durrant, Clarke, Tolland, & Wilson, 2007). Dans une étude pilote randomisée (N = 25) (Hopko, Lejuez, LePage et al., 2003) l’efficacité de l’AC en individuel dans le traitement de la dépression a été comparée à celle de la thérapie de soutien habituellement dispensée par l’établissement chez des patients hospitalisés en milieu psychiatrique, pour un maximum de six séances de 20 min sur deux semaines (la période d’hospitalisation étant plus brève pour certains). Les résultats indiquent non seulement que l’AC est efficace auprès de patients hospitalisés, mais aussi que l’AC est plus efficace que la psychothérapie de soutien tel que mesurée par le BDI (Beck & Steer, 1987). Dans le groupe AC, les symptômes dépressifs ont passé d’un score moyen dans la catégorie d’intensité sévère en pré-traitement à la catégorie d’intensité légère en post-traitement. Les auteurs concluent que l’AC représente un traitement de choix adapté aux particularités de l’hospitalisation.
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Pour ce qui est des divers moyens visant à favoriser l’accès à un traitement psychologique, les interventions offertes en modalité de groupe suscitent l’intérêt. Une psychothérapie de groupe permet de diffuser un traitement à un plus grand nombre de personnes et la littérature suggère que la thérapie de groupe est une alternative menant à des résultats similaires à ceux obtenus en individuel (Cuijpers, van Straten, Warmerdam, & Andersson, 2008; Piper & Joyce, 1996). Cependant, nous détenons à ce jour peu de données quant à l’efficacité de l’AC de groupe. Une intervention d’AC de groupe de 10 séances de 95 min sur 10 semaines a été offerte et évaluée en milieu clinique auprès de patients (N = 26) rapportant un niveau de base moyen sévère au BDI-II (Porter et al., 2004). Malgré que le score moyen se situait toujours dans la catégorie d’intensité sévère en post-traitement, une réduction significative des symptômes dépressifs a été rapportée au terme de l’intervention et le score moyen se situait dans la catégorie d’intensité modérée après trois mois de suivi. Pour faire suite à cette étude, Cullen et al. (2006) ont reproduit l’intervention auprès de patients affichant un niveau de base moyen sévère au BDI-II mais en offrant cette fois les 10 séances sous un format individuel. Ils concluent que comparativement à l’intervention de groupe, l’intervention individuelle permettait une réduction plus robuste des symptômes dépressifs, les participants se situant au terme de l’intervention dans la catégorie de sévérité légère (et légère après trois mois de suivi). L’administration de l’AC en groupe a aussi été évaluée en milieu clinique dans une étude non contrôlée où l’intervention a été offerte à des patients (N = 42) rapportant un niveau de base moyen sévère au BDI-II (Houghton et al., 2008). L’intervention s’appuyait sur le guide de traitement d’Addis et al. (2004) et s’échelonnait sur 10 séances de 1h45. Une réduction significative des symptômes dépressifs a été rapportée au terme du traitement, le score moyen enregistré au BDI-II se situait dans la catégorie d’intensité légère après les 10 séances. Aucune mesure de suivi n’a été recueillie, mais quatre à six semaines suivant la fin de l’intervention, seulement 19 % des patients souhaitaient entreprendre une thérapie individuelle. Les premières études évaluant l’efficacité de l’AC sous forme de groupe dans le traitement de la dépression présentent donc des résultats encourageants.
L’hypothèse selon laquelle une intervention d’AC serait plus rapide et plus simple à implanter sur le terrain que la majorité des traitements et psychothérapies pour la dépression (Dimidjian et al., 2006; Spates, Pagoto, & Kalata, 2006) a été évaluée dans une étude contrôlée et randomisée (Ekers, Dawson, & Bailey, 2013). L’AC a été administrée par des infirmières en santé mentale ne détenant pas de formation préalable en psychothérapie. Le traitement
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s’échelonnait sur 12 séances hebdomadaires de 45 à 60 min. Les résultats démontrent, d’une part, que les infirmières ont jugé la formation sur l’AC utile et appropriée au regard de leurs fonctions. D’autre part, les résultats révèlent que l’intervention menée par des infirmières ayant suivi une formation de cinq jours a entraîné une amélioration équivalente à celle observée lorsque le traitement est offert par des professionnels spécialisés d’expérience.
Mécanismes de changement de l’activation comportementale. On observe depuis peu un intérêt pour l’étude des mécanismes de changement thérapeutique de l’AC dans le traitement de la dépression. Les interventions basées sur l’AC suggèrent que l’efficacité du traitement repose sur un mécanisme par lequel l’intervention augmenterait le niveau d’activation (et diminuerait l’évitement), permettant une augmentation de l’exposition à des renforcements positifs, laquelle entraînerait une amélioration de l’humeur (Manos, Kanter, & Busch, 2010). Quelques chercheurs ont étudié le rôle spécifique du niveau d’activation dans l’atténuation des symptômes dépressifs (Hopko, Armento, Cantu, Chambers, & Lejuez, 2003; Hopko & Mullan, 2008; Hubley, Dimidjian, & Gallop, 2009, cité par Dimidjian et al., 2011) ou le rôle spécifique du niveau de renforcement (Cuijpers et al., 2007; Ekers et al., 2008; Hopko, Lejuez, LePage et al., 2003; Jacobson et al., 1996). Dernièrement, une étude japonaise (Takagaki et al., 2016) a permis d’explorer la relation de médiation du modèle de l’AC (pré et post-traitement) en incluant des mesures de renforcement et d’activation. L’échantillon incluait des étudiants présentant des symptômes dépressifs sous-cliniques, se situant en moyenne dans la catégorie d’intensité minimale au BDI-II au moment de débuter l’intervention (M = 12,77). Les données suggèrent un appui à l’hypothèse selon laquelle l’exposition au renforcement serait un médiateur impliqué dans la relation de médiation de l’AC. Par contre, à l’exception d’un protocole à cas uniques chez quatre adolescents (Gaynor & Harris, 2008), il n’y a à notre connaissance aucune étude à ce jour qui s’est intéressée à la relation temporelle (chronologie) entre les changements du médiateur proposé et ceux des symptômes dépressifs, une condition pourtant essentielle à l’étude des mécanismes de changement (Kazdin, 2007). Dans l’étude de Gaynor et al. (2008), l’activation a été mesurée en cours de traitement sur une base quotidienne à l’aide d’un journal de bord. Les changements sur l’activation précédaient et prédisaient les changements sur les symptômes dépressifs dans le temps. Il est aussi à noter qu’un important appui de la recherche comportementale, mais aussi de la recherche neurobiologique, soutient un lien entre la diminution du renforcement et la dépression (Dichter et al., 2009; Herink, 2000; Liebman &
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Cooper, 1989; Naranjo, Tremblay, & Busto, 2001). L’étude de la contribution de l’exposition à des renforcements dans la médiation du changement thérapeutique de l’AC s’avère cruciale.
En raison du critère de la «précédence temporelle» des changements dans l’identification de médiateurs (c.-à-d. que le changement sur le médiateur proposé précède la réduction des symptômes dépressifs), leur étude requiert l’administration répétée de mesures brèves (Kazdin, 2007). Le défi demeure toutefois de conserver la validité et la fiabilité de ces instruments. Le nombre et la validité d’outils de mesure adressant les construits possiblement impliqués dans une relation de médiation dans l’AC pour le traitement de la dépression sont restreints. Le Reward Probability Index (RPI; Carvalho et al., 2011) est un questionnaire auto-rapporté regroupant 20 items qui permet de mesurer l’accessibilité des renforçateurs dans l’environnement de la personne. Il est le premier instrument développé afin d’obtenir une mesure proximale des quatre dimensions du response-contingent positive reinforcement (RCPR) proposé par le modèle de Lewinsohn : (1) diminution de la quantité de situations qui ont un potentiel renforçateur, (2) diminution de la disponibilité de ces éventuels renforçateurs, (3) manque d’habiletés connexes permettant de vivre les contingences de renforcement et (4) augmentation de l’exposition à des situations désagréables. Une mesure directe de RCPR nécessiterait des données sur les changements comportementaux en fonction de leurs contextes environnementaux et de leurs conséquences spécifiques, et c’est pourquoi le RPI a été développé afin d’obtenir une mesure proximale de RCPR. À notre connaissance, jusqu’ici seules deux études ont inclus le RPI dans leurs mesures de l’efficacité de l’AC pour le traitement de la dépression (Collado, Calderon, MacPherson, & Lejuez, 2016; Collado, Castillo, Maero, Lejuez, & MacPherson, 2014), et les études contenues dans cette thèse sont les premières qui incluent le RPI pour l’étude du modèle théorique de l’AC.
Approche cognitivo-comportementale
Modèle cognitif de la dépression. Selon la théorie qui sous-tend la TCC, la manière dont une personne réagit aux évènements est influencée par ses pensées ainsi que par l’interprétation qu’elle se fait de ces évènements (Beck et al. 1979). Les personnes souffrant de dépression auraient des patrons cognitifs inadaptés, caractérisés par des interprétations excessivement négatives. La théorie cognitive de Beck, ainsi que la théorie de l’Helplessness (Abramson, Seligman, & Teasdale, 1978) et la théorie de l’Hopelessness (Alloy, Abramson, Metalsky, &
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Hartlage, 1988) identifient le style d’attribution comme un important facteur d’apparition et de maintien de la dépression. En effet, les personnes dépressives auraient tendance à juger les évènements négatifs comme des situations durables, globales et internes (attribuables à eux-mêmes) plutôt que temporaires, contextuelles et externes (Schueller & Seligman, 2008). Elles présenteraient également des distorsions cognitives les amenant à avoir une perception négative d’elles-mêmes, du monde et de leur futur (Beck et al., 1979). Selon la théorie de Beck, ce serait ces particularités sur le plan cognitif qui alimenteraient l’humeur dépressive. La TCC tente donc d’identifier et de modifier ces biais cognitifs.
Thérapie cognitivo-comportementale. La TCC met de l’avant trois types de stratégies : (1) les stratégies comportementales visant à modifier la manière de se comporter dans certaines situations, (2) les stratégies cognitives ayant pour but de modifier les pensées associées à des situations spécifiques et (3) les stratégies cognitives permettant de modifier les croyances fondamentales et persistantes que la personne possède sur elle-même, sur son avenir et sur le monde (Martell et al. 2010). La composante comportementale est utilisée en début de traitement et particulièrement avec les personnes souffrant de dépression sévère. Dans la TCC, l’utilisation de techniques d’activation comportementale vise essentiellement à tester les pensées et les croyances associées à certains comportements. En reliant les cognitions aux comportements qui en découlent, l’évaluation des comportements permet de tester l’exactitude de ces croyances (Beck et al., 1979).
Appuis empiriques de la thérapie cognitivo-comportementale. Les 40 dernières années ont été marquées par une multitude d’études testant les hypothèses du modèle cognitif-comportemental de la dépression de Beck et plusieurs offrent un support empirique partiel (Dimidjian et al. 2011). Néanmoins, l’efficacité de la TCC pour le traitement de la dépression a reçu un large support empirique (Chambless & Ollendick, 2001; DeRubeis et al., 2005; Hollon et al., 2005; Roth & Fonagy, 2005). Certaines études ont comparé l’efficacité de la TCC à celle de la pharmacothérapie et d’autres psychothérapies (Dobson, 1989; Gloaguen, Cottraux, Cucherat, & Blackburn 1998; Hollon, Thase, & Markowitz, 2002). Les résultats révèlent que la TCC permettrait de réduire les symptômes dépressifs et, contrairement à la pharmacothérapie, aurait un effet à long terme sur le maintien des acquis et la prévention de la rechute. Par ailleurs, la plupart des études sur les interventions psychologiques dans le traitement de la dépression ont été
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réalisées avec des patients en externe et souffrant de symptômes légers à modérés (Churchill et al., 2001; Cuijpers et al. 2008). DeRubeis et al. (2005) ont comparé, dans une étude contrôlée et randomisée, l’efficacité de la TCC à celle de la médication chez des patients en dépression sévère. Une fois de plus, les résultats soutiennent que l’efficacité de la TCC est équivalente à celle de la médication chez les patients présentant des symptômes dépressifs sévères. Aussi, chez les patients hospitalisés, la TCC combinée à la médication entraînerait une réduction plus importante des symptômes dépressifs que la médication seule (Bowers, 1990).
Mécanismes de changement de la thérapie cognitivo-comportementale. Les processus par lesquels la TCC parvient à produire un changement thérapeutique n’ont pas été cernés par la recherche jusqu’à maintenant. Nous ne comprenons donc pas bien la manière dont la TCC agit sur les symptômes dépressifs. La théorie cognitive suggère que la TCC réduit les symptômes dépressifs en modifiant les pensées négatives et les mauvaises attributions en les rendant plus positives et plus réalistes (Hollon, Stewart, & Strunk, 2006). Le médiateur impliqué entre l’intervention et l’atténuation des symptômes dépressifs serait donc la modification du contenu des pensées ou de la façon de réfléchir sur le contenu des pensées.
Plusieurs chercheurs ont observé que le changement des pensées automatiques ou des attitudes dysfonctionnelles prédit la réduction des symptômes dépressifs. Certains estiment que l’effet thérapeutique en fin d’intervention serait mieux prédit par la modification des pensées dysfonctionnelles que par celle des pensées automatiques (DeRubeis et al., 1990; Furlong & Oei, 2002). D’autres données suggèrent plutôt que la modification des pensées automatiques prédit la l’atténuation des symptômes et que la modification des pensées dysfonctionnelles aurait un effet médiateur sur la réduction des symptômes par le biais de la modification des pensées automatiques (Kwon & Oei, 2003). Néanmoins, il y a peu d’évidences soutenant l’hypothèse selon laquelle le contenu des cognitions agirait comme médiateur. Dans une méta-analyse (Garratt, Ingram, Rand, & Sawalani, 2007), les auteurs en sont venus à la conclusion que les données issues de l’ensemble de ce domaine de recherche ne permettent pas de démontrer que le contenu cognitif serait impliqué dans la relation de médiation de changement de la TCC. Certaines études rapportent même que le contenu des pensées n’agirait pas comme médiateur (Teasdale et al., 2001).
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Il est aussi intéressant de noter que la modification des pensées serait associée à la réduction des symptômes dépressifs dans d’autres types d’interventions, et que ce changement n’est donc pas propre à la TCC (Garratt et al., 2007; Oei & Free, 1995). Faire cette comparaison avec d’autres psychothérapies est complexe car elles agissent généralement aussi sur les pensées, directement ou indirectement. Par ailleurs, il est possible de tester la spécificité de la modification des pensées dans le traitement de la dépression en comparant la TCC à la pharmacothérapie. Cet axe de recherche révèle que la plupart des études ont permis de conclure que la pharmacothérapie et la TCC entraînent un changement cognitif similaire (Garratt et al., 2007). Ces résultats soulèvent donc la possibilité que les pensées dysfonctionnelles et automatiques fassent partie du portrait symptomatique typique des personnes dépressives et que l’atténuation des symptômes soit forcément accompagnée d’un changement cognitif, et ce, quel que soit le traitement. Si cela s’avère, la modification du profil cognitif ne serait donc pas un médiateur de l’efficacité thérapeutique de la TCC, mais ferait plutôt partie de l’ensemble des changements symptomatiques produits par un autre processus responsable de l’amélioration observée sur les mesures de dépression.
En réalisant une importante revue de la littérature (Longmore & Worrell, 2007), des chercheurs se sont penchés sur les résultats d’études qui ont testé les fondements théoriques de la TCC. Ils concluent que l’hypothèse suggérant que les interventions cognitives augmenteraient significativement l’efficacité de la TCC reçoit peu d’appui. L’idée que la modification des cognitions serait un agent médiateur dans l’efficacité de la TCC obtiendrait également peu d’appui. La recherche s’est donc tournée vers l’hypothèse selon laquelle la relation de médiation reposerait plutôt sur la modification de la forme (plutôt que du contenu) des pensées (p. ex. considérer qu’une certaine pensée négative est passagère et non durable, au lieu de tenter de modifier la pensée en soi). Cette hypothèse reçoit notamment l’appui d’études ayant démontré que l’effet thérapeutique de la TCC serait produit par la réduction des pensées absolutistes et dichotomiques (Peterson et al., 2007; Teasdale et al., 2001). Donc, malgré que la TCC bénéficie d’un large soutien quant à son efficacité pour le traitement de la dépression, les mécanismes par lesquels la TCC agit n’apparaissent pas être ceux initialement avancés et ils échappent toujours à notre compréhension.
16 Les cognitions dans l’AC vs TCC
Les stratégies comportementales ne sont pas uniques à l’AC, elles sont parfois une cible importante dans d’autres traitements. Elles occupent notamment une place importante au début de la TCC et dans le traitement des personnes sévèrement déprimées (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). L’AC et la TCC partagent plusieurs composantes, mais elles divergent sur le plan de la nature causale des cognitions et sur l’importance accordée à l’utilisation des interventions agissant directement sur les processus cognitifs durant le traitement. La TCC considère les cognitions comme une cause centrale et une cible essentielle au traitement de la dépression. L’AC conçoit plutôt que des évènements stressants externes altèrent les comportements habituels, que les cognitions et la dépression varient conjointement et que les distorsions cognitives contribuent au maintien et à l’aggravation des symptômes (Dimidjian et al., 2011). Finalement, les interventions d’AC ne ciblent pas directement le contenu des cognitions, elle adresse plutôt la fonction et les conséquences de la rumination (évitement, désengagement) et encourage l’adoption de stratégies d’activation.
Résumé de la problématique et retombées attendues de l'étude
Pertinence de l’AC. L’efficacité de l’AC et la TC/TCC pour le traitement de la dépression a déjà été largement démontrée à travers de nombreux essais randomisés et contrôlés. Néanmoins, différents facteurs amènent à maintenant considérer l’AC comme un traitement plus pertinent que la TCC pour le traitement de la dépression sévère et complexe en milieu clinique, notamment parce que l’AC est particulièrement adaptée pour les personnes en dépression sévère considérant les déficits cognitifs et les difficultés d’introspection que présente souvent cette population (Curran et al., 2007). C’est pourquoi la composante comportementale est utilisée en début de traitement dans la TCC et que l’accent est davantage mis sur cette composante avec les personnes présentant des symptômes plus sévères (Beck et al., 1979). Il a d’ailleurs été démontré qu’un des meilleurs prédicteurs de changement de la TCC pour le traitement de la dépression est l’accent mis sur les stratégies comportementales en début de traitement (Garratt et al., 2007; Teasdale et al., 2001) et que l’ajout de techniques cognitives ne bonifie pas l’efficacité de l’AC (Jacobson et al., 1996). L’AC représente également un traitement de choix pour le traitement de la
dépression sévère et complexe en raison de son potentiel plus favorable pour le transfert des connaissances entre la recherche et la clinique, les premières données disponibles suggérant que
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l’AC serait plus rapide et plus simple à implanter sur le terrain que la majorité des traitements et psychothérapies pour la dépression (Ekers et al., 2013). Car bien qu’il existe bon nombre d’interventions psychologiques supportées empiriquement pour le traitement de la dépression, ce sont les traitements à la fois optimaux dans leur efficacité, dans leur diffusion sur le terrain et dans leur rentabilité qui ont le plus de potentiel d’influencer véritablement les services offerts en santé publique et de venir réellement en aide aux personnes en dépression sévère et complexe.
AC pour la dépression sévère et complexe en milieu clinique. Alors que nous détenons les données probantes issues d’essais randomisés et contrôlés qui supportent l’efficacité de l’AC pour le traitement de la dépression, l’étape suivante et essentielle à franchir est maintenant d’évaluer la manière dont l’efficacité de l’AC se comporte sur le terrain, dans la réalité des milieux de santé et de la complexité du portrait clinique des patients. Étendre le traitement d’AC pour rejoindre les personnes présentant un portrait clinique plus complexe favoriserait une diffusion plus vaste d’une intervention pragmatique auprès d’une clientèle plus représentative de celle rencontrée dans le réseau de la santé.
Mécanismes de changements de l’AC. De plus, bien que les appuis empiriques supportant l’efficacité de l’AC pour le traitement de la dépression abondent, force est de reconnaître que nous ne disposons pas pour autant de cet appui pour ce qui est d’expliquer comment cette intervention parvient à produire un changement. Au-delà des propositions théoriques qui sont invoquées, notre compréhension des mécanismes de changement impliqués est en effet très limitée actuellement compte tenu de l’intérêt plus récent pour cet axe de recherche. Trop peu de chercheurs encore adoptent un protocole favorisant l’étude des mécanismes de changement.
Retombées de la thèse. L’intérêt et la pertinence de cette thèse reposent donc, d’une part, sur l’évaluation de l’efficacité de l’AC de groupe en milieu hospitalier en tenant compte de la réalité clinique du réseau de la santé, notamment la prévalence élevée chez les personnes en dépression sévère de troubles complexes, comorbides et réfractaires. D’autre part, elle permet l’étude des processus psychologiques par lesquels un changement thérapeutique se produit et de cibler ainsi les ingrédients actifs du traitement de manière à optimiser l’efficacité et la parcimonie de l’intervention.
18 Objectifs de la thèse et hypothèses
La thèse a pour premier objectif l’évaluation de l’efficacité de l’AC de groupe pour le traitement de la dépression sévère en milieu clinique auprès d’une population hétérogène en termes de diagnostic (dépression majeure, dépression bipolaire, dysthymie) et de comorbidité (Axes I et II), ainsi que l’évaluation du maintien des acquis après quatre semaines. L’impact de l’intervention a été observé sur des mesures principales de dépression, d’activation comportementale et de renforcement, et sur des mesures secondaires d’anxiété, d’adaptation sociale et de qualité de vie. Différents effets de modération associés à l’hétérogénéité de l’échantillon ont été testés sur l’évolution des symptômes dépressifs. L’intégrité de l’administration du traitement par les thérapeutes ainsi que l’acceptabilité de l’intervention par les participants ont également été documentées. La thèse a comme second objectif l’évaluation de l’activation comportementale et de l’exposition à des renforcements comme médiateurs de changement de l’AC en les comparant aux médiateurs qui seraient impliqués dans la TC. De façon exploratoire, elle a aussi pour objectif l’évaluation du style d’attribution comme mécanisme de changement de la TC dans le traitement de la dépression. L’impact de chaque traitement est évalué sur des mesures de dépression, d’activation comportementale, de renforcement et de cognition.
Pour le premier objectif, il était attendu que l’évaluation de l’efficacité de l’AC de groupe pour le traitement de la dépression sévère en milieu clinique révèle une amélioration significative sur les mesures de symptômes dépressifs ainsi qu’une amélioration significative sur les mesures psychosociales associées. Les autres analyses en lien avec cet objectif étant exploratoires, il n’y a donc aucune hypothèse avancée. Concernant le second objectif, il était attendu que les analyses démontrent que l’activation comportementale et l’exposition aux renforcements satisfont le critère de «spécificité» (c.-à-d. que l’AC entraîne un changement plus important sur les médiateurs proposés (activation et renforcement) que le changement produit par la TC sur ces mêmes variables), ainsi que le critère de «précédence temporelle» dans le groupe AC (c.-à-d. un changement significatif sur les médiateurs précédant un changement thérapeutique significatif). Puisque le groupe TC est utilisé comme groupe de comparaison et que l’objectif secondaire visant à évaluer le style d’attribution comme mécanisme de changement de la TC est exploratoire, aucune hypothèse n’est formulée.
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Chapitre 2 : Efficacité de l’activation comportementale de groupe pour le
traitement de la dépression sévère en milieu clinique
21 Résumé
Bien que l’efficacité de la thérapie d’activation comportementale (AC) pour le traitement de la dépression ait été établie à travers de nombreux essais randomisés et contrôlés, les études ayant évalué l’efficacité de l’AC lorsqu’implantée dans les établissements du réseau de la santé sont rares et les données la supportant sont insuffisantes et imprécises. Cette étude s’intéresse à l’AC appliquée de manière à tenir compte de la réalité clinique des milieux et des patients. Plus spécifiquement, elle évalue l’efficacité de l’AC de groupe pour le traitement de la dépression sévère en milieu clinique auprès d’une population hétérogène en termes de diagnostic (dépression unipolaire et bipolaire) et de comorbidité (Axes I et II). Elle évalue également le maintien des acquis à moyen terme. L’impact de l’intervention a été observé sur des mesures de dépression, d’activation comportementale, de renforcement, d’anxiété, d’adaptation sociale et de qualité de vie. L’intégrité de l’administration du traitement par les thérapeutes ainsi que l’acceptabilité de l’intervention par les participants ont également été documentées. Un échantillon de 45 participants souffrant de dépression sévère a été recruté en milieu hospitalier. Les participants ont reçu une intervention de groupe d’AC qui s’échelonnait sur 10 séances. Des questionnaires ont été administrés afin d’obtenir des données pré-traitement, post-traitement et quatre semaines suivant la fin du traitement. Les résultats soutiennent l’efficacité de l’AC de groupe pour le traitement de la dépression sévère en milieu clinique auprès d’une population hétérogène, de même que pour le maintien des acquis à moyen terme. L’efficacité de l’AC a également été observée sur l’ensemble des mesures psychosociales associées.
