50 Résumé
Le modèle théorique de l’activation comportementale (AC) pour le traitement de la dépression suggère que la relation de médiation du changement reposerait sur l’augmentation du niveau d’activation et de l’exposition à des sources de renforcement. Le modèle théorique de la thérapie cognitive propose pour sa part que ce serait la modification des pensées négatives qui contribuerait à la médiation du changement dans la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pour le traitement de la dépression. Par ailleurs, les plus récents travaux sur le sujet indiquent plutôt que les mécanismes par lesquels la TCC agit ne semblent pas être ceux initialement proposés et qu’ils échappent toujours à notre compréhension. Cette étude explore les processus de changement impliqués dans l’AC en les comparant à ceux qui seraient impliqués dans la thérapie cognitive (TC) pour le traitement de la dépression. Plus spécifiquement, elle évalue l’activation comportementale et l’exposition à des sources de renforcement comme mécanismes de changement de l’AC dans le traitement de la dépression. De façon exploratoire, cette étude évalue également le style d’attribution comme mécanisme de changement de la TC dans le traitement de la dépression. Un échantillon de 56 participants souffrant de dépression sévère a été recruté en milieu hospitalier. Les participants ont reçu une intervention de groupe d’AC, de TC ou les deux interventions. Chaque traitement s’échelonnait sur 10 séances. Des mesures évaluant les symptômes dépressifs, l’activation comportementale, le renforcement et les cognitions ont été administrées à l’aide de questionnaires et d’un journal de bord afin d’obtenir des données pré et post traitement, ainsi que des données sur une base quotidienne. Les résultats à l’analyse de médiation suggèrent un appui à l’hypothèse selon laquelle le renforcement et l’activation seraient des ingrédients actifs spécifiques à l’AC. Les résultats offrent également un appui au style d’attribution comme médiateur de changement dans la TC. Cette étude met toutefois en lumière les limites actuelles dans l’utilisation d’outils supportés empiriquement pour l’étude des mécanismes de changement et discute des pistes à envisager pour les études à venir.
51 Introduction
Les progrès dans la recherche sur les interventions psychothérapeutiques pour le traitement de la dépression ont été très importants dans les dernières décennies, et c’est pourquoi certains traitements possèdent maintenant un large support empirique quant à leur efficacité. Par ailleurs, malgré l’accumulation de données offrant un appui grandissant aux interventions psychologiques, les mécanismes par lesquels les traitements les plus étudiés parviennent à produire un changement échappent toujours à notre compréhension. En effet, au-delà des propositions théoriques qui sont avancées, notre compréhension des mécanismes de changement impliqués est très limitée actuellement compte tenu de l’intérêt plus récent pour cet axe de recherche (Kazdin, 2007).
Parmi la recherche sur les traitements psychologiques de la dépression, la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est l’intervention qui a été la plus largement étudiée et les psychologues cliniciens ont longtemps opté pour cette psychothérapie pour traiter la dépression. Par ailleurs, l’étude et la diffusion de l’AC pour le traitement de la dépression s’élargissent également alors que les données probantes qui appuient son efficacité continuent de s’accumuler. Activation comportementale. Le traitement d’AC pour la dépression a été élaboré d’après un modèle théorique (Lewinsohn, 1974) qui suggère que la diminution ou un niveau constamment bas de renforcements positifs mènerait à l’extinction de comportements adaptatifs sains, ce qui conduirait à la passivité, à la perte d’intérêt et à l’humeur dépressive. Dans le cadre de cette discussion et en accord avec la conceptualisation de Lewinsohn, le terme renforcement (positif) renvoie ici à l’augmentation d’un comportement qui résulte généralement d’une réponse agréable ou qui procure un sentiment de gratification. L’AC a donc pour but l’augmentation d’activités adaptatives, généralement liées au sentiment de plaisir ou d’accomplissement. Elle vise aussi la réduction des activités qui maintiennent les symptômes dépressifs et le développement de la capacité à résoudre les problèmes qui limitent l’accès aux renforcements (Hopko, Lejuez, Ruggiero, & Eifert, 2003; Jacobson, Martell, & Dimidjian, 2001; Lejuez, Hopko, & Hopko, 2001; Martell, Addis, & Jacobson, 2001).
Le traitement débute par une importante évaluation comportementale, détaillée par des mesures de l’humeur, des activités et du style vie actuel (alimentation, sommeil, hygiène, etc.)
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afin de cerner le niveau d’inactivité, les comportements d’évitement ainsi que les liens entre l’humeur et les activités du quotidien. Cette étape s’effectue habituellement à l’aide d’une grille d’auto-observation (à l’heure ou à la demi-heure) que le patient complète quotidiennement. Cette analyse fonctionnelle permet d’identifier les cibles de traitement et les antidépresseurs comportementaux de manière personnalisée, donc différente pour chaque individu. Une partie importante de l’intervention est ensuite consacrée à la restructuration et à la planification des activités dans le but d’augmenter les activités antidépressives. En fait, cette étape vise à ce que la personne se réinvestisse dans sa vie en modifiant son environnement de façon à ce qu’elle fasse davantage l’expérience de renforcements positifs (Blais & Boisvert, 2010). Cette intervention repose sur des objectifs et des activités établis selon les facteurs que l’on présume, en regard de l’analyse fonctionnelle, avoir précipité ou contribué au maintien des symptômes dépressifs (Hopko, Lejuez, Ruggiero et al., 2003; Martell, Dimidjian, & Herman-Dunn, 2010). Le thérapeute et le patient établissent une hiérarchie d’objectifs dont la difficulté est croissante. Ces objectifs peuvent avoir pour but de modifier certaines habitudes de vie, d’ajouter des loisirs, de participer à davantage d’activités sociales, d’accomplir certaines tâches ou d’être plus actif physiquement. Les obstacles potentiels sont identifiés et des solutions sont discutées lorsque certains facteurs ont empêché la réalisation des objectifs qui avaient été fixés pour la semaine précédente. Tout au long de l’intervention, le patient poursuit l’auto-enregistrement de ses activités et de son humeur et ce, avant, pendant et après l’activité (Martell et al., 2010). Le traitement se termine par une consolidation des gains et des stratégies ciblant la prévention des rechutes (Dimidjian, Barrera, Martell, Muñoz, & Lewinsohn, 2011).
Mécanismes de changement de l’AC. Les chercheurs commencent à s’intéresser aux mécanismes de changement thérapeutique de l’AC dans le traitement de la dépression. Les traitements basés sur l’AC supposent que l’efficacité de l’intervention repose sur un mécanisme par lequel l’intervention augmenterait le niveau d’activation (et diminuerait l’évitement), entraînant une augmentation de l’exposition à des renforcements positifs, laquelle produirait une amélioration de l’humeur (Manos, Kanter, & Busch, 2010). Certaines études ont évalué le rôle spécifique du niveau d’activation dans la diminution des symptômes (Hopko, Armento, Cantu, Chambers, & Lejuez, 2003; Hopko & Mullane, 2008; Hubley, Dimidjian, & Gallop, 2009, cité par Dimidjian et al., 2011) ou le rôle spécifique du niveau de renforcement (Cuijpers, van Straten, & Warmerdam, 2007; Ekers, Richards, & Gilbody, 2008; Hopko, Lejuez, LePage,
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Hopko, & McNeil, 2003; Jacobson et al., 1996). Récemment, des chercheurs japonais (Takagaki et al., 2016) ont étudié la relation de médiation du modèle de l’AC aux temps pré et post- traitement de l’intervention en incluant à la fois des mesures d’activation et de renforcement. Leur échantillon était composé d’étudiants âgés de 18 et 19 ans présentant des symptômes dépressifs sous-cliniques, se situant en moyenne dans la catégorie d’intensité minimale au Beck Depression Inventory – 2nd Edition (BDI-II; Beck, Steer, & Brown, 1996) (M = 12.77) au moment de débuter l’intervention. Leurs résultats appuient l’exposition au renforcement comme médiateur de la relation entre l’activation et les symptômes dépressifs.
Par ailleurs, à l’exception d’un protocole à cas uniques chez quatre adolescents (Gaynor & Harris, 2008), il n’y a à notre connaissance aucune étude ayant évalué la relation temporelle (chronologie) entre les changements du médiateur proposé et ceux des symptômes dépressifs, une condition essentielle à l’étude des mécanismes de changement. Dans l’étude de Gaynor et al. (2008), l’activation a été mesurée en cours de traitement sur une base quotidienne à l’aide d’un journal de bord. Pour la moitié des participants, les changements au niveau de l’activation précédaient et prédisaient les changements au niveau des symptômes dépressifs dans le temps. De plus, un important appui de la recherche comportementale, mais aussi de la recherche neurobiologique, soutient un lien entre la diminution du renforcement et la dépression (Dichter et al., 2009; Herink, 2000; Liebman & Cooper, 1989; Naranjo, Tremblay, & Busto, 2001).
Thérapie cognitivo-comportementale. Selon la théorie qui sous-tend la TC (et la TCC), la manière dont une personne réagit aux évènements est influencée par ses pensées ainsi que par l’interprétation qu’elle se fait de ces évènements (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). Les personnes souffrant de dépression auraient des patrons cognitifs inadaptés, caractérisés par des interprétations excessivement négatives. La TCC tente donc d’identifier et de modifier ces biais cognitifs par des stratégies cognitives, mais aussi comportementales. La composante
comportementale est utilisée en début de traitement et particulièrement avec les personnes qui présentent de symptômes plus sévères. L’efficacité de la TCC pour le traitement de la dépression a reçu un large support empirique (Chambless & Ollendick, 2001; Roth & Fonagy, 2005).
Contrairement à la pharmacothérapie, la TCC aurait un effet à long terme sur le maintien des acquis et la prévention de la rechute.
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La TCC met de l’avant trois types de stratégies : (1) les stratégies comportementales visant à modifier la manière de se comporter dans certaines situations, (2) les stratégies cognitives ayant pour but de modifier les pensées associées à des situations spécifiques et (3) les stratégies cognitives permettant de modifier les croyances fondamentales et persistantes que la personne possède sur elle-même, sur son avenir et sur le monde (Martell et al., 2010). Dans la TCC, l’utilisation de techniques d’activation comportementale vise essentiellement à tester les pensées et les croyances associées à certains comportements. En reliant les cognitions aux comportements qui en découlent, l’évaluation des comportements permet de tester l’exactitude de ces croyances (Beck et al., 1979).
Mécanismes de changement de la TCC. Les recherches menées jusqu’à ce jour ne permettent pas de comprendre la façon dont la TCC agit sur les symptômes dépressifs, c’est-à- dire par quels mécanismes le traitement entraîne un changement thérapeutique. La théorie cognitive propose que la TCC atténue les symptômes dépressifs en modifiant les pensées négatives et les mauvaises attributions de manière à les rendre plus positives et plus réalistes (Hollon, Stewart, & Strunk, 2006). Ce serait la modification du contenu des pensées ou de la façon de réfléchir sur le contenu des pensées qui agirait comme médiateur entre le traitement et l’amélioration des symptômes.
Plusieurs chercheurs ont observé que la modification des pensées automatiques ou des attitudes dysfonctionnelles prédit la diminution des symptômes dépressifs. Selon certains, l’amélioration des symptômes en fin de traitement serait mieux prédite par le changement des pensées dysfonctionnelles que par celui des pensées automatiques (DeRubeis et al., 1990; Furlong & Oei, 2002). D’autres résultats suggèrent plutôt que la modification des pensées automatiques prédit la diminution des symptômes et que la modification des pensées dysfonctionnelles aurait un effet médiateur sur la diminution des symptômes par le biais de la modification des pensées automatiques (Kwon & Oei, 2003).
Par ailleurs, il y a peu d’évidences pour appuyer l’hypothèse selon laquelle le contenu des cognitions agirait comme médiateur. Dans une méta-analyse (Garratt, Ingram, Rand, & Sawalani, 2007), les chercheurs ont conclu que les résultats provenant de l’ensemble de ce champ de recherche ne permettent pas de démontrer que le contenu cognitif serait le mécanisme de changement de la TCC dans le traitement de la dépression. Certaines études rapportent même que
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le contenu des pensées n’agirait pas comme médiateur dans le traitement de la dépression (Teasdale et al., 2001).
Il faut également souligner que la modification des pensées serait associée à la diminution des symptômes dépressifs dans d’autres types de traitement, et ne serait donc pas spécifique à la TCC (Garratt et al., 2007; Oei & Free, 1995). Il est difficile de faire cette comparaison avec d’autres psychothérapies puisque, bien souvent, elles interviennent aussi au niveau des cognitions, de manière directe ou indirecte. Par contre, en comparant la TCC à la pharmacothérapie, il est possible d’évaluer la spécificité de la modification des pensées dans le traitement de la dépression. La littérature révèle que la plupart des études ont observé que la pharmacothérapie et la TCC entraînaient une modification cognitive semblable (Garratt et al., 2007). Ces résultats ont donc permis d’envisager la possibilité que les pensées dysfonctionnelles et automatiques fassent partie du portrait symptomatique typique des personnes dépressives et que la réduction des symptômes, peu importe l’intervention, soit nécessairement accompagnée d’une modification cognitive. Dans ce cas, la modification du profil cognitif ne représenterait donc pas un mécanisme d’action de l’efficacité thérapeutique de la TCC, mais ferait plutôt partie de l’ensemble des modifications symptomatiques produites par un autre mécanisme responsable de l’atténuation de la dépression.
Dans une revue de la littérature (Longmore & Worrell, 2007), des chercheurs se sont intéressés aux résultats d’études évaluant les principes fondamentaux de la TCC pour le traitement de la dépression et de l’anxiété. Ils révèlent que l’hypothèse selon laquelle les interventions cognitives augmenteraient significativement l’efficacité de la TCC reçoit peu d’appui. La conception selon laquelle le changement au niveau des cognitions aurait un effet médiateur dans l’effet thérapeutique de la TCC obtiendrait également peu d’appui. La recherche s’est donc penchée sur l’hypothèse selon laquelle le mécanisme de changement serait la modification de la forme (plutôt que du contenu) des pensées (ex. considérer qu’une certaine pensée négative est passagère et non durable, au lieu de tenter de modifier la pensée en soi). Cette hypothèse reçoit notamment l’appui d’études ayant démontré que l’effet thérapeutique de la TCC reposerait sur la réduction des pensées absolutistes et dichotomiques (Peterson et al., 2007; Teasdale et al., 2001). Donc, bien que la TCC bénéficie d’un appui considérable quant à son
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efficacité pour le traitement de la dépression, les mécanismes par lesquels la TCC agit ne semblent pas être ceux initialement proposés et ils échappent toujours à notre compréhension.
Étude des mécanismes de changement en psychothérapie. L’étude des mécanismes de changement tente d’identifier les processus psychologiques par lesquels un changement thérapeutique se produit. Les études de médiation permettent l’évaluation des mécanismes théoriques qui sont proposés pour expliquer l’efficacité d’une intervention, de cibler les processus responsables du changement thérapeutique et d’optimiser l’efficacité et la parcimonie en apportant les modifications nécessaires aux interventions.
Établir qu’un processus donné explique le changement observé nécessite de faire la démonstration que les médiateurs étudiés remplissent plusieurs critères. C’est pourquoi
l’identification des processus psychologiques par lesquels un changement thérapeutique se
produit ne peut se construire que sur une série d’études dont les critères testés peuvent varier (Kazdin, 2007). La présente étude visait à adresser deux critères centraux.
Le premier consiste à établir la précédence temporelle des changements sur le médiateur proposé. Ce critère vise à s’assurer que le changement sur le médiateur proposé précède le changement de réduction des symptômes. Pour ce faire, cela implique que le médiateur proposé soit mesuré avant les symptômes et que les symptômes soient également mesurés tôt. Ce sera donc en élaborant des protocoles qui reposent sur des mesures répétées qu’il sera possible de mieux cerner la chronologie des changements sur les médiateurs et sur la réduction des symptômes. Bien que certains aient parfois inclus dans leur étude des mesures pour tester les
médiateurs impliqués dans un changement thérapeutique, rares sont les protocoles qui ont permis
d’évaluer la chronologie des changements.
Le second critère consiste à établir la spécificité du médiateur pour une intervention donnée. Il vise à s’assurer que la relation de médiation est unique à l’intervention, et non pas impliquée dans le processus de changement d’autres types d’interventions. De fait, on s’attendrait à ce que l’intervention psychologique étudiée entraîne un changement plus grand sur ce médiateur que le changement produit par un autre type de traitement sur ce même médiateur. L’investigation de ce critère peut être possible avec l’inclusion au protocole d’un groupe de comparaison recevant un autre type de traitement (ou une analyse en baseline). Dans un souci
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d’inclure un groupe de comparaison pour l’analyse des médiateurs impliqués dans les processus de changement de l’AC et compte tenu des interventions psychothérapeutiques déjà offertes dans le milieu clinique où les participants ont été recrutés, des données ont aussi été recueillies auprès de participants ayant suivi l’intervention de TC. Ces données ont également offert la possibilité d’étudier, de manière exploratoire, les mécanismes impliqués dans la TC dans la réduction des symptômes dépressifs.
Objectifs et hypothèses
Cette étude a pour objectif principal l’évaluation de l’activation comportementale et de l’exposition à des renforcements comme médiateurs de changement de l’AC dans le traitement de la dépression. De façon exploratoire, cette étude a pour objectif secondaire l’évaluation du style d’attribution comme mécanisme de changement de la TC dans le traitement de la dépression. L’impact de chaque traitement est évalué sur des mesures de dépression, d’activation comportementale, de renforcement et de cognition. En lien avec l’objectif principal, il est attendu que les analyses démontrent que l’activation comportementale et l’exposition aux renforcements satisfont le critère de «spécificité» (c.-à-d. que l’AC entraîne un changement plus important sur les médiateurs proposés (activation et renforcement) que le changement produit par la TC sur ces mêmes variables), ainsi que le critère de «précédence temporelle» dans le groupe AC (c.-à-d. un changement significatif sur les médiateurs précèdera un changement thérapeutique significatif). Finalement, puisque le groupe TC est inclus comme groupe de comparaison et que l’objectif secondaire visant à évaluer le style d’attribution comme mécanisme de changement de la TC est exploratoire, aucune hypothèse n’est formulée.
Méthode
Participants. Les participants ont été recrutés sur une période de deux ans en milieu hospitalier (Institut universitaire en santé mentale de Montréal – CIUSSS de l’Est-de-l’île-de- Montréal), où des interventions de groupe d’AC et de TC pour le traitement de la dépression sont offertes deux à trois fois par an à des groupes d’environ huit patients. Au moment d’intégrer les groupes, les participants sont déjà suivis par un psychiatre de l’hôpital à la Clinique des troubles de l'humeur. L'entrée de nouveaux patients se fait en continu et le recrutement au programme se fait par le MEL (module d'évaluation liaison), l'urgence et l'hospitalisation qui réfèrent les
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participants à la clinique externe des troubles de l'humeur. Ce processus de recrutement pour les groupes d’AC et de TC est en place depuis 2008. Généralement, les patients très déprimés, peu actifs et en arrêt de travail sont dirigés vers le groupe AC et sont encouragés par la suite à recevoir l’intervention TC. Par ailleurs, certains participants intègrent directement le groupe TC lorsqu’ils apparaissent être en mesure de travailler sur leurs pensées. Personne n’est contraint à participer à l’une ou l’autre des interventions et tous peuvent avoir accès aux deux formes de traitement s’ils le désirent. Les participants adultes sont référés par un psychiatre pour une dépression unipolaire, une dépression bipolaire ou un trouble dysthymique. Les diagnostics ont été posés par les psychiatres traitant. Dans un souci de généralisation des résultats aux réalités du milieu clinique, très peu de critères d’exclusion ont été retenus dans la présente étude. Seuls les patients présentant une structure psychotique, des traits de personnalité antisociale ou toute autre caractéristique pouvant nuire à la cohésion de groupe ont été exclus. De plus, aucun dosage minimal d’exposition à la thérapie n’a été fixé afin de tenir compte de l’intention de traitement, en incluant ainsi autant les données des participants ayant complété le traitement que celles de ceux qui ont abandonné en cours de route.
Procédure. Chaque intervention a été offerte à six groupes d’AC (6 à 9 participants par groupe) et cinq groupes de TC (6 à 7 participants par groupe) durant dix rencontres hebdomadaires de deux heures, par deux intervenants (un psychologue et un co-thérapeute). Trois psychologues ont offert les groupes, ayant 3, 14 et 25 années d’expérience. Les co-thérapeutes étaient des stagiaires en psychologie de niveau doctoral ou des résidents en psychiatrie. Les