21 Résumé
Bien que l’efficacité de la thérapie d’activation comportementale (AC) pour le traitement de la dépression ait été établie à travers de nombreux essais randomisés et contrôlés, les études ayant évalué l’efficacité de l’AC lorsqu’implantée dans les établissements du réseau de la santé sont rares et les données la supportant sont insuffisantes et imprécises. Cette étude s’intéresse à l’AC appliquée de manière à tenir compte de la réalité clinique des milieux et des patients. Plus spécifiquement, elle évalue l’efficacité de l’AC de groupe pour le traitement de la dépression sévère en milieu clinique auprès d’une population hétérogène en termes de diagnostic (dépression unipolaire et bipolaire) et de comorbidité (Axes I et II). Elle évalue également le maintien des acquis à moyen terme. L’impact de l’intervention a été observé sur des mesures de dépression, d’activation comportementale, de renforcement, d’anxiété, d’adaptation sociale et de qualité de vie. L’intégrité de l’administration du traitement par les thérapeutes ainsi que l’acceptabilité de l’intervention par les participants ont également été documentées. Un échantillon de 45 participants souffrant de dépression sévère a été recruté en milieu hospitalier. Les participants ont reçu une intervention de groupe d’AC qui s’échelonnait sur 10 séances. Des questionnaires ont été administrés afin d’obtenir des données pré-traitement, post-traitement et quatre semaines suivant la fin du traitement. Les résultats soutiennent l’efficacité de l’AC de groupe pour le traitement de la dépression sévère en milieu clinique auprès d’une population hétérogène, de même que pour le maintien des acquis à moyen terme. L’efficacité de l’AC a également été observée sur l’ensemble des mesures psychosociales associées.
22 Introduction
La dépression compte parmi les troubles psychologiques ayant les plus hauts taux de prévalence, affectant près de 121 millions de personnes dans le monde (Organisation mondiale de la santé, 2011). Chaque année, un Canadien sur 20 vit un épisode dépressif majeur et un sur 10 vit au moins un épisode dépressif majeur au cours de sa vie (Statistique Canada, 2008). Il existe plusieurs types d’interventions efficaces pour le traitement de la dépression. D’abord, le traitement par antidépresseurs est le plus largement utilisé, et ce pour tous les degrés de sévérité de la maladie (American Psychiatric Association [APA], 2000). Il est efficace aussi longtemps que la médication est maintenue, mais peut produire certains effets secondaires désagréables. Parmi la recherche sur les traitements psychologiques de la dépression, la thérapie cognitivo- comportementale (TCC) est l’intervention qui a été la plus largement étudiée et les psychologues cliniciens ont longtemps opté pour cette psychothérapie pour traiter la dépression. Parmi les interventions ayant démontré leur efficacité, l’étude et la diffusion de l’activation comportementale (AC) pour le traitement de la dépression s’élargissent alors que les données probantes qui appuient son efficacité continuent de s’accumuler. L’AC est une psychothérapie brève qui vise à ce que les patients deviennent actifs et engagés dans leurs activités, plutôt qu’inactifs et désengagés. Elle a pour but l’augmentation d’activités adaptatives (liées au sentiment de plaisir, p. ex. un loisir, ou d’accomplissement, p. ex. préparer un CV), la réduction des activités qui maintiennent les symptômes dépressifs (p. ex. évitement) et le développement de la capacité à résoudre les problèmes qui limitent l’accès aux renforcements (p. ex. développement d’habiletés sociales, résolution de problèmes) (Dimidjian, Barrera, Martell, Muñoz, & Lewinsohn, 2011).
L’AC est une avenue thérapeutique pertinente et efficace pour les patients souffrant de dépression sévère (Dimidjian et al., 2006; Dobson et al., 2008; Hopko, Lejuez, LePage, Hopko, & McNeil, 2003; Porter, Spates, & Smitham, 2004). À la différence d’autres traitements psychologiques, l’AC est une intervention qui nécessite des habiletés moins complexes de la part du patient, alors que le traitement de la dépression sévère implique de nombreux défis thérapeutiques. L’AC représente une alternative intéressante à la TCC pour les patients en dépression sévère, considérant la complexité du portrait clinique (par ex. troubles comorbides, réfractaires), les déficits cognitifs et les difficultés d’introspection que présente souvent cette
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population (Curran, Lawson, Houghton, & Gournay 2007). De plus, les premières données disponibles (Ekers, Dawson, & Bailey, 2013) indiquent que l’AC pourrait être tout autant efficace lorsqu’administrée par des intervenants moins expérimentés et que l’AC faciliterait ainsi l’implantation et l’accessibilité d’une intervention psychologique efficace en milieu clinique.
Depuis les années 1990, l’intérêt pour les approches fondées sur les données probantes, une pratique qui repose principalement sur les résultats issus d’essais randomisés et contrôlés, a permis d’améliorer significativement l’étude de l’efficacité des psychothérapies et de mieux orienter les services offerts à la population. Par ailleurs, les échantillons «contrôlés» sélectionnés pour ces études regroupent généralement des patients présentant des portraits cliniques moins complexes et moins sévères que ce que l’on retrouve dans le réseau de la santé, limitant la généralisation des résultats à la réalité clinique des patients. On ne peut en effet assumer d’emblée qu’une intervention dont l’efficacité a été établie, p. ex. en milieu de recherche universitaire, peut être simplement transposée dans le réseau de la santé. C’est en complémentarité, lorsque l’efficacité d’un traitement a été démontrée et répliquée dans des essais randomisés et contrôlés, que la recherche doit ensuite en évaluer l’efficacité réelle sur le terrain (Kazdin, 2011; Ollendick, 2014).
Pour ce qui est de l’AC, bien que son efficacité ait été démontrée à travers de nombreux essais randomisés et contrôlés et méta-analyses (Barth et al., 2013; Cuijpers, van Straten, Warmerdam, & Andersson, 2008; Mazzucchelli, Kane, & Rees, 2009), rares sont les études qui ont évalué l’efficacité réelle et l’acceptabilité du traitement sur le terrain (Hopko et al. 2003; Porter et al. 2004; Houghton, Curran, & Saxon, 2008), et dans les véritables conditions des milieux cliniques (moins de critères d’exclusion, sévérité plus élevée, dépression bipolaire, comorbidité Axe I et II, médication, etc.). Par ailleurs, ces quelques données préliminaires tendent à supporter l’efficacité de l’AC dans les établissements de soins de santé : auprès de patients hospitalisés, en clinique externe, en présence de certaines comorbidités, en complément à la pharmacothérapie (Cullen, Spates, Pagoto, & Doran, 2006; Hopko et al., 2003; Hopko, Lejuez, & Hopko, 2004, Houghton et al., 2008; Porter et al., 2004). Étendre le traitement d’AC pour rejoindre les personnes présentant un portrait clinique plus complexe permettrait une diffusion plus large d’une intervention pragmatique et efficiente auprès d’une population davantage représentative de celle rencontrée dans le réseau de la santé.
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Parmi les différents moyens visant à optimiser l’accès à une intervention psychologique, l’administration de traitements de groupe suscite l’intérêt. Une intervention de groupe permet de rejoindre un plus grand nombre de patients et la littérature suggère que la thérapie de groupe est une alternative offrant des résultats similaires à ceux obtenus en individuel (Cuijpers, van Straten, Warmerdam, & Andersson, 2008; Piper & Joyce, 1996). Par ailleurs, peu de données sont disponibles à ce jour quant à l’AC de groupe (Houghton et al., 2008; Porter et al., 2004), mais ces dernières tendent à appuyer l’efficacité de l’AC de groupe pour le traitement de la dépression. L’intérêt et la pertinence de la présente étude reposent donc sur l’évaluation de l’AC de groupe appliquée de manière à tenir compte de la réalité clinique des milieux et des patients.
Objectifs et hypothèses
L’étude a pour objectif principal l’évaluation de l’efficacité de l’AC de groupe pour le traitement de la dépression sévère en milieu clinique auprès d’une population hétérogène en termes de diagnostic (dépression unipolaire et bipolaire) et de comorbidité (Axes I et II), ainsi que l’évaluation du maintien des acquis après quatre semaines. L’impact de l’intervention a été observé sur des mesures principales de dépression, d’activation comportementale et de renforcement, et sur des mesures secondaires d’anxiété, d’adaptation sociale et de qualité de vie. Différents effets de modération associés à l’hétérogénéité de l’échantillon ont été testés sur l’évolution des symptômes dépressifs. L’intégrité de l’administration du traitement par les thérapeutes ainsi que l’acceptabilité de l’intervention par les participants ont également été documentées. Il était attendu que l’intervention d’AC de groupe pour le traitement de la dépression sévère entraîne une amélioration significative sur les mesures de symptômes dépressifs ainsi qu’une amélioration significative sur les mesures psychosociales associées. Les autres analyses étant exploratoires, il n’y avait donc aucune hypothèse avancée.
Méthode
Participants. Les participants ont été recrutés sur une période de deux ans en milieu hospitalier (Institut universitaire en santé mentale de Montréal – CIUSSS de l’Est-de-l’île-de- Montréal), où des interventions de groupe d’AC pour le traitement de la dépression sont offertes deux à trois fois par an à des groupes d’environ huit patients. Au moment d’intégrer les groupes, les patients sont déjà suivis par un psychiatre de l’hôpital à la Clinique des troubles de l'humeur.
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L'entrée de nouveaux patients se fait en continu et le recrutement au programme se fait par le MEL (module d'évaluation liaison), l'urgence et l'hospitalisation qui réfèrent les participants à la clinique externe des troubles de l'humeur. Ce processus de recrutement pour les groupes d’AC est en place depuis 2008. Les participants adultes sont référés par un psychiatre pour une dépression majeure, une dépression bipolaire ou une dysthymie. Les diagnostics ont été posés par les psychiatres traitant. Dans un souci de généralisation des résultats aux réalités du milieu clinique, très peu de critères d’exclusion ont été retenus dans la présente étude. Seuls les patients présentant une structure psychotique, des traits de personnalité antisociale ou toute autre caractéristique pouvant nuire à la cohésion de groupe ont été exclus. De plus, aucun dosage minimal d’exposition à la thérapie n’a été fixé afin de tenir compte de l’intention de traitement, en incluant ainsi autant les données des participants ayant complété le traitement que celles de ceux qui ont abandonné en cours de route.
Procédure. L’intervention AC était offerte à six groupes (6 à 9 participants) durant dix rencontres hebdomadaires de deux heures, par deux intervenants (un psychologue et un co- thérapeute). Trois psychologues ont offert les groupes, ayant 3, 14 et 25 années d’expérience. Les co-thérapeutes étaient des stagiaires en psychologie de niveau doctoral ou des résidents en psychiatrie. Les participants étaient d’abord rencontrés, une semaine avant le début de l’intervention, pour leur présenter le formulaire de consentement à l’étude (Annexe A) et le contrat thérapeutique (Annexe B), ainsi que pour compléter sur place une série de questionnaires pré-traitement (Annexe C). Lors de la dernière séance d’intervention, les participants recevaient la série de questionnaires post-traitement qu’ils devaient compléter d’ici à ce qu’ils rencontrent à nouveau un des intervenants pour une rencontre bilan de leur participation au groupe. On les invitait à les compléter le plus tôt possible. La durée entre la dernière séance de traitement et la remise des questionnaires à la rencontre bilan était d’une à trois semaines. La série de questionnaires au suivi leur était ensuite envoyée par la poste pour réception quatre semaines suivant la fin du traitement ou étaient directement remise trois à cinq semaines après la fin du traitement aux participants qui poursuivaient leur participation à d’autres groupes de traitement offerts par l’établissement. Finalement, les intervenants ont complété, après chaque séance, une grille d’intégrité de traitement (Annexe E) identifiant les différents points à couvrir à l’intérieur d’une rencontre et ceux à éviter.
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Intervention AC. L’intervention d’AC administrée a été développée par des psychologues du milieu à partir du manuel d’auto-traitement Vaincre la dépression une étape à la fois d’Addis et Martell (2010) et se divise en trois parties. La 1ère vise une meilleure compréhension de la dépression. Les symptômes, les facteurs prédisposants, précipitants et de maintien ainsi que les traitements biologiques sont discutés. Les participants sont appelés à observer leurs comportements/activités, le lien entre certains de leurs comportements et leur humeur ainsi que leurs valeurs. La 2e partie de l’intervention se penche sur des stratégies pour mettre fin à la dépression. L’évitement adaptatif, l’évitement problématique et les comportements alternatifs sont abordés. Finalement, la 3e partie de l’intervention cible l’activation au quotidien. Les participants sont amenés à développer des stratégies sur le plan de la résolution de problèmes, des relations interpersonnelles et pour contrecarrer la rumination et la dépendance à l’humeur.
Mesures principales. Dans le cadre de l’intervention, une batterie de questionnaires a été administrée, mais seuls les questionnaires permettant de répondre aux objectifs de l’étude sont présentés ici.
Le Beck Depression Inventory – 2nd Edition (BDI-II; Beck, Steer, & Brown, 1996) est un questionnaire auto-rapporté qui regroupe 21 items visant à détecter la présence d’une dépression chez un individu et d’en évaluer la sévérité. Chaque item correspond à un symptôme dépressif qui doit être coté sur une échelle de type Likert (0 à 3). Le score total au BDI-II varie entre 0 et 63 selon la sévérité de la dépression. Le BDI-II possède d’excellentes propriétés psychométriques qui ont été largement démontrées dans la littérature (Beck et al., 1996; Nezu, Ronan, Meadows, & McClure, 2000). La version francophone de l’instrument possède une cohérence interne satisfaisante et différencie bien les personnes déprimées des personnes contrôles et des personnes anxieuses (Bouvard & Cottraux, 2002).
Le Behavioral Activation for Depression Scale Short-Form (BADS-SF; Manos, Kanter, & Luo, 2011) est un questionnaire auto-rapporté contenant neuf items répartis à l’intérieur de deux sous-échelles : activation et évitement. La version courte est une amélioration de la version initiale The Behavioral Activation for Depression Scale (BADS; Kanter, Mulick, Busch, Berlin, & Martell, 2007), qui a été développée dans le but d’obtenir une mesure comportementale d’activation et d’évitement en lien avec la théorie de l’AC. Une échelle de gradation de type
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Likert (0 à 6) est utilisée pour répondre aux questions. Plus le score à une sous-échelle est élevé, plus celle-ci représente une caractéristique dominante du comportement de l’individu. Un score total élevé au BADS signifie que la personne présente un niveau d’activation comportementale élevé alors qu’un score total bas est représentatif d’un faible niveau d’activation comportementale. Le BADS-SF est conçu pour être administré chaque semaine en cours de traitement et il est sensible aux variations comportementales hebdomadaires. Le BADS-SF a démontré une bonne cohérence interne (α = .819), une fiabilité test-retest adéquate (r = .451), ainsi que de bonnes validités de construit et de prédiction (Manos et al., 2011). Une version francophone du BADS a été réalisée et validée (Provencher, Hawke, Blanchet, & Guay, 2011). Cette version possède une cohérence interne élevée (α = .90) et une stabilité test-retest acceptable (r = .77). Des corrélations modérées ont été obtenues avec le BDI-II (r = -.57), avec l’échelle travail (r = .50) et l’échelle social (r = .60) du Social Adjustment Scale Self-Report (SAS-SR; Weissman, 1999). Le BADS-SF contient neuf items, dont huit des 15 items de la version francophone validée. Ces huit items ont été tirés de la version francophone.
Le Reward Probability Index (RPI; Carvalho et al., 2011) a été développé par la même équipe de recherche qui a développé l’Environmental Reward Observation Scale (EROS; Armento & Hopko, 2007) dans le but de pallier à certaines critiques de l’instrument (Manos, Kanter, & Busch, 2010). Le RPI est un questionnaire auto-rapporté regroupant 20 items répartis à l’intérieur de deux facteurs (reward probability et environmental supressors). Le premier facteur correspond à la probabilité qu’une personne fasse l’expérience de renforcements, alors que le second correspond aux facteurs qui diminuent la probabilité de faire l’expérience de renforcements. Les modèles comportementaux de la dépression identifient la réduction des renforcements comme l’élément fondamental du développement et du maintien de la dépression. Le RPI est le premier instrument développé afin d’obtenir une mesure proximale des quatre dimensions du response-contingent positive reinforcement (RCPR) proposé par le modèle de Lewinsohn : (1) diminution de la quantité de situations qui ont un potentiel renforçateur, (2) diminution de la disponibilité de ces éventuels renforçateurs, (3) manque d’habiletés connexes permettant de vivre les contingences de renforcement et (4) augmentation de l’exposition à des situations désagréables. Le RPI permet de mesurer l’accessibilité des renforçateurs dans l’environnement de la personne. Une mesure directe de RCPR nécessiterait des données sur les changements comportementaux en fonction de leurs contextes environnementaux et de leurs
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conséquences spécifiques. C’est pourquoi le RPI a été développé afin d’obtenir une mesure proximale de RCPR. Le format de réponses est de type Likert (0 à 4) et le score total s’échelonne entre 20 et 80. Un score total élevé indique une plus grande probabilité de renforcement et moins de suppresseurs environnementaux limitant l’accès aux renforcements. Le RPI a démontré une cohérence interne élevée (α = .90) et une fiabilité test-retest forte (r = .69). De fortes corrélations ont été obtenues lorsque le RPI est comparé à des mesures d’activités, d’évitement, de renforcement et de dépression (r = .65 à r = .81), et la validité divergente de l’instrument est supportée par de plus faibles corrélations lorsque comparé à des mesures de support social et d’anxiété somatique (r = -.29 à r = -.40). De plus, le RPI parviendrait à prédire le niveau de renforcement rapporté par des mesures quotidiennes de journaux de bord et, comparativement à l’EROS, il expliquerait deux fois plus de variance additionnelle dans la prédiction de l’environmental reward (Carvalho et al., 2011). À notre connaissance, seulement deux études jusqu’ici ont inclus le RPI dans leurs mesures de l’efficacité de l’AC pour le traitement de la dépression (Collado, Calderon, MacPherson, & Lejuez, 2016; Collado, Castillo, Maero, Lejuez, & MacPherson, 2014). Le RPI a été retenu ici parce qu’il est à ce jour le seul instrument qui cible spécifiquement les quatre dimensions du RCPR.
Mesures secondaires. Le Beck Anxiety Inventory (BAI; Beck, Epstein, Brown, & Steer, 1988) est un questionnaire auto-rapporté de 21 items évaluant l’anxiété. Le répondant doit estimer, sur une échelle variant de 0 (pas du tout) à 3 (sévèrement), l’intensité avec laquelle il a été incommodé par chaque symptôme au cours de la dernière semaine. Le score total au BAI varie de 0 à 63. Le BAI possède une cohérence interne élevée (α = .92), une stabilité test-retest acceptable (r = .75) ainsi qu’une bonne validité divergente (Beck et al., 1988). La version francophone du BAI a démontré une cohérence interne, des validités convergente et discriminante ainsi qu’une fiabilité satisfaisantes (Freeston, Ladouceur, Thibodeau, Gagnon, & Rhéaume, 1994).
Le Social Adjustment Scale Self-Report Screener (SAS-SR-Screener; Weissman, 2007) est composé de 14 items et évalue la capacité d’un individu à s’adapter à ses différents rôles sociaux et d’en retirer une certaine satisfaction. Différentes sphères sont évaluées, notamment le travail/école, la vie sociale, les loisirs et la famille. Chaque item offre cinq ou six choix de réponses. Le SAS-SR-Screener offre une cohérence interne élevée (α = .80), une bonne fiabilité
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test-retest (r = .63) ainsi qu’une forte corrélation avec la version initiale (r = .88) et la version courte (r = .95) du SAS-SR. Le SAS a été validé dans sa version francophone (Waintraud, Guelfi, Lancrenon, & Rouillon, 1995). Le SAS-SR-Screener contient 14 des 45 items du SAS. Les 14 items nécessaires à cette étude ont été tirés de la version francophone validée du SAS.
Le World Health Organization Quality of Life-Bref (WHOQOL-BREF; WHOQOL Group, 1998) est une mesure auto-rapportée de 26 items évaluant la qualité de vie en regard de la santé physique et psychologique, des relations sociales et de l’environnement. Cet instrument a démontré de bons niveaux de cohérence interne pour ses sous-échelles (α = .66 à α = .80) et une fiabilité test-retest adéquate (r = .75). La version francophone de l’instrument offre une cohérence élevée (Baumann, Erpelding, Régat, Collin, & Briançon, 2010).
Le Questionnaire de satisfaction (QS-8; Sabourin, Pérusse, & Gendreau, 1989) est la version francophone du Client Satisfaction Questionnaire-8 (CSQ-8; Larsen, Attkison, Hargreaves, & Nguyen, 1979). Cet instrument est une mesure auto-rapportée de huit items visant à évaluer la satisfaction envers des services de soins de santé. Le format de réponse est de type Likert (1 à 4). Un score total élevé indique une plus grande satisfaction. Il a démontré une bonne cohérence interne (α = .89) (Sabourin, et al., 1989).
Une grille d’intégrité de traitement a été conçue dans le cadre de cette étude pour évaluer l’adhérence au protocole de traitement (journal de bord des intervenants). Il s’agit d’une mesure auto-rapportée par les intervenants, qu’ils ont complété à la fin de chaque séance. Elle inclut 29 thèmes/techniques couvrant l’ensemble des interventions du manuel de traitement d’Addis et al. (2010), éléments qui devaient être adressés au cours du traitement. Cinq thèmes de nature non- comportementale (techniques spécifiques à la thérapie cognitive [TC]) et un item «autre» ont également été inclus dans le but de préserver la validité des conclusions tirées quant à l’efficacité de l’AC et afin de documenter tout écart dans l’intégrité de l’administration du traitement.
Analyses statistiques. Une série d’analyses de variance en modèle mixte selon un devis à