Conclusion générale - Activation comportementale pour le traitement de la dépression sévère :

La dépression compte parmi les troubles psychologiques les plus rencontrés dans les milieux de soins en santé mentale. En dépit de l’ampleur de l’étendue et des ravages de la dépression, force est de constater qu’un grand nombre de personnes souffrant de ce trouble ne parviennent pas à obtenir des soins adéquats. Parmi les facteurs contribuant à cet important problème de nos services de santé, la pénurie de traitements avec un bon potentiel d’implantation en milieu clinique est un élément majeur et largement reconnu. Pour ce qui est des interventions psychologiques ayant démontré leur efficacité pour le traitement de la dépression, l’AC comportementale est considérée par plusieurs comme un traitement plus facile à implanter sur le terrain que d’autres interventions. Car bien qu’il existe bon nombre d’interventions psychologiques supportées empiriquement, ce sont les traitements à la fois optimaux dans leur efficacité, dans leur diffusion et dans leur rentabilité qui ont le plus de potentiel d’influencer véritablementles services offerts en santé publique.

D’importants progrès ont été faits en recherche clinique pour le développement d’interventions reposant sur des données probantes (Evidence-Based-Pratice). Ces avancées ont permis d’avoir maintenant en mains des traitements efficaces, et l’AC fait partie de ceux-ci. Par ailleurs, cette approche méthodologique des données probantes reste limitée à deux niveaux. Le principal problème est que le type de protocole sur lequel repose les conclusions de ces études est limité quant à sa capacité à entraîner de réels changements dans le réseau de la santé. En effet, les échantillons «contrôlés» retenus pour ces études sont sélectionnés sur la base de nombreux critères d’exclusion et rassemblent ainsi des participants présentant des portraits cliniques moins complexes et moins sévères que ce que l’on retrouve sur le terrain. De plus, il existe une importante disparité dans la prestation des services, c.-à-d. dans la manière dont le traitement est administré entre le milieu de recherche et le milieu clinique, mais également entre les différents milieux cliniques (type et expérience des thérapeutes, en individuel vs groupe, durée et fréquence de l’intervention, etc.). On ne peut transposer un traitement basé sur des données probantes d’une population, d’un format ou d’un milieu à un autre et en assumer simplement le maintien de son efficacité. La seconde limite de la recherche sur les données probantes concerne la nécessité de comprendre précisément par quels processus ces traitements parviennent à produire un changement. Cet angle de recherche est important pour parvenir à cerner ce qui est important de conserver lorsque les traitements sont offerts de différentes façons. L’étude des mécanismes de

changement est également essentielle pour optimiser la parcimonie et le rapport coûts-bénéfices, alors que la pression est forte dans le réseau de la santé pour offrir de tels traitements.

C’est pourquoi, pour poursuivre l’évolution au-delà des avantages de l’approche basée sur des données probantes, mais également pour surmonter ses limites, il faut maintenant, d’une part, en évaluer l’efficacité réelle de l’AC sur le terrain, c.-à-d. dans la réalité des milieux, en tenant compte de la complexité du portrait clinique des patients et de la diversité dans les modalités de prestation des services et, d’autre part, élaborer des protocoles de recherche permettant l’étude des mécanismes de changement impliqués dans l’AC pour le traitement de la dépression.

Le premier article de cette thèse avait ainsi pour objectif l’évaluation de l’efficacité de l’AC de groupe pour le traitement de la dépression sévère en milieu clinique auprès d’une population hétérogène en termes de diagnostic (dépression majeure, dépression bipolaire, dysthymie) et de comorbidité (Axes I et II), de même que l’évaluation du maintien des acquis à moyen terme. L’impact de l’intervention a été examiné sur des mesures principales de dépression, d’activation comportementale et de renforcement, ainsi que sur des mesures secondaires d’anxiété, d’adaptation sociale et de qualité de vie. L’intégrité de l’administration du traitement par les thérapeutes ainsi que l’acceptabilité de l’intervention par les participants ont également été documentées. Les questionnaires ont été administrés afin d’obtenir des données pré-traitement, post-traitement et quatre semaines suivant la fin du traitement.

Le second objectif décrit dans le deuxième article de cette thèse était l’évaluation des médiateurs de changement impliqués dans l’AC en les comparant à ceux qui seraient impliqués dans la TC pour le traitement de la dépression. Plus spécifiquement, il évalue l’activation comportementale et l’exposition à des sources de renforcement comme mécanismes de changement de l’AC dans le traitement de la dépression. Des mesures enregistrées sur des questionnaires et un journal de bord ont permis d’évaluer les symptômes dépressifs, l’activation comportementale, le renforcement et les cognitions en pré-traitement et post-traitement, ainsi que sur une base quotidienne. Rappelons qu’aucune analyse de comparaison entre les efficacités respectives de l’AC et de la TC n’a été réalisée puisque cela nécessiterait un nombre considérablement plus élevé de participants pour parvenir à une puissance statistique suffisante

pour détecter une différence entre les interventions, et cette comparaison d’efficacité ne faisait pas partie des objectifs visés par cette thèse.

Efficacité de l’AC et effets de modération en lien avec les hypothèses de départ

Les résultats suggèrent que l’AC de groupe est efficace pour le traitement de la dépression en milieu clinique auprès d’une population sévère et hétérogène (dépression unipolaire et bipolaire, comorbidité Axes I et II), de même que pour le maintien des acquis après quatre semaines. Les effets de l’intervention ont également été observés sur des mesures principales d’activation comportementale et de renforcement, et sur des mesures secondaires d’anxiété, d’adaptation sociale et de qualité de vie. De plus, l’analyse des différents effets de modération associés à l’hétérogénéité de l’échantillon révèle que l’AC est tout aussi efficace pour le traitement de la dépression sévère et même très sévère que pour le traitement de symptômes dépressifs de moins grande intensité, que les personnes souffrant de dépression en plus d’un autre trouble comorbide sur l’Axe I et/ou II bénéficient autant de l’intervention d’AC que les personnes avec un portrait clinique moins complexe, et que les personnes en dépression bipolaire peuvent aussi bénéficier d’une intervention reposant sur l’augmentation de l’exposition à des contingences de renforcement. Cela confirme notre hypothèse de départ, soit que l’AC de groupe pour le traitement de la dépression sévère et complexe est efficace sur le terrain pour l’atténuation des symptômes dépressifs et pour l’amélioration sur des mesures d’activation comportementale, de renforcement, d’anxiété, d’adaptation sociale et de qualité de vie, de même que pour le maintien des acquis après quatre semaines.

Il faut noter que les résultats suggèrent que les personnes en dépression bipolaire s’améliorent possiblement davantage sur leur niveau d’activation que les personnes en dépression unipolaire. Les patients bipolaires qui ont été évalués dans le cadre cette étude apparaissent avoir obtenu une amélioration plus importante sur la mesure d’activation entre les temps pré et post, pour ensuite évoluer de manière similaire aux patients en dépression unipolaire entre les temps post et suivi. Avec un résultat à la frontière du seuil de signification, d’éventuelles analyses auprès d’un plus vaste échantillon pourraient clarifier la question. Les implications cliniques de ce résultat sont discutées plus loin.

Intégrité de l’administration du traitement et acceptabilité par les patients

L’évaluation de l’adhérence des thérapeutes au protocole de traitement indique que les intervenants sont parvenus à administrer l’intervention avec un niveau d’intégrité élevé. Pour tous les groupes de traitement, les intervenants ont rapporté avoir couvert sans exception chacun thèmes et techniques qui devaient être adressés. L’intervention a également été très bien accueillie par la grande majorité des participants. Les résultats au questionnaire évaluant la satisfaction envers les services de soins reçus révèlent une rétroaction de leur part très enthousiaste et donc très encourageante. Les participants rapportent avoir grandement apprécié le traitement et estiment que l’AC les a aidés à faire face de façon plus efficace à leurs difficultés. De plus, l’indicateur le plus révélateur de l’acceptabilité du traitement par les patients se traduit sans doute par le faible taux d’abandon enregistré (13 %).

Mécanismes de changement de l’AC

Afin de cerner les dimensions essentielles à conserver dans l’AC pour produire ou optimiser un changement, le second objectif de la thèse visait à évaluer précisément par quels processus l’intervention parvient à être efficace dans le traitement de la dépression. Le modèle théorique qui sous-tend l’AC suppose que l’efficacité de l’intervention repose sur un mécanisme par lequel l’intervention augmenterait le niveau d’activation, entraînant une augmentation de l’exposition à des contingences de renforcements, laquelle produirait une amélioration de l’humeur. C’est pourquoi, en accord avec la proposition théorique, le niveau d’activation comportementale et l’exposition à des contingences de renforcement ont été spécifiquement testés. La question a été examinée à travers deux types d’analyse. Les résultats à l’analyse d’effets d’interaction soulèvent la possibilité que le renforcement pourrait être un ingrédient actif commun à différents traitements et que l’augmentation de l’exposition à des sources de renforcement puisse être produite par le biais de différentes techniques thérapeutiques, et non pas uniquement par l’AC. Par ailleurs, les résultats à l’analyse de médiation suggèrent un appui à l’hypothèse selon laquelle le renforcement et l’activation seraient des ingrédients actifs associés à l’AC, et possiblement spécifiques à l’AC. Afin de surmonter les limites actuelles et inhérentes à la présente étude pour mieux clarifier cette question, nous discutons plus loin des améliorations

méthodologiques qui devront être faites dans la continuité des travaux à réaliser pour l’étude des médiateurs de changement de l’AC dans le traitement de dépression.

Contributions de l’étude et recommandations pour l’amélioration de l’intervention

Hétérogénéité. Pour ce qui est des lignes directrices guidant l’identification des personnes pouvant bénéficier de l’AC pour le traitement de la dépression, en regard des analyses des différents effets de modération associés à l’hétérogénéité de l’échantillon étudié, nous estimons que les personnes avec un profil clinique plus sévère ou complexe, c.-à-d. en dépression en plus d’un autre trouble comorbide sur l’Axe I et/ou II ou en dépression bipolaire, bénéficient tout autant de l’AC pour le traitement de la dépression et ne devraient donc pas être exclus sur la base de ces critères dans l’offre de services des établissements de soins de santé.

Trouble bipolaire. Rappelons que les résultats suggèrent que les personnes en dépression bipolaire s’améliorent possiblement davantage sur leur niveau d’activation que les personnes en dépression unipolaire, ayant obtenu une croissance plus importante sur la mesure d’activation entre les temps pré et post, pour ensuite évoluer de manière similaire aux patients en dépression unipolaire entre les temps post et suivi. C’est pourquoi nous estimons qu’il faille envisager que cela traduise un risque potentiel que l’AC puisse déclencher un épisode de manie/hypomanie chez cette population, de par l’augmentation du niveau d’activation. Notre seconde recommandation vise donc à proposer des adaptations au traitement d’AC afin de tenir compte des particularités associées au trouble bipolaire. Nous suggérons d’inclure au traitement du contenu adressant le risque que les personnes en dépression bipolaire sont particulièrement à risque de se fixer en cours de traitement des objectifs irréalistes ou excessivement stimulants. Il serait aussi indiqué d’inclure des outils de mesure permettant de documenter précisément au cours de chaque journée l’évolution de l’humeur afin de dépister rapidement les signes avant- coureurs d’éventuels épisodes de manie/hypomanie et pour permettre d’ajuster aussitôt l’intervention. En ce sens, il faudrait également envisager d’élaborer un protocole à suivre en cas d’apparition d’un épisode de manie/hypomanie. Finalement, nous croyons qu’ajouter une mesure de non-observance de la médication parmi les comportements d’évitement serait pertinente, comme cela a été fait dans l’étude de Weinstock et al. (2016), considérant qu’un obstacle

fréquemment rencontré chez cette population est la constance dans la prise de leur traitement pharmacologique.

Durée du traitement. Une recommandation que nous formulons vise à répondre au principal obstacle soulevé par les participants dans le cadre de cette étude où ils étaient appelés à exprimer leurs commentaires et suggestions en regard de l’intervention reçue. Selon ces derniers, l’intervention aurait été trop condensée. Plusieurs ont en effet rapporté avoir manqué de temps pour réellement mettre en pratique les notions/techniques enseignées. Nous proposons donc d’allonger le traitement (p. ex. 15 séances plutôt que 10), sans augmenter le contenu en soi, de manière à permettre aux participants de disposer de plus de temps pour mieux intégrer la matière et surtout pour avoir plus d’espace pour appliquer le contenu (outils, exercices) en séances mais aussi en dehors des séances, dans leur vie de tous les jours. L’intervention serait ainsi grandement bonifiée car elle permettait de prendre davantage le temps d'appliquer en groupe par ex. la recherche de solutions à partir d'un problème personnel significatif rencontré par chaque participant ou les techniques d'affirmation de soi et de communication. Plus de temps de pratique en groupe nous apparaît essentielle, surtout dans le contexte où se mobiliser par soi-même représente un grand défi chez les personnes déprimées, la motivation faisant partie inhérente des difficultés associées à la dépression.

Institut universitaire en santé mentale de Montréal. En terminant, nous formulons certaines recommandations additionnelles et spécifiques pour l’Institut universitaire en santé mentale de Montréal – CIUSSS de l’Est-de-l’île-de-Montréal, où l’étude s’est déroulée. L’organisation actuelle des services pour le traitement de la dépression prévoit que le groupe d’AC fasse partie du premier traitement offert dans une séquence de trois psychothérapies de groupe, chacune d’une durée de 10 séances : AC, TC et Pleine conscience. Nous croyons que l’AC de groupe offerte par l’établissement aurait tout avantage à être adressée et réfléchie davantage comme un traitement complet et indépendant, plutôt qu’une sous-composante d’un programme plus large en séquence de traitements. Il est vrai que l’AC représente une option thérapeutique de choix pour les personnes en dépression sévère considérant les déficits cognitifs et les difficultés d’introspection que présente souvent cette population (Curran et al., 2007), que la TC/TCC a traditionnellement organisé la séquence de son traitement ainsi (en débutant par les stratégies comportementales pour ensuite faire place au techniques cognitives) et qu’il a été

démontré qu’un des meilleurs prédicteurs de changement de la TC/TCC est l’emphase en début de traitement des stratégies comportementales. Néanmoins, il a également été démontré par des études d’analyse de composantes que l’ajout de techniques cognitives ne bonifiait pas l’efficacité de l’AC (Jacobson et al., 1996) et que les résultats provenant de l’ensemble du champ de recherche sur les médiateurs de changement de la TC/TCC ne permettent pas de démontrer que les techniques visant la modification du contenu cognitif seraient le mécanisme de changement impliqué (Garratt et al., 2007; Teasdale et al., 2001). Bien sûr, la TC et la Pleine conscience sont des interventions dont l’impact sur les symptômes dépressifs sévères est à considérer, mais nous proposons que chacune des interventions soit réfléchie et administrée comme un tout, et que l’on considère sous quels format, durée, contenu, etc. chacune des interventions parvienne à entraîner des changements optimaux, durables et cliniquement significatifs sur l’humeur et le fonctionnement des patients. Cette réflexion permettrait d’éviter de terminer prématurément les traitements, particulièrement dans le contexte de psychothérapies brèves. En concevant une offre de services en séquence de traitements, une intervention risque malgré tout de cibler des changements que les thérapeutes ne peuvent espérer atteindre dans le cadre d’une psychothérapie brève. Pour ce qui est de l’AC, puisque que c’est cette intervention qui fait l’objet de la présente thèse, nous croyons que si l’on ne se concentre pas sur des objectifs concrets et simples plus longtemps, même avec l’intention louable de vouloir en faire plus pour les patients complexes et sévères, on risque en fait d’accomplir moins.

Recommandations pour la réplication de l’étude

Maintien des acquis. L’étude devrait être répliquée dans un protocole qui inclurait un temps de mesure de suivi enregistré après une plus longue période suivant la fin de l’intervention (p. ex. six mois) afin d’avoir une meilleure idée du maintien des acquis à plus long terme. Il faudrait également évaluer si le maintien des acquis après cette période varie selon la poursuite ou non par les participants des stratégies/techniques visant à augmenter le niveau d’activation. Cette question est importante compte tenu de la récurrence des épisodes dépressifs souvent observée chez les personnes atteintes de dépression sévère, bipolaire ou comorbide.

Durée du traitement. Bien que nous ayons recommandé que la durée du traitement de groupe soit augmentée, les travaux à venir devront également examiner l’effet de cette

augmentation sur la production de changements cliniquement significatifs sur l’humeur et sur le fonctionnement, ainsi que sur la durabilité de ces changements à travers le temps. De fait, l’étendue minimale ou idéale d’une intervention d’AC de groupe devrait être étudiée en soi.

Médiateurs de changements. Les travaux portant sur l’étude des mécanismes d’action impliqués dans l’AC pour le traitement de la dépression n’en sont qu’à leurs débuts. D’autres études devront répliquer les résultats obtenus ici et, surtout, il faudra se pencher activement sur l’élaboration d’instruments de mesures quotidiennes plus robustes. Car en raison du critère de «précédence temporelle» dans l’identification de médiateurs (c.-à-d. que le changement sur le médiateur proposé précède la réduction des symptômes dépressifs), l’étude des médiateurs de changement nécessite la passation répétée de mesures brèves. Cependant, un obstacle non négligeable repose sur la difficulté de maintenir la validité et la fiabilité de ces mesures. En attendant que des mesures plus brèves supportées empiriquement pour une administration à fréquence élevée soient développées, nous recommandons de privilégier l’administration combinée de ces mesures à des mesures largement supportées empiriquement en pré et post et de vérifier si les résultats obtenus sur une mesure répétée et brève sont cohérents avec ceux obtenus sur une mesure plus complète et plus fiable.

Dissémination et implantation. Dans la continuité des travaux à réaliser, de futurs essais cliniques devront tester l’efficacité des différentes procédures de dissémination et d’implantation dans la diffusion de l’AC sur le terrain. En effet, puisque les échantillons retenus dans les protocoles d’études sur les données probantes sont largement limités quant à leur représentativité de la population sur le terrain et parce qu’il existe d’importantes différences dans les modalités de prestation des services, cette étape est essentielle pour s’assurer de construire un pont entre les chercheurs et les cliniciens. Ainsi, nous pourrons nous assurer de maintenir le niveau d’efficacité de l’intervention dans la réalité du réseau de la santé, et ce au-delà de son efficacité en contexte de recherche. L’efficacité de l’AC pour le traitement de la dépression a déjà été largement établie à travers de nombreux essais randomisés et contrôlés, il faut dès lors franchir l’étape suivante. Les méthodes de distribution des informations et du matériel aux cliniciens, l’intégration des informations et l’adoption des pratiques dans le milieu clinique devraient maintenant être systématiquement évaluées.

93 Références

Abramson, L. Y., Seligman, M. E. P., & Teasdale, I. (1978). Learned helplessness in humans: Critique and reformulation. Journal of Abnormal Psychology, 87, 49-59.

Addis, M. E., & Martell, C. R. (2004). Overcoming depression one step at a time: The new

Dans le document Activation comportementale pour le traitement de la dépression sévère : évaluation de l'efficacité thérapeutique et des processus de changement (Page 96-154)