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Évolution de la problématique de la vape au travers des
Portfolios des internes de médecine générale : analyse de
575 Portfolios issus des années 2015, 2016 et 2017
Marc Delbos
To cite this version:
Marc Delbos. Évolution de la problématique de la vape au travers des Portfolios des internes de médecine générale : analyse de 575 Portfolios issus des années 2015, 2016 et 2017. Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-01878181�
Université Bordeaux
U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES
Année 2018
n°108
Thèse pour l’obtention du
DIPLOME d’ETAT de DOCTEUR EN MEDECINE
Présentée et soutenue publiquement
Le 04/09/2018
Par Monsieur Marc DELBOS
Né le 17/05/1988 à Bordeaux
Evolution de la problématique de la vape au travers des Portfolios des internes de
médecine générale.
Analyse de 575 Portfolios issus des années 2015, 2016 et 2017.
Directeur de thèse
Monsieur le Professeur Philippe CASTERA
Jury
Monsieur le Professeur Jean-Philippe JOSEPH Président
Madame le Docteur Nathalie LAJZEROWICZ Rapporteur et Juge
Madame le Professeur Chantal RAHERISON Juge
Remerciements
Monsieur le Pr CASTERA Philippe
Merci d’avoir accepté de diriger cette thèse dans ces moments difficiles. Merci pour votre rigueur, votre ouverture d’esprit et pour tous les précieux conseils apportés. Soyez assuré de ma sincère reconnaissance.
Monsieur le Pr JOSEPH Jean Philippe
Vous me faites l’honneur de présider ce jury. Merci de m’avoir aidé à traverser les périodes difficiles. Veuillez trouverez ici l’expression de ma profonde et respectueuse reconnaissance pour votre enseignement.
Monsieur le Pr PETREGNE François
Vous me faites l’honneur de juger ce travail. Soyez assuré de mes sincères remerciements et de ma gratitude pour m’avoir ouvert les portes de votre cabinet.
Madame le Pr RAHERISON Chantal
Vous me faites l’honneur de juger ce travail. Soyez assurée de mes sincères remerciements et de ma gratitude pour l’enseignement clair que vous avez su m’apporter lors de mon premier cycle.
Madame le Dr LAJZEROWICZ Nathalie
Merci d’avoir accepté d’être le rapporteur et le juge de ce travail. Soyez assurée de ma profonde et respectueuse reconnaissance pour votre disponibilité et votre regard pertinent.
A ma famille
A mes parents, Yves et Cathy. Merci pour votre soutien indéfectible, vos conseils toujours juste et votre présence aimante. Vous êtes un exemple. Merci d’avoir fait de moi la personne que je suis.
A mon frère, Olivier. Merci de m’avoir endurci et de m’avoir protégé.
A mes grands-parents, Moune et Grand Père pour votre regard toujours bien veillant. Merci d’avoir toujours encouragé ma curiosité. Minou, pour tout ton amour et pour m’avoir accueilli ces 6 mois d’hiver pour découvrir la pédiatrie ; avec une pensée pour Pamond.
A ma femme, Enora. Merci de ta patience, ta présence aimante et pour ton soutien en toute circonstance. Je te dois ma réussite. Tu es ma vie. A notre futur qui commence.
A ma belle-famille, Bernard, Célia et Marie-Line, pour votre amour et pour m’avoir accepté comme si j’étais votre propre fils/frère.
A mes amis.
Merci de m’avoir soutenu depuis tout ce temps. Merci d’avoir partagé tous ces moments, qu’ils soient de doute, de joie mais surtout de vie. A Seb, Eric, Matthieu, Stéphane, Pierre, Clément, aux Guillaumes, Valérie, Anne Laure, Sandra… Et à tous les autres !
A tous mes maîtres, croisés pendant toutes ces années. Je garde des souvenirs impérissables et des enseignements riches.
A nos patients, sans qui notre travail n’aurait pas le même intérêt. Merci pour leur confiance et reconnaissance.
Table des matières
REMERCIEMENTS 2
TABLE DES MATIERES 4
LISTE DES ABREVIATIONS 6
LISTE DES TABLEAUX 7
LISTE DES FIGURES 8
I.
INTRODUCTION
9
1.1. La consommation de tabac et les réponses thérapeutiques usuelles 9
1.2. La vape : un outil surtout employé par les fumeurs 11
1.2.1. Le principe 11
1.2.2. Quelle tolérance ? 13
1.2.3. Son efficacité dans l’arrêt ou la diminution du tabac 15 1.2.4. Les motivations à l’usage de la vape 17 1.2.5. Statut réglementaire de la vape en France 18 1.2.6. Les recommandations des sociétés savantes 18 1.2.7. Prévalence et profils d’usage de la vape en France 19
1.3. Vape et formation en médecine générale à Bordeaux 20
1.3.1. Le Parcours de l’Interne de Médecine Générale (IMG) 20 1.3.2. Le portfolio : outil de formation de l’IMG 21
1.3.3. Le choix du portfolio 22
1.4. Hypothèses et objectifs 23
1.4.1. Question de recherche 23
1.4.2. Hypothèses 23
1.4.3. Objectifs 24
II.
MATERIELS ET METHODES
25
2.1. Schéma d’étude 25
2.2. Population étudiée 25
2.2.1. Critères d’inclusion : 25
2.2.2. Critères de non-inclusion : 25
2.2.3. Critères d’exclusion : 25
2.3. Recueil des données 25
2.3.1 Sexe de l’IMG 25
2.3.2. Nombre de citations 26
2.3.3. Nombre d’argumentaires 26
2.3.4. Thèmes des argumentaires 26
2.3.5. Semestre d’internat 26
2.3.6. Lieux de stage 26
2.3.7. Contexte 27
2.4. Méthodes 27
2.4.1. Repérage des « citations » et des « argumentaires » 27 2.4.2. Mesure du volume global de citations 28 2.4.3. Analyse des argumentaires développés autour de la vape 28 2.4.4. Relation entre le parcours de l’IMG et l’abord de la problématique vape 29 2.4.5. Rechercher une différence selon le sexe de l’IMG 29
III.
RESULTATS
30
3.1 Description de la population étudiée 30
3.2. Nombre de citations autour de la vape, répartition et ratio « vape / tabac » 31
3.3. Nombre et thèmes des argumentaires développés autour de la vape 35
3.4. Evocation de la vape selon le lieu de stage et le semestre d’internat 36 3.5. Description et répartition des citations concernant la vape 38
3.6. Description du vécu des IMG et de leurs recommandations 40
IV.
DISCUSSION
44
4.1. Population étudiée 44
4.2. Forces et limites de cette étude 45
4.2.1 Points forts 45
4.2.1. Points faibles 46
4.3. Principaux résultats 47
4.3.1. Réceptivité à la problématique de la vape et impact de la vape 47 4.3.2. Lien entre le parcours de l’IMG et la vape 48 4.3.3. Lien entre le sexe de l’IMG et la vape 50 4.3.4. Argumentaires développés autour de la vape 51 4.3.5. Les sources scientifiques développées par les IMG au sujet de la vape 52 4.3.6. Discussion autour du vécu des IMG et comparaison à d’autres travaux 53
V.
CONCLUSION
57
VI.
REFERENCES
58
ANNEXES 70
Liste des abréviations
ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé
BMJ : British Médical Journal
BO : Bulletin Officiel
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
CIRC : Centre International de Recherche sur le Cancer
DES : Diplôme d’Etudes Spécialisées ECN : Epreuve Classante Nationale
FMC : Formation Médicale Continue
HAS : Haute Autorité de Santé
HCSP : Haut Conseil de Santé Publique
JORF : Journal Officiel de la République Française
IMG : Interne de médecine générale
MG : Médecin(s) généraliste(s)
OFT : Office Français de prévention du Tabagisme
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PF : Portfolio
SASPAS : Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoires Supervisé
TCC : Thérapie Cognitivo Comportementale
Liste des tableaux
Tableau I - Répartition des IMG abordant la vape dans leur PF selon le sexe et l’année, (n=146)
... 33
Tableau II - Répartition des IMG abordant la vape dans leur PF selon le numéro de la situation, (n=146) ... 33
Tableau III - Répartitions des argumentaires développés autour de la vape selon l’année et selon le sexe, (n=146) ... 35
Tableau IV - Références scientifiques citées par catégorie, (n=146) ... 39
Tableau V - Répartitions des positions prises par les IMG autour de la vape, (n=146) ... 43
Liste des figures
Figure I - Les différentes générations de vape 12
Figure II - Diagramme des flux 30
Figure III - Répartition des IMG selon le sexe et l'année, (n=575) 31 Figure IV – Répartition des IMG autour de la vape selon l’année, (n=575) 32 Figure V – Répartition des moyens utilisés par les IMG pour aborder la vape selon l’année,
(n=148) 32
Figure VI- Impact de la vape chez les IMG abordant le tabagisme, (n=239) 34 Figure VII - Répartition des argumentaires développés autour de la vape, (n=144 nombre d’IMG) 35 Figure VIII - Lieux de stage à partir desquels les IMG évoquaient la vape, (n=142) 36 Figure IX - Répartition détaillée des lieux de stage des IMG pour l'affectation Stage libre, (n=32)
37 Figure X - Répartition détaillée des lieux de stage des IMG pour l'affectation CHU, (n=13) 37 Figure XI - Abord de la thématique vape dans le PF selon le semestre de l'IMG, (n=146) 38 Figure XII- Réaction des IMG lorsque le sujet de la vape est abordé, (n=51) 41 Figure XIII - Recommandations des IMG concernant la vape par année, (n=146) 42
I.
Introduction
1.1.
La consommation de tabac et les réponses thérapeutiques usuelles
La prévalence d’usage de tabac en Europe a été estimée à 26 % en 2017 (1). La prévalence du tabagisme en France est supérieure à la moyenne européenne. La France est en 2017 un des 5 pays d’Europe où est rapportée une prévalence du tabagisme supérieure à 30 %. Les chiffres de prévalence oscillent selon les études entre 34 % et 36% (1–3). La dernière prévalence mesurée par le baromètre santé 2017 retrouve un chiffre de 31,9% (4). Les résultats de l’enquête baromètre publiés en mai 2018, donnent des signaux encourageants avec une efficacité des mesures de lutte anti-tabac (instauration du paquet neutre, augmentation du forfait de prise en charge à 150€, instauration du « mois sans tabac » et support numérique « Tabac Info Service ») : diminution d’un million de fumeur quotidien entre 2016 et 2017 (prévalence de 26,9% contre 29,4%) (5). Bonne nouvelle, le tabac est aujourd’hui associé à une image négative chez les jeunes (6).
L’organisation mondiale de la santé (OMS) classait le tabac dans les premières causes mondiales de mortalité et comme la première cause mondiale de mortalité évitable avec près de 6 millions de morts par an en 2013 (7–9). Avec 78 000 morts attribuables au tabac en France en 2010, il s’agit de la première cause nationale de mortalité évitable (10).
Il existe différents traitements d’aide à l’arrêt du tabac, disponibles en médecine générale (11,12)
Les substituts nicotiniques (gommes, pastilles, comprimés, sprays buccaux et inhalateurs) : l’objectif est de remplacer la cigarette par un produit dont l’innocuité est reconnue, sans action sur la dépendance en elle-même.
Les traitements du craving qui visent à réduire l’envie/besoin de consommer une cigarette, sans entrainer un effet renforçant positif. Ces outils de maintien de l’abstinence traitent la dépendance :
- Les patchs nicotiniques qui étaient jusque-là le traitement de référence (13)
- La Varénicline serait à l’heure actuelle le traitement le plus efficace (13,14). Une méta-analyse récente confirme l’absence de « sur-risque psychiatrique » (tentative de suicide, idée suicidaire, syndrome dépressif ou décès) liée à la prise de Varénicline (13,15)
- Le Bupropion serait très légèrement supérieur aux patchs nicotiniques (14) utilisés seuls (13), mais d’efficacité moindre que la Varénicline
La recommandation sur le sevrage tabagique éditée par l’HAS date de 2014 (16)
Le conseil d’arrêt qui consiste, pour tout professionnel de santé, à recommander l’arrêt du tabac à chaque fumeur et à lui proposer conseil et assistance dans sa démarche. Ce conseil doit être réalisé au moins une fois par an et à tous les patients fumeurs.
Les TCC sont recommandées dans l’aide pour l’arrêt du tabac.
L’entretien motivationnel est une approche centrée sur le patient. C’est un outil d’accompagnement du désir de changement du patient. Il est utilisé comme moteur avec ses croyances et ses perceptions. L’entretien motivationnel se base sur une écoute active, un soutien et un renforcement motivationnel en évitant toute forme de confrontation ou de persuasion (17,18).
Une étude anglaise parue en 2008 (19), ainsi qu‘une autre étude menée en 2011-2012 au Danemark (The Escape smoke project) montraient que les patients traités et accompagnés par un médecin généraliste avaient deux fois plus de chance de maintenir leur abstinence à 6 mois (20).
La revue de la littérature de la Cochrane, parue en 2016, montre avec un niveau de preuve élevé, que l’efficacité de la stratégie de soins pour l’arrêt du tabac augmente lorsqu’elle associe aux médicaments un soutien et un accompagnement (21).
Il existe donc des médicaments efficaces en pratique courante. Le médecin généraliste, par la prescription de ceux-ci et/ou par son accompagnement, peut jouer un rôle déterminant dans la réussite de l’arrêt du tabac.
1.2. La vape : un outil surtout employé par les fumeurs
1.2.1. Le principe
La cigarette électronique (e-cigarette ou encore vape, qui est aujourd’hui le terme officiel après un vote internet organisé en 2008 par une communauté d’utilisateur français) a été inventée au début des années 2000 par un pharmacien chinois, le Docteur Hon Lik (22). Ce dispositif est composé schématiquement d’un embout buccal, d’un réservoir qui contient l’e-liquide, d’une mèche transportant par capillarité l’e-liquide au contact de la résistance (ou atomiseur) et d’une batterie.
L’interrupteur (commande manuelle) ou la micro valve sensible à l’inhalation (présente au niveau de l’embout buccal) déclenche le fonctionnement de la vape. La batterie génère un
microprocesseur. L’e-liquide au contact de la résistance chauffée passe à un état gazeux. L’aérosol ainsi créé est ensuite inhalé par le consommateur. Le terme de « vapotage » est donc abusif, puisqu’il ne s’agit pas d’une vapeur (forme gazeuse d’un corps pur) mais d’un aérosol. Il n’existe pas de combustion, contrairement à la cigarette fumée (23–25). Les usagers d’e-cigarette sont communément appelés des « vapoteurs ». Cette dénomination témoigne d’une volonté de se différencier du tabagisme conventionnel.
L’e-liquide se compose principalement de propylène glycol et de glycérine végétale (exhausteurs de goût et produisant l’effet vapeur), d’arôme (avec de l’eau et/ou d’éthanol) auquel peut s’ajouter de la nicotine (23,24,26). En France, les concentrations en nicotine des solutions d’e-liquide varient entre 0 et 20 mg/ml, conformément à la directive européenne du 03/04/2014 (27).
Le propylène glycol, principal exhausteur des saveurs mais agent irritant les voies respiratoires, est responsable du « throat hit » (sensation de picotement ressenti au fond de la gorge lors de l’inhalation d’une bouffée d’aérosol) apprécié des fumeurs (26).
Figure I - Les différentes générations de vape
Les premières générations ressemblent à des cigarettes traditionnelles. Les deuxièmes générations sont des modèles rechargeables qui ressemblent à un stylo. Les troisièmes générations changent de forme. Avec les dernières générations de vape, le voltage de la
résistance et la puissance de la batterie peuvent être adaptés par l’utilisateur. Ces derniers modèles, appelés « mods », fournissent, selon l’usage des consommateurs, des concentrations plasmatiques en nicotine équivalentes aux cigarettes traditionnelles (28,29). Les modèles les plus utilisés sont ceux de deuxième et troisième génération.
1.2.2. Quelle tolérance ?
Des modèles animaux in vitro retrouvent une cytotoxicité de l’aérosol d’e-liquide (30) ainsi qu’un effet pro apoptotique et pro nécrotique (31). Cependant, cette toxicité sur des cellules fibroblastiques (32) et myocardiques (30) est inférieure à celle de la fumée de cigarette. Une sensibilité accrue aux infections bactériennes et virales a été décrite sur des modèles murins exposés à l’aérosol de cigarette électronique (33).
Des modèles humains in vitro retrouvent également une cytotoxicité. Une toxicité directe après exposition d’e-liquide de cellule fibroblastique pulmonaire humaine a été observée in vitro (34). L’aérosol d’e-liquide était responsable d’une inflammation des cellules épithéliales respiratoires et d’une sensibilité accrue aux infections virales (35,36). Néanmoins, cette toxicité reste moins importante pour les cellules épithéliales respiratoires que celle générée par la fumée de cigarette (37).
La dangerosité pourrait être liée aux agents de saveur, particulièrement la cannelle (38). Une étude retrouvait des traces de diacétyle dans des e-liquides (39). Cette molécule est connue pour engendrer des troubles ventilatoires obstructifs (40) et lors d’exposition prolongée la « maladie du travailleur du pop-corn » (41). Des traces d’acroléine (produit de dégradation de la glycérine végétale) ont également été retrouvé (24,42–44).
La teneur en composants toxiques des aérosols produits par la vape est moins importante que celle produite par la fumée de tabac, du fait de l’absence de combustion (et donc de production de CO et de goudrons) (23,42,43,45). Les nitrosamines ont été retrouvées à des concentrations entre 900 et 1800 fois moins élevées que dans celle des cigarettes classiques (42) L’aérosol produit par la vape comporterait 9 à 450 fois moins de dérivés toxiques (43) et génèrerait moins de microparticules que la fumée d’une cigarette classique (45–47). Seule une étude retrouvait une concentration de particules métalliques et de nanoparticules plus importante dans l’aérosol produit par la vape (48). L’urine des vapoteurs comporterait moins de métabolites cancérigènes que celle des fumeurs de cigarette (49,50) ; les composants potentiellement cancérigènes (nitrosamines, nanoparticules métalliques ou encore
retrouvées pour les cigarettes (51), dans la plupart des cas, mais pas toujours, en dessous des concentrations limites autorisées par les agences internationales (52). En 2015, l’étude de Jensen et al. parue dans le New England Journal of Medicine a défrayé la chronique et marqué négativement les esprits en affirmant que les concentrations de formaldéhyde étaient plus importantes dans l’aérosol généré par la vape que dans la fumée issue de la combustion d’une cigarette (53). De telles concentrations n’apparaissent qu’après une utilisation à voltage maximal, entrainant pour le vapoteur un goût désagréable. Les produits de dégradation du glycérol et du propylène glycol (acroléine et formaldéhyde) sont bien moindres par le chauffage (raisonnable) que par la combustion.
Les modèles animaux et les études in vitro ne permettent pas de prédire avec certitude les conséquences in vivo chez l’être humain. L’absence de combustion rend cependant la vape moins nocive que le tabac fumé, par l’absence de CO et de goudrons générés.
Les principaux effets indésirables décrits lors de l’inhalation sont : une irritation buccale ou de la gorge, une toux, une majoration des expectorations, une xérostomie, des céphalées, des vertiges et des nausées (54–57). En cas de contact oculaire ou avec la peau, l’e-liquide est responsable d’irritation locale (42). Des cas d’ingestion accidentelle pédiatrique sont responsable de nausées, de vomissements immédiats et/ou d’une hypersialorrhée (54,58). Un cas clinique de pneumopathie lipidique suite à l’exposition à la vapeur de cigarette électronique a été décrit ; les symptômes disparaissaient à l’arrêt de l’exposition (59). Plusieurs études réalisées auprès d’adolescents retrouvaient une symptomatologie respiratoire (toux, expectoration, crise d’asthme ou bronchite chronique) plus importante chez les vapoteurs (60– 62). Un seul décès a été décrit après ingestion intentionnelle d’e-liquide (63,64). Sans rapport avec la toxicité directe, il y a eu de rares cas d’explosions de batteries (65).
Le faible recul concernant son utilisation, la variation dans le mode de consommation (la durée, la profondeur et fréquence des inhalations change d’un consommateur à l’autre), et la variabilité des composants rendent la mesure des risques cliniques particulièrement difficile (30,66). Par exemple le « dripping » où l’objectif est de produire un nuage de fumée plus épais, plus important mais aussi d’obtenir un « hit » plus marqué (67) : la vape doit alors être personnalisée.
La dangerosité potentielle de la vape est à mettre en balance avec les effets délétères connus du tabagisme. Bien que les effets à long terme sur la santé somatique et psychique demeurent inconnus (23–25,54,68), elle apparait moins nocive que la cigarette.
1.2.3. Son efficacité dans l’arrêt ou la diminution du tabac
Il existe deux essais contrôlés randomisés (de qualité méthodologique discutable) qui se sont intéressés à l’efficacité de la vape dans l’arrêt du tabac :
L’étude ASCEND, en Nouvelle Zélande, a été menée sur 657 fumeurs souhaitant arrêter de fumer répartis en trois groupes : un groupe avec vape contenant nicotine, un groupe avec vape sans nicotine et un groupe avec des patchs nicotiniques transdermiques. Le taux d’abstinence à 6 mois était respectivement de 7,3%, 4,1% et 5,8%, sans différence statistiquement significative entre les 3 groupes (69).
L’essai ECLAT, en Italie, a permis le suivi pendant 12 mois de 300 fumeurs ne souhaitant pas arrêter leur tabagisme, répartis en trois groupes : deux utilisant la vape avec nicotine mais à des dosages différents, un groupe utilisant la vape sans nicotine. Le taux d’abstinence à la fin de l’étude était de 8,7%, sans différence statistiquement significative entre les différents groupes (70).
Une autre étude, dont le protocole est paru dans le BioMedCentral Public Health, est en cours. Cette étude vise à inclure au moins 338 fumeurs quotidiens de Nouvelle Zélande, souffrant de pathologie psychiatrique ou d’addiction, et motivés pour arrêter de fumer, et cherche à comparer l’efficacité dans le sevrage tabagique à 24 semaines de la Varénicline utilisée seule ou en association avec la vape avec nicotine (randomisation des patients n’ayant pas diminué leur consommation de moitié en 2 groupes après 10 semaines de Varénicline utilisée seule) (71).
Plusieurs études longitudinales observationnelles se sont intéressées au lien entre l’usage de la vape et l’arrêt du tabac. Les résultats qui en ressortent sont discordants. Certaines études retrouvaient une proportion d’arrêt plus importante parmi les vapoteurs (72– 74) ; les vapoteurs quotidiens avaient une probabilité d’arrêt du tabac supérieure aux autres (75,76). Des données publiées en 2016, issue de la National Adult Tobbaco Survey retrouvait une augmentation d’utilisateurs de 6,7% en un an chez les vapoteurs ayant récemment arrêté le tabac alors que les autres groupes restaient stables (77). Certaines ne retrouvaient pas d’association entre l'usage de la vape et l’arrêt du tabac (78–83). Une étude anglaise, de Brown et al. en 2014, chez des personnes essayant d’arrêter de fumer sans l’accompagnement d’un professionnel de santé, retrouvait que la cigarette électronique faisait mieux qu’aucune aide, et faisait également mieux que les substituts nicotiniques sans prescription (84).
d’incertitude, que les usagers de cigarette électronique avec nicotine avaient plus de chances de maintenir leur abstinence en comparaison aux usagers de cigarette électronique sans nicotine (55). D’autres méta-analyses, dont une française, vont dans ce sens (87,88). Cependant, une méta-analyse parue dans le Lancet en 2016, présente un résultat contradictoire (85). D’après cette synthèse, la vape réduirait les chances d’arrêt du tabac de 28% comparativement aux fumeurs ne l’utilisant pas. Ainsi, l’efficacité de la vape dans l’arrêt du tabac n’est pas clairement établie.
Il y a d’autres critères de jugement sur lesquels l’utilisation de cigarette électronique pourrait néanmoins avoir un intérêt : les tentatives d’arrêt (arrêt d’au moins 7 jours) et la diminution du nombre de cigarettes fumées.
Une étude anglaise de Beard et al. parue en 2016 a ainsi retrouvé que la réussite des tentatives d’arrêt était corrélée de manière positive à la prévalence d’usage de la vape, bien que ce soit faiblement (89). Dans l’étude de Brose et al. parue en 2015, les tentatives d’arrêt étaient plus fréquentes chez les vapoteurs quotidiens que chez les non vapoteurs (79). Dans l’étude d’Hitchman et al de 2015, les tentatives d’arrêt étaient plus fréquentes chez les vapoteurs avec réservoir (90).
L’utilisation de la vape chez des fumeurs n’ayant pas l’intention d’arrêter pourrait diminuer le nombre de cigarette fumées (91–93). Dans une étude italienne de 2017 de Manzoli et al., vapoter augmentait la probabilité de réduire la consommation de cigarettes d’au moins 50% sur 24 mois, à l’exception des usagers duellistes prolongés (73). L’étude de Brose et al. de 2015 retrouvait également un probabilité de diminuer la consommation de cigarettes d’au moins 50% plus élevée chez les vapoteurs quotidiens que chez les non vapoteurs (79). Une étude française menée par Pasquereau et al. en 2017 observait qu’après 6 mois d’usage duel, les usagers duellistes diminuaient leur consommation de tabac d’au moins 50% plus souvent que les fumeurs exclusifs (94). Une analyse récente sur les données de l’Eurobaromètre 2014 suggérerait que la vape diminuerait la consommation de tabac en ayant un rôle inhibiteur de consommation de tabac plutôt que comme une aide au sevrage (95).
Il faudrait cependant démontrer que les tentatives d’arrêt du tabac ou la diminution du nombre de cigarettes classiques, grâce à la vape, ne retardent pas la sortie totale du tabagisme et soient associées à long terme à une réduction de la morbi-mortalité. La balance bénéfice-risque de la vape mérite indubitablement d’être éclaircie (96).
1.2.4. Les motivations à l’usage de la vape
La principale motivation à l’usage de la vape décrite dans la littérature est la volonté d’arrêt du tabac ou le souhait de diminuer la consommation de tabac (97–100). Une étude retrouvait que la vape était le moyen le plus fréquemment utilisé pour arrêter de fumer en Allemagne (101). La plupart de ses usagers pensait que la vape serait moins dangereuse que le tabagisme pour la santé (97–99). D’autres raisons sont parfois rapportées dans la littérature : son coût moindre, sa possibilité d’usage dans des lieux où la cigarette traditionnelle est interdite et aussi par respect des autres (98,102).
L’effet de mode et la curiosité étaient plus souvent avancés par une population jeune (100,102,103) faisant craindre une porte d’entrée dans le tabagisme (102). Plusieurs études observationnelles retrouvaient, dans une population d’adolescents et de jeunes adultes, que l’usage de la vape était associé à l’apparition d’une intention de fumer dans les années suivantes (104–106), mais également à l’initiation du tabagisme dans les deux années suivantes (105–110). L’étude française menée par le professeur Dautzenberg auprès des collégiens parisiens entre 2012 et 2014 n’observait pas ce phénomène (111) : la vape serait un produit alternatif (112).
Les vapoteurs n’ayant jamais utilisé de produit du tabac représentent une faible proportion des vapoteurs. Les études dont nous disposons ne fournissent que de petits effectifs et manquent de fait de puissance. L’absence de définition consensuelle concernant l’usage de la vape et l’entrée dans le tabagisme rendent un éventuel lien de causalité difficile à mettre en évidence (113,114).
Jean François Etter discute l’effet porte d’entrée de la vape et propose la théorie de « responsabilité commune ». L’expérimentation du tabagisme et de la vape partageraient des facteurs d’initiation à la nicotine : susceptibilité génétique, traits de personnalité, troubles psychiatriques, entourage consommateur de tabac, faible action de la lutte anti-tabac. (114). Le risque d’une éventuelle porte d’entrée vers le tabagisme et la consommation d’autres substances est à mettre en balance avec le bénéfice pour les fumeurs arrêtant/réduisant leur intoxication tabagique grâce à la vape (115).
1.2.5. Statut réglementaire de la vape en France
La vape est un produit de consommation courante, soumis au code de la consommation avec cependant quelques particularités. En effet, conformément à la directive européenne 2014/40/UE, l’ordonnance de mai 2016 en interdit la vente aux mineurs et interdit d’en faire la publicité. Le décret du 25 avril 2017 interdit son utilisation dans certains lieux : les établissements scolaires et ceux destinés à l’accueil, à la formation et à l’hébergement des mineurs ; dans les moyens de transport collectif fermés ainsi que dans les lieux de travail fermés et couverts à usage collectif.
Aucune demande d’autorisation de mise sur le marché n’a été soumise auprès de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM)concernant la vape. Aucun fabricant ne revendique officiellement une indication dans l’arrêt du tabac. De fait, elle ne peut être considérée stricto sensu comme un médicament et elle ne peut être vendue en pharmacie (27).
Seul le Royaume Uni dispose d’une « cigarette électronique médicale » nommée e-Voke et remboursée par le National Health Service (116).
1.2.6. Les recommandations des sociétés savantes
L’OMS dans son rapport concernant la lutte antitabac conclut en 2016 que, faute de preuves solides, des incertitudes scientifiques existantes et compte tenu de l’hétérogénéité des dispositifs, la vape ne peut être recommandée dans l’arrêt du tabac, quand bien même il apparaît probable que ces inhalateurs soient moins toxiques que le tabagisme et la fumée du tabac (117).
Un rapport publié par le Public Health of England en 2015 a relancé le débat concernant la sécurité de la cigarette électronique. Ce groupe affirmait que la cigarette électronique serait 95 % moins dangereuse que la cigarette classique (118).La revue Lancet a publié une tribune cinglante en réponse : cette affirmation serait avancée en l'absence de preuve formelle, par un petit groupe d'individus sans expertise et avec conflit d’intérêt (119).
L’HAS n’a pas modifié sa recommandation concernant l’arrêt du tabac depuis 2014 : en l’état actuel des connaissances scientifiques, les données disponibles sont insuffisantes pour recommander la vape dans le sevrage tabagique (120).
En 2016, le Haut Conseil de Santé Publique (HCSP) a proposé de considérer la vape comme un outil de réduction des risques. Il considérait qu’elle n’était pas à recommander en population générale comme outil d’aide à l’arrêt du tabac mais à intégrer dans une démarche individualisée, après une évaluation au cas par cas (121).
Pour résumer, la place de la vape dans le champ des outils d’aide à l’arrêt du tabac reste débattue et fait l’objet de controverses parfois passionnées. Elle pourrait représenter pour certains fumeurs une alternative intéressante dans une approche individuelle de réduction des risques et des dommages par rapport aux cigarettes traditionnelles. Elle aiderait d’autres fumeurs à arrêter le tabac, sans qu’il soit aujourd’hui possible de dire quelles sont les caractéristiques des fumeurs à qui elle convient le plus. Enfin, il persiste des incertitudes quant à son innocuité sur le long terme même si les données actuelles suggèrent que son usage, en l’absence de combustion, soit moins nocif que fumer du tabac.
1.2.7. Prévalence et profils d’usage de la vape en France
La vape est maintenant bien connue des français : en 2014, 99 % déclaraient connaître ce dispositif (122). Entre 2016 et 2017, l’expérimentation de la vape a augmenté (24,5% contre 41,7%), alors que l’usage régulier (3,3% contre 3,8%) et quotidien (2,5% contre 2,7%) restent stables (2,4).
Les enquêtes Baromètres retrouvaient des niveaux d’usage d’e-cigarette plus importants chez les jeunes (15-24 ans) et chez les hommes (3,122–125). Les expérimentateurs étaient plutôt jeunes et les consommateurs réguliers plus âgés (124,125). Ces données sont concordantes avec les résultats des études sur des populations européennes et nord-américaines (123,126,127).
Les expérimentateurs et usagers actuels français étaient dans la majorité des cas des fumeurs ou des anciens fumeurs (2,3,122–125). La vape est aujourd’hui, pour les fumeurs, la principale méthode d’aide au sevrage tabagique (26,9%) devant les substituts nicotiniques (18,3%) (5).
1.3. Vape et formation en médecine générale à Bordeaux
1.3.1. Le Parcours de l’Interne de Médecine Générale (IMG)
Le programme de formation du deuxième cycle des études médicales est défini par le bulletin officiel (BO) :
BO n°20 du 16 mai 2013 (128) pour les promotions d’IMG actuelles n°73 : Addiction au tabac :
Repérer, diagnostiquer, évaluer le retentissement d'une addiction au tabac. Indications et principes du sevrage thérapeutique.
Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. BO n°22 du 7 juin 2007 (129) pour les promotions d’IMG 2015, 2016 et 2017
n°45 : Addiction et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage.
Morbidité, comorbidité et complications. Prise en charge, traitement substitutif et sevrage : alcool, tabac, psychoactifs et substances illicites.
Expliquer les éléments de prévention et de dépistage des conduites à risque pouvant amener à une dépendance vis-à-vis du tabac, de l’alcool ou de la drogue.
Diagnostiquer une conduite addictive (tabac, alcool, psychotropes, substances illicites, jeux, activités sportives intensives...).
Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
La thématique « vape » n’est ni mentionnée ni abordée, quel que soit le BO auquel nous nous référons.
Le troisième cycle des études médicales pour l’IMG à l’université de Bordeaux repose sur l’acquisition de connaissances et de compétences à partir de plusieurs éléments (130): Stages pratiques hospitaliers et ambulatoires : l’IMG, en formation auprès de patients,
est accompagné par des maîtres de stages, des médecins enseignants et autres médecins. Un laboratoire de gestes techniques est aussi à disposition ; optionnel il est sous la responsabilité de médecins enseignants.
Rédaction et soutenance d’un mémoire : le Portfolio (PF), composé de situations vécues qui mettent en évidence des problématiques, motivant une recherche
documentaire et aboutissant à l’acquisition (ou au renforcement) de nouvelles compétences.
Journées de formations obligatoires organisées en modules qui couvrent l’ensemble des champs d’action de la médecine générale. Ces « cours » ont pour support les situations exposées dans le PF. Une fois encore, le thème de la vape n’est pas mentionné. La présence à une Formation Médicale Continue (FMC) est également requise.
L’IMG participe également lors de son stage ambulatoire à des stages de courte durée (8 demi-journées) dans plusieurs structures de son choix (par exemple : Caisse Primaire d’Assurance Maladie, Centre Médico-Psychologique, Centre de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie, Protection Maternelle et infantile…)
1.3.2. Le portfolio : outil de formation de l’IMG
Le portfolio est l’outil principal de formation de l’IMG : c’est un outil évaluation et d’auto-formation. Il représente un moyen d’accès privilégié aux connaissances et compétences acquises par l’IMG : le processus réflexif de l’interne face à une situation vécue ainsi que ses traces d’apprentissages y sont transcrites.
Jusqu’en 2017, il est composé de : (131)
12 scripts, issus de situations complexes et authentiques, divisés en 5 parties
1. Le récit : description de la situation clinique motivant la rédaction (contexte, relation entre l’IMG et le patient et attitude adoptée pour résoudre la problématique, mais également ce qui n’a pas été fait). Il doit mettre en avant l’histoire du patient et le ressenti de l’IMG.
2. L’analyse et l’argumentaire se fait a posteriori. L’IMG formule la problématique et
analyse la prise en charge réalisée. Il essaie de mettre en évidence les éventuelles lacunes et de confronter l’attitude adoptée aux données de la science grâce à une recherche documentée. Cette démarche est faite selon l’Evidence Based Medicine.
3. L’identification des compétences acquises et des taches d’apprentissage :
l’IMG s’autoévalue, met en évidence les connaissances acquises et les connaissances restantes à acquérir.
4. La synthèse « reprend les points essentiels de évaluation et de
l’auto-formation et leur impact en termes d’acquisition de compétence, de modification des comportements antérieurs et de la pratique à venir ».
5. Les références scientifiques. Cette partie répertorie les données mobilisées, idéalement au format Vancouver, pour répondre aux problématiques soulevées.
10 situations ponctuelles, issues le plus souvent d’un cas clinique, centrées sur une seule problématique. La situation ponctuelle peut également être abordée sans problématique, à partir d’une simple question. Le format est volontairement plus court (1 à 2 pages maximum) et plus synthétique.
Tout autre document retraçant la formation de l’IMG pendant son internat (groupe d’échange et d’analyse de pratiques, présentation en stage, mémoire de diplôme universitaire…)
Son objectif est décrit par le Département de Médecine Générale : « Favoriser l’acquisition de compétences en médecine générale. »
« Disposer d’un outil permettant de conserver les traces écrites de vos apprentissages. » « Proposer un support aux interactions enseigné-enseignant. »
L’obtention du Diplôme d’Etudes Spécialisées (DES) de médecine générale est conditionnée par la validation du PF.
Le sujet de la vape peut être abordé dans la formation des IMG selon leur intérêt pour cette thématique : ils choisissent eux-mêmes les problématiques traitées.
Aucune étude en France, ne s’est intéressée à la place occupée par la vape dans l’autoformation des IMG.
1.3.3. Le choix du portfolio
Le PF représente le processus réflexif de l’IMG face aux problématiques rencontrées lors de situations réelles pendant sa formation, issues majoritairement du champ de compétence de la médecine générale. Les problématiques rencontrées, les moyens employés pour leur résolution ainsi que les références scientifiques mobilisées sont écrites, détaillées et accessibles. Le PF constitue donc un outil pertinent et particulièrement intéressant pour étudier la place accordée par les futurs médecins généralistes (MG) à un nouveau sujet tel que la vape.
Plusieurs autres travaux ont déjà été réalisés sur les PF. Il faut différencier les travaux sur l’outil en tant que tel, évaluant son intérêt, son appropriation et proposant des pistes
d’améliorations (132–137) ou encore une uniformisation nationale de l’outil (138) et ceux sur l’analyse d’une problématique au travers du prisme du PF. Trois travaux selon cet angle d’analyse ont déjà été réalisés à l’université de Bordeaux :
En 2016, la thèse de Mathilde le Monies de Sagazan, « Les addictions dans les portfolios des internes de médecine générale de l’Université de Bordeaux : à propos de 131 portfolios de la session de septembre 2013 », abordait le thème des addictions et concluait que les IMG étaient sensibilisés aux situations addictologiques mais qu’ils manquaient de formation pour affronter ces situations (139).
En 2017, la thèse d’Elvire Geonget, « Difficultés rencontrées par les internes de médecine générale face aux patients ayant un mésusage de l’alcool : analyse de 187 portfolios présentés à l’université de Bordeaux en 2014 », révélait les difficultés des IMG : manque de connaissances et de compétences mais également des difficultés relationnelles avec les patients (140).
En 2017, la thèse de Toavina Andriamahefa, « Place et abord de la problématique tabac dans l’autoformation des internes de médecine générale. Analyse de 192 portfolios validés en septembre 2015 », abordait le thème du tabac et concluait que les IMG, dans leur ensemble, étaient relativement sensibles à la problématique tabac mais que des progrès étaient exigibles, compte tenu de l’enjeu de santé publique que la lutte anti-tabac représente (141).
1.4. Hypothèses et objectifs
1.4.1. Question de recherche
Comment évolue, sur les trois dernières années (2015, 2016 et 2017), la problématique de la vape dans l’outil d’autoformation des internes de médecine générale ?
1.4.2. Hypothèses
Dans le prolongement du travail de thèse de Toavina Andriamahefa sur la place du tabac dans l’autoformation des IMG, il est intéressant de connaître la place accordée à la vape, nouvel outil technologique au développement spectaculaire ces dernières années par les IMG de la génération Y.
La cigarette électronique est un thème de plus en plus abordé par les IMG dans leurs portfolios
Plus les promotions d’internes passent, plus l’IMG aborde la thématique « tabac » en mentionnant la vape
La problématique de la vape est plus souvent abordée en situation de soins premiers La problématique de la vape est plus souvent abordée en fin de portfolio (correspondant
à la fin de la formation) des IMG
Aucune différence selon le sexe n’est retrouvée quand il s’agit d’aborder la vape dans les PF
1.4.3. Objectifs
Objectif principal :
Décrire la place de la problématique « vape » et son évolution dans les PF des IMG ayant validé leur DES lors des années 2015, 2016 et 2017Objectifs secondaires :
Décrire l’état des connaissances des internes de médecine générale vis-à-vis de la vape
Décrire le lieu où les internes de médecine générale sont confrontés à la problématique de la vape
Décrire les références bibliographiques citées
Etudier s’il existe un sex-ratio quant à l’abord de la problématique de la vape
Objectifs tertiaires :
Décrire le vécu des IMG lorsque la vape est abordée et décrire si des recommandations ou des prises de positions sur l’usage de la vape émergent des PF
II.
Matériels et méthodes
2.1.
Schéma d’étude
Il s’agit d’une étude transversale descriptive rétrospective des traces d’apprentissage des IMG de l’université de Bordeaux.
L’analyse porte sur les données des PF des années 2015, 2016 et 2017.
2.2. Population étudiée
La population source est constituée des IMG qui ont validé leur DES de médecine générale à l’université de Bordeaux (conformément à la maquette prévue).
Les PF sont recueillis au format PDF, issus de la base de données informatiques du Département de Médecine Générale.
2.2.1. Critères d’inclusion :
Les IMG ayant soutenu leur PF sur les années universitaires 2015, 2016 ou 2017
2.2.2. Critères de non-inclusion :
Les IMG n’ayant pas validé leur PF
2.2.3. Critères d’exclusion :
Les IMG dont le PF n’est pas exploitable (fichier informatique endommagé, mauvais fichier ou erreur de format)
2.3. Recueil des données
L’ensemble des données recueillies est illustré par la grille de lecture présentée en annexe 1
2.3.1
Sexe de l’IMG
sexe de l’IMG sur son prénom, il est déduit à partir des accords grammaticaux : le PF étant écrit à la première personne.
2.3.2. Nombre de citations
Nous entendons par « nombre de citations » le nombre de scripts et/ou de situations ponctuels où la vape est évoquée.
Un décompte individualisé est réalisé visant à répartir les situations présentées en nombre de scripts et en nombre de situations ponctuelles. Ensuite les données sont classées selon la place consacrée à la vape : « simple évocation » ou « traitée comme une problématique à part entière ».
En parallèle, le vocabulaire utilisé (vape, cigarette électronique ou e-cigarette) est également recueilli. Plusieurs termes pouvaient être employés par un même IMG.
Nous établissons au préalable une recherche avec la thématique tabac afin de connaître le ratio « vape / tabac »
2.3.3. Nombre d’argumentaires
Il s’agit du nombre d’argumentaires développés autour de la vape.
2.3.4. Thèmes des argumentaires
Il s’agit des thèmes développés autour de la problématique de la vape.
Un cas particulier est créé lorsque les IMG ne font qu’évoquer simplement la vape.
2.3.5. Semestre d’internat
Il s’agit ici de préciser à quel niveau de son parcours se situe l’IMG lorsqu’il évoque la problématique de la vape.
Ces données sont récupérées soit en introduction du script et/ou de la situation ponctuelle, soit en introduction générale, soit par déduction lorsque les données le permettent.
2.3.6. Lieux de stage
Il s’agit ici de préciser le terrain de stage dans lequel l’IMG a été confronté ou a abordé la thématique de la vape dans son PF.
2.3.7. Contexte
Il s’agit ici de préciser la réaction et le vécu de l’IMG face à cette thématique si cette dernière est évoquée dès le récit.
2.3.8. Références scientifiques mobilisées
Il s’agit de recueillir les références scientifiques soutenant les arguments développés sur la problématique de la vape.
2.4. Méthodes
Il s’agit ici de décrire les méthodes de repérage des citations et des argumentaires ainsi que les méthodes de calcul utilisées.
2.4.1. Repérage des « citations » et des « argumentaires »
Phase test
Un premier pool de mots-clés/troncature (« cigarette », « électronique », « e-cigarette », « vap ») est choisi autour de la problématique de la vape et du tabac.
Il est ensuite testé, via la fonction recherche d’Adobe Acrobat Reader 10.1.1 auprès de 10 PF de 2015 tirés au sort par randomisation sur tableur Excel via la formule ALEA.ENTRE.BORNES(D61=1;D240=198).
Cette liste de mots-clés obtient après relecture intégrale des PF une sensibilité de 80% (2 PF abordaient la thématique du tabac sans mentionner la vape qui représente une donnée à exploiter).
Pour obtenir une sensibilité de 100% et ne manquer aucune donnée, les mots clés « sevrage » et « taba » sont rajoutés.
Le pool de mots-clés/troncature (« cigarette », « électronique », « e-cigarette », « vap », « sevrage », « taba ») est ensuite appliqué pour récupérer les citations et argumentaires dans l’ensemble des PF de 2015, 2016 et 2017.
Phase de relecture
Après extraction de l’ensemble des données des PF des années 2015, 2016 et 2017, nous avons réalisé une comparaison des noms des IMG afin de ne pas inclure dans la base de données un PF non validé comme doublon (représenté l’année suivante).
2.4.2. Mesure du volume global de citations
Ces données correspondent à l’objectif principal de l’étude : décrire la place de la problématique « vape » et son évolution dans les PF des IMG qui ont validés leur DES.
Le tabac est une problématique très fréquente en médecine générale et représente un enjeu majeur de santé publique. Par conséquent, la vape, en étroit lien avec le tabagisme, tient un rôle important et est en plein essor.
Ces données sont utilisées selon plusieurs approches :
Réceptivité de la problématique vape : renseigné par le pourcentage de scripts/situations ponctuelles comportant ces citations
Impact de la problématique vape ou Ratio « vape / tabac » : il s’agit du ratio des IMG évoquant la vape lorsqu’ils soulèvent la problématique du tabac. En effet, cette donnée nous permet de connaître l’impact du phénomène « vape » sur le tabagisme.
Comparaison évolutive par année de la réceptivité à la problématique de la vape et du ratio « vape » / « tabac ».
2.4.3. Analyse des argumentaires développés autour de la vape
Ces données correspondent à un des objectifs secondaires de l’étude : décrire l’état des connaissances des IMG vis-à-vis de la vape.
Les argumentaires sont répartis en 6 grandes catégories : Sevrage tabagique
Innocuité de la vape
Connaissances scientifiques actuelles Existence de recommandations Vape et grossesse
Évocation isolée lorsque la thématique de la vape n’est pas développée
Ces données nous permettent de connaître par quel versant les IMG abordent la problématique de la vape.
Elles peuvent également permettre de voir émerger les prises de positions des IMG concernant la vape, ce qui correspond à un des objectifs tertiaires de cette étude.
2.4.4. Relation entre le parcours de l’IMG et l’abord de la problématique vape
Ces données correspondent à deux des objectifs secondaires de l’étude : décrire le moment et le lieu dans leur formation où les IMG abordent la vape.
Nous retenons le semestre de l’IMG abordant la thématique de la vape, défini par un chiffre 1 à 7 (7 correspondant au statut non renseigné lorsqu’il n’était pas possible de définir le semestre de l’IMG).
Nous retenons le lieu de stage de l’IMG, classé selon les intitulés de la maquette du DES de médecine générale (Médecine Générale, SASPAS, Stage Libre, Gynécologie-Pédiatrie, Centre Hospitalier Universitaire (CHU), Médecine Adulte, Urgences).
Un groupe supplémentaire a été créé pour les IMG abordant la problématique de la vape lors de remplacements en médecine générale.
Toutes ces données sont récupérées soit en introduction du script et/ou de la situation ponctuelle, soit en introduction générale, soit par déduction lorsque les données le permettent.
Ces données nous permettent de faire émerger les lieux et/ou conditions dans lesquelles les IMG sont les plus réceptifs à la problématique de la vape ainsi que de connaître à quel moment de leur formation les IMG abordent cette thématique.
Nous essayons également de récolter le retour d’expérience (le vécu) de l’IMG ainsi que sa réaction s’il l’exprime, ce qui correspond à un des objectifs tertiaires de l’étude
2.4.5. Rechercher une différence selon le sexe de l’IMG
Ces données correspondent à un des objectifs secondaires de l’étude : étudier s’il existe un sex-ratio quant à l’abord de la problématique de la vape. La population médicale se féminise progressivement. Il est intéressant de voir s’il existe une différence concernant la sensibilité des IMG à la thématique de la vape selon leur sexe.
III. Résultats
3.1
Description de la population étudiée
585 PF ont pu initialement être inclus dans la présente étude :
Sur l’année universitaire 2015, 200 IMG ont soutenu leur PF pour l’obtention du DES de médecine générale ; 2 PF ont été exclus (un n’était pas dans un format informatique exploitable, un était validé en 2016)
Sur l’année universitaire 2016, 205 IMG ont soutenu leur PF ; 4 PF ont été exclus (les quatre PF ont été validés en 2017)
Sur l’année universitaire 2017, 180 ont soutenu leur PF ; 4 PF ont été exclus (les quatre n’étaient pas dans un format informatique exploitable)
Le diagramme des flux peut ainsi être construit et est représenté dans la figure II.
Au total, 575 IMG étaient inclus répartis en 383 IMG femmes (67%) et 192 IMG hommes (33%). Le détail des effectifs est représenté par la figure III.
Figure III - Répartition des IMG selon le sexe et l'année, (n=575) Sur les 575 PF analysés, les IMG ont rédigé :
1741 scripts (1134 par les IMG femmes, 65% et 607 par les IMG hommes, 35%) 1440 situations ponctuelles (946 par les IMG femmes, 66% et 494 par les IMG
hommes, 34%)
Certains internes rédigeaient plus de 12 scripts et 10 situations ponctuelles.
Les lieux de stage étaient répartis en 8 groupes thématiques et 22 sous-groupes (11 pour le groupe stage libre 9 pour le groupe CHU et 2 pour le stage Gynéco Pédiatrie) détaillé ultérieurement lors de la présentation des résultats.
A noter que la thématique de la vape était abordée sans lien avec une situation clinique vécue dans 4 situations ponctuelles.
3.2.
Nombre de citations autour de la vape, répartition et ratio «vape / tabac»
Sur les 575 PF analysés, 146 IMG abordent le thème de la vape soit une réceptivité de 25%, répartis en 96 IMG femmes (66%) et 50 IMG Hommes (34%) correspondant à la répartition selon le sexe de notre population.
192 64 64 64 383 112 137 134 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 Total 2017 2016 2015
La réceptivité était de 23% pour l’année 2015 et 2016, et de 30% pour l’année 2017. Le détail par année est disponible dans la figure IV.
Figure IV – Répartition des IMG autour de la vape selon l’année, (n=575) La vape était abordée dans :
113 scripts : 48 fois comme une problématique à part entière (42%) et 65 fois elle était simplement évoquée (58%)
34 situations ponctuelles : 17 fois comme problématique à part entière (50%) et 17 fois elle était simplement évoquée (50%)
A noter que dans 11 PF (1,9%), l’IMG mentionnait la vape dans son récit mais ne l’abordait pas comme une problématique (l’IMG n’abordait pas non plus la problématique tabac). Le détail par année est présenté dans la figure V.
Figure V – Répartition des moyens utilisés par les IMG pour aborder la vape selon l’année, (n=148) 146 53 47 46 93 22 33 38 11 5 1 5 325 96 120 109 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Total 2017 2016 2015
Aborde la vape Aborde le tabac sans la vape
Mentionne la vape dans le récit sans l'aborder N'aborde pas le sujet
17 12 20 49 19 25 21 65 6 4 7 17 4 7 6 17 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2015 2016 2017 Total
Situation ponctuelle : simple évocation
Situation ponctuelle : problématique à part entière Script : simple évocation
Une seule IMG abordait le sujet de la vape dans un script ET dans une situation ponctuelle (année 2017*). Une seule IMG abordait la vape dans 2 scripts (année 2016).
La répartition selon le sexe des IMG abordant la vape, qui ne différait pas du sex-ratio de notre population, est détaillée dans le tableau I.
Tableau I - Répartition des IMG abordant la vape dans leur PF selon le sexe et l’année, (n=146)
IMG Hommes IMG Femmes Total
Année 2015 Scripts Situations ponctuelles 18 (39%) 12 6 28 (61%) 24 4 46 36 10 Année 2016 Scripts Situations ponctuelles 15 (32%) 11 4 32(68%) 26 7 48 37 11 Année 2017 Scripts Situations ponctuelles 17 (32%) 15 2 36* (68%) 26 11 54* 41 13 Total Scripts Situations ponctuelles 50 (34%) 38 11 96 (66%) 75 23 146 113 34
La distribution des IMG qui abordaient la vape dans leur PF était relativement homogène. La médiane était au 6ème script et à la 5ème situation ponctuelle (répartis également
entre les hommes et les femmes). Le détail par année est présenté dans le tableau II.
Tableau II - Répartition des IMG abordant la vape dans leur PF selon le numéro de la situation, (n=146)
Médiane IMG Homme Médiane IMG Femme Médiane
Année 2015 Scripts Situations ponctuelles 6 8 7 9 7 8 Année 2016 Scripts Situations ponctuelles 6 10 6 4 6 5 Année 2017 Scripts Situations ponctuelles 7 7 5 4 7 4
respectivement 6,5, 5,7 et 5,9) et à la 6ème situation ponctuelle (pour les années 2015, 2016 et
2017 respectivement 6,7, 5,9 et 4,9).
Le vocabulaire le plus fréquemment utilisé par les IMG pour nommer le phénomène vape était la cigarette électronique (137 occurrences soit 94% des IMG), l’e-cigarette (38 occurrences soit 26% des IMG) et enfin la vape (17 occurrences soit 12% des IMG).
Une IMG confondait la vape avec les inhalateurs nicotiniques.
L’impact de la vape auprès des IMG, définit comme le ratio « vape / tabac », est calculé à l’aide de la formule suivante :
(𝑛𝑏 𝑑′𝐼𝑀𝐺 𝑎𝑏𝑜𝑟𝑑𝑎𝑛𝑡 𝑙𝑎 𝑣𝑎𝑝𝑒)
(𝑛𝑏 𝑑′𝐼𝑀𝐺 𝑎𝑏𝑜𝑟𝑑𝑎𝑛𝑡 𝑙𝑎 𝑣𝑎𝑝𝑒 + 𝑛𝑏 𝑑′𝐼𝑀𝐺 𝑎𝑏𝑜𝑟𝑑𝑎𝑛𝑡 𝑙𝑒 𝑠𝑒𝑣𝑟𝑎𝑔𝑒 𝑡𝑎𝑏𝑎𝑔𝑖𝑞𝑢𝑒 𝑠𝑎𝑛𝑠 𝑎𝑏𝑜𝑟𝑑𝑒𝑟 𝑙𝑎 𝑣𝑎𝑝𝑒) Ce rapport était en augmentation constante : respectivement 55% pour l’année 2015, 59% pour l’année 2016 et 71% pour l’année 2017, comme le révèle la figure VI.
Figure VI- Impact de la vape chez les IMG abordant le tabagisme, (n=239)
46 47 53 38 33 22 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 2015 2016 2017
3.3. Nombre et
thèmes
des argumentaires développés autour de la vape
Dans les 146 PF abordant la vape, les IMG développaient un total de 272 argumentaires qui se répartissaient en 6 grandes catégories comme le montre la figure VII.
Figure VII - Répartition des argumentaires développés autour de la vape, (n=144 nombre d’IMG)
Le détail des argumentaires selon les années et le sexe est disponible dans le tableau III.
Tableau III - Répartitions des argumentaires développés autour de la vape selon l’année et selon le sexe, (n=146)
Sevrage tabagique
Grossesse Innocuité Evocation isolée Connaissances scientifiques actuelles Existence de recommandations Année 2015 IMG femmes IMG hommes 34 18 16 6 4 2 14 9 5 8 6 2 12 6 6 6 4 2 Année 2016 IMG femmes IMG hommes 36 24 12 3 0 3 14 10 14 16 14 12 14 10 4 2 2 0 Année 2017 IMG femmes IMG hommes 46 30 16 5 5 0 22 17 5 20 14 6 8 3 5 6 5 1 Total IMG femmes 116 72 14 9 50 36 44 34 34 19 14 11 116 14 50 44 35 34 Sevrage tabagique Grossesse Innocuité Evocation isolée
Connaissances scientifiques actuelles Existence de recommandations
hommes
3.4.
Evocation de la vape selon le lieu de stage et le semestre d’internat
Les lieux de stage étaient répartis en 8 groupes thématiques et 22 sous-groupes comme précédemment détaillé. Les terrains de stage ambulatoire arrivaient nettement en tête et représentaient 50% (en comprenant les remplacements en médecine générale) des lieux à partir desquels les IMG évoquaient la vape.
La répartition selon les 8 grands groupes est décrite par la figure VIII.
Figure VIII - Lieux de stage à partir desquels les IMG évoquaient la vape, (n=142)
Concernant le groupe gynécologie/pédiatrie, la répartition était la suivante :
Pour la gynécologie une évocation en 2015, deux en 2016 et trois en 2017 Pour la pédiatrie nous recensions une seule évocation en 2017
Le détail des répartitions pour les sous-groupes Stage libre et CHU sont présentés dans les figures IX et X. Ces données révélaient la pneumologie en tête (22,2%), suivi de la cardiologie (17,8%), la neurologie (15,6%) et la médecine interne (15,6%). Etonnamment, l’addictologie ne représentait que 6,7% des terrains de stage à partir desquels la vape était abordée.
16 4 8 1 9 2 3 3 19 2 13 2 2 2 2 3 22 2 11 4 2 3 5 2 57 8 32 7 13 7 10 8 0 10 20 30 40 50 60 2015 2016 2017 Total
Figure IX - Répartition détaillée des lieux de stage des IMG pour l'affectation Stage libre, (n=32)
Figure X - Répartition détaillée des lieux de stage des IMG pour l'affectation CHU, (n=13) Les IMG qui évoquaient la vape étaient :
13 en semestre 1 27 en semestre 2 29 en semestre 3 32 en semestre 4 25 en semestre 5 9 en semestre 6
11 ne renseignaient par leur semestre 1 2 1 1 1 1 1 3 1 1 2 2 4 1 1 1 1 2 2 3 2 6 1 1 2 1 5 5 8 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2015 2016 2017 Total 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 2 1 0 0,5 1 1,5 2 2,5 2015 2016 2017 Total
Les IMG évoquaient la vape tout au long de leur parcours d’internat comme le montre en détail la figure XI. La médiane était au 3ème semestre (exceptée pour l’année 2015 où la médiane était au 4ème semestre).
Figure XI - Abord de la thématique vape dans le PF selon le semestre de l'IMG, (n=146)
3.5. Description et répartition des citations concernant la vape
Les 146 PF qui abordaient la vape ont permis de mettre en évidence 300 citations bibliographiques issues de 105 sources différentes.
La principale référence citée avec 56 citations, loin devant les autres, était issue des recommandations de l’HAS :
« Haute Autorité de Santé. Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence en premier recours. Recommandation de bonne pratique. Octobre 2013. Mise à jour octobre 2014. [En ligne] :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-01/argumentaire_scientifique_arret_de_la_consommation_de_tabac.pdf »
La seconde référence, arrivant loin derrière avec 18 citations soit 3 fois moins de citations, était un rapport d’expert provenant d’une autre institution, l’OFT :
« Dautzenberg B, Delrieu A, Deutsch A, and al. Rapport et avis d’expert sur la e- cigarette. Office Français de prévention du tabagisme, Mai 2013 : 198-202. Commandité par le Ministère de la Santé. »
2 10 8 8 11 4 3 6 7 10 11 8 1 4 5 10 11 13 6 4 4 0 2 4 6 8 10 12 14
Semestre 1 Semestre 2 Semestre 3 Semestre 4 Semestre 5 Semestre 6 non renseigné
La troisième référence, avec 16 citations, était issue de la revue Prescrire :
« Prescrire. Cigarettes électroniques et arrêt du tabac. Rev Prescrire 2015 ; 35 (380) ; 433339 »
La quatrième, avec 13 citations, était une autre recommandation issue de l’HAS : « Haute Autorité de Santé - Arrêter de fumer et ne pas rechuter : la
recommandation 2014 de la HAS ; 21 janv 2014 [consulté le 22 juil 2014].
Disponible
https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1719643/fr/arreter-de-fumer-et-ne-pas-rechuter-la-recommandation-2014-de-la-has »
La cinquième, avec 11 citations étaient issus d’une autre institution, le HCSP et du premier article scientifique cité issu du Lancet :
« HCSP. Bénéfices-risques de la cigarette électronique pour la population générale [Internet]. Paris : Haut Conseil de la Santé Publique; 2016 [cité 5 juin 2016]. Disponible sur :
http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=541 »
« Bullen C, Howe C, Laugesen M, et al. Electronic cigarettes for smoking
cessation : a randomised controlled trial. The Lancet 9 September 2013 (Online in advance) DOI : 10.1016/S0140-6736-(13)61842-5. »
Les cinq premières sources représentaient à elles seules 125 citations (41%). Les autres ressources mobilisées étaient très diversifiées et il serait illisible de toutes les citer ici.
Les institutions (151 citations soit 50%) arrivaient en première place comme références citées par les IMG avec par ordre de fréquence et comme sources remarquables : l’HAS (70 citations), l’OFT (28 citations), le HCSP (21 citations), l’OMS (9 citations), le site AMELI (5 citations), l’AFSSAPS et l’ANSM (5 citations) et l’INPES (3 citations).
Le détail par année des grandes catégories de ressources mobilisées sont présentées dans le tableau IV.
Tableau IV - Références scientifiques citées par catégorie, (n=146)
Institutions Revues médicales Autres Total
Année 2015 56 25 4 85
Année 2016 48 43 9 100
Année 2017 47 65 3 115
