UNIVERSITE PICARDIE JULES VERNE FACULTE DE MEDECINE D’AMIENS
Année 2017 Thèse N°
2017 - 42
EVALUATION, CHEZ DES PATIENTS PICARDS, DE LEUR
CONNAISSANCE CONCERNANT
LEUR STATUT VACCINAL ANTITETANIQUE ET LES
NOUVEAUX SCHEMAS VACCINAUX
THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE
QUALIFICATION EN : MEDECINE GENERALE
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 22 MAI 2017. PAR
PIERRE MENARD NE LE 15 JUIN 1988 A PARIS
Président de jury :
Monsieur le Professeur Jean-Luc SCHMIT Membres du jury :
Monsieur le Professeur Michel ANDREJAK Madame le Professeur Sandrine CASTELAIN
Madame le Professeur Christine AMMIRATI Le directeur de thèse,
UNIVERSITE PICARDIE JULES VERNE FACULTE DE MEDECINE D’AMIENS
Année 2017 Thèse N°
2017 - 42
EVALUATION, CHEZ DES PATIENTS PICARDS, DE LEUR
CONNAISSANCE CONCERNANT
LEUR STATUT VACCINAL ANTITETANIQUE ET LES
NOUVEAUX SCHEMAS VACCINAUX
THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE
QUALIFICATION EN : MEDECINE GENERALE
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 22 MAI 2017. PAR
PIERRE MENARD NE LE 15 JUIN 1988 A PARIS
Président de jury :
Monsieur le Professeur Jean-Luc SCHMIT Membres du jury :
Monsieur le Professeur Michel ANDREJAK Madame le Professeur Sandrine CASTELAIN
Madame le Professeur Christine AMMIRATI Le directeur de thèse,
Monsieur le Professeur Jean-Luc SCHMIT Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Maladies infectieuses et tropicales)
Responsable du service des maladies infectieuses et tropicales
Pôle "Médico-chirurgical digestif, rénal, infectieux, médecine interne et endocrinologie" (D.R.I.M.E)
Chevalier dans l’Ordre des Palmes Académiques
« Monsieur le professeur je tiens à vous remercier pour l’enthousiasme immédiat que vous avez exprimé à la présentation de mon sujet de thèse. Votre gentillesse qui vous caractérise m’a aidé à aboutir mon travail.
Veuillez recevoir, monsieur le professeur, une fois encore mes remerciements respectueux les plus sincères. »
Monsieur le Professeur Michel ANDREJAK
Professeur des Universités-Praticien Hospitalier consultant (Pharmacologie fondamentale clinique)
Ancien Directeur du Centre Régional de Pharmacovigilance d'AMIENS Ancien Responsable du service de pharmacologie clinique
Pôle Biologie, Pharmacie et Santé des populations Officier dans l’Ordre des Palmes Académiques
« Monsieur le professeur je tiens à vous remercier de me faire l’honneur de participer à ma thèse et d’accepter de la juger.
Madame le Professeur Sandrine CASTELAIN Professeur des Universités – Praticien Hospitalier (Bactériologie, virologie-hygiène hospitalière) Laboratoire de Bactériologie et Virologie
Pôle biologie, pharmacie et santé des populations
« Par ces quelques mots je tiens à vous remercier Madame le Professeur de me faire l’honneur de votre présence en ce jour si particulier pour un étudiant en médecine.
Madame le Professeur Christine AMMIRATI Praticien Hospitalier, Professeur associé des Universités (Anesthésie-Réanimation, option Médecine d’Urgence)
Chef du Pôle Médecine d’Urgence, Médecine légale et sociale
Responsable du service SAMU-SMUR-CESU, service d'accueil des urgences Officier dans l'Ordre National du Mérite Chevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques
« Je vous remercie, Madame le Professeur, de me faire l’honneur de participer à ce jury et d’accepter de juger mon travail de thèse. Je tiens également à vous remercier de votre
gentillesse et de votre disponibilité tout au long de mes études. Vous m’avez transmit l’amour des Urgences et je vous en remercie.
Monsieur le Docteur Pierre PINAUD Praticien Hospitalier Urgentiste
« Je te remercie d’avoir accepté d’être mon directeur de thèse, sans toi je n’aurais jamais
réussi. Tu as eu tout ce qu’on pouvait attendre d’un directeur de thèse : la disponibilité, l’écoute et le conseil. Tu es pour moi une source d’inspiration professionnelle et personnelle. Merci encore pour le passé et le futur. »
Remerciements :
A ma merveilleuse femme, Mathilde, c’est toi qui chaque jour m’apporte cette force, qui chaque jour m’entoure de tout ton amour. Merci pour tous ces moments de bonheur partagés à tes cotés, merci d’être à la fois la mère de nos enfants, ma femme et ma confidente. J’ai énormément de chance de t’avoir rencontré ce fameux soir de téléthon.
A ma fille et mon futur fils, qui sont ma fierté.
A mes parents, sans vous je ne serais pas là où je suis. Vous m’avez entouré, durant mon enfance, d’un amour indestructible, et je vous en serais éternellement reconnaissant. Merci de m’avoir soutenu tout au long de ma vie.
A ma sœur, ma seule et unique petite sœur, merci d’avoir toujours été là dans les moments importants et d’avoir toujours cru en moi, comme je crois en toi. Tu es devenu une magnifique personne, je te souhaite plein de bonheur, petite sœur.
A mon ami d’enfance Thomas, merci de m’avoir soutenu, t’imagines tout le chemin qu’on a parcouru…
A mes « Voisins », Jeremy et Gwen, vous êtes en or, et je suis tellement heureux de vous avoir comme amis.
Et bien sûr, à toute ma famille, belle famille et mes amis qui malgré la distance ou le manque de temps ont toujours répondu présent quand j’en avais besoin.
Table des matières
Listes des annexes ... 11
Liste des tableaux, graphiques et figures ... 11
Liste des abréviations ... 12
I. INTRODUCTION ... 13
1. Epidémiologie ... 14
a. En France ... 14
b. Mais encore élevée dans certains pays ... 15
c. Une maladie qui touche une population féminine et âgée en France ... 15
2. Couverture vaccinale en France et en Picardie ... 16
a. Evaluation de la couverture vaccinale ... 16
b. Couverture vaccinale à l’échelle nationale ... 17
c. A l’échelle régionale picarde ... 18
3. L’évolution du calendrier vaccinal... 18
4. Problématique ... 19
II. MATERIEL ET METHODE ... 20
1. Le choix de la méthode ... 21
2. Le questionnaire ... 21
3. L’analyse statistique ... 21
III. RESULTATS ... 22
1. Caractéristiques des patients ayant répondu aux questionnaires ... 23
2. Pour l’activité professionnelle nous avons utilisé les catégories INSEE ... 24
3. Médecine du travail ... 24
4. Le carnet de santé ou carte de vaccination ... 25
5. Statut vaccinal sur le tétanos ... 25
6. Date du dernier rappel contre le tétanos ... 26
7. Date du prochain rappel à réaliser ... 27
8. Le Quick Test : Test qui permet en 10 minutes de déterminer le statut vaccinal des patients 27 9. La vaccination est un sujet évoqué avec le médecin traitant ... 28
10. Connaissance de la modification vaccinale en 2013 ... 29
11. Connaissance sur le nouveau schéma vaccinal contre le tétanos : 25 ans, 45 ans, 65 ans puis tous les 10 ans à partir de 65 ans ... 29
12. Est-ce que les patients se sont renseignés sur les modifications concernant les rappels de la
vaccination contre le tétanos ? ... 29
13. Les patients trouvent-ils le nouveau rythme vaccinal contre le tétanos plus simple ? ... 30
IV. DISCUSSION ... 31
1. Les limites de l’étude ... 32
a. Biais de sélection ... 32
b. Biais d’information ... 32
2. Discussion relative à la population de l’étude ... 32
a. Répartition selon les départements ... 32
b. Répartition selon le Sexe ... 33
c. Répartition en fonction de l’âge ... 34
d. Répartition en fonction de l’activité ... 34
3. Discussion concernant l’interprétation des résultats autour de la connaissance des patients sur leur statut vaccinal ... 35
a. La fiabilité de l’anamnèse ... 35
b. Le carnet de vaccination ... 38
c. La place du médecin généraliste ... 38
d. Le statut vaccinal sur le plan quantitatif ... 40
e. La place du quick test ... 41
f. Discussion autour de la médecine du travail ... 41
4. Discussion autour des connaissances sur le changement de calendrier vaccinal ... 42
a. Les connaissances des patients sur le changement de calendrier vaccinal ... 42
b. Discussion autour de la préférence du patient concernant le nouveau rythme vaccinal... 43
V. CONCLUSION ... 44
Annexe numéro 1 : Questionnaire distribué en Picardie aux patients consultant un médecin généraliste ... 46
Annexe numéro 2 : Carte des différents cabinets médicaux, des patients interrogés, en Picardie ... 48
Listes des annexes
Annexe numéro 1 : Questionnaire distribué en Picardie aux patients consultant un médecin généraliste……….46 Annexe numéro 2 : Carte des différents cabinets médicaux, des patients interrogés, en Picardie………..48
Liste des tableaux, graphiques et figures
Figure n°1 : Le tétanos en France de 1975 à 2015 : cas déclarés et décès annuels………15 Tableau n°1 : Description de la population de l’étude………23 Figure n°2 : activité professionnelle………..24 Figure n°3 : pensez vous être à jour de votre rappel contre le tétanos ? ………25 Figure n°4 : Pourcentage de patients qui ont répondu qu’ils étaient à jour en fonction d’un groupe d’âge……….………...26 Figure n°5 : La vaccination est un sujet évoqué avec le médecin généraliste…….………28 Figure n° 6 : Pourcentage des patients qui évoque la vaccination avec leur médecin généraliste en fonction de leur profession………..……...28 Figure n°7 Moyen utilisé pour s’informer concernant les modifications du schéma vaccinal contre le tétanos………..29 Figure n°8 Trouvez vous le rythme de vaccination contre le tétanos plus simple
aujourd’hui ?...30 Figure n°9 : Différence entre population étudiée, et population recensées en Picardie en 2013……….34
Liste des abréviations
BEH : bulletin épidémiologique
CépiDC : centre d’épidémiologie sur les causes médicales décès CH : centre hospitalier
CHU : centre hospitalier universitaire
DRESS : direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques du Ministère de la santé
DTCaPolio : diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite DT Polio : diphtérie, tétanos, poliomyélite
ELISA (Méthode) : Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay
FN : Faux négatif
INSERM : institut de la santé et de la recherche médicale InVS : Institut Nationale de Veille Sanitaire
IRDES : institut de recherche et de documentation en économie de la santé
SESSI / INSEE : service d’études des stratégies et des statistiques / Institut national de la statistique et des études économiques
SPS : Santé protection sociale TQS : Tétanos Quick Stick® VPN : Valeur Prédictive Négative VPP : Valeur Prédictive Positive
La découverte du vaccin antivariolique par Jenner en 1796, puis les travaux de Pasteur ont marqué le début de l’histoire vaccinale. La vaccination est un outil fondamental de prévention de nombreuses maladies infectieuses, elle a notamment montré son efficacité en éradiquant la variole en 1977 et en diminuant l’incidence et la mortalité de nombreuses autres maladies.
Son utilisation est aisée et souvent de faible coût. Elle est, en outre, la meilleure sinon la seule réponse efficace connue contre certaines maladies infectieuses graves.
La vaccination antitétanique, quant à elle, apparaît à grande échelle dans les années trente en France après les travaux de Ramon, Descombey et Zoeller. Elle devient obligatoire en France en 1940 et son calendrier est adapté après la seconde guerre mondiale ce qui a permis de juger les divers calendriers de vaccination établis dans les différents corps d’armée. Cette obligation vaccinale est stipulée dans l'article L3111-2 du code de la santé publique, qui précise également que « la justification doit être fournie lors de l’admission dans toute école,
garderie, colonie de vacances ou autre collectivité d’enfants ». Quant au décret
d'application R3111-2, il précise que cette vaccination doit être réalisée avant l'âge de 18 mois.
1. Epidémiologie
a. En France
Le tétanos est une maladie à déclaration obligatoire, les cas de tétanos bénéficient donc théoriquement d’un suivi épidémiologique précis. Cependant, ils restent imparfaitement notifiés en France (seuls 60% des cas seraient notifiés).
En 1945(1) (2) (3), environ 1000 décès par tétanos étaient déclarés ; en 1975, 369 cas et 171 décès et en 2002, 17 cas et 9 décès. Malgré la généralisation et l’obligation vaccinale, le tétanos n’a pas complètement disparu en France. Quelques dizaines de cas sont déclarés tous les ans : 28 en 2001, 17 en 2002, 30 en 2003, 25 en 2004, 17 en 2005, 16 en 2006, 7 en 2007, 3 en 2008, 9 en 2009, 15 en 2010 et 9 en 2011.
Les incidences des cas déclarés en 2008, 2009, 2010 et 2011 étaient donc de 0.05, 0.14, 0.23 et 0.14 cas par million d’habitants.
Figure n°1 : Le tétanos en France de 1975 à 2015 : cas déclarés et décès annuels. (4)
Source : InVS santé publique
La chute du nombre de cas depuis ces cinq dernières décennies (Cf. Graphique 1) s’explique essentiellement par le renforcement de la prévention primaire de la maladie.
b. Mais encore élevée dans certains pays
Les faibles incidences françaises et européennes ne sont cependant pas la règle dans certains pays d’Afrique ou d’Asie où la vaccination reste sporadique. La couverture vaccinale est par exemple comprise entre 50 et 79% dans les pays de l’Afrique subsaharienne et centrale ou en Inde(5). Si elle est à priori supérieure à 90% dans tous les pays industrialisés, elle reste inférieure à 50% dans les pays comme la Somalie ou le Gabon.
c. Une maladie qui touche une population féminine et âgée en France
Durant la décennie 2000-2009(2), l’InVS répertoriait 175 nouveaux cas de tétanos dont 128 cas déclarés chez des sujets de sexe féminin, soit un sex-ratio Homme/Femme de 0.37. Selon les dernières données du BEH, entre 2008 et 2011, 36 cas de tétanos ont été déclarés dont 27 cas chez des sujets de sexe féminin.
Par ailleurs, les contaminations touchent nettement plus les sujets âgés de plus de 70 ans, ils constituent une population non ou mal vaccinée. Entre 2008 et 2011, l’âge médian des cas était de 82 ans.
2. Couverture vaccinale en France et en Picardie
a. Evaluation de la couverture vaccinale L’évaluation de la couverture vaccinale(6)
vis-à-vis de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite se fait, en France, grâce à différents outils :
- Tout d’abord, à l’âge de 2 ans, par l’analyse du certificat de santé du 24ème mois, par les services départementaux de PMI.
- Ensuite, entre 6 et 16 ans, par un cycle triennal d’enquêtes en milieu scolaire, c'est à dire une série d’enquêtes menées chaque année successivement par les médecins et infirmières scolaires auprès d’enfants issus de classe de grande section de maternelle, de CM2 et de troisième. Chaque tranche d’âge fait l’objet d’une enquête tous les trois ans.
- Chez les adolescents de plus de 16 ans et les adultes, jusqu’en 2005, la couverture vaccinale vis-à-vis de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite n’était connue que grâce à l’enquête sur les conditions de vie SESSI-INSEE de 1989. Ces données sont aujourd’hui actualisées après la réalisation de deux enquêtes de population : l’enquête décennale menée par l’INSEE en 2002 et l’enquête Santé Protection Sociale menée par l’IRDES en 2002-2003.
- Enfin, il existe des indicateurs indirects de couverture vaccinale qui sont les achats et les remboursements de vaccins. Ces données ne permettent pas une mesure directe de la couverture vaccinale ; en revanche, leur analyse régulière permet un suivi des tendances au cours du temps.
b. Couverture vaccinale à l’échelle nationale
On pourrait s’étonner depuis quelques années, d’une population qui se désintéresse de la vaccination, voir s’en méfie. Elle est préoccupée par des questions de sécurité sanitaire (adjuvants, maladies neurologiques et auto-immunes liées aux vaccins (7)), malgré une mise en scène médiatique importante, les patients se sentent de moins en moins concernés.
En conséquence, la couverture vaccinale au lieu de croître reste au même niveau, ou même elle diminue. (8)
Entre 2001 et 2004, à l’âge de 2 ans, la couverture vaccinale pour trois doses de vaccin DTPolio était comprise entre 96 et 98%, et entre 88 et 90% pour trois doses et un rappel. Par la suite, les enquêtes en milieu scolaire montrent que la proportion d’enfants plus âgés ayant reçu les rappels ultérieurs recommandés dans le calendrier vaccinal s’abaisse : 81% des enfants de 11 ans pour le deuxième rappel DTPolio recommandé à 6 ans, 80% des enfants de 15 ans pour le troisième rappel DTPolio recommandé à 11-13 ans.
L’enquête de population SPS (Santé protection sociale) réalisée par l’IRDES en 2002-2003(9) a montré que 88.5% des personnes âgées de 16 ans ou plus déclaraient avoir été vaccinées une fois contre le tétanos. La proportion des personnes considérées comme couvertes par la vaccination (vaccinées depuis moins de dix ans) était de 62.3%, elle était de 71.2% pour les personnes vaccinées depuis moins de 15 ans. Cette proportion de personnes couvertes avait tendance à diminuer avec l’âge, ainsi, chez les personnes âgées de 65 ans ou plus, cette proportion était de 60%. Elle était plus faible chez la femme que chez l’homme. Cette enquête a également montré que la couverture vaccinale variait en fonction de certains autres facteurs, elle était plus élevée chez les sujets au niveau d’éducation plus élevé et dans les ménages aux revenus plus élevés.
Par ailleurs, selon l’étude de J.Beytout et al.(10) réalisée en 2001 auprès des médecins généralistes, incluant 6269 patients, 94.4% des patients avaient été vaccinés contre le tétanos mais seuls 66.1% des patients étaient à jour dans leurs rappels antitétaniques.
En France, environ 10 millions de personnes seraient non immunisées contre le tétanos (d’après l’enquête SESSI de l’INSEE de 1990).(11)
c. A l’échelle régionale picarde
La Picardie compte 1.922.300 habitants (12). Pour le vaccin DTP, la couverture vaccinale en 2013 à l’âge de 24 mois pour les 3 doses initiales était de 99.2% (13)
mais celle-ci descendait à 95.8% à l’âge de 6 ans (14)
.
Pour la population adulte aucune étude n’a été faite en Picardie par InVS. Le problème c’est que celle-ci est très difficile à réaliser, après l’âge de 15 ans, il n’existe pas de système de recueil de données, type triennale ou carnet de santé et les données de couverture vaccinale restent rares.
3. L’évolution du calendrier vaccinal
Avant 2013 le schéma vaccinal était (15) (16):
- Primovaccination avec un vaccin combiné : une dose à 2, 3 et 4 mois et une dose de rappel à 16-18 mois.
- Rappels ultérieurs :
à 6 ans : une dose avec un vaccin DTPolio (en pratique avec le vaccin contre la coqueluche, compte tenu de la pénurie durable en vaccin DTPolio);
à 11-13 ans : une dose avec un vaccin DTCaPolio ;
à 16-18 ans : une dose avec un vaccin dTPolio;
à 26-28 ans : une dose de dTPolio, remplacée par une dose de dTcaPolio en l’absence de vaccination par la coqueluche depuis dix ans ;
puis une dose de dTPolio tous les dix ans.
En 2013 il y a eu une refonte profonde du calendrier vaccinal caractérisée par :
• Une diminution du nombre d’injections (suppression des injections de vaccins à l’âge de 3 mois et 16 ans)
• Et pour les adultes, des injections de rappels plus espacées (20 ans) et à des âges fixes (25 ans, 45 ans, 65 ans puis tous les 10 ans après 65 ans)
Cette refonte a été réalisée suite à 2 constats :
• les recommandations de rappel tous les 10 ans pour la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite sont mal appliquées. Une des explications réside dans la méconnaissance fréquente, chez les patients, de la date d'administration du dernier vaccin ou de la nature de celui-ci. De même, les médecins ignorent très souvent le statut vaccinal et/ou la date du rappel de leurs patients. Proposer des rappels à âge fixe plutôt qu'à intervalles fixes paraît plus simple en pratique quotidienne ;
les données scientifiques et épidémiologiques accumulées (17) (18) au cours des dernières années permettent d'affirmer que la durée de protection conférée par ces vaccins va bien au-delà de 10 ans. Etat de fait confirmé par les politiques vaccinales menées dans d’autres pays européens (Suède, Danemark, Finlande). L'intervalle entre les rappels de l'adulte est porté de 10 à 20 ans. Toutefois, à partir de 65 ans, cet intervalle reste à 10 ans du fait de l'immunosénescence (diminution de la qualité de la réponse immunitaire chez les personnes âgées).
On peut aussi constater que depuis plus de 10 ans ces schémas sont utilisés avec succès dans différents pays d’Europe du Nord (Suède, Danemark, Finlande) et en Italie.
4. Problématique
Devant le constat d’un certain degré de manque d’intérêt voir de défiance pour les campagnes vaccinales, et dans ce contexte de changement de calendrier vaccinal, nous avons cherché à évaluer les connaissances concernant leur statut vaccinal et le nouveau calendrier de vaccination pour le tétanos, des patients consultant en cabinet de médecine générale en Picardie.
II. MATERIEL ET
1. Le choix de la méthode
Le choix de la méthode s’est porté sur une étude épidémiologique, quantitative, descriptive. Les questionnaires ont été distribués dans 3 départements : la Somme, l’Aisne et l’Oise. La secrétaire de chaque cabinet médical (annexe numéro 2) mettait à disposition les questionnaires.
Le seul critère d’exclusion était l’âge, le patient devait être majeur.
2. Le questionnaire
Le questionnaire comportait 16 questions, essentiellement des questions fermées. (Annexe numéro 1).
Le questionnaire était divisé en 3 parties : - Une première partie sur l’épidémiologie
- Une deuxième sur les connaissances sur le statut vaccinal du patient
- Et enfin une dernière sur les connaissances sur les modifications du calendrier vaccinal.
3. L’analyse statistique
Les données quantitatives ont été exprimées en moyenne (m) et en écart type (σ) et les variables qualitatives en effectifs (n) et en pourcentage (%)
Le test statistique utilisé pour les variables qualitatives était le test du Chi 2. Les données ont été analysées à l’aide du logiciel MedCalc (version 14.12). Le seuil de significativité était p < 0.05.
1. Caractéristiques des patients ayant répondu aux questionnaires
730 patients ont répondu au questionnaire, on retrouvait :
Tableau n°1 : Description de la population de l’étude
Sexe Ratio
Homme 263 (36.03%)
Femme 467 (63.97%)
Âge
Age moyen ; σ 54.2 ; 21.57
Entre 18 ans et 25 ans 61 (8.36%)
Entre 26 ans et 45 ans 219 (30%)
Entre 46 ans et 65 ans 251 (34.38%)
Plus de 65 ans 192 (26.3%) Non Répondeurs 7 (0.96%) Départements Oise 222 (30%) Somme 79 (11%) Aisne 421 (58%) Autre 8 (1%) Habitats Urbain 294 (40.27%) Rural 346 (47.46%) Semi urbain 90 (12.33%) σ= écart type
2. Pour l’activité professionnelle nous avons utilisé les catégories INSEE Figure n°2 : activité professionnelle :
3. Médecine du travail
Sur les populations actives 285 personnes avaient un suivi régulier par la médecine du travail Et 112 personnes ont réalisé leurs rappels vaccinaux dans ce cadre là.
1,23% 2,33% 6,85% 30% 6,44% 3,01% 35,07% 15,07% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 40,00%
Activité professionnelle
Activité professionnelle4. Le carnet de santé ou carte de vaccination
Sur les 730 patients interrogés, 539 patients ont répondu qu’ils avaient encore leur carnet de santé ou leur carte de vaccination, soit 73.84%, et 190 patients ont répondu qu’ils n’avaient plus leur carnet ou leur carte de vaccination soit 26.03%. Une personne n’a pas répondu à cette question.
5. Statut vaccinal sur le tétanos
Figure n°3 : pensez vous être à jour de votre rappel contre le tétanos ? :
Sur cette question ni le sexe (p = 0.3386), ni le type d’habitat (p= 0.6769) n’avaient d’influence sur la connaissance du statut vaccinal.
Je ne sais pas 120 (16.4%) OUI 178 (24.4%) NON 432 (59.2%)
Par contre l’âge influençait significativement la connaissance du statut vaccinal (p<0.0001), avec une décroissance en fonction des groupes d’âges : avant 45 ans 28.55% des patients pensaient être à jour au niveau des rappels contre le tétanos, entre 45 et 65 ans 25% et après 65 ans plus que 19% des patients de ce groupe d’âge ont répondu oui à cette question ;
Figure n°4 : Pourcentage de patients qui ont répondu qu’ils étaient à jour en fonction d’un groupe d’âge.
6. Date du dernier rappel contre le tétanos
434 patients ne savaient plus l’année de leur dernier rappel soit 59.45 % de la population interrogée. 28.05 % 25 % 19 % 0 5 10 15 20 25 30
7. Date du prochain rappel à réaliser
505 (69.2%) patients ne savaient plus quand ils devaient réaliser leur prochain rappel. Et donc 225 patients ont répondu le nombre d’année restant jusqu’ à leur prochain rappel. Puis nous avons cherché à savoir si ces 225 patients avaient répondu correctement en analysant leur réponse en fonction de leurs âges et du nouveau schéma vaccinal (25 ans, 45 ans, 65 ans puis tous les 10 ans). Sur ces 225 patients, seulement 45 patients savaient réellement la date exacte de leur prochain rappel soit 20% de ces répondeurs et seulement 6.2 % de l’ensemble de la population interrogée.
8. Le Quick Test : Test qui permet en 10 minutes de déterminer le statut vaccinal des patients
38 patients avaient déjà réalisé un QuickTest soit 5.21% de la population étudiée.
Dans ces 38 patients, 25 patients (65.8%) l’avaient réalisé aux urgences, 6 patients (15.8%) l’avaient réalisé chez le médecin généraliste et 7 patients (18.4%) ont répondu « autre ».
9. La vaccination est un sujet évoqué avec le médecin traitant
Figure n°5 : La vaccination est un sujet évoqué avec le médecin généraliste
Sur cette question il y a une différence significative en fonction de la profession (p = 0.0320). Par exemple on s’aperçoit que l’agriculteur ou le cadre va plus évoquer le sujet de la vaccination avec son médecin généraliste que l’artisan ou le commerçant.
Figure n° 6 : Pourcentage des patients qui évoque la vaccination avec leur médecin généraliste en fonction de leur profession
296 patients (40.6%) 434 patients (59,4%) OUI NON 88,90% 35,30% 52,00% 36% 43,40% 31,90% 37,00% 39,00% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% 100,00%
Activité professionnelle
10. Connaissance de la modification vaccinale en 2013
117 patients ont répondu avoir connaissance de la modification du calendrier vaccinal effectué en 2013 soit 16.03%
11. Connaissance sur le nouveau schéma vaccinal contre le tétanos : 25 ans, 45 ans, 65 ans puis tous les 10 ans à partir de 65 ans
185 patients (25.34%) avaient connaissance de ce nouveau schéma. 542 patients (74.25%) n’avaient pas connaissance de ce nouveau schéma. 3 patients n’ont pas répondu à cette question soit 0.41 %
12. Est-ce que les patients se sont renseignés sur les modifications concernant les rappels de la vaccination contre le tétanos ?
98 patients sur 730 patients se sont renseignés sur les modifications soit 13.42% Ils ont utilisé différents moyens d’information :
Figure n°7 Moyen utilisé pour s’informer concernant les modifications du schéma vaccinal contre le tétanos : Internet médecin généraliste centre de référence infectieux
article papier autre
6
66
2 5
19
13. Les patients trouvent-ils le nouveau rythme vaccinal contre le tétanos plus simple ?
Figure n°8 Trouvez-vous le rythme de vaccination contre le tétanos plus simple aujourd’hui ?
Quand on associe la question 7 : « Pensez-vous être à jour au niveau de votre rappel contre le tétanos ? » avec cette question, il n’y a pas de différence significative (p= 0.1197).
Il n’y a pas non plus de différence significative si l’on associe cette question avec les différents groupes d’âge (p= 0.0516).
OUI 617 patients 84.52% NON 113 patients 15,48%
1. Les limites de l’étude
a. Biais de sélection
Comme chaque étude il existe des limites, le principal biais est celui de la sélection de la population. Le questionnaire était donné à une population consultant chez le médecin traitant, or on sait qu’en 2008 seulement 85% avaient choisi un médecin traitant (19), et on sait aussi que la Picardie est une région pauvre en médecin généraliste, avec une moyenne de 7.7 médecins généralistes pour 10.000 habitants(20), l’accessibilité aux soins est donc difficile. On peut donc se dire qu’une partie de la population n’a pas répondu aux questionnaires.
L’autre biais de sélection se faisait dans le cabinet même, les patients avaient le droit de refuser de répondre aux questionnaires, on pourrait se demander si ces patients n’étaient pas moins impliqués dans le suivi médical, et au contraire les patients répondant n’étaient-ils pas plus informés de leur suivi. Il aurait été intéressant de choisir aléatoirement les patients entrant dans le cabinet, mais c’était techniquement et éthiquement difficile à réaliser.
b. Biais d’information
L’autre biais se situe à la question 14, on a délibérément informé les patients du nouveau schéma vaccinal (25,45, 64 ans, puis tous les 10 ans) tout en sachant qu’il y avait un risque que le patient modifie ses réponses aux questions précédentes. Nous avons préféré éduquer le patient grâce au questionnaire, tout en espérant que les patients soient respectueux de l’étude.
2. Discussion relative à la population de l’étude
a. Répartition selon les départements
Pour rappel 30 % des patients ayant répondu aux questionnaires habitaient l’Oise, 58% l’Aisne, et 11% la Somme. Alors que la Picardie compte 1 922 342 habitants (12)
avec 42% dans l’Oise, 28% dans l’Aisne et 30% dans la Somme.
Cette différence est expliquée par plusieurs raisons. Premièrement nous avons essuyé de nombreux refus des secrétariats ou des médecins généralistes eux-mêmes, concernant la diffusion de nos questionnaires, en particulier dans la Somme. L’explication principale était le trop grand nombre d’études en cours, d’autant plus, dans la Somme, département où siège l’université. Et ensuite les médecins généralistes nous ont expliqué que cela représentait une certaine perte de temps pour eux. En effet même s’ils ne donnaient pas eux-mêmes les questionnaires les patients en parlaient pendant la consultation voir répondaient au questionnaire pendant la consultation ce qui faisait augmenter les temps de consultation. Deuxièmement nous nous sommes rendu compte que les secrétaires ne diffusaient pas ou n’exposaient pas à la vue des patients nos questionnaires. Même lorsqu’on les relançait pour stimuler la diffusion.
Troisièmement je travaillais dans l’Aisne et dans l’Oise (en tant qu’interne chez le praticien) et donc il m’était plus facile de diffuser les questionnaires dans ces départements.
b. Répartition selon le Sexe
Ici encore, il existe une différence entre la population étudiée et la population picarde. D’après le recensement de 2013 (21)
il y a 48.8 % d’hommes habitant en Picardie et 51.2 % de femmes. Or dans cette étude, il y avait seulement 36% d’hommes, contre 64% de femmes. Cette différence entre le nombre de femme et le nombre d’homme ayant répondu aux questionnaires peut s’expliquer. En effet la plupart des études, en particulier celle reprise par Buckley et coll. (2010) (22), montrent que les hommes consultent moins et souvent plus tard que les femmes, concernant leurs problèmes de santé, leur médecin généraliste. Cela s’explique par des études sociologiques montrant que les hommes consultent après apparition des symptômes, et de ce fait, se sentent moins concernés par la prévention.
En outre, les hommes sont réticents à parler de leur santé, taisent tout problème qu’ils pourraient avoir et sont moins informés en matière de santé que les femmes(23). Ils sont aussi moins portés à consulter les professionnels de la santé. Devant ce constat il n’est pas étonnant de retrouver cette discordance entre la population picarde globale et la population de notre étude.
c. Répartition en fonction de l’âge
La population ayant répondu aux questionnaires était majoritairement âgée, pour rappel 38.36% étaient âgés de moins de 46 ans. Ce biais de sélection est classique, car les personnes se rendant chez leur médecin traitant sont préférentiellement des personnes âgées et par conséquent consultent plus souvent. Selon l’enquête Handicap-Santé, 98 % des personnes âgées font appel au moins une fois dans l’année à un médecin généraliste. (24)
d. Répartition en fonction de l’activité
Figure n°9 : Différence entre population étudiée, et population recensées en Picardie en 2013(21) 1,23% 2,33% 6,85% 30% 6,44% 3,01% 35,07% 15,07% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 40,00%
Activité professionnelle des patients de la
thèse
Activité professionnelle 0,80% 2,80% 6,30% 17% 16,60% 13,60% 26,10% 16,80% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00%Activité professionnelle en Picardie
En comparant les répartitions officielles et celles de notre étude on peut en sortir plusieurs conclusions.
Premièrement nos résultats sont comparables concernant les retraités, sans emploi, agriculteurs, artisans et cadres. Cependant on ne peut pas tirer de conclusion au sujet des agriculteurs et des artisans au vue du peu d’effectif concerné sur la totalité des répondants.
Deuxièmement il y a des différences significatives entre nos résultats et les résultats de l’INSEE sur les autres catégories. On s’est rendu compte en analysant nos résultats que, concernant les ouvriers et les professions intermédiaires, nous n’avions quasiment aucun homme ce qui renforcent le point de discussion suscité concernant les différences liées au sexe.
Il nous est également apparu possible que les patients n’aient pas toujours su où placer leurs professions dans les différentes catégories INSEE, d’où certaines de ces différences en particulier concernant la part de répondants liée aux employés.
3. Discussion concernant l’interprétation des résultats autour de la connaissance des patients sur leur statut vaccinal
a. La fiabilité de l’anamnèse
Nous nous sommes posé la question de la fiabilité des réponses aux questionnaires en reprenant des études ayant évaluée celle-ci. L’objectif de cette partie de discussion est d’évaluer l’extrapolation éventuelle des résultats d’études comme la nôtre.
Pour rappel, les résultats de l’étude mettaient en évidence, qu’à peine un quart de notre population pensait être à jour de sa vaccination anti tétanique. 59.2% pensait ne pas être à jour, et 16.4% ne savait plus. (cf : Figure n°2).
L’étude basée sur un questionnaire considère l’anamnèse comme systématiquement juste, et plusieurs études ont été réalisées au cours de ces vingt dernières années pour essayer d’évaluer cette fiabilité de l’interrogatoire des patients concernant leur statut vaccinal antitétanique. Nous allons en présenter quelques unes en nous efforçant d’énoncer les caractéristiques statistiques de l’interrogatoire par rapport à la couverture vaccinale effective.
Nous désignerons par fiabilité la proportion de sujets étant capable de donner son statut vaccinal de façon exacte soit :
Fiabilité = (VP + VN) / n
Avec :
VP = Vrais Positifs = Nombre de sujets se disant vaccinés avec une couverture vaccinale réelle positive
VN = Vrais Négatifs = Nombre de sujets se disant non vaccinés avec une couverture vaccinale réelle négative
n = Nombre total de sujets dans l’échantillon La sensibilité représentera la proportion de sujets affirmant être immunisés parmi les sujets étant réellement immunisés, soit VP / (VP + FN).
La spécificité représentera la proportion de sujets affirmant ne pas être immunisés parmi les sujets n’étant réellement pas immunisés, soit VN / (VN+FP).
La Valeur Prédictive Positive (VPP) représentera la proportion de sujets étant réellement immunisés parmi les sujets disant l’être, soit VP / (VP + FP).
La Valeur Prédictive Négative (VPN) représentera la proportion de sujets réellement non immunisés parmi les sujets disant ne pas l’être, soit VN / (VN + FN).
- L’étude belge de J.C.Cavenaile et al., réalisée à Bruxelles en 2005 (25) proposait de comparer les performances du Teta quicktest (test de diagnostique rapide concernant le statut vaccinal du patient) à celles de l’anamnèse en interrogeant 174 patients se présentant aux urgences de l’hôpital Brugmann sur leur statut vaccinal vis-à-vis du tétanos. Un Teta Quicktest était systématiquement réalisé, ainsi qu’un dosage des anticorps antitétaniques par la méthode de référence ELISA. La différence de concordance entre les deux méthodes, par rapport au dosage ELISA, était élevée et significative (p<0.0001). La concordance entre l’interrogatoire et la méthode ELISA était de 53% alors que la concordance entre le Teta Quicktest et la méthode ELISA était de 93%. La sensibilité de l’interrogatoire était de 41%, ce qui signifie que parmi les sujets effectivement immunisés, 41% affirmaient l’être. La spécificité de l’interrogatoire était de 85% ce qui signifie que parmi les sujets non immunisés, 85% affirmaient ne pas l’être. Dans cette étude, 46% des patients disaient ne pas connaître leur statut, 34% se disaient protégés et 20% se disaient non protégés. Parmi ceux qui se disaient protégés, 88% avaient effectivement un taux protecteur (VPP de 88%) et parmi ceux qui se disaient non protégés, 60% avaient tout de même un taux protecteur (VPN de 40%). Parmi
ceux qui ne connaissaient pas leur statut, 66.25% étaient protégés. Dans cette étude, parmi les patients disant connaître leur statut vaccinal (54% des cas), la fiabilité de l’interrogatoire était de 70%, c'est-à-dire que 30% des patients ont donné un statut vaccinal erroné au moment de l’interrogatoire.
- L’étude française de I.Colombet et al., multicentrique, réalisée en 2001 au sein de 37 centres hospitaliers français (8 CHU et 29 CH) incluant 988 patients entrés pour plaie aux urgences
(26) se proposait d’évaluer les performances du TQS dans les services d’urgence. Pour ce faire,
elle proposait, entre autre, de comparer les performances du TQS à l’interrogatoire des patients, en se référant à une couverture vaccinale réelle déterminée par un dosage des anticorps antitétaniques par méthode ELISA. Elle concluait au fait que le TQS était significativement plus performant que l’interrogatoire pour déterminer le statut vaccinal des patients. Cette étude nous a permis de calculer plus précisément les caractéristiques statistiques de l’interrogatoire : sa sensibilité était de 62%, sa spécificité de 78%, sa VPP de 98% et sa VPN de 10%. La fiabilité de l’interrogatoire était de 64%.
- Et enfin L’étude française de V.Delmas et al. réalisée au CH du Mans en 2008 incluant 1120 patients présentant une plaie aigüe (mais ne retenant au final que 891 patients éligibles car une donnée était manquante au dossier dans 289 cas) (27) se proposait de comparer le statut vaccinal présumé par les patients à leur couverture vaccinale effective. Cette étude retrouvait une fiabilité de l’interrogatoire nettement meilleure que les précédentes. Le calcul des caractéristiques de l’interrogatoire, sans preuve écrite à l’appui, en comparaison à la couverture vaccinale réelle déterminée par un test de diagnostic rapide (Tétanotop®) étaient les suivantes (échantillon restreint à 326 cas): sensibilité 96%, spécificité 37%, VPP 98% et VPN 18%. L’interrogatoire, sans preuve vaccinale à l’appui, était fiable dans 94% des cas. Dans ces 3 études, la fiabilité de l’interrogatoire passe de 64% à 94%. Nous aurions pu évaluer la possibilité de compléter notre questionnaire par un Test ELISA pour vérifier la fiabilité de l’interrogatoire cependant au vue du mode de recrutement cela paraissait techniquement impossible à réaliser.
Bien que les études citées précédemment sont toutes réalisées dans un centre hospitalier, contrairement à notre thèse qui s’intéresse aux patients consultant dans un cabinet de médecin généraliste, l’analyse de ces études montre que nous pouvons dans une certaine limite considérer pour exacte une grande partie des réponses aux questionnaires remplie librement par les patients.
b. Le carnet de vaccination
On s’aperçoit dans notre étude que 73.84% des patients possèdent encore leur carnet de santé ou leur carte de vaccination, or seulement 6.2 % des patients savaient la date de leur prochain rappel. Cette différence est étonnante alors que l’on sait que le carnet de santé ou la carte de vaccination est un élément anamnestique très fiable pour évaluer correctement le statut vaccinal antitétanique d’un patient et l’informer de la date de son prochain rappel. En effet, l’étude de V.Delmas et al. (27)
montrait que les patients apportant la preuve écrite d’un dernier rappel datant de moins de 10 ans (ancien schéma vaccinal) avaient une couverture vaccinale efficace dans 99% des cas. L’hypothèse que l’on pourrait soulever serait que les patients ne se posent pas la question et ne surveillent pas la date de leur prochaine vaccination. Le carnet de santé n’a donc pas de réelle influence pour les patients sur la connaissance de leur statut vaccinal.
On sait qu’en médecine générale les cartes ou carnets de vaccination, bien que généralement remis au patient au moment de l’injection de rappel, sont parfois égarés ou oubliés et par conséquent ne sont pas consultés. Un support électronique via la carte vitale, document presque systématiquement en possession du patient, pourrait être une bonne alternative au certificat papier. Le statut vaccinal pourrait ainsi être notifié par le médecin réalisant l’injection de rappel sur ce support. Les modalités pratiques d’intégration de ces données à la carte vitale ou à la carte d’identité pourraient faire l’objet d’une réflexion future des autorités compétentes.
En passant par ce type de support informatique on pourrait ainsi décharger les patients de la connaissance de leur statut vaccinal ce qui éviterait les erreurs d’anamnèse.
c. La place du médecin généraliste
Encore une fois les résultats montrent que les patients ne considèrent pas la vaccination comme un sujet prioritaire puisque seulement 4 patients sur 10 ont déjà évoqué ce sujet avec leur médecin généraliste lors de leur consultation. On pourrait se demander s’il pouvait s’agir d’une opposition ou d’un rejet de la vaccination par les patients.
Dans les études, les oppositions à toutes les vaccinations concernent une très infime minorité de personnes, il a été estimé que 1 % des personnes, au maximum, appartiennent à cette catégorie.
Les causes d’opposition aux vaccins sont multiples : inutilité et inefficacité des vaccins, peur des effets indésirables, mauvaise réputation du vaccin, contraintes de l’obligation vaccinale et de la pression sociale, vaccinations faites trop tôt et impression « de trop de vaccins », maladies ciblées par le vaccin parfois jugées bénignes et préférence pour une immunisation naturelle, mauvaise réputation des laboratoires, opinion négative envers les médecins et l’autorité, rôle des médias (28)
. Donc d’après la littérature l’opposition à la vaccination n’est pas une raison qui ressort concernant le désintéressement à celle-ci.
Inversement on pourrait se demander si les médecins généralistes se sentent à l’aise pour évoquer ce sujet. Une étude récente de la DRESS montrait que 96 % des médecins généralistes se considèrent « plutôt » ou « tout à fait » à l’aise pour donner des explications sur l’intérêt des vaccins et 81 % sur leur sécurité, seuls 43 % se sentent à l’aise pour expliquer le rôle des adjuvants à leurs patients (29).
Partant de ces 2 études on peut se demander pourquoi le sujet de vaccination est si peu évoqué par le médecin généraliste, car on vient de voir qu’il y a seulement 1% de la population générale en opposition à la vaccination et que 96% des médecins généralistes se considéraient à l’aise pour donner des explications sur l’intérêt des vaccins. On pourrait se demander si la vaccination n’est pas devenue quelque chose de secondaire à la fois pour le patient, mais aussi à la fois pour le médecin. Pour une raison simple de santé publique, les pathologies liées à la vaccination obligatoire ne sont plus des problèmes de santé publique en France en tant que pathologie, mais uniquement dans la sphère préventive.
Au sujet de la place du médecin généraliste, concernant la vaccination et en particulier les rappels, le fait d’avoir une vaccination à âge fixe lui permet d’éviter les erreurs liées à l’anamnèse. Ainsi avec un simple programme informatique, et des rappels automatiques pondérés à l’âge, la vaccination pourrait idéalement ne jamais être oubliée. Ce nouveau schéma vaccinal va permettre au médecin de remplir son rôle de prévention chez les adultes de façon plus systématique et sans la perte de temps liée soit à l’anamnèse erronée, soit à la réalisation d’un quick test en cabinet.
De plus cela permettra aussi d’éviter l’effet de « survaccination ». En effet lors des consultations de médecine générale, dans l’hypothèse d’une vaccination non à jour, et sans l’apport du quick test (en général absent des cabinets de ville) les médecins généralistes ont tendance, d’après notre expérience, à prescrire un rappel. Avec les nouveaux schémas vaccinaux, se référant en particulier à plusieurs études danoises qui montre le bon niveau de protection des adultes après un rappel fait il y a 20 ans (17)(18), la question ne se posera plus de
savoir si la vaccination est à jour, il suffira juste de vérifier l’âge du patient et de lui demander s’il a été vacciné selon le schéma vaccinal actuel. Ce qui simplifie la tâche du praticien et diminue la « sur-vaccination ».
Nous avons relevé un dernier point concernant les différences significatives mises en évidence entre la profession et l’évocation de la vaccination avec le médecin traitant. Les agriculteurs semblent être plus enclins à discuter de ce sujet vaccinal avec leurs médecins. L’hypothèse pourrait être l’exposition plus grande pour ceux-ci avec les maladies d’origine telluriques. Cependant on ne peut généraliser cette idée au vue du peu de répondeurs faisant partie de cette classe professionnelle (seulement 6 patients).Il faudrait pour cela, faire une étude plus spécifique. Il ne s’agit donc que d’une hypothèse.
d. Le statut vaccinal sur le plan quantitatif
Bien que l’on ait montré plus haut que l’on pouvait tirer un certain crédit des réponses aux questionnaires de nos patients, on s’est rendu compte dans notre étude que les patients manquent de précision concernant ses réponses. En effet seulement 20% des patients pensant savoir la date de leur prochaine vaccination étaient dans le vrai par rapport à leur âge. Une fois de plus ces données appuient le fait qu’il faut trouver une méthode rigoureuse et indépendant de la mémoire des patients pour pouvoir à terme accéder aux objectifs nationaux en termes de couverture vaccinale.
Le deuxième point qui parait intéressant dans nos résultats sur ce sujet concerne l’influence de l’âge sur la connaissance du statut vaccinal. En effet les résultats de notre étude sont en accord avec les résultats officiels de couverture vaccinale(9). Plus les patients sont âgés, moins ils pensent être à jour au niveau de leur statut vaccinal. Quand on connaît l’immunodéficience relative acquise avec l’âge on peut mettre cela en rapport avec les cas de tétanos en France touchant plus sélectivement les personnes âgées. Ces deux points expliquent également l’intervalle de 10 ans entre deux rappels après l’âge de 65 ans dans le nouveau schéma vaccinal.
e. La place du quick test
Pour rappel c’est un test qualitatif rapide immuno chromatographique utilisé pour définir le statut vaccinal des patients contre le tétanos. Ce test est utilisé préférentiellement aux urgences face à une plaie, pour connaitre le statut vaccinal du patient.
Dans cette étude seulement 5.21% des patients avaient déjà réalisé ce test, et préférentiellement aux urgences (65.8%). Devant le manque de fiabilité de l’interrogatoire du patient et la perte du carnet de vaccination, on pourrait s’interroger : est-ce que le quick test ne pourrait pas être réalisé systématiquement dans le cabinet du médecin généraliste pour éviter la « sur vaccination » ?
Nous nous sommes posé cette question en rédigeant le questionnaire de son utilisation en cabinet de ville. Cependant on peut à l’heure actuelle se demander s’il est toujours opportun de l’utiliser devant les modifications opérées sur les schémas vaccinaux. En effet l’espacement des rappels est la conséquence comme expliquée plus haut de plusieurs études. Dans ce contexte, en considérant que la couverture vaccinale dure bien plus de 20 ans, si les patients et les généralistes suivent le schéma on pourrait limiter le quick test aux seuls cas de plaies à risques et donc non pas en cabinet de médecine générale mais aux urgences.
f. Discussion autour de la médecine du travail
Sur les 178 patients ayant répondu être suivi régulièrement par la médecine du travail seulement 52 patients (29%) ont répondu être à jour.
Pourtant on sait qu’une des fonctions du médecin du travail est justement l’axe de la prévention. Et dans cette prévention globale, la vaccination est un des points central. On pourrait donc s’interroger pourquoi dans notre étude il n’y a pas plus de patients consultant la médecine du travail, à jour de leur vaccination.
Le deuxième point sur lequel on peut s’interroger concerne la « sur vaccination ». En effet bien qu’en général le médecin du travail demande le carnet de santé, les patients ne l’ayant pas toujours avec eux ou ne l’ayant plus, il n’a pas de base de certitude autre que l’anamnèse du patient. On peut se demander si les patients, quand ils sont suivis par un médecin du travail et un médecin généraliste, ne sont pas parfois vaccinés par excès, d’où une nouvelle fois, l’intérêt d’une communication facilitée entre les différents acteurs de santé grâce à un support tel que la carte vitale.
4. Discussion autour des connaissances sur le changement de calendrier vaccinal
a. Les connaissances des patients sur le changement de calendrier vaccinal
Nous pouvons être étonnés de voir que seulement un quart des patients connaissait la réforme du calendrier vaccinal. Nous avons pourtant réalisé notre étude plus de trois ans après sa mise en application. Cela reflète une fois encore le manque d’information d’une part à la fois des services publics mais aussi des médecins généralistes et d’autre part le manque d’intérêt pour ce sujet spécifique de santé par les patients eux-mêmes. Cette constatation vient renforcer la préoccupation du Ministère de la Santé. Marisol TOURAINE, Ministre des Affaires Sociales, de la Santé et des Droits des Femmes, a proposé un plan d’action pour une rénovation de la politique vaccinale en France le 12 janvier 2016 à la suite du rapport sur la politique vaccinale de Madame Sandrine HUREL, ancienne députée (30).
Ce rapport fait ressortir 2 idées principales : la première consiste à penser que « pour les patients comme pour les médecins, la balance bénéfices/risques individuelle constitue l’élément de décision principal et s’accompagne, dans la majorité des cas, d’un impact collectif positif à valoriser » et la seconde dit qu’une « information et une communication régulière sur les sujets relatifs à la vaccination sont indispensables à l’adhésion des professionnels de santé et du public concerné ».
La solution passe donc par l’information, en effet dans le questionnaire on s’aperçoit que 67.3% des patients qui ont voulu s’informer sur les modifications du calendrier ont demandé à leur médecin traitant, et seulement 6.1% des patients ont regardé sur internet. Pourtant on sait que la santé est en France le 3ème motif de recours à Internet, avec 1 Français sur 2 qui utilise Internet pour s’informer sur des sujets de santé (31)
.
Dans ce contexte on pourrait se poser la question de créer un site unique référent, regroupant l’ensemble des informations et savoirs sur la vaccination, doté d’un espace participatif et mis en place par les pouvoirs publics – à l’instar de ce qui se fait dans d’autres domaines sur des enjeux de prévention et/ou de santé publique (mangerbouger.fr par exemple dans le cadre du Plan national nutrition santé, ou Tabac info service dans le cadre du Plan national de réduction du tabagisme par exemple). Il devrait être accessible et connu d’une part du grand public, d’autre part des professionnels de santé, chacun disposant d’une entrée propre.
Il pourrait aussi être important de soutenir les médecins généralistes qui sont en première ligne pour informer leurs patients et entrainer leur adhésion. Un Comité d’orientation de la concertation citoyenne sur la vaccination préconisait en 2016 (32), de renforcer le temps d’enseignement sur la vaccination au cours de la formation initiale des étudiants en médecine, en créant une unité d’enseignement spécifique qui comporte une formation à l’entretien motivationnel. Il semble que se soit une première piste de réflexion essentielle pour la formation des futurs praticiens.
b. Discussion autour de la préférence du patient concernant le nouveau rythme vaccinal
Plus de 84% des patients interrogés trouvent le rythme de vaccination commencé en 2013 plus simple. On peut donc se dire que ce nouveau calendrier vaccinal mis en place par les autorités compétentes, reçoit à priori l’adhésion des patients, mais encore une fois, les patients ne sont pas assez informés pour voir une augmentation de la courbe de la couverture vaccinale au bout de 3 ans. Il serait intéressant de refaire cette étude à distance pour voir les répercutions à long et très long termes.
L’adhésion à ce nouveau schéma par les patients dans notre étude est renforcée par le croisement de données. En effet le croisement selon les groupes d’âge ne montre pas de significativité. Donc quelque soit la classe d’âge l’ensemble des patients adhère à ce nouveau calendrier.
En interrogeant plus de 700 patients, venant de 3 départements différents, nous nous sommes aperçus que les connaissances du patient concernant son statut vaccinal étaient loin des objectifs nationaux.
L’étude a pourtant montré qu’une large partie de la population interrogée trouvait le rythme de vaccination commencé en 2013 plus simple. Ce contraste peut être expliqué, par l’ignorance du patient concernant cette modification. En effet, 3 ans après nous avons découvert qu’un sixième des patients interrogés avait notion de la simplification du calendrier. On pourrait donc se demander s’il n’y a pas un manque d’informations des pouvoirs publiques et des médecins généralistes envers leurs patients. Ces lacunes pourraient être comblées par la création d’un site unique de référence, regroupant les différentes informations sur la vaccination, et par la création d’un support informatique via la carte vitale où serait indiqué le statut vaccinal de chaque patient.
Annexe numéro 1 : Questionnaire distribué en Picardie aux
patients consultant un médecin généraliste
Monsieur, Madame,
Merci de nous accorder quelques minutes pour répondre à ce questionnaire sur la vaccination antitétanique.
Nous cherchons à évaluer vos connaissances sur cette vaccination et sur votre statut vaccinal. Ce questionnaire ne vous prendra que quelques minutes, nous vous remercions par avance pour le
temps que vous nous accordez.
I.
Epidémiologie
1. HOMME FEMME 2. AGE :
3. Dans quel département vivez-vous ? Oise Aisne Somme Autre 4. ACTIVITE PROFESSIONNELLE (catégories INSEE) :
Agriculteurs exploitants artisans, commerçants et chefs d’entreprises cadres et professions intellectuelles supérieures professions intermédiaires employés ouvriers retraités sans activité professionnelle 5. Habitat : urbain rural semi urbain
6. Pour les personnes actives, avez-vous un suivi régulier par la médecine du travail dans le cadre de votre activité professionnelle: OUI NON
Si oui : vos rappels vaccinaux sont-ils réalisés dans ce cadre ? OUI NON
II.
Connaissances sur votre statut vaccinal
7. Avez-vous encore votre carnet de santé ou une carte de vaccination ? OUI NON
8. Pensez-vous être à jour au niveau de votre rappel contre le tétanos ? Je ne sais pas OUI NON
9. Votre dernier rappel contre le tétanos date de combien d’années ? …….. an (s)
ne sais plus
10. Dans combien d’années devez vous réaliser votre prochain rappel? …….. an (s)
11. Avez-vous déjà réalisé un quicktest, c’est-à-dire une recherche rapide de votre statut vaccinal contre le tétanos par une analyse d’une goutte de sang au bout du doigt? OUI NON
Si oui dans quel contexte :
Passage aux urgences chez le médecin généraliste autre 12. Votre vaccination est-elle un sujet que vous évoquez avec votre médecin généraliste ? OUI NON
III.
Connaissances sur les modifications du calendrier vaccinal
13. Avez-vous eu connaissance de la modification du calendrier vaccinal ayant eu lieu en 2013 ?
OUI NON
14. Savez-vous que désormais les rappels de la vaccination contre le tétanos sont à réaliser à 25 ans, 45 ans et 65 ans puis tous les 10 ans à partir de 65 ans ? (Merci de ne pas modifier votre réponse à la question 10 après avoir lu ceci…)
OUI NON
15. Vous êtes-vous renseigné sur les modifications concernant les rappels de la vaccination contre le tétanos ?
OUI NON
Si oui. Par quel(s) moyen(s) d’information(s) ?
Sur internet avec le médecin généraliste centre référence infectieux Article papier autre
16. Avant 2013, le rappel contre le tétanos était rythmé tous les 10 ans.
Depuis 2013 le rappel se fait à 25ans, 45 ans, 65 ans puis tous les 10 ans à partir de 65ans. Trouvez-vous ce rythme de vaccination plus simple ?
Annexe numéro 2 : Carte des différents cabinets médicaux, des
patients interrogés, en Picardie
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